Enfermedad renal de la malaria

　　1. Causas de la enfermedad

　　La humanidad es sensible a varias especies de parásitos del paludismo. La infección por el parásito del paludismo es la única causa de esta enfermedad. Se ha encontrado que en las áreas endémicas de la malaria, la tasa de incidencia de enfermedades renales es mucho más alta que en las áreas no endémicas. En los últimos años, las investigaciones clínicas y de tejidos han demostrado que en los glomérulos renales de los pacientes hay sustancias antigénicas de parásitos del paludismo, lo que confirma que la malaria es una importante causa de enfermedades renales.

　　El mecanismo de desarrollo

　　Los daños renales causados por la malaria se pueden dividir en tres tipos: insuficiencia renal aguda, daño renal reversible agudo y daño renal crónico progresivo. La insuficiencia renal aguda es una complicación grave de la malaria falciparum, con una tasa de incidencia de aproximadamente 0.45％. Su desarrollo está relacionado con la hemólisis intravascular aguda, la disminución del volumen sanguíneo, el aumento de la viscosidad sanguínea y la coagulación intravascular difusa, y los dos últimos están estrechamente relacionados con la respuesta inmunitaria.

　　1Insuficiencia renal aguda:La insuficiencia renal aguda causada por la malaria se caracteriza principalmente por la degeneración y necrosis de los túbulos renales distales, con hemoglobinuria y gránulos en el lumen tubular, y edema intersticial renal. La insuficiencia renal aguda en paludismo falciparum es a menudo de tipo no oligúrico, por lo que se ignora clínicamente con frecuencia. Las causas comunes son la hemólisis intravascular aguda (fiebre hemolítica, blackwater fever) que se ve comúnmente en la malaria falciparum, la glucosa congénita-6-La fosfato deshidrogenasa (G-6-La deficiencia de PD es un factor importante, y la liberación de toxinas de la malaria y el uso de medicamentos antimaláricos (como quinina y primsiquina), fármacos antipiréticos y analgésicos y otros son causas desencadenantes. En casos graves, los pacientes pueden presentar insuficiencia renal aguda.

　　2Daños renales reversibles agudos:Bajo la fluorescencia inmunológica, se pueden ver IgM (principalmente), IgG y C3Se depositan en la submembrana basal y la región de la mesénquima. Bajo el microscopio electrónico, se pueden ver depósitos densos de electrones, y en parte se pueden encontrar antígenos de parásitos de la malaria. Algunas personas han descubierto que después de la implantación del antígeno de la malaria falciparum, los anticuerpos circulantes se combinan con él y forman complejos inmunitarios in situ. Esto indica que los daños renales en humanos y animales experimentales se deben a complejos inmunitarios. La mayoría de los pacientes con malaria que presentan este tipo de daño renal (como proteinuria, glomerulonefritis y síndrome nefrótico) responden bien al tratamiento antimalárico.

　　La biopsia renal muestra que la membrana basal de los glóbulos renales se engrosa, las células endoteliales proliferan y aumentan de tamaño, y la membrana basal se engrosa irregularmente.

　　3Daños renales crónicos progresivos:Los daños renales crónicos progresivos causados por la malaria también pueden detectarse antígenos de parásitos en el tejido renal.20 siglo6En la década de 0, se confirmó que los daños renales se deben a una respuesta inmunitaria anormal inducida por la infección de parásitos del paludismo, lo que lleva a una glomerulonefritis compleja de complejos inmunitarios. Recientemente se considera que la enfermedad renal de malaria trispermista puede ser una respuesta inmunitaria propia, en la que los antígenos de la malaria trispermista forman complejos inmunitarios en el circuito circulatorio, o debido a la implantación de antígenos en la pared de los capilares tubulares renales, que se combinan con anticuerpos para formar complejos inmunitarios in situ, lo que produce daños iniciales en los riñones. A continuación, las proteínas tisulares renales dañadas pueden actuar como antígenos propios, estimular la generación de anticuerpos propios y causar glomerulonefritis compleja de complejos inmunitarios. Los residentes de áreas endémicas de malaria trispermista tienen una reacción inmunitaria cruzada entre los anticuerpos antinucleares séricos y los anticuerpos antinucleares del parásito de la malaria trispermista.

　　1La fiebre hemolítica es una complicación grave que ocurre repentinamente en pacientes con paludismo falciparum, caracterizada por hemoglobinuria y fiebre alta, y se ve con frecuencia en casos de paludismo falciparum que presentan repetidas crisis y no siguen un régimen irregular de quinina.

　　2La enfermedad renal de paludismo se manifiesta principalmente por hipertensión, proteinuria, hematuria y edema.4de todas las especies de malaria pueden complicarse con esta enfermedad, pero la malaria tridía es más común.

　　3La esplenomegalia, la hepatomegalia, los cambios en los glóbulos sanguíneos y la pseudo-amenorrea también son complicaciones comunes.

　　1La enfermedad renal de paludismo se manifiesta principalmente por hipertensión, proteinuria, hematuria y edema.4de todas las especies de malaria pueden complicarse con esta enfermedad, pero la malaria tridía es más común.

　　2de la insuficiencia renal aguda causada por la malaria, los pacientes pueden tener fiebre alta, sudoración en grandes cantidades, la ingesta de agua insuficiente conduce a una disminución de la capacidad de volumen sanguíneo efectivo, seguido de un aumento compensatorio de la actividad del sistema nervioso simpático, la secreción de catecolaminas aumenta, la vasoconstricción renal es fuerte, lo que conduce a una disminución significativa del flujo sanguíneo renal, lo que puede causar o agravar la insuficiencia renal.

　　3de la lesión renal crónica progresiva causada por la malaria, la manifestación clínica principal es el síndrome nefrótico, la mayoría de los pacientes1murió ese año, con una alta tasa de mortalidad (aproximadamente13％)，generalmente es el complejo de síndrome nefrótico de la malaria tridía, más común en niños, después de que se controle la enfermedad de la malaria tridía3Aparece edema renal典型 en una semana, e incluso produce derrame pleural, ascitis, acompañado de hígado y bazo grandes y anemia, después de que el edema se disipe, puede persistir proteinuria y aparecer daño renal y hipertensión, algunos son insuficiencia renal aguda progresiva.

　　1de controlar la fuente de transmisión mejorar el informe de la epidemia,根治疟疾现症患者及带疟原虫者。

　　2de cortar la vía de transmisión es matar a los anofeles, evitar que los anofeles picen. Limpiar los lugares de reproducción de los huevos de los anofeles y usar medicamentos para matar insectos. La protección personal puede usar repelentes o redes mosquiteras, etc., para evitar que los insectos piquen.

　　3de aumentar la resistencia de la población a las enfermedades infecciosas, la vacunación contra la malaria puede reducir la tasa de incidencia y mortalidad de la enfermedad, pero debido a la diversidad de los antígenos de los parásitos de la malaria, se enfrentan a grandes dificultades en la investigación y desarrollo de vacunas. En la actualidad, se están desarrollando principalmente vacunas de proteínas de esporozoítos y vacunas genéticas, que aún no pueden ser utilizadas en el campo.

　　Las vacunas contra la malaria, el VIH y la tuberculosis se han convertido en las tres vacunas de prioridad mundial para el desarrollo. La vacuna contra la malaria recombinante desarrollada por China ha sido aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos y la Organización Mundial de la Salud y ha entrado en ensayos clínicos. La prevención con medicamentos químicos es una medida que se aplica con mayor frecuencia en la actualidad. Se puede elegir de manera apropiada para las personas sanas en áreas de alta malaria y personas extranjeras. Con la prevención y tratamiento efectivos de los diferentes tipos de malaria, los daños renales causados por la malaria se controlarán consecuentemente.

　　1de la búsqueda de patógenos en la sangre

　　De los cuatro tipos de parásitos de la malaria en el cuerpo humano, solo el parásito de la malaria maligna solo se ve en el parásito en forma de anillo y gametos en la sangre periférica, y se detecta con mayor frecuencia durante el período de crisis, la mayoría de los parásitos entran en los capilares de los órganos internos durante el período de interrupción de la crisis, si los gametos no han aparecido en ese momento, el examen de sangre puede ser negativo temporalmente, por lo tanto, es más adecuado realizar el examen de sangre durante el período de crisis de la malaria maligna; el resto3El examen de sangre de cualquier especie de malaria no está limitado por el tiempo, ya que los parásitos se pueden ver tanto en el período de crisis como en el período de interrupción, por lo que para los pacientes con síntomas clínicos que se parecen a la malaria y un examen de parásitos negativo en la sangre, se debe insistir en realizar el examen durante varios días, una vez al día para examinar la sangre2En segundo lugar, examine minuciosamente la membrana de sangre gruesa según las regulaciones, su potencia es varias veces mayor que la de la membrana de sangre delgada. Cualquier paludismo, finalmente se puede encontrar el parásito en la sangre periférica, obtener una muestra de sangre del lóbulo de la oreja o de la punta de los dedos del paciente, pintar, tinción, examen microscópico, hasta la fecha sigue siendo el método más confiable para diagnosticar la malaria, si se encuentra el parásito intraeritrocitario de la malaria, se puede diagnosticar inmediatamente.

　　Dado que la precisión del método de examen microscópico se ve afectada por la densidad de los parásitos en la sangre, la técnica de preparación y tinción, la deformación o disminución de la densidad de los parásitos después de tomar medicamentos, y la experiencia de examen microscópico, en los últimos años se han realizado algunas mejoras en el método de examen de sangre tradicional, una de las cuales es usar un tubo capilar que contiene anticoagulante y acridina naranja para obtener una muestra de sangre del paciente60μl de sangre, agregar un flotador y centrifugar, los parásitos de la malaria se concentran en la capa superior de glóbulos rojos y la capa inferior de glóbulos blancos, debido a la presencia del flotador en el centro del tubo, las dos capas de células y los parásitos de la malaria se empujan hacia la pared del tubo, se puede detectar directamente bajo el microscopio de fluorescencia los parásitos de la malaria que emiten fluorescencia, este método tiene el efecto de concentración, puede aumentar la sensibilidad, el segundo es usar 0.5％ ~1.0% de solución de saponina en lugar de agua común para la hemólisis, luego se tiñe con la solución Giemsa y se inspecciona al microscopio, la ventaja es que la placa de fondo de la lámina espesa tratada con saponina es clara, sin restos de glóbulos rojos y plaquetas que interfieran, lo que ayuda a detectar los parásitos de la malaria.

　　2método de detección inmunológica

　　La detección de antígenos y anticuerpos de parásitos de la malaria, los métodos principales incluyen prueba de difusión en gel de agarosa, electroforesis immunoelectrocinética, ensayo de inmovilización inmunológica enzimática, inmunofluorescencia directa o inmovilización inmunoenzimática, etc .; puede detectar la parasitemia, puede utilizarse para el diagnóstico clínico, investigación epidemiológica, rastreo de la fuente de infección, evaluación del efecto de la terapia, y mediante la medición del nivel de anticuerpos de la población en la zona endémica para inferir la tendencia de la propagación de la malaria; la filtración de donantes de sangre para prevenir la infección de transfusión de malaria, y evaluar el efecto de las medidas antimaláricas, además, para los casos que han tenido varios ataques pero no se ha establecido la causa, la detección de anticuerpos de la malaria ayuda al diagnóstico, los métodos comunes de detección de anticuerpos incluyen prueba de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos, prueba de aglutinación de suero indirecta, ensayo de inmovilización inmunológica enzimática, etc.

　　3método de detección de sondas nucleótidas

　　En el extranjero, en China ya hay varios tipos diferentes de sondas nucleótidas utilizadas para la detección de parásitos de la malaria, debido a su alta especificidad única, la sensibilidad puede ser superior a la de la microscopía, se considera que la técnica de sonda nucleótida es muy prometedora para reemplazar la inspección microscópica convencional, y puede procesar en lotes grandes de muestras en poco tiempo, se considera que puede cuantificar y estimar el nivel de parasitemia de la malaria, es un instrumento de diagnóstico con gran potencial en la investigación epidemiológica de la malaria y la evaluación del efecto de las medidas antimaláricas.

　　4método de detección de PCR

　　En todos los métodos de detección de malaria, la sensibilidad y especificidad del método PCR son las más altas, para进一步提高PCR técnica de sensibilidad y especificidad, y facilitar su aplicación en la práctica, también se ha realizado PCR anidada (PCR anidada), PCR-Estudios sobre métodos como ELISA, además de poder detectar directamente los parásitos de la malaria en la muestra de anticoagulante, la técnica de detección de parásitos de la malaria en las gotas de sangre seca en papel de filtro también está madura, lo que facilita la monitorización de la malaria en áreas remotas con la técnica de PCR, debido a que tiene requisitos más altos para la técnica experimental y las condiciones, lo que limita su aplicación en el campo, en condiciones de la mayoría de las áreas endémicas en la actualidad, después de la extracción de sangre en el campo, aún es necesario regresar al laboratorio con mejores condiciones para realizar un análisis y tratamiento adicionales.

　　5método de prueba de hisopos

　　la sensibilidad de este método para diagnosticar la malaria es (84。2％ ~93。9％) y especificidad (81。1％ ~99。5％) son relativamente altos; y tiene las características de ser simple de operar, rápido, estable y fácil de aprender, pero también tiene ciertas limitaciones en el uso del método de prueba de hisopos, es difícil detectar los parásitos de paludismo que están en el período de latencia o que solo contienen gametófitos maduros en la sangre.

　　6daño renal agudo

　　Debido a la degeneración y necrosis del túbulo renal distal, la inspección muestra que en el lumen del tubo hay hemoglobina en forma de tubo y gránulos en forma de tubo, hinchazón intersticial renal, el paciente puede tener una gran cantidad de proteínas urinarias y orina con glóbulos rojos y blancos y tubos, la mayoría son proteínas urinarias no selectivas, la albúmina sérica disminuye, α2La proteína globular aumenta, el colesterol aumenta, C3Disminución de la función renal glomerular y síndrome nefrótico, entre otros, los pacientes pueden tener síntomas de aumento de la viscosidad de la sangre, debido a que las células rojas de la malaria contienen sedimentos de fibrinógeno en la superficie, lo que las hace adherirse en forma de grupo, causando trastornos de la microcirculación, y finalmente apareciendo insuficiencia renal y coagulación intravascular difusa (DIC).

　　La biopsia renal aguda reversible muestra engrosamiento del mesangio glomerular, proliferación y hipertrofia de las células endoteliales, engrosamiento irregular de la membrana basal, bajo inmunofluorescencia, se pueden ver IgM (principalmente), IgG y C3Se depositan en la submembrana basal y la región mesangial, se ven depósitos electrónicos densos bajo el microscopio electrónico, y se pueden encontrar antígenos de parásitos del paludismo en algunos casos.

　　Las alteraciones patológicas renales del paludismo de tres días, principalmente las paredes capilares de los glomérulos renales (aproximadamente30％) o engrosamiento difuso, el anillo vascular periférico y las células mesangiales presentan endurecimiento segmentario (30％～75％) como principal, la membrana basal se engrosa, en algunos casos se forma una pequeña masa renal nueva, la lesión progresa progresivamente para toda la sclerosis del glomérulo renal (aproximadamente75％), y secundariamente la atrofia de los tubos renales, caracterizada por el engrosamiento de la pared de los capilares, la狭窄 y el cierre del lumen, la atrofia de los tubos renales y la infiltración intersticial significativa.

　　La inmunofluorescencia principal en la región del mesangio tiene depósitos de IgM, además, hay una cantidad pequeña de IgG, C3Occasionalmente se puede encontrar IgA, las inmunoglobulinas se encuentran principalmente1Aparece en la periferia, con una duración de hasta medio año, se considera recientemente que el tamaño de las partículas depositadas está relacionado con el subtipo de IgG, y las partículas rough a menudo contienen IgG3Partículas finas que a menudo contienen IgG2Bajo el microscopio electrónico, se ve que hay depósitos de membrana basal subepiteliales en el glomérulo renal, y hay depósitos electrónicos densos en la membrana basal (electron-densedeposits).

　　Primero, alimentos adecuados

　　Los alimentos deben ser ligeros, refrescantes y fáciles de digerir, alimentos ricos en proteínas, con un contenido adecuado de nutrientes y suficiente agua, como leche, sopa de hígado, sopa de huevo, jugo, verduras del mercado, etc.

　　Durante el período de fiebre alta, es mejor comer alimentos ligeros y limpios, como sopa de arroz, fideos, sopa de verduras, jugo, leche, sopa de huevo, etc.

　　Para personas con fiebre alta y boca seca y lengua seca, es mejor comer frutas frescas y jugosas, como sandía, pera, taro, azúcar de caña.

　　1Jugo de malva: exprima el jugo de malva fresca en cantidad adecuada, tome de inmediato dos horas antes de la aparición de la malaria, tome varias veces al día; o siete ajos enteros, machacados, calentados con un poco de alcohol, tome antes de la aparición de la malaria, tome dos veces al día. O tostado al tostado el ajo, tome alcohol y coma ajo dos horas antes de la aparición de la malaria, tome una vez completo.

　　2Frito con huevo: quite las cáscaras de tres huevos de gallina, mezcle200g de vinagre de arroz, hervido en una cacerola, tomar una vez tibio.

　　3Sopa de ajo y hoja de pimiento: hoja de pimiento100g, un ajo, hervido en agua500m1Tome. Adecuado para personas con malaria con más frío que calor.

　　4Pimienta blanca: pimienta blanca20 gránulos machacados, hervido después de freír, añadir alcohol100g, tomar

　　5Sopa de judía roja y pez de lote: judía roja150g, un pez de lote, un jujube, una hoja de naranja amarga, jengibre50g, cocido con agua hasta que se ablandice, sazonado con aceite y sal, una dosis diaria. También se puede usar carne de perro amarillo.250g, judía negra150g, jengibre100g, una hoja de naranja amarga, dátiles10piezas, una hoja de naranja amarga, una vez cocida con agua, coma la carne y beba el caldo. Adecuado para malaria interdiurna, malaria de tres días, o malaria que no mejora durante mucho tiempo.

　　6、Sopa de ratón y judía negra: dos ratones, judía negra1508piezas, dátiles10piezas, una hoja de naranja amarga, quite el pelo y los órganos internos del ratón, lave y hierva con agua, coma la carne y beba el caldo, una vez al día.

　　7、Sopa de anguila: anguila de bigotes, es decir, anguila de estanque o anguila de rincón200g, judías negras50g, dátiles10piezas, naranja amarga3g, cocer con agua, comer la pulpa y el caldo juntos.

　　8、Sopa de cuerno de cordero: cuerno de cordero300g moler, agregar agua1000ml hervir500ml, tome antes de la crisis de malaria tres horas.

　　9、Sopa de tortuga: cortar5Un tortuga de aproximadamente 00g después de matarla, agregar agua suficiente para hervir, sazonar con sal, comer la carne y beber el caldo. Una vez al día, hasta que se cure. Esta fórmula es adecuada para la malaria de tres días, o la malaria que reaparece después del trabajo.

　　10、Té de jengibre: jengibre en cantidad adecuada machacado, envuelto en una compresa dos horas antes de la crisis de malaria en las dos rodillas, puede detener la malaria durante varios días, si la piel se irrita, quite la compresa.

　　11、Sopa de pato y dátiles: un pato, jengibre10g、dátiles15g, alcohol, sal y aceite en cantidad adecuada, mate el pato después de quitarle las plumas, corta la carne y el jengibre en rodajas, y el jengibre, las dátiles y una pequeña cantidad de aceite y sal, hiérvelos juntos. Coma en varias tandas, una vez cada pocos días. Esta fórmula es adecuada para los pacientes con malaria crónica.

　　二、Evitar alimentos

　　Disminuya la ingesta de productos de mango que generan humedad.

　　1、Los pacientes con malaria calurosa con sed alta, orina roja y estreñimiento, eviten alimentos picantes y secos, como tabaco, alcohol, ajo, pimienta, pimienta de jengibre, acelga.

　　2、Los pacientes con malaria fría con opresión en el pecho, falta de apetito, náuseas y una capa espesa y espesa, eviten alimentos grasos y dulces, como alimentos fritos, carne grasa, batatas, azúcar de jengibre, dulces de arroz glutinoso.

　　3、Los pacientes con malaria que se repite, eviten alimentos picantes y salados, como el pez gomado, el pez amarillo, el pez mako, los camarones de mar, el pez salado, los vegetales ácidos y picantes, como el calabaza.

　　一、Tratamiento

　　La mayoría de las enfermedades renales debidas a malaria son prevenibles, y el tratamiento debe centrarse en la enfermedad primaria.

　　1、氯喹：El uso de cloroquina puede controlar las crisis de malaria, la primera dosis oral1.0g, el2～3El día se toma 0.75g, la cantidad total de2。5g, para los que necesitan tratamiento a largo plazo, la dosis de mantenimiento ≤0.25/d es recomendable. La inyección de la primera dosis1。5g，第2～3El día se toma 0.5g. Para los pacientes con malaria maligna acompañada de insuficiencia renal aguda, se debe usar dextrósido de alta molecular, dipyridamol (Panshengding) o una pequeña cantidad de heparina, mientras se realiza el tratamiento antimalárico, para reducir la viscosidad de la sangre y prevenir la formación de trombos. Los pacientes que ya han desarrollado insuficiencia renal aguda deben recibir diálisis peritoneal temprana.

　　2、青蒿素（Artemisinin）：es un medicamento antimalárico desarrollado por China, que es un compuesto sesquiterpénico extraído de la hierba de Shuāogāo (planta de la familia Compositae, hierba amarilla), que es un medicamento antimalárico de alta eficiencia y acción rápida. Tiene un efecto de eliminación rápida y potente sobre los esporozoítos asexuales en la fase intracelular de los Plasmodium de todos los tipos. No tiene resistencia cruzada con la cloroquina. Su efecto es interferir con la membrana de la parásito.-La función mitocondrial. Este medicamento tiene baja toxicidad y es seguro, se utiliza principalmente para pacientes con malaria maligna resistente a la cloroquina, pero su mayor defecto es que la tasa de recidiva es alta. La primera dosis puede ser oral1.0g，6～8h se toma 0.5g，第2El día y el3天，每次0.5g，也可用其衍生物如蒿甲醚，肌肉注射，首剂0.2g，第2～4天减半，总量0.6g，或青蒿琥酯（青蒿酯），首剂0.2g，静脉缓慢注射，第2～3天，每次0.1g。

　　3、伯氨喹可以防止疟疾复发和传播。口服26。4mg/d（相当于盐基15mg)，连续服用14天，或口服39。6mg/d（相当于盐基22。5mg)，连续服用8天。3天，应先用氯喹。对G-6-PD缺乏的患者，应禁用伯氨喹等药物，以防止出现黑尿热，导致严重的肾损害。一旦发生黑尿热，应改用氯喹或青蒿素、蒿甲醚。

　　4、疟疾引起的急性肾损害，虽然属于增殖性肾炎但对抗疟治疗有良好的反应。一般在抗疟治疗后1约一个月后，肾小球肾炎消退，尿液恢复正常。

　　但抗疟治疗终究无法彻底消除肾损害。对于高度选择性蛋白尿的患者使用皮质激素有效，因此对于选择性蛋白尿的病人可以采用皮质激素治疗，部分病人病情可以缓解；也有采用环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗获得缓解的。而非选择性蛋白尿患者对皮质激素效果不佳。

　　二、预后

　　1、一般病例（单纯急性感染）的预后可因疟原虫种类和病人免疫状态以及有无并发症等而有很大差别，但在无严重合并症的单纯急性感染，不论间日疟或恶性疟病例，经过抗疟药治疗后，一般均可安全而迅速地控制发作。

　　2、凶险型病例的预后疟疾凶险型发作主要见于无免疫力的恶性疟病例，常见者为进入疫区的外来人口及高疟区的儿童，在恶性疟暴发流行时，当地各年龄居民均可发生。上述病例常因延误诊治而导致病例恶化。随着医学的发展及凶险型疟疾认识和治疗水平的不断提高，某些原属于凶险型疟疾范围的临床表现，实际并不凶险，例如胃肠型疟疾是凶险疟疾中最常见的一种，但预后绝大多数良好。脑型疟是凶险型疟疾最常见的临床表现，国外报道接受治疗病人的病死率为22．疟疾引起的急性肾损害，其转归可能因原发病的变化而有所不同。