煤炭工尘肺

　　一、发病原因

　　煤是由沼泽地中腐烂植物沉积而成，地理条件使植物受到高压高温的作用引起化学变化。不同地理条件产生不同类型的煤。大约经历2.5亿年以上，泥煤逐渐变成褐煤，再转变为烟煤，最后形成无烟煤。煤的起源与沉积岩层密切相关，如砂岩、泥岩、页岩、淤泥、耐火石和石灰石。由于不同岩石使不同煤矿或同一煤矿不同煤层的粉尘成分也不相同。煤本身所含游离二氧化硅通常很低，但可能有少量的其他伴生的矿物，同一煤矿开采不同岩层部位时空气中粉尘成分也不尽相同。在煤矿生产过程中，既有煤尘又有矽尘同时存在，对这两者的作用，多年来一直存在着不同的观点，开始多认为煤尘只在肺部沉着，所谓煤工尘肺的纤维性变是由于煤尘中含有矽尘所致。后来有人在单纯从事卸煤工作的码头工人中见到除煤尘沉着外，尚有进行性大块纤维化，因此认为煤尘本身可致尘肺。

　　二、发病机制

　　1、依据接触煤尘时间不同，单纯性煤工尘肺大体解剖外观改变也不同，通常除了在胸膜表面有黑色素沉着外，肺脏无明显异常。除非并发有慢性支气管炎，气管、支气管所见亦无明显异常。淋巴结往往增大，呈均匀的色素沉着且坚硬而无纤维化。肺脏切面有许多邻近于终末和呼吸细支气管的色素沉着灶。邻近粉尘集聚的气腔，常轻度扩张，称为灶性肺气肿。

　　2、显微镜下煤肺的基本病变包括煤尘灶(或称煤斑，为5mm的色素样变)、灶周肺气肿或间质弥漫性纤维化。煤尘和吞噬了煤尘的巨噬细胞聚集在肺泡腔、肺泡壁、支气管和血管周围组织，形成煤尘灶和煤尘细胞灶，大多在二级呼吸性细支气管周围。随着病变的进展，出现排列不规则的网状纤维，后期还可有少量胶原纤维交织其中，构成煤尘纤维灶。灶周有肺气肿，是煤工尘肺主要病理特征之一。在肺间质可见不同程度的纤维组织增生。

　　3、煤矽肺除有煤肺和矽肺的基本病理改变外，尚有煤尘和矽尘混合存在下的病理变化，即形成煤矽混合结节。结节内除有网状纤维增生外，尚有胶原纤维交织其中，但后者排列不规则，结节内有煤尘细胞和石英颗粒。晚期可看到大块纤维化病变。其他特征包括胸膜下煤尘沉积，肺门和纵隔淋巴结肿大及因煤尘造成的壁层胸膜样改变。

　　煤工尘肺主要合并症或并发症为慢性支气管炎和肺气肿，呼吸道感染、自发性气胸和慢性肺源性心脏病也是煤工尘肺常见的并发症。煤工尘肺合并肺结核亦较多，发生率约为22％，合并肺结核往往使病变明显加重，特别在单纯性煤工尘肺，可迅速进展为进行性大块纤维化，且抗结核治疗效果差。类风湿尘肺(Caplan综合征)在煤工尘肺中发病率也较其他尘肺为高，病人有类风湿性关节炎，胸部X射线为两肺散在境界清楚的圆形阴影，直径0.5～5cm，几乎同时出现，迅速增大，3个月后即不再增大，血清类风湿因子可阳性，但此并发症在中国少见。

　　1Сначала应注意接触粉尘的期限和职业史，一般发展为单纯性煤工尘肺在井下接尘时间为10～12В течение года, в этот период функция легких обычно не изменяется, клинические проявления неспецифичны, в начале часто нет симптомов, при сочетании с бронхитом или легочным инфекционным заболеванием появляются соответствующие симптомы, такие как кашель, обычно легкий сухой кашель, но среди шахтеров распространенность хронического бронхита较高, кашель также часто встречается среди других горняков, при сочетании с легочным инфекционным заболеванием кашель усиливается,伴有痰液，可咳出含有煤尘或胆固醇结晶的粘痰，很少咯血，大多数尘肺患者都有不同程度的胸闷或胸痛感觉，表现为间歇性隐痛或刺痛，劳动后或剧咳时更为明显，突发剧烈胸痛并伴有呼吸困难者，应考虑有自发性气胸的可能，逐渐出现进行性加重的呼吸困难，有些病例呼吸道症状与X射线表现不相称，X射线片上表现轻微，但气急症状却很严重。

　　2, с увеличением времени контакта с пылью могут возникнуть одышка и усиление кашля, изменения на рентгене также становятся более明显ными, усиление одышки и развитие крупной фиброзной болезни часто совпадают, мокрота черного цвета,量大，когда в месте крупного фиброза развивается ишемическая некроз и образование空洞, часто выделяется большое количество черной мокроты, при развитии острого инфекционного процесса также может выделяться большое количество гнойной мокроты.

　　3, большинство пациентов с профзаболеванием легких угольщиков даже в периоде II, III не имеют положительных признаков, время от времени встречается цианоз и деформация пальцев в виде булавы, у少数 пациентов в обоих легких можно услышать粗糙ый или ослабленный дыхательный звук и сухой хрип, при наличии различных осложнений появляются соответствующие симптомы.

　　Меры профилактики профзаболевания легких угольщиков и силикоза одинаковы, необходимо подчеркивать严格执行 национальных стандартов на наибольшую допускаемую концентрацию пыли, текущие нормы Китая содержат10процентов ниже предельно допустимой концентрации свободного диоксида кремния для угольной пыли10мг/м3. Основные меры - это выход из среды, загрязненной пылью. Важно обеспечить защиту от пыли, рационально защитить окружающую среду, оставаться подальше от пыли, рационально повышать функцию легких, активно тренироваться, не есть острую пищу, избегать курения и алкоголя, обеспечить достаточный сон. Улучшить环境卫生, обеспечить индивидуальную защиту труда,消除 и предотвращать влияние тумана, пыли и раздражающих газов на дыхательные пути.

　　1, исследование функции легких

　　У пациентов с ранним профзаболеванием легких угольщиков, несмотря на диффузное интерстициальное фиброзное поражение и легкую эмфизему, функции легких часто не изменяются明显, снижение видимо только в конце заболевания, или в динамическом наблюдении можно увидеть снижение trends earlier, у пациентов с профзаболеванием легких угольщиков в начале заболевания в основном наблюдается ограниченная функция вентиляции, в среднем и позднем периоде встречается больше обструктивной функции, за ней следуют смешанные типы, как правило, у пациентов с профзаболеванием легких угольщиков FEV1, средние значения FVC, VC, MMF ниже, чем у здоровых людей или рабочих, контактирующих с пылью, и, как правило, они снижаются прогрессирующим образом с развитием патологии, среди всех показателей наиболее выражено снижение FEV1, FEV1/FVC и FEV1/VC ожидаемая величина наиболее чувствительна, у угольщиков с профзаболеванием легких, когда проявляется明显的 эмфизема, общая легочная вместимость, эластичность легких увеличивается, у пациентов с простым профзаболеванием легких диффузионная функция может оставаться в нормальных пределах, у пациентов с прогрессирующей крупной фиброзной болезнью может снизиться до ожидаемой величины5ниже 0%, диффузионная функция呈progressively decreasing, снижение может быть связано с обструктивной болезнью легких или силикозом, у пациентов с III и частично II периодами профзаболевания легких угольщиков в состоянии покоя артериальное давление кислорода и степень насыщения кислородом крови снижаются, артериальное давление углекислого газа обычно в нормальных или слегка пониженных пределах.

　　2X-линейный осмотр

　　Рентгенологическая картина пневмокониоза шахтеров включает: сетчатые изменения; узловые изменения; слияние узлов; пятна и значительное количество绒毛状变化.

　　Пациенты с пневмокониозом шахтеров должны увеличить потребление высококачественного белка, ежедневное потребление должно быть90–110Грамм, чтобы补充患者机体的消耗，增加机体的免疫功能；应适当增加维生素C、A的摄入量，维生素C具有抗氧化等作用，维生素A能维持上皮细胞组织，特别是呼吸道上皮组织的健康。禁烟酒，忌食辛辣刺激性食物。避免过度劳累。

　　Первый раздел: Лечение

　　1Регулярные медицинские осмотры для шахтеров, а также своевременное перевод шахтеров с пневмокониозом в другие профессии. Пневмокониоз шахтеров, как и силикоз, является неизлечимым заболеванием, но если своевременно перевести шахтера с простого пневмокониоза в другое рабочее место, можно предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания до сложного пневмокониоза. Если заболевание прогрессирует до сложного пневмокониоза, даже если не контактировать с угольной пылью,病情 может продолжать прогрессировать.

　　2Принципы лечения см. также туберкулез легких.

　　3Полное肺容量灌洗 (massive whole lung lavage, MWLL) - это новый метод лечения пневмокониоза в последние годы, но по этому вопросу还存在不同的观点. Некоторые считают, что肺灌洗 может удалить только часть инертной пыли и пыльных клеток в легких, но не может удалить пыль, образовавшуюся в фиброзной оболочке, поэтому он не имеет большого значения для предотвращения прогрессирования фиброза легочной ткани. Большинство ученых считают, что肺灌洗 может удалить большое количество пыли, пыльных клеток и неклеточных компонентов в альвеолярной полости, что будет полезно для缓解 и уменьшения развития пневмокониоза. Эффект MWLL будет лучше на ранних этапах развития пневмокониоза. Его точный эффект有待于前瞻性研究等来评价。

　　4Следует активно лечить его осложнения. Способствовать отказу от курения для уменьшения симптомов хронического бронхита, замедления развития эмфиземы. У пациентов с туберкулезом легких следует предоставлять эффективное и正规的 лечение туберкулеза. Пациентам с осложнениями, такими как инфекция легких и недостаточность функции сердца, следует предоставлять соответствующее лечение. Пациентам с ревматоидным пыльным пневмокониозом можно использовать глюкокортикоиды, такие как преднизолон.40 мг/d, после появления эффекта необходимо поддерживать его в течение длительного времени. При необходимости добавлять иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид, азатиоприн и т.д.

　　Второй раздел: Прогноз

　　Прогноз см. также туберкулез легких.