Kidney disease caused by malaria

　　1. Etiology

　　A human is generally susceptible to several species of human malaria parasites. Malaria infection is the only cause of this disease. It has been found that the incidence of kidney disease in areas with a high incidence of malaria is much higher than in non-endemic areas during the same period. In recent years, clinical and tissue studies have found that there are antigenic substances of malaria parasites in the glomeruli of patients with kidney disease, further confirming that malaria is an important etiological factor in the occurrence of kidney disease.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　Os danos renais causados pela malária podem ser classificados em três tipos: insuficiência renal aguda, dano renal agudo reversível e dano renal crônico e progressivo. A insuficiência renal aguda é uma das complicações graves da malária falciparum, com uma taxa de ocorrência de cerca de 0.45Porcentagem. Sua ocorrência está relacionada a hemólise aguda intravascular, diminuição do volume sanguíneo, aumento da viscosidade sanguínea e coagulação vascular disseminada, e os dois últimos estão fortemente relacionados à reação imune.

　　1Insuficiência renal aguda:A insuficiência renal aguda causada pela malária, cuja lesão patológica é principalmente a degeneração e necrose do tubo distal do rim, com hematócrito e tubos granulosos no lúmen, e edema do tecido intersticial renal. A insuficiência renal aguda aguda da malária falciparum geralmente é de tipo não oligúrico, portanto, é fácil ser negligenciada clinicamente. As causas comuns são hemólise aguda intravascular (febre hemolítica negra, blackwater fever), comum em malária falciparum, deficiência congênita de glicose-6-fosfato desidrogenase, etc.-6-Desidrogenase fosfato (G-6-A deficiência de PD é um fator importante, e a liberação de toxinas do parasita do malária e o uso de medicamentos antimaláricos (como quininá e praziquantel), analgésicos antipiréticos e outros são fatores desencadeantes. Em casos graves, os pacientes podem desenvolver insuficiência renal aguda.

　　2Danos renais agudos reversíveis:Em fluorescência imunológica, pode-se ver IgM (principal), IgG e C3Depósitos sob a membrana basal endotelial e na área da cápsula. Em microscopia eletrônica, observam-se depósitos eletricamente densos, alguns dos quais contêm antígenos de parasitas do malária. Alguns pesquisadores descobriram que após a imersão de antígenos de malária falciparum, anticorpos circulantes se combinam com eles e formam imunocomplexos in situ. Isso indica que os danos renais em humanos e animais de laboratório são causados por imunocomplexos. A maioria dos pacientes com malária que apresentam esse tipo de dano renal (como proteinúria, glomerulonefrite e síndrome nefrótica) são eficazes para o tratamento antimalárico.

　　A biópsia renal mostra espessamento da membrana basal glomerular, proliferação e hipertrofia de células endoteliais, e espessamento irregular da membrana basal.

　　3Danos renais crônicos e progressivos:Os danos renais crônicos e progressivos causados pela malária também podem detectar antígenos de parasitas no tecido renal.2Século 06No início dos anos 0, já foi confirmado que os danos renais são causados por uma reação imune anormal induzida pela infecção de parasitas do malária, resultando em glomerulonefrite de imunocomplexo. Recentemente, acredita-se que a nefropatia do malária de três dias pode ser uma reação imune autoimune, na fase inicial, formando imunocomplexos a partir de antígenos do malária circulantes, ou devido à imersão de antígenos no revestimento capilar das cápsulas renais, combinando-se com anticorpos para formar imunocomplexos in situ, causando danos iniciais aos rins. Em seguida, as proteínas teciduais renais destruídas podem atuar como antígenos próprios, promovendo a formação de anticorpos próprios, resultando em glomerulonefrite de imunocomplexo. Os residentes da área endêmica de malária de três dias têm uma reação imune cruzada entre anticorpos antinucleares séricos e anticorpos antinucleares do parasita do malária de três dias.

　　1A febre hemolítica negra é uma complicação grave que ocorre de forma aguda em pacientes com malária falciparum, caracterizada por hemoglobinúria e febre alta, mais comum em casos de malária falciparum com recorrências e uso irregular de quininá.

　　2A nefropatia malária é clinicamente caracterizada por hipertensão, proteinúria, hematuria e edema,4Este sintoma pode ocorrer em todos os tipos de malária, mas é mais comum na malária de três dias.

　　3A esplenomegalia, hepatomegalia, alterações de células sanguíneas e síndrome abdominal falsa também são complicações comuns.

　　1A nefropatia malária é clinicamente caracterizada por hipertensão, proteinúria, hematuria e edema,4Este sintoma pode ocorrer em todos os tipos de malária, mas é mais comum na malária de três dias.

　　2Os pacientes com insuficiência renal aguda causada pela malária podem ter febre alta, suor em grande quantidade, falta de ingestão de água que leva à redução da capacidade de circulação sanguínea, seguida do aumento da atividade simpática compensatória, aumento da secreção de catecolaminas, forte contração das artérias renais, resultando em uma redução significativa do fluxo sanguíneo renal, que pode causar ou agravar a insuficiência renal.

　　3A lesão renal crônica e progressiva causada pela malária, a manifestação clínica principal é a síndrome nefrótica, a maioria dos pacientes1年内死亡，死亡率较高（约13％），通常为三日疟并发肾病综合征，多见于儿童，在三日疟病情控制后3A水肿典型出现在周内，甚至产生胸腔积液，腹水，伴有肝，脾大及贫血，在水肿消退后，可持续存在蛋白尿及出现肾功能损害和高血压，少数为急进性肾功能衰竭。

　　1O controle da fonte de transmissão melhora o relatório de epidemia,根治疟疾现症患者及带疟原虫者。

　　2A interrupção da via de transmissão é principalmente a eliminação de Anopheles, a prevenção de picadas de Anopheles. Limpar os locais de reprodução dos larvas de Anopheles e usar inseticidas. A proteção pessoal pode usar repelentes ou redes mosquiteiras, etc., para evitar ser picado por mosquitos.

　　3A vacinação contra a malária pode reduzir a taxa de incidência e de mortalidade da doença, mas devido à diversidade das antigenias dos protozoários, isso traz grandes dificuldades para o desenvolvimento da vacina. Atualmente, os principais tipos de vacinas em desenvolvimento são vacinas de proteínas de sporozoítes e vacinas genéticas, que ainda não podem ser usadas no campo.

　　A vacina contra a malária, a vacina contra o HIV e a vacina contra a tuberculose já se tornaram as três vacinas prioritárias para o desenvolvimento global. A vacina contra a malária recombinante desenvolvida na China já obteve a aprovação da Administração Nacional de Medicamentos e da Organização Mundial da Saúde e entrou em ensaios clínicos. A prevenção com medicamentos químicos é uma medida aplicada atualmente. Pode-se escolher conforme necessário para a população saudável das áreas de alta malária e para a população estrangeira. Com a prevenção e tratamento eficazes de todos os tipos de malária, o dano renal causado pela malária pode ser controlado.

　　1Exame de patógeno no sangue

　　Entre os quatro tipos de protozoários da malária no corpo humano, apenas a malária maligna pode ser encontrada no sangue periférico apenas em espiroquetas e gametas, e há mais oportunidades de detecção durante a crise. Durante o período de intervalo, a maioria dos protozoários entra nas capilares dos órgãos internos. Se os gametas não aparecerem no momento, o exame de sangue pode ser temporariamente negativo. Portanto, é mais apropriado fazer exames de sangue durante a crise da malária maligna; os outros3O exame de sangue para o tipo de malária não é limitado pelo tempo, é possível encontrar os protozoários tanto durante a crise quanto durante o período de intervalo. Portanto, para aqueles que têm sintomas clínicos semelhantes à malária e têm resultados negativos no exame de protozoários do sangue, deve-se insistir em exames diários por vários dias, fazer um exame de sangue por dia2Em seguida, examine detalhadamente o espetro de sangue espesso conforme as regras, sua potência é várias vezes maior que a do espetro fino. Qualquer malária, finalmente, pode encontrar o parasita no sangue circundante. Coletar uma amostra de sangue da dobra da orelha ou do ponta dos dedos do paciente, colorir, microscopiar, até hoje, continua sendo o método mais confiável para diagnosticar malária. Se encontrar o parasita intra-eritrocítico, pode ser diagnosticado imediatamente.

　　Em vista da precisão da técnica de microscopia de sangue afetada pela densidade dos protozoários no sangue, a técnica de preparação e coloração do espetro, a mudança ou redução da densidade dos protozoários após a administração de medicamentos, e a experiência de microscopia, nos últimos anos, houve algumas melhorias na técnica de exame de sangue tradicional, uma delas é usar capilares contendo anticoagulantes e acridina orange para coletar sangue do paciente60μl de sangue, adicionar um dispositivo de flutuação e centrifugar, o parasita da malária se concentra na camada superior de eritrócitos e na camada inferior de leucócitos, devido à presença do dispositivo de flutuação no centro do tubo, puxa as duas camadas de células e o parasita para a parede do tubo, pode ser detectado diretamente sob o microscópio de fluorescência o parasita da malária que brilha, este método tem o efeito de concentração, pode aumentar a sensibilidade, o outro é usar 0.5％ ~1.0% solução de saponina em vez de água comum para hemólise, e em seguida, corar com solução Giemsa para microscopia, a vantagem é que a base do espessamento de sangue tratado com saponina é clara, sem restos de eritrócitos e plaquetas interferindo, ajudando a detectar o parasita da malária.

　　2método de detecção imunológica

　　A detecção de antígenos e anticorpos do parasita da malária, os principais métodos incluem teste de difusão em gel de agarose, imunoeletróforese, ensaio de imunoadsorção enzimática, imunofluorescência direta ou técnica de imunocromatografia, etc.; pode detectar a hemoglobinemia protozoária, pode ser usada para diagnóstico clínico, pesquisa epidemiológica, rastreamento da fonte de infecção, avaliação do efeito da terapia, e para inferir a tendência da epidemia de malária através da determinação do nível de anticorpos da população da área endêmica; para triagem de doadores de sangue para prevenir infecção por malária por transfusão de sangue, e avaliação do efeito das medidas antimalárias, além disso, para aqueles que têm várias crises e não foram diagnosticados, a detecção de anticorpos de malária ajuda no diagnóstico, os métodos de detecção de anticorpos mais comuns incluem teste de anticorpos fluorescentes indiretos, teste de aglutinação de sangue indireto, ensaio de imunoadsorção enzimática, etc.

　　3método de detecção de sonda nuclear

　　Até agora, existem várias diferentes sondas nucleares usadas para detectar o parasita da malária na China, devido à sua especificidade única, a sensibilidade pode ser superior à microscopia, a técnica de sonda nucleares é considerada muito promissora para substituir a inspeção microscópica convencional, e pode processar em lote grandes quantidades de amostras em curto prazo, é considerado um instrumento de diagnóstico com grande potencial para a pesquisa epidemiológica da malária e avaliação do efeito das medidas antimalárias.

　　4método de detecção PCR

　　Entre os métodos de detecção de malária, a sensibilidade e especificidade do método PCR são as mais altas, para进一步提高PCR technology sensitivity and specificity, and to facilitate its promotion in practical work, nested PCR (nestedPCR) has been carried out again, PCR-Estudos sobre métodos como ELISA, além de poder detectar diretamente o parasita no anticoagulante, a técnica de detecção de parasitas no papel seco de sangue por PCR também está madura, facilitando a monitorização da malária em áreas remotas por meio da técnica PCR, devido aos requisitos altos de tecnologia experimental e condições, limitando seu uso no campo, sob as condições atuais da maioria das áreas endêmicas, após a coleta de sangue no campo, ainda é necessário retornar ao laboratório com boas condições para análise e processamento adicional.

　　5método Dipstick

　　A sensibilidade deste método para diagnosticar malária é (84。2％ ~93。9％) e especificidade (81。1％ ~99。5％) são relativamente altos; e têm as características de operação simples, rápida e estável, fácil de aprender, mas o método Dipstick também tem certas limitações, é difícil detectar malária malarial que ainda está em estágio latente ou que contém apenas gametófitos maduros no sangue.

　　6danos renais agudos

　　Devido à degeneração e necrose do tubulo distal renal, o exame revela a presença de hemoglobinúria e cilindros granulosos no lúmen, edema intersticial renal, o paciente pode ter grande quantidade de proteínas urinárias e urina com eritrócitos e leucócitos e cilindros, a maioria é proteínuria não seletiva, a albumina sérica diminui, α2Aumento do globulina, aumento do colesterol, C3Aumento da viscosidade do sangue e outros sintomas de glomerulonefrite e síndrome nefrótica, etc., devido ao acúmulo de fibrinogênio na superfície das células vermelhas do sangue que contêm o parasita do paludismo, tornando-as aderidas em forma de grão, causando disfunção do microcirculação, eventualmente resultando em falência renal e coagulação intravascular disseminada (DIC).

　　A biópsia renal aguda reversível mostra espessamento do mesangio glomerular, proliferação e hipertrofia das células endoteliais, espessamento irregular da membrana basal, sob a imunofluorescência, pode ser vista IgM (principal), IgG e C3Depósitos sob a membrana basal subepitelial e na área de mesangio, vistos sob o microscópio eletrônico, contêm depósitos eletricamente densos, parte dos quais pode encontrar o antígeno do parasita do paludismo.

　　As mudanças patológicas renais do paludismo de três dias, caracterizadas por depósitos focais (aproximadamente30％) ou espessamento difuso, espessamento segmentado ao redor dos anéis capilares e dentro das células de mesangio,30％～75％) como principal, espessamento da membrana basal, alguns casos têm formação de um corpo de lua nova em pequena quantidade, a lesão progride para a siringose glomerular completa (aproximadamente75％), e secundariamente atrofia dos túbulos renais, caracterizada por espessamento da parede capilar, estreitamento e obstrução do lúmen, atrofia dos túbulos renais e infiltração intersticial significativa.

　　A imunofluorescência geralmente detecta depósitos de IgM na área de mesangio, além disso, há uma quantidade pequena de IgG, C3Pode ser encontrado IgA, imunoglobulina geralmente presente após a doença1Aparece ao redor, com duração de até seis meses, nos últimos anos, acredita-se que o tamanho dos grãos de depósito está relacionado ao subtipo de IgG, e os grãos ásperos frequentemente contêm IgG3Contém frequentemente IgG2Pode ser vista sob o microscópio eletrônico que há depósitos semelhantes a uma membrana basal sob a membrana basal glomerular, e depósitos eletricamente densos dentro da membrana basal (electron-densedeposits).

　　Primeiro, alimentos apropriados

　　Os alimentos devem ser escolhidos leves, refrescantes e fáceis de digerir, uma dieta de alta proteína com uma alta quantidade de nutrientes e água suficiente, que pode incluir leite, sopa de fígado, sopa de ovo, suco de fruta, sopa de vegetais, etc.

　　Durante o período de febre alta, é aconselhável comer uma dieta leve e limpa de semi-sólida, como arroz, macarrão, sopa de vegetais, suco de fruta, leite, sopa de ovo, etc.

　　Para aqueles com febre alta e boca seca e língua seca, é aconselhável comer frutas frescas e frescas, como watermelão, pêra, trapaça, cana-de-açúcar.

　　1Soro de mastruz: extrair soro de uma quantidade apropriada de cabeça de mastruz fresca, tomar duas horas antes da erupção da malária, tomar várias vezes por dia; ou sete dentes de alho, esmagados e aquecidos com um pouco de vinho, tomar antes da erupção da malária, tomar duas vezes por dia. Ou tostar o dente de alho até que fique amarelo, tomar vinho e comer alho duas horas antes da erupção da malária, tomar uma vez por vez.

　　2Frito com ovo: retire as cascas de três ovos de galinha, cozinhe com200g de vinagre fervendo em uma panela de barro, tomar uma vez em temperatura ambiente.

　　3Sopa de folhas de pimenta: folhas de pimenta100g, um dente de alho, cozinhado em água para fazer sopa500m1， beber. Apto para aqueles com mais frio do que calor na malária.

　　4Pimenta branca: pimenta branca20 grãos esmagados, cozidos e adicionados de vinho100g, beber.

　　5Sopa de feijão vermelho e labeo: feijão vermelho150g, um peixe de labeo, um grão-de-bico, uma folha de tangerina, gengibre50g, cozinhado em água até ficarem macios, temperado com sal e óleo, uma dose diária. Também pode usar carne de cão amarelo250g、黑豆150g、生姜100g、陈皮一片、红枣10枚，用水煮熟，吃肉喝汤。适用于间日疟、三日疟、或疟疾日久不愈。

　　6、田鼠黑立汤：田鼠二只、黑豆1508、红枣10枚、陈皮一片，将田鼠去毛及内脏，洗净用水煮熟，吃肉喝汤，每天一剂。

　　7、鲇鱼汤：胡子鲇，即塘虱鱼或塘角鱼200g、黑豆50g、红枣10枚、陈皮3g, cozinhar com água, comer o caldo com o peixe.

　　8、羊角汤：羊角300g ralado, adicione água1000ml fervida500ml, tome três horas antes da crise de malária.

　　9、乌龟汤：将5um tartaruga de cerca de 00g após a morte, adicione água suficiente para cozinhar, adicione sal para sabor, coma a carne e beba o caldo. Uma vez por dia, até que seja curado. Esta fórmula é adequada para malária de três dias, ou recidiva de malária após o trabalho.

　　10、生姜茶：适量生姜捣碎，在疟疾发作前四小时包裹在两个膝盖处，连续数天可截疟，如皮肤发痒需拿去。

　　11、野鸭大枣汤：一只野鸭、生姜10g、大枣15g, vinho, sal, óleo em quantidade adequada, após a morte do pato selvagem, remova as penas, corte a carne e o gengibre em fatias, juntamente com os dátiles e uma pequena quantidade de óleo, sal e vinho, cozinhe em uma panela. Coma em várias vezes, uma vez a cada alguns dias. Esta fórmula é adequada para pacientes com malária crônica.

　　二、忌食食物

　　少吃芒果生湿之品。

　　1、温疟高热口渴，尿赤便秘者，应避免辛辣、温燥等刺激性食物，如烟、酒、大蒜、辣椒、胡椒、韭菜。

　　2、寒疟胸闷纳呆，泛恶，苔厚腻者，应避免食用油腻、甜食等食物，如油炸食品、肥肉、番薯、饴糖、糯米甜食。

　　3、疟疾反复发作者，应避免食用海鲜、醋、糟腌食物，如橡皮鱼、黄鱼、带鱼、海虾、糟鱼、酸辣菜、南瓜。

　　一、治疗

　　A maioria das doenças renais por malária é prevenível, e o tratamento deve se concentrar na doença primária.

　　1、氯喹：A aplicação de cloriquina pode controlar as crises de malária, a primeira dose oral1.0g, o2～3dia cada tomada 0.75g, a quantidade total é2。5g, aqueles que precisam de tratamento a longo prazo, a dose de manutenção ≤0.25/d é apropriado. A primeira dose por injeção intravenosa1。5g，第2～3dia cada tomada 0.5g. Para pacientes com malária maligna e falência renal aguda, deve ser usado dextranose de baixa molecular peso, dipyridamol (Panangin) ou uma pequena quantidade de heparina, para reduzir a viscosidade do sangue e prevenir a formação de trombos. Pacientes que já desenvolveram falência renal aguda devem fazer diálise abdominal precocemente.

　　2、青蒿素（Artemisinin）：É um medicamento antimalárico desenvolvido de forma independente na China, extraído de uma droga chinesa chamada Qinghao (plantas da família Asteraceae, Chrysanthemum ammoballum), é um medicamento semi-sintético com efeito antimalárico eficiente e rápido. Tem um efeito de eliminação rápida e poderosa sobre os merozoítos do estágio intracelular de todas as formas de plasmodium. Não tem resistência cruzada com o cloriquina. Seu efeito é interferir na membrana do parasito-A função mitocondrial. Este medicamento tem baixa toxicidade e segurança, é principalmente usado para pacientes com malária maligna resistente ao cloriquina, mas sua maior deficiência é a alta taxa de recidiva. A primeira dose pode ser tomada oralmente1.0g，6～8h em 0.5g，第2Céu e o dia3天各0.5g，也可用其衍生物如蒿甲醚，肌内注射，首剂0.2g，第2～4天减半，总量0.6g，或青蒿琥酯（青蒿酯），首剂0.2g，静脉缓注，第2～3天各0.1g。

　　3、伯氨喹能防止疟疾复发及传播。口服26。4mg/d（相当于盐基15mg)，连续服用14天，或口服39。6mg/d（相当于盐基22。5mg)，连续服用8天。3天，应先用氯喹。对G-6-PD缺乏的患者，应禁用伯氨喹等药物，以防止出现黑尿热，导致严重的肾损害。一旦发生黑尿热，应改用氯喹或青蒿素、蒿甲醚。

　　4．疟疾引起的急性肾损害，虽然属于增殖性肾炎，但对抗疟治疗有良好的反应。一般在抗疟治疗后1大约一个月后，肾小球肾炎消退，尿液恢复正常。

　　但抗疟治疗终究无法彻底消除肾损害。对高度选择性蛋白尿的患者使用皮质激素有效，因此对选择性蛋白尿的病人可采用皮质激素治疗，部分病情可缓解；也有采用环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗获得缓解的。而非选择性蛋白尿患者对皮质激素效果不佳。

　　二、预后

　　1．一般病例（单纯急性感染）的预后可能因疟原虫种类和病人免疫状态以及有无并发症等而有很大差别，但在无严重合并症的单纯急性感染，不论间日疟或恶性疟病例，经过抗疟药治疗后，一般均可安全而迅速地控制发作。

　　2．凶险型疟疾的预后凶险型疟疾发作主要见于无免疫力的恶性疟病例，常见者为进入疫区的外来人口及高疟区的儿童，在恶性疟暴发流行时，当地各年龄居民均可发生。上述病例常因延误诊治而导致病情恶化。随着医学的发展及对凶险型疟疾认识和治疗水平的不断提高，某些原属于凶险型疟疾范围的临床表现，实际上并不凶险，例如胃肠型疟疾是凶险疟疾中最常见的一种，但预后绝大多数良好。脑型疟是凶险型疟疾最常见的临床表现，国外报道接受治疗病人的病死率为22．疟疾引起的急性肾损害，其转归可能随原发病的变化而有所不同。