Nephropatia da malaria

　　1. Cause dell'insorgenza

　　L'umanità è generalmente suscettibile a diversi parassiti del paludismo. L'infezione del parassita del paludismo è l'unica causa scatenante della malattia. È stato scoperto che nel periodo stesso, laincidenza delle malattie renali nelle aree epidemiche della malaria è significativamente più alta rispetto alle aree non epidemiche. Negli ultimi anni, la ricerca clinica e istologica ha dimostrato che nei glomeruli renali dei pazienti ci sono antigeni del parassita del paludismo nei complessi immuni, ulteriormente confermando che la malaria è una delle cause principali della malattia renale.

　　Secondo, meccanismo di insorgenza

　　I danni renali causati dalla malaria possono essere classificati in tre tipi: insufficienza renale acuta, danni renali reversibili acuti e danni renali cronici progressivi. L'insufficienza renale acuta è una complicanza grave della malaria maligna, con una frequenza di incidenza di circa 0.45％. La sua insorgenza è correlata a emolisi acuta intravascolare, riduzione del volume plasmatico, aumento della viscosità del sangue e coagulazione disseminata nei vasi sanguigni, e i due ultimi sono strettamente correlati alla reazione immunitaria.

　　1Complicanze renali acute di insufficienza renale:L'insufficienza renale acuta causata dalla malaria è principalmente caratterizzata da degenerazione e necrosi dei tubuli renali distali, con emati e grumi tubulari nel lume, edema interstiziale renale. L'insufficienza renale acuta da malaria maligna è spesso di tipo non oligoanurico, quindi è facile essere trascurata clinicamente. Le cause comuni sono l'emolisi acuta intravascolare (febbre nera, blackwater fever), comune nella malaria maligna, e la glucosuria congenita.-6-Fosfodeidrogenasi (G-6-La carenza di deidrogenasi fosforilica (PD) è un fattore importante, e la liberazione di tossine del parassita del paludismo e l'uso di farmaci antimalarici (come la chinina e il primaquine), farmaci antipiretici e analgesici sono cause scatenanti. Nei casi gravi, i pazienti possono sviluppare insufficienza renale acuta. L'insufficienza renale acuta da malaria maligna è spesso di tipo non oligoanurico, quindi è facile essere trascurata clinicamente. Le cause comuni sono l'emolisi acuta intravascolare (febbre nera, blackwater fever), comune nella malaria maligna, e la glucosuria congenita.

　　2Complicanze renali reversibili acute:Sotto la fluorescenza immunologica, si possono vedere IgM (principalmente), IgG e C3I depositi si accumulano sotto la membrana basale e nella regione del mesangio. Sotto l'osservazione elettronica, si vedono depositi elettricamente densi, alcuni dei quali contengono antigeni del parassita del paludismo. Alcuni studi hanno dimostrato che dopo l'impianto dell'antigene del paludismo maligno, gli anticorpi circolanti si combinano con esso e formano complessi immunitari in situ. Questo indica che i danni renali negli esseri umani e negli animali sperimentali sono causati da complessi immunitari. Questo tipo di danno renale (come la proteinuria, la glomerulonefrite e la sindrome nefrosica) nei pazienti con malaria è efficace per il trattamento antimalarico.

　　La biopsia renale mostra ispessimento della membrana glomerulare, proliferazione e ingrossamento delle cellule endoteliali, ispessimento irregolare della membrana basale.

　　3Complicanze croniche progressive:I danni renali cronici progressivi causati dalla malaria possono anche essere rilevati negli antigeni del parassita del paludismo nel tessuto renale.2Secolo6Negli anni '0 è stato dimostrato che i danni renali sono dovuti a una reazione immunitaria anormale indotta dall'infezione del parassita del paludismo, che porta a una glomerulonefrite di complesso immunitario. Negli ultimi anni si ritiene che la nephrite malarica trisettimanale possa essere una reazione autoimmune, nella quale l'antigene del parassita trisettimanale nel sangue circolante forma complessi immunitari, o l'antigene si impianta nelle pareti capillari dei tubuli renali, si combina con gli anticorpi per formare complessi immunitari in situ, causando danni iniziali ai reni, e le proteine del tessuto renale distrutto possono agire come antigeni autoimmuni, promuovendo la formazione di autoanticorpi e causando glomerulonefrite di complesso immunitario. I residenti della regione endemica della malaria trisettimanale mostrano una reazione immunitaria crociata con gli anticorpi nucleari del parassita del paludismo trisettimanale.

　　1La febbre nera è una complicanza grave che si verifica improvvisamente nei pazienti con malaria maligna, caratterizzata da emolisi acuta, ematuria e febbre alta, è più comune nei casi di malaria maligna con recidive e assunzione irregolare di chinina.

　　2La nephrite malarica si manifesta principalmente con ipertensione, proteinuria, ematuria e edema,4qualsiasi tipo di malaria può verificarsi in concomitanza di questa sindrome, ma è più comune nel caso della malaria trisperma.

　　3Anche la splenomegalia, l'iperfuzione epatica, le variazioni dei globuli rossi e la sindrome di addome falso sono complicanze comuni.

　　1La nephrite malarica si manifesta principalmente con ipertensione, proteinuria, ematuria e edema,4qualsiasi tipo di malaria può verificarsi in concomitanza di questa sindrome, ma è più comune nel caso della malaria trisperma.

　　2、i pazienti con insufficienza renale acuta causata dalla malaria possono avere febbre alta, sudorazione abbondante, ingestione di acqua insufficiente che porta a una riduzione della capacità ematica effettiva, seguita da un aumento compensatorio dell'attività simpatica, un aumento della secrezione di catecolammine, un forte restringimento delle arterie renali, che porta a una riduzione significativa del flusso sanguigno renale, può causare o aggravare l'insufficienza renale.

　　3、la lesione renale cronica progressiva causata dalla malaria, i sintomi clinici principali sono la sindrome nefrosica, la maggior parte dei pazienti1morire durante l'anno, con un tasso di mortalità relativamente alto (circa13%), di solito si verifica con la nephrosi associata alla malaria trisperma, più comune nei bambini, dopo il controllo della situazione della malaria trisperma3All'interno della settimana si possono verificare edemi renali tipici, persino pleurisi, ascite, associati a ingrandimento del fegato e della milza e anemia. Dopo la scomparsa degli edemi, può persistere la proteinuria e possono verificarsi danni renali e ipertensione, in pochi casi può verificarsi insufficienza renale acuta progressiva.

　　1、controllo della fonte di trasmissione: migliorare la segnalazione delle epidemie, curare i pazienti con malaria attiva e i portatori di protozoi.

　　2、interruzione della via di trasmissione: è necessario distruggere le zanzare anophelinae per prevenire le punture. Pulire i luoghi di crescita delle larve delle zanzare anophelinae e utilizzare pesticidi. La protezione personale può utilizzare repellenti o zanzariere per evitare di essere punti dalle zanzare.

　　3、aumentare la capacità di resistenza della popolazione vaccinando contro la malaria è possibile ridurre la frequenza e la mortalità della malattia, ma a causa della diversità degli antigeni dei protozoi, ciò rende difficile la ricerca e sviluppo dei vaccini. Al momento, la ricerca principale riguarda i vaccini proteici e genetici dei sporozoi, che non sono ancora pronti per l'applicazione sul campo.

　　Il vaccino antimalarico, il vaccino anti-HIV e il vaccino antitubercolare sono diventati i tre principali vaccini prioritari per lo sviluppo globale. Il vaccino antimalarico ricombinante sviluppato autonomamente in Cina ha ricevuto l'approvazione dell'Agenzia nazionale per la supervisione del farmaco e dell'Organizzazione mondiale della sanità, e è entrato nella sperimentazione clinica. La prevenzione con farmaci chimici è una misura applicata abbastanza frequentemente. Per la popolazione sana delle aree con alta incidenza di malaria e la popolazione straniera, è possibile scegliere a seconda delle circostanze. Con la prevenzione e la cura efficaci di tutti i tipi di malaria, i danni renali causati dalla malaria possono essere controllati di conseguenza.

　　1、esame dei patogeni nel sangue

　　Tra i quattro tipi di protozoi della malaria umana, solo il malaria maligna presenta solo i corpuscoli rotondi e i gameti nel sangue periferico, e c'è una maggiore probabilità di rilevamento durante l'attacco. Durante la fase di remissione, la maggior parte dei protozoi entra nelle capillari viscerali. Se i gameti non sono ancora apparsi, è possibile che l'esame del sangue sia temporaneamente negativo. Pertanto, è più adatto fare l'esame del sangue durante l'attacco della malaria maligna; per gli altri3L'esame del sangue per le specie di malaria non è limitato nel tempo, è possibile vedere i protozoi sia durante l'attacco che durante la fase di remissione, quindi per i pazienti con sintomi clinici simili a quelli della malaria e con risultato negativo dell'esame del sangue per i protozoi, è necessario continuare a fare la diagnosi per diversi giorni, esaminare il sangue ogni giorno2In secondo luogo, esaminare attentamente la fiala di sangue spessa secondo le regole, la cui potenza è molte volte superiore a quella della fiala sottile. Tuttavia, qualsiasi tipo di malaria, alla fine può essere diagnosticato trovando il protozoo nel sangue periferico. Prelevare il sangue dalla gola o dalle dita dei pazienti, preparare il campione, colorare e osservare al microscopio, fino ad oggi rimane il metodo più affidabile per diagnosticare la malaria. Se si trova il protozoo a stadio red cell, può essere diagnosticato immediatamente.

　　Rispetto alla precisione della tecnica di microscopia, influenzata dalla densità dei protozoi nel sangue, delle tecniche di preparazione e colorazione, dalla trasformazione o riduzione della densità dei protozoi dopo l'assunzione di farmaci, e dall'esperienza di microscopia, negli ultimi anni sono state apportate alcune migliorie al metodo tradizionale di esame del sangue, tra cui l'uso di capillari contenenti agente anticoagulante e acido acriidico per prelevare il sangue dei pazienti60μl di sangue, aggiungere un dispositivo di galleggiamento e centrifugare, il Plasmodium si concentra nella parte superiore dei globuli rossi e nella parte inferiore dei globuli bianchi, a causa della presenza del dispositivo di galleggiamento nel centro del tubo, queste due strati di cellule e il Plasmodium sono spinti contro le pareti del tubo, possono essere direttamente osservati sotto il microscopio a fluorescenza per rilevare i Plasmodium che emettono luce fluorescente, questo metodo ha un effetto di concentrazione, può aumentare la sensibilità, l'altro è utilizzare 0.5％～1.0％ di soluzione di saponina invece dell'acqua comune per la lisi del sangue, poi dopo la colorazione con la soluzione Giemsa e l'esame microscopico, i vantaggi sono che il fondo del fuso di saponina trattato è chiaro, senza resti di globuli rossi e piastrine interferenti, che aiuta nella rilevazione del Plasmodium.

　　2diagnostica immunologica

　　La rilevazione degli antigeni e degli anticorpi del Plasmodium, i metodi principali includono il test di diffusione su gel di agar, electroforesi immuno-diffusione, test di assorbimento enzimatico immunologico, diretta fluorescente o colorazione enzimatica immunologica, ecc.; può rilevare la presenza di parassiti ematici, può essere utilizzato per la diagnosi clinica, l'indagine epidemiologica, il tracciamento della fonte di infezione, la valutazione dell'efficacia della terapia e l'infrazione del livello di anticorpi della popolazione endemica per inferire la tendenza dell'epidemia di malaria; il screening dei donatori di sangue per prevenire l'infezione da trasfusione di malaria e per valutare l'effetto delle misure antimalarie, oltre a coloro che hanno avuto attacchi ricorrenti senza essere stati diagnosticati, la rilevazione degli anticorpi della malaria aiuta nella diagnosi, i metodi di rilevamento degli anticorpi più comuni includono il test di immunofluorescenza indiretta, il test di agglutinazione del sangue indiretto, il test di assorbimento enzimatico immunologico, ecc.

　　3rilevamento con probe nucleici

　　All'estero ci sono già diversi tipi di probe nucleici diversi utilizzati per la rilevazione del Plasmodium, grazie alla loro unicità di specificità, la sensibilità può essere superiore alla microscopia di immersione, si ritiene che la tecnologia dei probe nucleici sia molto promettente per sostituire la microscopia di immersione convenzionale, e può trattare in breve tempo un gran numero di campioni, è considerato un strumento diagnostico con grande potenziale per la sorveglianza epidemiologica della malaria e per valutare l'effetto delle misure antimalarie.

　　4rilevamento PCR

　　Tra tutti i metodi di rilevamento della malaria, la sensibilità e specificità del metodo PCR sono le più alte, per ulteriormente migliorare la sensibilità e specificità della tecnica PCR e facilitare la sua diffusione pratica, sono stati eseguiti il PCR annidato (nested PCR) e PCR-La ricerca su metodi come ELISA, oltre a poter rilevare direttamente i Plasmodium nel siero anticoagulato, la tecnica di rilevamento del Plasmodium su gocce di sangue secco su carta filtrante tramite PCR è anche matura, rendendo facile monitorare la malaria nelle aree remote tramite la tecnica PCR, poiché richiede un'elevata qualità delle tecnologie sperimentali e delle condizioni, ciò limita la sua applicazione sul campo. Sotto le condizioni attuali della maggior parte delle aree endemiche, dopo la prelievo di sangue sul campo, è necessario tornare al laboratorio con buone condizioni per ulteriori analisi e trattamenti.

　　5metodo Dipstick

　　La sensibilità di questo metodo per diagnosticare la malaria è（84。2％～93。9％）e specificità（81。1％～99。5％ sono relativamente alti; e ha caratteristiche come semplicità di operazione, stabilità rapida, facile da imparare, ma l'applicazione del metodo Dipstick ha anche alcune limitazioni, è difficile rilevare il Plasmodium che si trova ancora in fase latente o che contiene solo gameti maturi nel sangue.

　　6danno renale acuto

　　A causa della degenerazione e della necrosi del tubulo renale distale, la diagnosi mostra che nel lume del tubulo ci sono tipi di tubuli ematici e granulari, edema interstiziale renale, i pazienti possono avere una grande quantità di proteina urinaria e urina ematica e leucocitaria e urina con tubuli, la maggior parte è proteina urinaria non selettiva, il livello di albumina sierica è diminuito, α2球蛋白增高，胆固醇增高，C3降低等肾小球肾炎和肾病综合征等表现；患者还可有血液黏滞度增高症状，是因为含疟原虫的红细胞表面有纤维蛋白沉着，使其相互粘连成团状，引起微循环障碍，最终出现肾功能衰竭及弥漫性血管内凝血（DIC）。

　　急性可逆性肾损害肾活检见肾小球系膜增厚，内皮细胞增殖及肥大，基膜不规则增厚，在免疫荧光下，可见IgM（为主），IgG及C3在基膜内皮下及系膜区沉积，电镜下见电子致密沉积物，部分可找到疟原虫抗原。

　　三日疟肾脏的病理改变，以肾小球毛细血管壁局灶性（约30％）或弥漫性增厚，毛细血管襻周围及系膜细胞内呈节段性硬化（30％～75％）为主，基膜增厚，部分病例有少量新月体形成，病变进行性发展为整个肾小球硬化（约占75％），并继发肾小管萎缩，其特征为毛细血管壁增厚，管腔狭窄及闭塞，肾小管萎缩及显著间质浸润。

　　免疫荧光镜检主要在系膜区有IgM沉积，另外，有少量IgG，C3，偶可发现IgA，免疫球蛋白多在发病后1周出现，持续时间长达半年，近年认为沉积物颗粒粗细与IgG亚型有关，粗糙颗粒常含有IgG3，细小颗粒常含有IgG2，在电镜下观察到肾小球基底膜下有类似基膜的物质沉积，基膜内有电子致密的沉积物（electron-densedeposits).

　　一、宜食食物

　　Il cibo dovrebbe essere leggero, rinfrescante e facile da digerire, e dovrebbe essere un cibo ad alto contenuto proteico con un'alta quantità di nutrienti e abbastanza acqua, come latte, brodo di fegato, brodo d'uovo, succo di frutta, zuppa di verdure, ecc.

　　Durante il periodo di febbre alta, è consigliabile mangiare cibo leggero e povero di grassi, come zuppa di riso, pasta, brodo di verdure, succo di frutta, latte, brodo d'uovo, ecc.

　　Per quelli con febbre alta e bocca asciutta e gola secca, è consigliabile mangiare frutta fresca e succosa come anguria, pera, taro, canna da zucchero.

　　1、马兰头汁：鲜乌兰头适量绞汁，在发疟前二小时顿服，连服数天；或独头蒜七个，捣烂加热酒少许，于发疟前服，连服二天。或将大蒜头烘焦黄，疟疾发作前二小时饮酒吃蒜，一次服完。

　　2、醋炒蛋：将鸡蛋三只去壳，同200g di aceto di riso messi a bollire in una casseruola, bere una volta caldo.

　　3、蒜头椒叶汤：辣椒叶100g, un aglio, cucinato in brodo d'acqua500m1，饮服。适用于疟疾冷多热少者。

　　4、白胡椒粉：白胡椒20粒捣碎，煮熟后加酒100g, bere.

　　5Soffocato di fagioli rossi e pesce carpa: fagioli rossi150g, un pesce carpa, un cedro, una scorza di arancia, zenzero50g, cucinati in acqua, conditi con sale e pepe, una dose al giorno. Può anche essere usato il carne di cane giallo250g、Hei dou150g、Jiang sheng100g、Chen pi yi pian、Hong zao10mei，shi yong shui zhu shu，chi rou he tang. Shi yong yu jian ri mao、san ri mao、huo mao ji ri jiu bu yu.

　　6、Tian shu hei li tang：Tian shu er zhi、Hei dou1508、Hong zao10mei、Chen pi yi pian，jiang tian shu qu mao ji nei zang，jin xing shui zhu shu，chi rou he tang, mei tian yi ge.

　　7、Niang yu tang：Hú zi niang，ji shi tang shi yu huo tang jiao yu200g、Hei dou50g、Hong zao10mei、Chen pi3g，shi yong shui zu shu，lian zha yu yu yi chi chi shi.

　　8、Yang jiao tang：Yang jiao300g da sui，jia shui1000ml jia nian shao cheng500ml，zai mao ji bu fa zhuang qian san xia shi yong.

　　9、Gu i tang：Jiang500g jiu zhi de gui wu yi zhi sha hou，jia shi liang shui zu shu，yi yan shi wei tiao wei，chi rou he tang. Mei tian yi ci，zhu li wei du. Ben fang shi yong san ri mao，huo ren lao hou mao ji fu fa zhe.

　　10、Jiang sheng cha：Jiang sheng shi liang dou da ran，yu mao ji bu fa zhuang qian si liu xia bei chu，liu ti xian ri ke jie mao，ru pi fu fa you xian xu na qu.

　　11、Ye ya da zao tang：Ye ya yi zhi、Jiang sheng10g、Da zao15g，jiu, yan, you liang shi, jiang ye ya sha hou qu yu mao, qi rou he jiang sheng pian jie, da zao ji shao liang you, yan, jiu, yi qi dун shu. Fen shu ci shi yong, ge shu tian shi yi ge. Ben fang shi yong jiu mao bu yu zhe.

　　Er、Jin shi shi wu

　　Shao chi mang guo sheng shi zhi pin.

　　1、Wen mao gao re kou ke, niu chi bi shen zhe，ji jin xian pi shi, cu jin wen zao de shi wu, ru yan, jiu, da suan, la jiao, hu ji, jiu cai.

　　2、Han mao meng xiong na da tai, fan e, tai hou ni zhe，ji shi you you you ti shi, ru you zao shi pin, fei rou, fan shu, yi tang tang, nu mi tian shi.

　　3、Mao ji fan fu fa zhe，ji shi hai xing fa wu ji cu shi, cu shi, ru bi xiang yu, huang yu, dai yu, hai xia, cuo yu, su la cai, nan gua.

　　Yi、Zhi liao

　　Mao ji bu shen nai shi duo shu ke ying zheng de, zhi liao ze yi yi yuan bing zheng wei zhu.

　　1、Lüo gui：Ying yong lüo gui ke kong zhi mao ji bu fa zhuang, kou fu shou yi ci1.0g，di2～3Tian ge fu 0.75g，zong liang wei2。5g，xiu chang zhi liu zhi, wei zhi liang <= 0.25/d yi. Jing jiao shou shou yi ci1。5g，第2～3Tian ge fu 0.5g. Xing er mao ban xu jing shen fu nai xue hua zhe, zai kang mao zhi liao de shi hou, ying shi diu fen zi you xuan tao guan、Shuang mi da mo (Pan sheng ding) huo shao liang gan xin, jiang xue nang zhi du, fang zhi xue xue xing cheng. Yi fa sheng xu jing shen fu nai xue hua zhe yi yi zao qian jing xing qi fu xiao.

　　2、Qing hao su (Artemisinin)：Shi Zhong guo zi zhu yan zhi de kang mao ji bu yao, shi cong zhong yao Qing hao (Ju ke zhi wu Huang hua hao) zhong ti xu de yi zhong bei ban er te nei li shi yao wu, shu yu gao xiao, su xiao kang mao yao. Dui ge xing mao yuan chong de hong xue nei qi wu xing sheng ji lie pi you suan er que ming de sha mie zuo yong. Yu lüo gui wu jiao cai yong li. Qi zuo yong yu gan rao yuan chong de biao mo-Xian lie ti gong neng guan you. Cai yao xing du di, an quan, zhu yong yu na niao quei de xing er jie mao shi huan zhe, zui da de bu zu shi qi fu fa li lu gao. Shou yi ke kou fu1.0g，6～8h zai fu 0.5g，第2Tian he di3天，每次0.5g，也可用其衍生物如蒿甲醚，肌肉注射，首剂0.2g，第2～4天减半，总量0.6g，或青蒿琥酯（青蒿酯），首剂0.2g，静脉缓慢注射，第2～3天，每次0.1g。

　　3、伯氨喹可以防止疟疾复发和传播。口服26。4mg/d（相当于盐基15mg)，连续服用14天，或口服39。6mg/d（相当于盐基22。5mg)，连续服用8天。3天，应先用氯喹。对G-6-PD缺乏的患者，应禁用伯氨喹等药物，以防止出现黑尿热，导致严重的肾损害。一旦发生黑尿热，应改用氯喹或青蒿素、蒿甲醚。

　　4、疟疾引起的急性肾损害，虽属增殖性肾炎但对抗疟治疗有良好的反应。一般在抗疟治疗后1大约一个月后，肾小球肾炎消退，尿液恢复正常。

　　但抗疟治疗终究无法彻底消除肾损害。对于高度选择性蛋白尿的患者使用皮质激素有效，因此对于选择性蛋白尿的病人可以采用皮质激素治疗，部分病人的病情可以缓解；也有采用环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗获得缓解的。而非选择性蛋白尿患者对皮质激素效果不佳。

　　二、预后

　　1、一般病例（单纯急性感染）的预后可因疟原虫种类和病人免疫状态以及有无并发症等而有很大差别，但在无严重合并症的单纯急性感染，不论间日疟或恶性疟病例，经过抗疟药治疗后，一般均可安全而迅速地控制发作。

　　2、凶险型病例的预后疟疾凶险型发作主要见于无免疫力的恶性疟病例，常见者为进入疫区的外来人口及高疟区的儿童，在恶性疟暴发流行时，当地各年龄居民均可发生。上述病例常因延误诊治而导致病例恶化。随着医学的发展及凶险型疟疾认识和治疗水平的不断提高，某些原属于凶险型疟疾范围的临床表现，实际并不凶险，例如胃肠型疟疾是凶险疟疾中最常见的一种，但预后绝大多数良好。脑型疟是凶险型疟疾最常见的临床表现，国外报道接受治疗病人的病死率为22．疟疾引起的急性肾损害，其转归可能因原发病的变化而有所不同。