胃类癌瘤

　　(一)发病原因

　　Modlin统计胃类癌已由占所有胃肿瘤的0.3％增加至0.54％，占所有类癌的2～6％。高胃泌素血症者诊断率增加更明显，可能与抑酸药物(如H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂)的长期应用导致低胃酸、高胃泌素血症有关。同时也可能与现代诊断技术进步使该病的确诊率提高有关。有资料证实，高胃泌素血症超过4个月可引起肠嗜铬样细胞(ECL)增生，进一步可引发胃黏膜的类癌。

　　(二)发病机制

　　1.胃泌素假说人们长久以来一直认为，壁细胞分泌胃酸的调节与胃窦G细胞释放胃泌素有关。起先人们认为胃泌素直接引起壁细胞分泌胃酸，目前发现这一机制至少还包括胃底的ECL细胞。胃窦的胃泌素通过多种机制进入血液循环，随后引起ECL细胞释放组织胺，后者与壁细胞的H2受体结合，激活质子泵，引起胃酸分泌。然而，胃泌素对ECL细胞还具有营养作用，可促进ECL细胞的自身复制，导致ECL细胞增生。因此，胃泌素不仅影响ECL细胞的分泌，还对其有营养作用(图1). Кислота в антральном отделе желудка может подавлять концентрацию гастрина в крови через отрицательную обратную связь. Резекция антрального отдела вызывает转移 кислоты, что приводит к诱导 гипергастеринемии, и после операции8Неделя обнаружили значительное увеличение клеток ECL. Напротив, резекция желудка может вызвать гипогастеринемию, что может снизить количество и размер клеток ECL. Снижение секреции соляной кислоты париетальными клетками рефлекторно увеличивает уровень гастрина в крови, поэтому ингибиторы секреции соляной кислоты могут вызывать гипергастеринемию, активировать клетки ECL, вызывать пролиферацию клеток ECL. Как только прекращается лечение препаратами, уровень гастрина возвращается к норме, и это действие может быть обратимым. Гипергастеринемическая гипотеза认为, эффективное подавление секреции соляной кислоты устраняет обратную связь кислотности в полости желудка с клетками гастрина в антральном отделе, вызывает гипергастеринемию, которая активирует клетки ECL, сначала вызывает диффузную пролиферацию клеток ECL, затем фокальную пролиферацию, образование микроузлов, и в конечном итоге образует карциноиды.

　　Hirth и его коллеги продолжали давать мышам H2Антагонист рецепторов BL-6341Гидрохлорид2Год, было обнаружено, что образование гипергастеринемии зависит от дозы, и было观察到 изменения от диффузной пролиферации клеток ECL до фокальной аденоматозной пролиферации и образования карциноидов. Более того, они также доказали через токсикологические тесты, что само лекарство не имеет никакого токсического действия, и считают, что его опухолевое действие осуществляется через гастерин. Bilch содержит H2Антагонисты рецепторов гастрина, которые содержатся в рационе мышей, обнаружили, что у мышей сначала развивается гипергастеринемия, а при вскрытии обнаруживается образование карциноидов в желудке. Эти эксперименты на животных показывают, что гипергастеринемия связана с образованием гастрокарциноидов.

　　Результаты клинических исследований в последние годы подтвердили правильность результатов экспериментов на животных, дальнейшие исследования подтвердили, что гастрокарциноиды у людей также в основном возникают из-за гипергастеринемии.1992Год японские ученые Toshihisa研究了日本27Исследованы и проанализированы случаи множественных гастрокарциноидов, было установлено, что атрофический гастрит типа А, в связи с тем, что основное повреждение происходит в нижней части желудка и теле желудка, разрушение париетальных клеток严重, поэтому они часто имеют низкую кислотность или в некоторых случаях без кислотности, длительная низкая или без кислотности обязательно вызывает гипергастеринемию, что в конечном итоге приводит к развитию гастрокарциноидов. Zollinger-Синдром Ellison - еще одно состояние с высоким риском развития гастрокарциноидов, сопровождающееся MEN-У пациентов с10％～15Процент пациентов, которые в конечном итоге развивают карциноид, не сопровождающийся MEN-У пациентов с гастродуоденальной резекцией сообщалось о исчезновении микроузлов или карциноидов (пролиферация клеток ECL) у таких больных. Borch сообщал, что у пациентов с мегалобластной анемией, сопровождающейся гиперпластическими узлами аргирофильных клеток, уровень гастрина в плазме выше, чем у пациентов без пролиферации клеток ECL, а у пациентов с образованием карциноидов уровень гастрина в плазме最高. До сих пор не было сообщений о том, что длительное применение лекарств诱导 гипергастеринемию у людей вызывает гастрокарциноид.

　　2Несмотря на то, что существует множество доказательств того, что гастерин играет важную роль в стимулировании образования карциноидных клеток ECL, существуют и другие гипотезы. В своих исследованиях на大鼠 Axelson обнаружил, что...-腔分流在缺乏高胃泌素血症的情况下可引起ECL细胞增生，对施行门-腔分流大鼠给予奥美拉唑治疗引起高胃泌素血症，其ECL细胞增生较单纯应用奥美拉唑治疗者显著。这一结果表明，除胃泌素外，还存在ECL细胞营养因子。Berendt报道3例多中心胃类癌，亲银反应阳性，分泌血清素和P物质。由于这种染色特点是小肠EC细胞和小肠类癌的典型表现，作者认为肿瘤来源于小肠型化生的内分泌细胞，而不是增生的ECL细胞。也有学者认为类癌本身可产生胃泌素释放因子或胃泌素，而不是依赖于胃酸缺乏或Zollinger-Ellison综合征导致的高胃泌素血症。Solcia回顾了44例胃底类癌，未发现类癌形成与幽门螺杆菌感染之间有联系。

　　尽管胃类癌常分泌5-羟色胺(5-HT)前体5-羟色胺酸(5-HTP)、组织胺及多种肽类激素，但是由于胃组织缺乏多巴胺脱羧酶，影响5-HT等血管活性物质合成，故胃类癌发生类癌综合征者较少。如有类癌综合征常为变异性，且多出现于有肝转移的患者，表现为腹泻、面红等症状。

　　胃类癌的临床表现与胃癌相似，一般不具有特征性，上腹部疼痛是最常见症状，其次为呕血，黑便，体重减轻，贫血，恶心和呕吐，胃类癌的临床表现多变，且常伴有其他消化道疾病，内分泌疾病以及自身免疫性疾病等，且可与慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡，胃癌，甲状腺功能减退症，糖尿病，食管癌，前列腺癌，克罗恩病及脑血管动静脉畸形等疾病并存，Gough等回顾性分析36例胃类癌的临床症状，其中72％有贫血(恶性贫血58％)，69％有腹痛，11％有类癌综合征，在伴随疾病中，慢性萎缩性胃炎占67％，甲状腺功能低下占39％，糖尿病占19％，阿狄森病占6％，甲状旁腺功能亢进占6％，也有少数患者无任何临床症状，只是在手术中或内镜检查时意外发现。

　　Hakan等将胃类癌分为4种类型：

　　1.Ⅰ型：伴A型慢性胃炎型，为常见类型，大约占65％，肿瘤主要发生在胃底，胃体部黏膜，有A型慢性萎缩性胃炎或恶性贫血伴胃窦部G细胞增生而致高胃泌素血症，病灶大多为直径小于1.0cm的多发性息肉样病变，肿瘤生长缓慢，很少发生淋巴或血行转移，恶性度较低，治疗后5年生存率在95％以上。

　　2.Ⅱ型：又称散发型，是目前临床报道最多的类型，约占21％，肿瘤发生在胃窦部小弯黏膜，很少并发慢性萎缩性胃炎和高胃泌素血症，病灶多数是直径大于2.0cm的单发孤立结节，尿中组织胺排泄增加，内分泌症状明显，进展期多有转移，其中淋巴转移为55％～80％，血行转移为20% ~30％，恶性病较高。

　　3.Ⅲ型：为伴Ⅰ型Zollinger-Ellison综合征型，此型可能有染色体11q13位点丢失，多发生在胃底黏膜，慢性萎缩性胃炎常较轻微，高胃泌素血症明显，其恶性度及预后介于Ⅰ，Ⅱ型之间。

　　4.Ⅳ型：为伴胃内其他罕见内分泌肿瘤型，如G细胞瘤，神经内分泌癌，内外分泌混合瘤等，癌组织仅含有少量内分泌细胞者不包括在本型中，这类肿瘤恶性程度低，发展缓慢，但肿瘤组织分泌的各种激素所引发的相应症状明显，中国外学者对上述分型中的Ⅰ，Ⅱ型基本持相同意见，对其他的类型认识不够统一，也有中国学者将胃类癌分为三型，把伴有Zollinger-Ellison综合征或多发性内分泌腺瘤Ⅰ型综合征的胃类癌归为第Ⅲ型，但是无论持何种分型观点，均认为由胃泌素血症诱发的胃类癌是一种良性行为的或低度恶性的肿瘤，常表现为多发性小肿瘤，而其他类型胃类癌恶性度较高，常伴有转移，淋巴结，肝脏和骨骼是常见的转移部位。

　　食物多样化

　　注意食物多样化，以植物性食物为主，应占每餐的2/3以上，植物性饮食应含有新鲜的蔬菜、水果、豆类和粗粮等。

　　控制体重

　　避免体重过重或过轻，成年后要限制体重增幅不超过5kg，超重或过度肥胖容易导致患子宫内膜癌、肾癌、肠癌的危险性增高。

　　不吃烧焦的食物

　　烤鱼、烤肉时应避免肉汁烧焦。直接在火上烧烤的鱼、肉及熏肉只能偶尔食用。最好煮、蒸、炒食物。

　　多吃淀粉类食物

　　每天吃600-800g各种谷类、豆类、植物类根茎，加工越少越好。要限制精制糖的摄入。食物中的淀粉有预防结肠癌和直肠癌的作用，高纤维饮食有可能预防结肠癌、直肠癌、乳腺癌、胰腺癌的发生。

　　类癌患者的血清癌胚抗原(CEA)罕有升高，因此，一个CEA正常的胃癌患者应考虑到类癌的可能，65％的患者血清胃泌素值升高，在血清胃泌素值正常的患者中，约66％的肿瘤>2.0cm，提示这种类癌的恶性度大，尿检中可发现大量的5-HTP，同时也可查到少量的5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)，即尿中5-HTP与5-HIAA比率增加，此为胃类癌的特征性尿检表现。

　　1.Рентгенография

　　Рентгенография имеет малое значение для диагностики подслизистого рака, эффективно выявляет полипозный рак, для2Полосатые полипы рака, видимые на рентгене, могут быть круглыми или овальными, иногда в центре тени есть впадина, когда обнаруживается кольцевидный дефект наполнения, его края整齐, острые, окружность четкая, как резцом, центральная впадина относительно регулярна, следует предположить, что это рак, Balthazar и др. сгруппировали его рентгеновские проявления в孤立ные внутренние дефекты наполнения, множественные полипы желудка, крупные язвы и полипы внутрипросветных опухолей.4Типа.

　　2.Гастроскопия

　　Nakamura на8Таковы характеристики видимых при гастроскопии образований рака желудка:呈息肉状改变，多见于胃底、胃体，多数无蒂，个别有蒂，多数为单发，呈灰白色至粉红色，外表为正常黏膜覆盖，光滑圆形黏膜下肿块伴有不规则的凹陷性红斑或溃疡是胃类癌的特征性表现，此处活检阳性率高，胃恶性类癌的胃镜下表现很难与胃癌相鉴别，胃镜结合活检是诊断类癌的最佳工具，对于常规活检不能确诊的病人，可采用内镜下黏膜切除活检，Giovannini сообщал, что ультразвуковое гастроскопическое исследование может предоставить информацию о положении и распространении подслизистого рака до операции.

　　3.Нуклидное сканирование

　　Нуклидные сканирования в последние годы используются в клинической диагностике рака, могут выявить мелкие очаги, которые не видны на УЗИ и КТ, их положительная частота достигает80% ~90%, радиолabeled的生长激素类似物有助于确定肿瘤的位置和侵犯深度。

　　4.Другие исследования

　　УЗИ, КТ и МРТ имеют значение для диагностики первичного или метастатического рака печени, КТ редко может обнаружить первичный рак желудка, только помогает определить наличие лимфатических узлов и метастазов в печени, биопсия печени под руководством УЗИ или биопсия опухоли брюшной полости может помочь определить диагноз, а внутрипросветное УЗИ или гастроскопическое исследование могут одновременно определить размер опухоли, глубину инвазии тканей и наличие метастазов в лимфатических узлах.

　　Поскольку рак желудка发生在胃部， его развитие, безусловно, связано с нашей повседневной диетой. Поэтому, чтобы эффективно предотвратить рак желудка, необходимо уделять внимание питанию, контролировать свой рот и есть больше продуктов, полезных для предотвращения заболеваний. Например, регулярное употребление следующих пяти продуктов может эффективно предотвратить рак желудка.

　　Лук:Это首选的预防胃癌的食物，人们公认的一种胃癌预防食物，具有明显的抗癌功效。流行病学调查显示，食用生大蒜的人群，胃癌发病率非常低，原因是大蒜能显着降低胃中亚硝酸盐含量，减少了亚硝酸胺合成的可能性，因此起到了防癌的效果。

　　Лук:Мы часто едим лук в нашей повседневной пище, что может эффективно снизить содержание нитритов в желудке. Самое важное заключается в том, что лук содержит вещество кверцетин, которое является натуральным противораковым веществом. Исследования показывают, что у людей, которые часто едят лук, риск развития рака желудка значительно ниже, чем у тех, кто ест его редко или не ест вовсе.25％, смертность от рака желудка также снизилась30％.

　　Грибные продукты:Включает в себя шампиньоны, шиитаке, цинерарии и т.д., а также黑木耳 и белый гриб. Если в рационе питания долгое время потреблять эти продукты, они могут иметь的良好抗癌作用， а также предотвращать рак. Например, полисахариды, содержащиеся в шампиньонах, имеют очень высокий уровень抗癌率. Полисахариды, содержащиеся в黑木耳е и белом грибе, также являются эффективными противораковыми веществами. Рискованные продукты, такие как粗ые волокна и кальций, содержащиеся в грибах, также имеют противораковое действие и могут повысить иммунитет человека.

　　Помидоры:В помидорах содержится наибольшее количество ликопина и бета-каротина, они оба являются антиоксидантами, особенно ликопин, который может нейтрализовать свободные радикалы в организме, что полезно для предотвращения рака желудка и рака пищеварительной системы.

　　Цветная капуста:В цветной капусте самым важным противораковым веществом является микроэлемент молибден, и его содержание также достаточно велико, чтобы блокировать синтез канцерогенного вещества нитрозамина, и он может играть роль в предотвращении рака. Исследования показали, что цветная капуста также содержит фермент, стимулирующий клеточную активность, называемый малосульфидом, который может阻止 образование раковых клеток. Еда цветной капусты играет определенную роль в предотвращении рака пищевода, рака желудка и т.д.

　　(1) Лечение

　　Ганглионарный рак желудка относится к категории交界ных опухолей, принципы лечения должны быть такими же, как при раке желудка, при диагностировании следует проводить раннее хирургическое лечение. Выбор метода зависит от степени дифференциации ткани, единичных или множественных образований, размера опухоли, диапазона инфильтрации, биологического поведения. Обычные методы включают:

　　1.Эндоскопическая электродеструкция Ⅰ типа ганглионарного рака в большинстве случаев имеет доброкачественное поведение, редко прогрессирует, даже может исчезать самостоятельно. Поэтому для мультицентральных микроскопических (менее нескольких миллиметров) ганглионарных раков, сопровождающихся хроническим атрофическим гастритом, достаточно повторных гастроскопических исследований. Диаметр1.0～1.5см Ⅰ типа ганглионарного рака можно провести электродеструкцию под эндоскопией. Диаметр1～2см относятся к низкодифференцированным злокачественным образованиям, при отсутствии глубокого инфильтрации стенки желудка также можно провести электродеструкцию. Эндоскопическая электродеструкция ограничивается другими типами одиночных ганглионарных раков желудка1см и ниже, независимо от того, есть ли у пациента MEN-Ⅰ или ZES. Подчеркивается важность регулярного эндоскопического мониторинга после операции для предотвращения рецидивов.

　　2.Резекция антрального отдела желудка может вызывать гиперпластический рост ECL-клеток и образование ганглионарного рака, резекция антрального отдела желудка может снизить уровень гастрина до нормы, уменьшить риск прогрессирования опухоли. Hirschowitz сообщил о3больных с тяжелой анемией, гиперпластической гастриноманией и мультицентральным раком желудка, уровень гастрина в сыворотке крови после резекции антрального отдела желудка снизился до нормы. Наблюдение с помощью гастроскопии и биопсии после операции12～18месяцев обнаруживаются микроскопические очаги рака21～3месяцев биопсия показала полное исчезновение гиперпластического роста ганглионарного рака и ECL-клеток.尽管血浆 уровень гастрина снизился до нормы, множественные ганглионарные раки в основании желудка после операции23месяцев все еще может прогрессировать. Поэтому резекция антрального отдела желудка показана при ранних формах заболевания, а при больших первичных изменениях с узловым гиперпластическим ростом рекомендуется полное удаление желудка или субтотальное удаление желудка. Периодическое наблюдение с помощью гастроскопии после операции.

　　3.Операция по местному удалению рака желудка подходит для случаев, когда диаметр опухоли меньше2см, не достигая серозной мембраны, без метастазов в лимфатических узлах, можно удалить на расстоянии от края опухоли2～3см выполнить местную резекцию.

　　4. Паллиативная резекция желудка при多发ных метастазах рака желудка можно выполнить, если удалить первичное очаговое заболевание.

　　5. Радикальная операция по удалению желудка и резекция всего желудка показаны при диаметре опухоли>2см, инвазией серозной мембраны или регионарными лимфатическими узлами метастазами, низкодифференцированными или недифференцированными, или процессами, протекающими диффузно и множественно. Гастриному с смертельными язвами, при которых не было обнаружено первичное очаговое заболевание, также можно выполнить резекцию всего желудка.

　　Christopher предложил модель диагностики и лечения гастральной саркомы, для пациентов с процессом менее1см и количество менее3～5Ⅰ и Ⅱ типа гастральной саркомы, можно выполнить эндоскопическую резекцию полипа, после операции каждые6месяц复查1Следующий гастроскопический осмотр, если наблюдается рецидив, то проводят резекцию антрального отдела желудка или местной резекции. Если процесс распространяется1см и количество более5Ⅰ и Ⅱ типа гастральной саркомы удаление антрального отдела желудка или местной резекции, после операции каждые6месяц复查1Следующий гастроскопический осмотр, если наблюдается рецидив, то проводят резекцию всего желудка. У пациентов с III типом гастральной саркомы часто наблюдаются местные метастазы в лимфатических узлах или печени, и следует провести радикальную операцию по удалению желудка.

　　В процессе операции необходимо осмотреть печень, обратить внимание на наличие метастазов. Для пациентов с ограниченными метастазами в печени, в зависимости от ситуации, можно провести резекцию метастазов, резекцию доли печени или резекцию полупечени,而对于多发ных очагов или больших очагов, которые не могут быть удалены, можно试用 химиотерапию через катетер артерии печени, подкожное植入化疗 насоса, лигирование врожденной артерии печени или эмболизация артерии печени, криотерапию, чтобы уменьшить страдания пациентов и продлить их жизнь. Применение аналогов соматостатина перед операцией может предотвратить развитие синдрома саркомы.

　　(Два) Прогноз

　　Гастральная саркома растет медленно, после установления диагноза пациенты живут дольше, общая выживаемость гастральной саркомы5Средняя выживаемость в год52％. Прогноз пациента зависит от гистологических характеристик процесса, патологического типа, наличия отдаленных метастазов, объема хирургического удаления, тяжести клинических симптомов и общего состояния пациента. С метастазами, атипичными гистологическими проявлениями, инвазией серозной мембраны и опухолью большего размера2см являются признаками неблагоприятного прогноза. Локализация процесса5Средняя выживаемость в год может достигать9Около 0％, с местными метастазами5Средняя выживаемость в год23％, с отдаленными метастазами, крупными опухолями, наличием синдрома саркомы, прогноз неблагоприятный, часто умирают в течение двух лет. Раса, пол и возраст не оказывают значительного влияния на выживаемость.