Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

　　Кровотечение из пищеварительного тракта может быть вызвано воспалением пищеварительного тракта, механическими повреждениями, сосудистыми заболеваниями, опухолями и другими факторами, а также заболеваниями邻近ых органов и системными заболеваниями, которые затрагивают пищеварительный тракт.

　　(一) Причины кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

　　1.Заболевания пищевода: эзофагит (рефлюксный эзофагит, эзофагит дивертикула), рак пищевода, эзофагит, синдром разрыва слизистой оболочки кардиального отдела пищевода, травмы, вызванные инструментами или инородными телами, лучевые повреждения, химические повреждения, вызванные сильными кислотами и щелочами.

　　2).Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: язва, острая и хроническая гастрит (включая медикаментозный гастрит), гастроптоз, рак желудка, острое расширение желудка, энтерит, хронический гастрит, язва или рак残余ной части желудка, а также лимфома, фиброма, полипы, саркома, гемангиома, неврома, грыжа диафрагмы, гастроптоз, дивертикулит, аскаридоз и т.д.

　　3).Язва тонкой кишки и язва吻合ки после гастроректального анастомоза.

　　4).Гипертония портальной системы, разрыв вен食管ного отверстия диафрагмы, гепатит портальной гипертензии, гепатит или тромбоз портальной вены, блокада венозного оттока печени (Budd-Clayton-синдром).-).Синдром Chiari.

　　5.Болезни邻近ших органов или тканей верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:

　　(1).Кровотечение из желчных путей: камни в желчных протоках или желчном пузыре, описторхоз, заболевания желчных путей, рак печени, абсцесс или разрыв венозных сосудов печени.

　　(2).Болезни поджелудочной железы, затрагивающие двенадцатиперстную кишку: абсцесс поджелудочной железы, панкреатит, рак поджелудочной железы и т.д.

　　(3).Разрыв или разрыв аорты胸ной или брюшной: разрыв или разрыв аорты в пищеварительный тракт.

　　(4).Тumor или абсцесс средостения, пробившиеся в пищевод.

　　6.Общие заболевания, сопровождающиеся кровотечением в желудочно-кишечном тракте

　　(1).Болезни крови: лейкемия, анемия, гемофилия и т.д.

　　(2).Уремия.

　　(3).Болезнь соединительной ткани: васкулит.

　　(4).Стрессовая язва: тяжелая инфекция, операция, травма, шок, терапия кортикостероидами надпочечников и стрессовое состояние, вызванное некоторыми заболеваниями, такими как инсульт, ишемическая болезнь сердца, тяжелая сердечная недостаточность и т.д.

　　(5).Острое инфекционное заболевание: лихорадка с кровотечением, болезнь Лайма.

　　(Два) этиология кровотечения из нижней части желудочно-кишечного тракта

　　1.Болезни анального канала: геморрой, трещины анального канала, анальные свищи.

　　2.Болезни прямой кишки: травмы прямой кишки, неспецифический проктит, туберкулезный проктит, опухоли прямой кишки, рак прямой кишки,邻近шие злокачественные новообразования или абсцессы, проникающие в прямую кишку.

　　3.Болезни толстой кишки: бациллярная дизентерия, амебиаз, хронический неспецифический язвенный колит, дивертикулы, полипы, опухоли и врожденные аномалии сосудов.

　　4.Болезни тонкой кишки: острый геморрагический некротический энтерит, туберкулез кишечника, болезнь Крона, дивертикулит или язва тонкой кишки, гастродуоденальное перетяжение, опухоли тонкой кишки, гастрополипоз, гемангиома тонкой кишки и врожденные аномалии сосудов.

　　Клинические проявления кровотечения из желудочно-кишечного тракта зависят от природы, локализации, объема и скорости кровотечения, а также от возраста пациента, функции сердца и почек и других общих состояний организма.

　　Одно, периферическая недостаточность кровообращения из-за кровотечения: массивное кровотечение в желудочно-кишечном тракте приводит к острой периферической недостаточности кровообращения. Если объем кровопотери большой, кровотечение не останавливается или лечение не проводится своевременно, это может привести к уменьшению灌注 крови тканей организма и потребления кислорода клетками, что может привести к гипоксии, метаболическому ацидозу и накоплению метаболитов, что может привести к расширению периферических сосудов, широкому повреждению капилляров, и значительному застою жидкости в брюшной полости и周围的 тканях, что может привести к резкому уменьшению эффективного объема крови, что может严重影响心脏、大脑、肾脏的血液供应, в конечном итогеleading к не обратимой шок и смерть.

　　Два, азотемия: может быть разделена на энтеральную, почечную и препочечную азотемию3виды.

　　Три, лихорадка: после большого кровотечения, большинство пациентов страдают от24часах часто возникает легкое повышение температуры.

　　Самым серьезным является удушье, потому что кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта может проявляться рвотой, черным стулом, если рвота заблокирует трахею, произойдет удушье.

　　Курение при кровотечении из пищеварительного тракта может вызвать бронхит, пневмонию, рекомендуется лучше戒ить, в настоящее время можно использовать противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты для лечения, пациенты в процессе лечения лекарствами должны пить много воды, избегать острой, жирной и твердой пищи.

　　Клинические проявления кровотечения из пищеварительного тракта зависят от природы, локализации, объема и скорости кровотечения, а также от возраста пациента, функции сердца и почек и других общих состояний организма. Острая массивная кровопотеря обычно проявляется рвотой; хроническая малая кровопотеря проявляется положительным тестом на скрытую кровь в кале; если место кровотечения находится над петелью Трёльча в тонкой кишке, клиническими проявлениями является рвота, если кровь в желудке задерживается в течение длительного времени, из-за действия соляной кислоты в желудке становится кислым гемоглобином и呈现出 коричневый цвет. Если кровотечение быстро и объем крови большой, цвет рвоты ярко-красный. Черный стул или沥青овый стул означает, что место кровотечения находится в верхних отделах пищеварительного тракта, но если кровотечение из-за патологии部位的 двенадцатиперстной кишки происходит быстро, время пребывания в кишечнике короткое, цвет кала может стать фиолетовым. Если кровотечение из правой половины толстой кишки, цвет кала ярко-красный. При малом количестве кровотечения из изменений в тонкой и толстой кишке и правой половине толстой кишки также может быть черный стул.

　　массовое кровотечение в верхних отделах пищеварительного тракта приводит к острой периферической недостаточности кровообращения. Объем потери крови достигает больших значений, кровотечение не останавливается или лечение не проводится своевременно, что может привести к уменьшению灌注 крови в тканях организма и гипоксии клеток. Вследствие этого может развиться гипоксия, метаболический ацидоз и накопление метаболитов, что приведет к расширению периферических сосудов, широкому повреждению капилляров, что приведет к застою большого объема жидкости в брюшной полости и周围 тканях, что приведет к резкому уменьшению эффективного объема крови,严重影响心脏、大脑、肾脏的血液供应，最终形成不可逆转的休克，导致死亡。В процессе развития периферической недостаточности кровообращения вокруг кровотечения клинически могут проявляться головокружение, тахикардия, тошнота, жажда, мørкота или обморок; кожа из-за сужения сосудов и недостаточного灌注呈现出 серовато-белый, влажный и холодный вид; после надавливания на ногтевые пластины появляется бледность, и долго не восстанавливается. Слабый наполнение вен, часто вены на поверхности тела впадают в себя. Пациенты чувствуют слабость и утомляемость, дальнейшее может привести к апатии, беспокойству, даже к замедлению реакции и неясности сознания. У пожилых людей функция резерва органов низкая,加之 пожилые часто страдают от атеросклероза мозговых артерий, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, хронического бронхита и других хронических заболеваний, даже если объем кровопотери不大, может привести к полисистемной недостаточности органов, что увеличит фактор риска смертности.

　　1. Общее состояние

　　оценка объема потери крови极为重要 для дальнейшего лечения. Обычно суточная потеря крови составляет5мл и выше, цвет кала не изменяется, но тест на скрытую кровь может быть положительным,50～100ml и выше появляется черный стул. Количество рвоты и крови в кале используется для оценки объема потери крови, часто не очень точно. Потому что рвота и кровь часто содержат содержимое желудка и фекалии, с другой стороны, часть крови все еще находится в желудочно-кишечном тракте и не排出 из организма. Поэтому можно сделать выводы на основе изменений объема крови, вызываемых уменьшением объема крови, в периферическом кровообращении.

　　маленькое количество потери крови, в4Ниже 00ml, легкое уменьшение объема крови может быть компенсировано плазмой и эритроцитами в селезенке, объем циркулирующей крови в1h, улучшение наступает в течение400 мл и более; если есть обморок, онемение конечностей, мочеиспускание, беспокойство, это указывает на значительное кровотечение, объем кровопотери составляет не менее1200 мл и более; если кровотечение продолжается, кроме обморока, могут возникнуть одышка, анорексия, в этом случае острая кровопотеря достигает2000 мл и более.

　　Два. Пульс

　　Пульс является важным показателем степени кровопотери. При остром кровотечении из пищеварительного тракта объем крови резко уменьшается, а начальная компенсаторная функция организма - ускорение сердцебиения. Рефлекторный спазм мелких сосудов заставляет кровь, хранящуюся в печени, селезенке и кожных капиллярах, возвращаться в кровоток, увеличивая объем обратного тока крови, регулируя эффективный объем циркулирующей крови, чтобы обеспечить кровоснабжение сердца, почек и мозга и других важных органов. Если из-за чрезмерного кровотечения компенсаторные функции организма не могут поддерживать эффективный объем крови, может развиться шоковое состояние. Поэтому, при массивной кровопотере, пульс быстрый и слабый (или тонкий), пульс в минуту增至100～120 раз и более, объем кровопотери можно оценить800 ~1600 мл; пульс мелкий, даже не всегда можно прощупать, что указывает на значительное кровотечение1600 мл и выше.

　　У некоторых пациентов после кровотечения, в горизонтальном положении脉搏 и артериальное давление могут быть близки к норме, но если пациент садится или полулежит, пульс сразу ускоряется, появляется головокружение, холодный пот, что указывает на значительное кровотечение. Если после изменения положения тела не наблюдается указанных изменений, измерение центрального венозного давления нормальное, можно исключить массивное кровотечение.

　　Три. Артериальное давление

　　Изменения артериального давления, как и пульса, являются надежными показателями оценки объема кровопотери.

　　Когда наступает острая кровопотеря800 мл以上 (занимает до20%), систолическое артериальное давление может оставаться нормальным или слегка повышаться, пульсовое давление уменьшается.尽管此时血压仍然正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态变化。急性失血800 ~1600 мл (занимает до20% ~40%), систолическое артериальное давление может降至9.33～10.67кПа(70～80 мм рт.ст.), пульсовое давление маленькое. При острой кровопотере1600 мл以上 (занимает до40%), систолическое артериальное давление может降至6.67～9.33кПа(50～70 мм рт.ст.), в более严重的 случаях кровотечение, артериальное давление может降至 ноль.

　　Иногда, у некоторых пациентов с серьезным кровотечением из пищеварительного тракта, кровь в желудочно-кишечном тракте не排出 из организма, и проявляется только шоком. В этом случае следует исключить кардиогенный шок (острый инфаркт миокарда), инфекционный или аллергический шок, а также внутреннее кровотечение, не связанное с пищеварительным трактом (внематочная беременность или разрыв аорты). Если обнаруживается активный перистальтический шум в кишечнике, наличие кала с кровью при ректальном исследовании, это указывает на кровотечение из пищеварительного тракта.

　　Четыре. Кроветворение

　　Определение уровня гематокрита, количества эритроцитов и гематокрита может помочь оценить степень кровопотери. Но в начале острой кровопотери, из-за компенсаторных механизмов, таких как концентрация крови и перераспределение крови, указанные значения могут временно не изменяться. Обычно необходимо вводить плазму для補充血容量, то есть3～4h после кровотечения会出现血红蛋白下降， в среднем через32h, гематокрит может быть значительно稀释лен. Если у пациента до кровотечения не было анемии, гематокрит в кратчайшие сроки снижается до7g ниже, что указывает на значительное кровотечение, в1200 мл以上. После массивной кровопотери2～5h, количество лейкоцитов может увеличиться, но обычно не превышает15×109/L. Однако при циррозе печени и гиперфункции селезенки, количество лейкоцитов может не увеличиваться.

　　Пятый раздел, азот мочевины

　　Часов после массивного кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, азот мочевины в крови увеличивается1～2День3～4.天内降至正常。Если снова出血, азот мочевины может снова увеличиться. Увеличение азота мочевины связано с тем, что большое количество крови enters the small intestine, nitrogenous products are absorbed. А уменьшение объема крови приводит к снижению кровотока и фильтрации клубочков почек, что не только увеличивает азот мочевины, но и креатинин также может увеличиться. Если креатинин достигает пика133μmol/L(1.5mg％) и ниже, а азот мочевины>14.28mmol/L(40mg％), это указывает на то, что кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта1000 мл и выше.

　　Шестой раздел, определение продолжения кровотечения

　　В клинической практике нельзя основываться только на снижении гемоглобина или стуле с асфальтом для�断а продолжения кровотечения. Porque после的一次出血, снижение гемоглобина имеет определенный процесс, а кровотечение1000 мл, стул с асфальтом может продолжаться1～3День, скрытая кровь в кале достигает1Неделя, кровотечение2000 мл, стул с асфальтом может продолжаться4～5День, скрытая кровь в кале достигает2Неделя. Если есть следующие проявления, следует думать о продолжении кровотечения.

　　1. Повторяющиеся рвоты с кровью, количество и количество черного стула увеличиваются, или排出 темно-красный или ярко-красный стул.

　　2. Выводимые из желудочного管的 вещества содержат много свежей крови.

　　3. В24При активной инфузии и трансфузии артериальное давление и пульс по-прежнему не стабилизируются, общее состояние не улучшается; или после быстрой инфузии и трансфузии центральное венозное давление продолжает снижаться.

　　4. Гемоглобин, количество эритроцитов и гематокрит продолжают снижаться, количество миелобластов продолжает увеличиваться.

　　1. Лечение основного заболевания должно быть активным под руководством врача, например, язвенная болезнь и цирроз печени и т.д.

　　2. Жизнь должна быть регулярной. Еда должна быть регулярной и ограниченной, избегать переедания, избегать алкоголя и табака, не пить крепкий чай и кофе.

　　3. Внимание к использованию лекарств, следует минимизировать или не использовать лекарственные средства, раздражающие желудок, если их необходимо использовать, следует добавить лекарства, поддерживающие слизистую оболочку желудка.

　　4. Регулярные медицинские осмотры для выявления ранних изменений и своевременного лечения, при появлении симптомов анемии, таких как головокружение, следует как можно скорее обратиться в больницу для обследования.

　　5. Регулярное потребление молока может предотвратить кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта. Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, вызванное язвенной болезнью, часто связано с разрушением стенки желудка кислым желудочным содержимым и повреждением сосудов, для предотвращения чрезмерного выделения желудочного сока в период пика секреции желудочного сока в ночное время, перед сном рекомендуется выпить杯 горячего молока, чтобы защитить слизистую оболочку желудка и нейтрализовать желудочный сок, а также эффективно предотвратить повторное кровотечение. Рекомендуется есть больше свежих овощей и фруктов. Людям с кровоточивостью следует есть больше продуктов, содержащих витамин C и витамин K, в зеленых овощах содержится много витамина C, в цитрусовых, грейпфрутах, помидорах, лимонах также содержится много витамина C.

　　Вот методы профилактики кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта, на самом деле это очень просто, это привычки, которые мы должны注意 в повседневной жизни.

　　В последние годы в клинических исследованиях по кровотечениям из органов пищеварения были достигнуты значительные успехи, кроме продолжения традиционных методов-Помимо рентгенологического исследования с барием или длительного промывания, уже широко используется гастроскопия, а на основе диагностики также развилась кровоостанавливающая терапия.

　　(1Рентгенологическое исследование с барием: применяется только у пациентов с остановившимся кровотечением и стабильным состоянием, его положительная частота при диагностике причин острых кровотечений из пищеварительного тракта не высока.

　　(2)内镜检查。

　　(3)血管造影。

　　(4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。

　　不同时期的营养饮食

　　1、出血期

　　消化道大量出血，尤其是上消化道出血时，应暂时禁食，迅速由静脉输液。严重休克时则应准备输血。

　　少量出血，以进流质饮食为宜。条件许可时，应在短期内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流质饮食除牛奶外，还可用豆浆、米汤、藕粉等。

　　2、恢复期

　　一般在出血停止24小时后，方可开始给予少量的流质饮食，并密切观察有无再度出血。若情况稳定，由逐渐增加流质饮食数量，并酌情改为半流质饮食和软食，直至正常饮食，恢复期的流质饮食可参考本病宜忌食物部分所附的上消化道出血的流质食物选择表。

　　饮食调理

　　经常喝牛奶可预防上消化道出血。溃疡病所致的上消化道出血，多因酸性胃液销蚀胃壁，损伤血管所致，为防止晚间胃酸分泌高峰期分泌过多胃酸，临睡时喝杯热牛奶，可保护胃黏膜并中和胃酸，并可有效地预防反复发作的胃出血。

　　宜多吃新鲜蔬菜和水果。凡有出血倾向者，宜多吃含维生素C、维生素K食物，绿叶蔬菜中维生素中C含量很丰富，柑橘、柚子、番茄、柠檬中维生素C的含量也很高。菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中维生素K的含量较高。多吃含维生素C、维生素K新鲜水果和蔬菜，能改善毛细血管的渗透性，降低血管的脆性，有利于止血。还可多进食花生衣、白木耳、荠菜、金针菜、百合、藕汁、乌贼骨等，有止血作用的食物。

　　消化道出血忌食

　　1、忌食酒、烟、浓茶、咖啡：经常饮用烈性酒，对胃黏膜有较大刺激，上消化道出血患者应禁饮。长期嗜酒，对肝脏的损害也较大，会影响凝血因子的合成，极易诱发上消化道出血。

　　烟叶中的有害成分对消化道黏膜有较大的刺激作用，易使消化道黏膜发炎，造成幽门及食道下端括约肌功能紊乱，以致胆汁及胃内容物返流，加重病情。对有上消化道出血病史的患者，禁烟尤为重要。

　　浓茶、浓咖啡可强烈刺激胃酸分泌，不利于消化道炎症的消退和溃疡面的愈合，因而有消化道出血病史的患者不宜喝浓茶和浓咖啡。

　　2、禁忌辛辣及刺激性食物：辛辣、香燥、油煎等食品性热动火，另外海腥发物刺激性较大，可损伤胃肠黏膜，引起出血。

　　Меры по спасению при массивном кровотечении из желудочно-кишечного тракта:

　　Общее лечение: отдых в постели, без подушки, кислород, мониторинг артериального давления, пульса, температуры конечностей, объема кровотечения и объема мочи.

　　поддерживать проходимость вен, при массивном кровотечении можно мониторить давление центральной вены (нормальное6～12смH2O)，呕血者保持呼吸道通畅。呕血者暂禁食，轻～中度出血，于呕血停止6～12O), при рвоте поддерживать проходимость дыхательных путей. При рвоте временно не принимать пищу, при легких и средних кровотечениях после остановки рвоты24～48час после этого можно есть немного жидкой пищи (например, рисовый отвар), при массивном кровотечении после остановки кровотечения

　　быстро补充血容量: после массивной кровопотери необходимо в первую очередь补充血容量. При的准备输血时, сразу же вводить生理盐水,5％～10％ раствора глюкозы,706гемодеза и т.д.

　　Меры предосторожности: ① Не начинать сразу же переливание крови без инфузии, лучше начинать с инфузии, или при необходимости одновременно инфузия и переливание крови.② Когда систолическое давление50ммHg, если систолическое давление низкое, необходимо ускорить скорость инфузии и даже увеличить давление для инфузии, чтобы как можно быстрее поднять систолическое давление до80～90ммHg, если артериальное давление стабильно, можно медленно снижать скорость инфузии.③ При введении большого объема консервированной крови, каждый600мл крови необходимо вливать глюконат кальция10мл.④ При циррозе печени или остром повреждении слизистой оболочки желудка предпочтительно использовать свежую кровь.⑤ Объем переливаемой крови составляет2/3или3/4чтобы избежать риска рецидива кровотечения из-за повышения портального давления.⑥ Для пациентов с заболеваниями сердца, легких, почек и пожилых людей, необходимо предотвратить острую легочную水肿, вызванную чрезмерным или слишком быстрым введением жидкости и крови. Поэтому необходимо密切监测患者的整体状况 и изменения жизненных функций, особенно внимание к наполнению яремных вен. В этот момент следует контролировать вводимую жидкость с помощью измерения давления центральной вены.

　　Показания к переливанию крови: ①Hb120 раз/сек;④ обильное кровотечение из желудка или кишечника.

　　Симптомы補足血容量的指标：конечности от влажного и синюшного становятся теплыми и красными; пульс от быстрого и слабого переходит в нормальный и сильный; систолическое давление接近正常，разница между систолическим и диастолическим давлением>4кПа(30ммHg); объем мочи>30мл/h; давление центральной вены恢复正常(5～13смH2O).