Doença renal de lesão microscópica

　　Um, causa de desenvolvimento

　　A MCN pode ser dividida em tipos primários e secundários, a etiologia primária não é clara, a doença pode estar relacionada a infecções e reações alérgicas e outros fatores, acredita-se atualmente que é causada por T-É uma doença relacionada à reação imunológica mediada por clones de linfócitos T. A doença secundária pode estar relacionada aos antígenos e ao complexo de compatibilidade principal humano, os pacientes geralmente têm体质 altamente alérgica, como rinite alérgica, urticária e outras doenças alérgicas, a taxa de incidência da população é significativamente maior. Factores comuns secundários incluem alérgenos como pólen, toxinas biológicas, medicamentos (penicilamina, anti-inflamatórios não esteróides) e linfoma, a radioterapia também pode desencadear a MCN.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　A etiologia da MCN ainda não é clara, geralmente considerada relacionada ao mecanismo imunológico, mas outros fatores também podem participar. Alguns acreditam que a T-A população de linfócitos T causada pela MCN. Porque os pacientes com MCN podem melhorar após a infecção mórbulosa, são propensos a infecções por estafilococos e são sensíveis ao tratamento com ciclofosfamida e corticosteroides.

　　1e imunidade humoral são propensos a infecções, parte da razão é devido à queda do IgG e IgA no plasma. A queda do IgG é devido à perda de IgG e CD4-A função de regulação dos linfócitos T é alterada, resultando em dificuldades na produção e maturação das células B. Durante o período de recidiva, o plasma IgG e IgA diminuem, enquanto o IgM aumenta, e essas mudanças retornam ao normal durante o período de remissão. Após a remissão da MCN, o IgG pode manter um nível baixo por muitos anos. Estudos in vitro sugerem que os linfócitos B de pacientes com MCN têm dificuldades na formação de anticorpos após a estimulação por antigénos. Além disso, a titulação de anticorpos antiestreptocócicos e anti pneumocócicos no sangue dos pacientes com MCN é significativamente menor do que a dos pacientes com outras doenças glomerulares renais. A ativação do complemento e os imunocomplexos não desempenham um papel na doença patológica da MCN, mas os fatores de complemento B, D e os imunocomplexos circulantes nos pacientes com MCN diminuem após o tratamento hormonal, mas ainda são inferiores aos de indivíduos normais. A MCN é propensa a infecções relacionadas com a anemia de complemento.

　　2、cellular immunity MCN para a reação alérgica tardia da pele causada por antigénos comuns diminui. Após a melhoria da doença, a reação do corpo aos antigénos retorna ao normal. A maioria dos estudos indica que, em comparação com os casos de remissão, os linfócitos T são ativos durante o período de recidiva, acompanhados por interleucina2receptor (IL-2R), CD69e a expressão do receptor de transferrina aumentam, IL-1e IL-2produtos aumentam. Durante a doença, o total de linfócitos T (Leu4a/DR) e linfócitos T auxiliares (Leu3aCD4) diminui, enquanto os linfócitos T supressores (Leu2a/DR) aumenta. Em alguns pacientes, pode ser observado a ativação excessiva de linfócitos T supressores.-IL solúvel-2A concentração do receptor aumenta, retorna ao normal com a melhoria da doença. Conhecido IL-2receptor atua no down-regulation da resposta proliferativa das células T, e os resultados de observação clínica também provam que em IL-2ao mesmo tempo que o receptor é up-regulado, a reação das células T aos mitogênios diminui. Isso mostra que a função das células T é defeituosa durante a doença. Nas células T ativadas por uma rede complexa de citocinas no interstício renal, aumenta a permeabilidade do glomérulo. Nos pacientes renais que respondem ao hormônio, pode ser encontrado um fator inibidor de imunossupressão solúvel (SIRS), enquanto nos pacientes renais que resistem ao hormônio, esse fator não foi encontrado. O SIRS é de CD8produzido, sua massa molecular é100～150kDa, pode inibir a reação de células T ao antígeno e a produção de imunoglobulina mediada por células B. Os hormônios podem inibir a produção de SIRS. Existem relatórios de que o sHLA solúvel tipo I (sHLA-I, uma substância produzida por estimulação de mitogênio, antígeno e fator de citocina que estimula a produção de células T e B, é um indicador de eficácia da terapia hormonal para MCN.

　　3Outros fatores líquidos, em vista das mudanças histológicas da inflamação glomerular e do fato de que a proteinúria desaparece espontaneamente após o tratamento de linfoma, muitos estudos focaram na busca por fatores líquidos. Muitos fatores líquidos foram estudados, como interleucina, fator de necrose tumoral (TNF) e interferon. Alguns relatórios sugerem que o conteúdo desses fatores aumenta no corpo de pacientes com MCN. Outros estudos descobriram novos fatores cujo efeito inibitório está em consonância com a atividade da doença. A estimulação de mitogênio dos neutrófilos dos pacientes pode produzir uma substância chamada fator de permeabilidade vascular (VPF). Ao injetar esse fator sob a pele de cobaias, pode aumentar a permeabilidade capilar. Durante o período de alívio, a quantidade de VPF produzida pelos neutrófilos é menor. Como proteína relacionada à célula tumoral, o fator de crescimento endoteliocítico vascular (VEGF) tem efeito mitótico in vitro e promove o crescimento vascular in vivo. Em células epiteliais renais normais, pode ser detectado esse fator. Ao injetar VEGF no corpo de animais, pode induzir proteinúria.

　　Durante o período de crise, a estimulação de mitogênio dos neutrófilos dos pacientes produce uma molécula com massa molecular de29Fator proteico de kDa, que pode aumentar a degradação dos componentes enxofreados da membrana basal glomerular. Os componentes enxofreados, como a heparina de polissacarídeo sulfatado, são muito ricos na membrana basal glomerular, desempenhando seu papel de barreira de carga. A degradação dos componentes enxofreados da membrana basal glomerular faz com que a carga negativa diminua, a barreira diminui, e a permeabilidade do glomérulo muda, resultando em proteinúria. Durante o período de alívio do MCN, essa mediatriz produzida por neutrófilos não possui atividade. Portanto, ainda não se determinou se essa mediatriz causará proteinúria em animais. O híbrido de células T formado por linfócitos de pacientes com MCN pode produzir o fator de permeabilidade glomerular (GPF), que pode aumentar diretamente a permeabilidade da membrana basal glomerular. Ao injetar GPF no corpo de ratos, pode induzir proteinúria e fazer com que as células de ápice das células de pérola desapareçam. O GPF pode induzir a necrose de células tumorais de origem epitelial, sua massa molecular está60～160kDa, semelhante ao TNF, portanto, a inferência é que é um fator de necrose tumoral.

　　A hipoproteinemia crônica, muitos pacientes apresentam desnutrição, infecções secundárias e outras; o estado de hipercoagulação pode levar à formação de trombose; a diurese inadequada e a restrição de sal podem levar a hiponatremia ou hipokaliemia.

　　Primeiro, infecção:

　　Antes do advento dos antibióticos, as infecções eram a causa mais comum de morte em pacientes com doença renal, as bactérias patogênicas principais eram Streptococcus pneumoniae, Streptococcus hemolítico, etc., que causam peritonite, pleurite, infecções subcutâneas, infecções respiratórias, etc., também podem causar infecções do sistema urinário. Eles são particularmente comuns em pacientes que recebem tratamento com corticosteróides adrenais e/ou imunossupressores, que geralmente agravam as infecções bacterianas e aumentam a sensibilidade às infecções virais, como herpesvirus, vírus da rubéola. A mecânica de infecção da doença é fácil de ocorrer:

　　1Perda de grande quantidade de IgG na urina;

　　2Anormalidades imunológicas:A doença pode apresentar anormalidades na função imunológica humoral e celular, a síntese de IgG dos linfócitos diminui, a conversão de IgM mediada por células T para a síntese de IgG diminui, a falta do fator B (componente da via substitutiva do complemento) está associada a uma anormalidade na ação de ajuste imunológico, a atividade das células T é inibida;

　　3Desnutrição:

　　4Baixa transferrina e anemia de zinco:Testes provaram que a transferrina que transporta zinco é importante para a função dos linfócitos, a anemia de zinco pode levar à produção insuficiente de hormônios timo dependentes, o que pode reduzir a resistência do corpo.

　　Segundo, complicações tromboembólicas:

　　A formação de trombose arterial e venosa é comum em pacientes com síndrome nefrótica, como trombose embólica e trombose da artéria pulmonar, trombose arterial e venosa periférica. A trombose venosa renal é geralmente subclínica, mas também pode ocorrer蛋白尿, hematuria e até falência renal. A trombose embólica da artéria femoral é uma emergência, e se não for tratada com trombolise a tempo, pode levar à necrose das extremidades. A ocorrência deste sintoma está relacionada ao enrijecimento da corrente sanguínea, aumento da viscosidade do sangue, diuréticos fortes e uso prolongado de grandes quantidades de corticosteróides, que agravam o estado de coagulação.

　　Terceiro, hiperlipidemia:

　　A hiperlipidemia crônica, especialmente o aumento do LDH e a redução do HDL, pode causar doença coronária e aterosclerose. Estudos confirmaram que há receptores de lipoproteínas de baixa densidade nas células mesangiais, que podem causar hiperplasia das células mesangiais e aumento da matriz mesangial, agravando a progressiva sclerosis glomerular.

　　Quarto, danos na função renal:

　　1Danos renais agudos:Os pacientes com síndrome nefrótica que apresentam uma queda grave do volume sanguíneo podem mostrar sinais de falência renal aguda, como oligúria, anúria, redução da quantidade de sódio na urina, frio nas extremidades, queda da pressão arterial, pequena diferença de pressão arterial, e aumento da hematocrito, que pertence à oligúria pré-renal, que é fácil de ser corrigida com plasma ou proteínas plasmáticas.

　　Em alguns casos, pode ocorrer falência renal aguda em pacientes com grande quantidade de proteínas urinárias e sem redução da volume sanguíneo, que está relacionada à significativa redução da taxa de filtração glomerular, edema intersticial que comprime os túbulos renais, e obstrução dos túbulos renais por cilindros de proteínas urinárias.

　　2Danos na função do tubo renal:As doenças básicas que causam síndrome nefrótica podem causar lesões nos túbulos renais, uma grande quantidade de proteínas urinárias leva ao atrofia dos túbulos renais e a fibrose intersticial, especialmente a disfunção do túbulos proximal, que se manifesta por hipokaliemia, diabetes renal, cetonúria, acidose e outros.

　　A doença renal de tipo microcístico geralmente é aguda, frequentemente apresentando edema como a primeira manifestação,50％ dos pacientes têm infecção prévia (mais comuns em adultos), alguns pacientes têm história de picadas de abelha e alergia a medicamentos, pacientes de qualquer idade geralmente se manifestam síndrome nefrótica, especialmente em crianças, a doença de membrana glomerular microscópica representa a síndrome nefrótica63Porcento ~93％, os casos de adultos aproximadamente1/3Com hematuria microscópica, a hipovolemia pode causar insuficiência renal aguda.

　　1、水肿：Edema significativo geralmente é a primeira manifestação da doença, os crianças são geralmente edema facial, os adultos têm edema das pernas significativo, e estão associados a edema subungueal (a unha é branca), edema escrotal, pleurisia, e a fenômeno de ascite também é comum. Quando há grande quantidade de ascite ou edema pulmonar, os pacientes podem apresentar sintomas como dificuldade respiratória e dispnéia.

　　2、蛋白尿：Proteинурия altamente seletiva, principalmente albumina, a proteína urinária pode ser de até10g acima, a eletroforese de disco urinário mostra faixas de proteínas de moléculas médias seletivas.

　　3、低蛋白血症：A albumina plasmática geralmente cai significativamente, alguns podem chegar a10g/L abaixo, a hipoproteinemia está fortemente correlacionada com a perda de proteínas, a eletroforese de proteínas séricas pode mostrar a queda do albumina e γ-globulina, α1Globulina normal ou ligeiramente aumentada, enquanto α2e α-globulina aumentada, imunoglobulina IgG, IgA diminuída, IgM, IgE aumentada, devido às mudanças nas quantidades de componentes de proteínas plasmáticas diferentes, juntamente com as mudanças no colesterol, a velocidade de sedimentação do paciente acelera significativamente (maior que70mm/h), além disso, a hipoproteinemia pode causar a queda do cálcio sérico, a cada queda de albumina sérica10g/L, a cálcio sérico cai8mg/L, mas raramente apresentam sintomas clínicos e não estão associados à hipofosfatemia.

　　4、高血脂：Os pacientes com MCN podem desenvolver desordem de metabolismo de gordura, o colesterol plasmático e os triglicérides aumentam significativamente, o soro pode apresentar cor de leite, pacientes com hiperlipidemia geralmente têm urina lipídica, e podem ocorrer hiponatremia falsa.

　　5、高血压，低血压：Hipoproteinemia significativa, pacientes com volume circulante eficaz reduzido podem desenvolver hipotensão ortostática, pulsos fracos e outros sintomas. Ao mesmo tempo, devido ao aumento da atividade da renina-angiotensina, alguns pacientes podem desenvolver hipertensão temporária.

　　6、血尿：Alguns pacientes podem apresentar hematuria microscópica (para20％～30％), geralmente transitória, raramente hematuria macroscópica.

　　7、肾脏功能：A função renal dos pacientes é geralmente normal. No início da doença, devido ao aumento do fluxo sanguíneo renal, a taxa de eliminação de creatinina no soro é temporariamente aumentada e pode normalizar rapidamente com o aumento da urina. Pacientes com edema e desidratação grave podem desenvolver a taxa de filtração glomerular diminuída (para normal80％～20％), apresentam oligúria e azotemia pré-renal, mas este fenômeno é reversível, portanto, não afeta o prognóstico. Pacientes individuais, especialmente os mais velhos, podem desenvolver insuficiência renal, cuja principal causa está relacionada ao diurético forçado, edema intersticial grave que leva ao colapso dos túbulos renais e danos às células epiteliais que causam a diminuição da filtração glomerular. Devido à concentração do sangue secundária à hipoproteinemia, a hemoglobina e a hematocrito do paciente são normais ou aumentados, e a insuficiência renal causada por lesões reais da medula renal geralmente está associada a anemia.

　　A chave para a prevenção dessa doença é fortalecer o exercício, melhorar a constituição física, aumentar a imunidade do corpo, as crianças devem evitar frequentar locais públicos, evitar infecções cruzadas. Se houver infecção, deve ser utilizada imediatamente a antibiótico eficaz, sensível e de baixa toxicidade renal para o tratamento, se houver foco de infecção evidente, deve ser removido a tempo para evitar a propagação da infecção. Ao mesmo tempo, deve-se evitar o contato com todos os tipos de itens tóxicos e perigosos, reduzir a ocorrência de doenças alérgicas. Os pacientes já diagnosticados devem tratar ativamente a doença primária, controlar o desenvolvimento das complicações, tratar ativamente as complicações que já surgiram, e esforçar-se para reverter ou reduzir a evolução da doença.

　　A anormalidade de exame laboratorial, a principal razão é a perda significativa de proteínas na urina e a compensação após a perda de proteínas, também é a complicação como o estado de coagulação alta secundária à compensação após a perda,

　　Primeiro, anemia hipoprotéica

　　Os níveis de albumina no plasma dos pacientes com essa doença geralmente são inferiores a25g/L, alguns podem alcançar10g/L abaixo, quando a albumina no plasma cai20g/L abaixo, a edema é mais pronunciado, a concentração de albumina no plasma é o equilíbrio entre a síntese de albumina do fígado, a metabolização do albumina e a perda do intestino gastrointestinal, a quantidade de albumina filtrada pelo MCN aumenta, a suposição é que após a fuga do albumina, é reabsorvida, metabolizada pelo tubo renal proximal, sob as condições normais, como a reação à diminuição da pressão osmótica coloidal e da viscosidade do sinusoides hepáticos, a quantidade de albumina sintetizada pelo fígado pode aumentar300%, aproximadamente12g/d, enquanto a taxa de metabolismo de albumina do paciente aumenta, a taxa de metabolismo absoluta é diminuída, no entanto, a velocidade de síntese de albumina do fígado não atinge a soma da quantidade de proteínas perdidas na urina e da quantidade metabolizada pelos rins, parte disso devido à ingestão insuficiente de proteínas.

　　A eletroforese de proteínas séricas pode mostrar α2e β-globulinas aumentam, α1As globulinas são geralmente normais ou aumentadas, as γ-globulinas diminuem ou dependem da doença primária, os níveis de imunoglobulina IgG, IgA diminuem significativamente, IgM, IgE variam pouco ou aumentam, o complemento C3C1q, C8Podem diminuir; a fibrinogênio, os fatores II, VII, VIII e X aumentam, que podem estar relacionados ao aumento da síntese intra-hepática, a queda do antitrombina III (fator relacionado ao heparina) pode ser devido ao aumento da excreção na urina, os níveis de proteína C e proteína S são normais ou aumentam, mas a atividade diminui, que está relacionada ao estado de coagulação alta, a queda dos fatores IX, XI e XII, a placa de lise do tecido, o antiplaca de lise e α1Os níveis de antitripsina também diminuem, os produtos de degradação do fibrinogênio (FDP) na urina reagem principalmente à permeabilidade dos glomérulos renais, não necessariamente à coagulação intraglomerular, as mudanças no transportador proteico: a proteína de ligação de metais microscópica na urina - ceruloplasmina, a ferroproteína é perdida na urina, resultando em uma queda na proteína que transporta íons metálicos importantes (ferro, cobre, zinco) no sangue, a queda nas concentrações de cobre e ferro no sangue, a redução do conteúdo de ferro nos glóbulos vermelhos, resultando em anemia micropulsada hipocrômica.2/3O zinco circulante ligado à albumina, portanto, a anemia de baixa albumina e a perda de zinco na urina levarão à redução do conteúdo de zinco no plasma, a redução do zinco impedirá o crescimento, resultando em deficiência imunológica e atraso na cicatrização de feridas, e proteínas de proteínas e atividade ligadas a hormônios importantes (tiroxina, endotelina, prostaglandina)25-hidroxivitamina D3(25-OH vitamina D3) proteínas de ligação caiem.

　　Dois, proteinúria

　　Exame de urina, pode usar o método de papel de teste para estimar grossamente a quantidade de proteínas urinárias:+equivalente a30mg/dl, equivalente a100mg/dl, equivalente a300ml/dl, equivalente a1000mg/dl, alguém usa IgG (molecular weight170kD) e ferroproteína (molecular weight88kD) clear ratio to judge its selectivity, the ratio 0.2Isto indica que a barreira molecular glomerular está danificada significativamente, resultando na perda de proteínas macromoleculares, a proteinúria altamente seletiva é uma característica da MCN infantil, e os pacientes adultos têm fenômenos de sobreposição com outros tipos de NS, seu valor é menor do que em crianças, o trabalho recente confirmou que a selectividade da proteína não tem valor clínico definitivo, não tem significado guia para a reação ao tratamento e julgamento da预后, portanto, já é raro no uso clínico, para a permeabilidade glomerular, embora a proteína de ligação de retinol e β2Microglobulina não é específica, mas em NS resistente aos hormônios, a quantidade de liberação desses dois proteínas na urina é maior do que em NS sensíveis aos hormônios, o aumento da quantidade desses dois proteínas na urina é um sinal de lesão dos túbulos renais proximal, indicando lesão significativa do tecido renal, resultando em insensibilidade aos hormônios23de crianças com MCN会出现镜下血尿。

　　Recentemente, há consenso sobre que a proteinúria, especialmente a proteinúria persistente em grande quantidade, pode agravar a lesão renal, mas seu mecanismo patogênico não foi esclarecido a longo prazo. Anteriormente, foi enfatizado que ela agravava a hiperfiltração glomerular e promovia a sclerosis glomerular, mas os estudos atuais mostram que ela principalmente causa lesões nos túbulos renais-Lesões intersticiais, aceleram o progresso da lesão renal, as células epiteliais do túbulo renal proximal podem reabsorver várias proteínas filtradas pelos glomérulos renais por meio de via de pinocitose ou ligação de receptor, após a entrada das componentes do complemento no interior da célula, são ativadas por amônia, resultando em C3a, C5a e C5b-9C3a e C5a sistema de quimiotáxicos, C5b-9Pode se inserir na membrana celular, estimular a liberação de mediadores inflamatórios como interleucina pelas células epiteliais do túbulo renal proximal-1E fatores de necrose tumoral-α, e sintetizar fibronectina extracelular, resultando em lesões dos túbulos renais-Danos intersticiais, insulina-like growth factor filtrada-1Pode entrar nas células epiteliais do túbulo renal proximal por meio de caminhos mediados por receptores, e então estimular a síntese de componentes do matrizes extracelulares como colágeno I e IV, danificando os túbulos renais-Intersticial, os ácidos graxos ligados à albumina, após a filtração, podem ser reabsorvidos pelas células epiteliais do túbulo renal proximal, e após isso, os lipídeos serão liberados novamente para fora da célula, atuando como fatores quimiotáxicos e danificando os túbulos renais-Intersticial, transferrina filtrada-Os compostos de ferro liberam ferro no ambiente ácido do túbulo renal proximal2O íon de ferro pode reduzir o peróxido de hidrogênio a radical hidroxila, causar reação de peroxidase de lipídeos, e danificar os túbulos renais-Intersticial, após a alta densidade de proteínas e a reabsorção plasmática das células epiteliais dos túbulos renais proximais, as células epiteliais dos túbulos renais proximais são ativadas, liberando várias mediadores inflamatórios, como a geração de quimocina de célula mononuclear por fatores de transcrição nuclear κB, endotelina, células ativas produzem integrina αVβ5E colágeno ósseo, esses fatores estimulam a síntese de matriz pelas células epiteliais dos túbulos renais proximais, exercendo a função de quimiotaxia e de fator de adesão, agravando a lesão tubular-Danos intersticiais, e após a reabsorção de grandes quantidades de proteínas filtradas, os lisossomas liberam várias enzimas para degradar essas proteínas, esse processo pode danificar as células epiteliais dos túbulos renais proximais, causando destruição celular e ruptura da membrana basal, o que leva ao extravasamento do espaço luminal dos túbulos renais e dos conteúdo celular, causando reação inflamatória intersticial, todas as medidas para reduzir a proteína urinária atrasam o progresso da lesão renal, protegendo a função renal.

　　Terceiro, hiperlipidemia e lipólise

　　No período de recorrência da MCN, pode ocorrer hiperlipidemia, após a melhoria da doença e a interrupção da administração de hormônios, a hiperlipidemia pode continuar por um período de tempo, a lipoproteína pode ocorrer uma série de desordens (tabela4Perde-se no urina altas densidades de lipoproteínas e substâncias de natureza não conhecida, e a pressão osmótica do colóide da veia porta hepática diminui, o que aumenta a síntese de β-lipoproteínas no fígado, causando hiperlipidemia, a MCN geralmente está associada a hipercolesterolemia, a hiperglicemia plasmática ocorre quando a albumina plasmática é significativamente reduzida, os pacientes com doença renal frequentemente têm aumento dos níveis de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), às vezes também aumenta a lipoproteína de densidade média (IDLS), o nível de lipoproteínas de alta densidade (HDL) pode ser normal, mas os componentes lipídicos e apolipoproteínas contidos também são anormais, ou devido à redução da atividade da transferase de acilação de fosfatidilcolina e colesterol (LCAT) devido à produção de lipólise urinária, ocorre dificuldade na maturação de HDLs, a fosfatidilcolina lisossômica geralmente se liga à albumina, inibindo a LCAT, também há perda de LCAT na urina, assim, a atividade da LCAT diminui, o que faz com que os HDLs estejam esterificados, a transferência de colesterol diminui, a quantidade de colesterol livre aumenta, o que faz com que a atividade da lipase lipoprotéica diminua, HDL/A taxa de LDL diminui, a quantidade de colesterol lipificado e não lipificado em LDL e VLDL aumenta, a síntese de colesterol aumenta, a concentração plasmática de colesterol é inversamente proporcional à albumina e à pressão osmótica, diretamente proporcional à taxa de eliminação de albumina renal, a enzima limitante da síntese biológica do colesterol-A enzima de síntese da coenzima A de 3-hidroximetilglutarato é induzida, a infusão de albumina e dextrano pode aumentar temporariamente a pressão osmótica, reduzir os níveis de colesterol, durante a melhoria da MCN, o colesterol gradualmente volta ao normal, não todos os pacientes têm hipertrigliceridemia, a síntese de apolipoproteínas A, B e E aumenta, na nefrite experimental, o conteúdo de mRNA dessas apolipoproteínas aumenta, a taxa de triacilglicerol e albumina nas micelas de gordura e VLDL aumenta, a taxa de eliminação periférica das micelas de gordura, VLDLs, IDLs e LDLs diminui, ocorre dificuldade na conversão de VLDLs em LDLs, devido ao aumento do inibidor (ácidos graxos livres) e à diminuição do ativador (glicosaminoglicanos, ApoCII), a atividade da lipase lipoprotéica diminui, durante a lipólise urinária, aparecem corpos de gordura birefringentes na urina, que podem ser células epiteliais ou tubos de gordura contendo componentes de colesterol.

　　Quarto, outros

　　A retenção de água pode causar diminuição da concentração de sódio no sangue, a restrição prolongada de sódio ou a insuficiência adrenal adquirida também podem causar diminuição da concentração de sódio no sangue, a hiperlipidemia pode causar hiponatremia falsa, após o uso de novos métodos de teste, devido à hiperlipidemia, a hiponatremia falsa causada por hiperlipidemia já não é tão comum, devido à capacidade das plaquetas de liberar íons potássio no exterior, quando as plaquetas aumentam, também pode causar hiperkaliemia falsa, devido ao hiperfunção tireoide e doença óssea, alguns pacientes a concentração de cálcio iônico não está em proporção à hipoproteinemia, transporte25(OH) vitamina D3A concentração pode ser normal ou diminuir, a ocorrência de doença óssea de MCN, e a vitamina D3-Eixo tireoide (PTH), idade de início da doença, duração da doença, frequência de recorrência e uso de corticosteroides, a concentração de proteína ligadora de tireoide (FBG) no plasma de pacientes adultos com NS, tireoide (thyroxine, T4) Triiodotironina (T3) A hormônio estimulador da tireoide (FSH) geralmente é normal, os pacientes pediátricos perdem mais TBG e T3A TBG e T4A concentração diminui, a concentração de TSH aumenta, mas não ocorre hipotireoidismo, há1/3As crianças podem apresentar aumento transitório de ureia no sangue, aumento de creatinina, redução da quantidade de fluido vascular, que pode causar aumento da hematocrito, leucócitos e classificação normal, leve aumento de plaquetas, taxa de filtração glomerular (GFR) ligeiramente diminuída, geralmente menor do que o normal20％～30％.

　　Quinto, biópsia renal:

　　1A microscopia óptica

　　Microscopia óptica mostra que os glomérulos renais raramente apresentam alterações morfológicas, a luz dos capilares pode expandir, mas não há hiperplasia celular, nos casos de recorrência, pode haver uma leve aumento de células mesangiais e基质，偶尔可见个别废弃的肾小球，但不伴有明显的肾小管萎缩，间质或血管改变不明显，肾小管上皮细胞内可见双折光的脂肪滴，近曲小管上皮细胞可见空泡样改变。

　　2A microscopia eletrônica

　　Microscopia eletrônica mostra a hipertrofia generalizada das células epiteliais da camada visceral, as papilas celulares perdem sua forma reticulada dispersa original, fundem-se em placas, as poros são obstruídos,伴随上皮细胞空泡变性，微绒毛形态，蛋白吸收滴及溶酶体增加，这些变化并非本病的特有，且缓解期可以完全恢复正常，研究证实，皮细胞足突消失或突融合，是本病的唯一肾小球病理改变，这种改变是蛋白质大量滤出的结果，如给动物注射大量能通过基底膜的蛋白质，也可产生相同的足突改变，其他类型的肾脏疾病如有大量蛋白尿同样可见足突消失。

　　3A imunofluorescência

　　A análise de imunofluorescência é geralmente negativa, raramente observa-se IgG e (ou) IgM, IgA, C3Depositos, mais comuns em poucos casos de dilatação mesangial, e clinicamente indicam pacientes dependentes de corticosteroides.

　　1A restrição de sal:Deve ser determinada de acordo com o grau de edema do paciente, os pacientes com edema grave devem evitar o sal, e os pacientes com edema reduzido mas não completamente removido devem consumir sal em quantidade reduzida (diariamente)3aproximadamente (g), até que a edema desapareça completamente e a proteína plasmática recupere valores próximos ao normal, pode-se introduzir a dieta normal.

　　2A ingestão de proteínas:A síndrome nefrótica expele uma grande quantidade de proteínas, a anemia hipoprotéica geralmente faz com que a pressão osmótica coloide diminua, tornando o edema difícil de dissipar e a resistência do organismo diminui, portanto, no estágio inicial da síndrome nefrótica, sem falência renal, deve-se garantir que os adultos ingiram aproximadamente 0.0 gramas por hora por dia.7～1.0 gramas/de proteínas por quilo de peso, o que ajuda a aliviar a anemia hipoprotéica e as complicações resultantes.

　　3、 gorduras:Os pacientes com síndrome nefrótica geralmente apresentam hiperlipidemia. Pacientes com lesão mínima podem melhorar rapidamente em um curto período de tempo, portanto, a ingestão de gorduras não é limitada; para pacientes com síndrome nefrótica membranosa e outras doenças nefróticas refratárias, a hiperlipidemia crônica pode levar à aterosclerose, portanto, deve-se limitar a ingestão de ossos de boi, gordura e alimentos ricos em gorduras animais.

　　4、 ingestão de vitaminas, cálcio e microelementos:Nos pacientes com síndrome nefrótica, devido ao aumento da permeabilidade da membrana basal glomerular, além de perder proteínas, também podem perder certos elementos e hormônios que se ligam a proteínas, o que pode causar deficiência de cálcio, magnésio, zinco e outros, para que possam ser supridos por medicamentos ou alimentos.

　　1. Tratamento

　　O objetivo do tratamento da doença é induzir a remissão o mais rápido possível, reduzir os efeitos adversos dos medicamentos, ou seja, usar a dose mais baixa que produza o menor efeito adverso, para que o estado de remissão do paciente seja mantido por um período mais longo. O uso de corticosteroides para o tratamento9Mais de 0% dos pacientes são eficazes, geralmente durante o período de tratamento7～28dias, a proteinúria diminui gradualmente e desaparece, e os sintomas clínicos melhoram. Os pacientes durante a crise devem ser tratados em casa. Após a alta, deve-se realizar várias consultas de acompanhamento. Deve-se explicar claramente aos pacientes e familiares os possíveis efeitos adversos dos hormônios, como aumento de peso, acne, crescimento lento, crescimento de cabelo, hipertensão e mudanças nos hábitos de comportamento.

　　1、tratamento geral

　　(1Descanso e atividade: durante a crise, deve-se descansar na cama. O descanso na cama pode aumentar o fluxo sanguíneo renal, o que é benéfico para a diurese e a prevenção de infecções cruzadas. Deve-se manter atividades adequadas na cama para evitar a formação de trombos vasculares. Após a melhoria da doença, pode-se gradualmente aumentar a atividade, o que ajuda a reduzir as complicações e a reduzir os níveis de lipídeos no sangue. Se a proteína urinária aumentar após a atividade (a proteinúria pós-atividade é comum no estágio de recuperação), deve-se reduzir a atividade.

　　(2Tratamento dietético: os pacientes geralmente apresentam edema gastrointestinal e ascite, que afetam a função digestiva e de absorção. Deve-se comer alimentos fáceis de digerir, leves e semi-sólidos. Durante o edema, deve-se seguir uma dieta baixa em sal. A ingestão diária de sal deve ser2～3g, proibindo alimentos enlatados, a ingestão diária de sódio deve ser controlada1～2g, para aliviar a edema e reduzir o risco de hipertensão. No estágio inicial e agudo da MCN, deve-se fornecer uma dieta de proteínas de alta qualidade em quantidades normais1～1.5g/(kg·d), garantindo uma ingestão calórica suficiente, o que ajuda a aliviar a anemia hipoprotéica e algumas síndromes concomitantes. Devido ao aumento do fluxo glomerular em uma dieta alta em proteínas, há um risco de agravamento da doença renal, portanto, atualmente, não se recomenda mais a aplicação.

　　Os pacientes crônicos devem seguir uma dieta de baixa proteína de alta qualidade, com ingestão diária de proteínas de 0.65g/kg. No caso de anemia nitrogenada, deve-se reduzir ainda mais a ingestão de proteínas. Deve-se controlar a ingestão de gorduras, a quantidade de colesterol na dieta deve ser baixa, e deve-se enriquecer com ácidos graxos insaturados e óleo de peixe, bem como fibras solúveis, como aveia e farelo de arroz, o que é benéfico para reduzir os níveis de lipídeos no sangue. Para pacientes com proteinúria persistente e hiperlipidemia, deve-se considerar a administração de3-hidroxil-3-metilmalônico monoaquitetrahidrocoenzima A (HMG-COA) inibidor da enzima

　　controle da dieta e medicação podem reduzir o risco de ocorrência de complicações cardiovasculares, especialmente para aqueles que têm fatores de risco para doença cardíaca isquêmica. A suplementação adequada de microelementos, como cobre, zinco, ferro e outros, para aqueles com falta de apetite grave, pode escolher a medicina chinesa de fortalecimento da sanidade e eliminação da umidade, digestão e digestão saudável. Se houver um aumento significativo no apetite, é necessário controlar a ingestão de calorias para evitar obesidade excessiva. Para prevenir os efeitos colaterais dos corticosteroides no osso, deve ser consumido diariamente1500mg de cálcio e400～800UI de vitamina D (através da dieta e suplementação adicional). As crianças devem ser ajustadas de acordo com a idade. Além disso, para adultos que usam激素por um longo tempo, deve ser feito o exame da densidade óssea, se necessário, fornecer substituição hormonal (como calcitonina).

　　após o tratamento geral, incluindo descanso, dieta, repouso no leito1se após uma semana de diuréticos, o edema não for significativamente reduzido, pode ser adicionado diuréticos, pacientes graves podem usar dextranose de baixa molecular ou manitol, evitando ao máximo o uso de albumina humana. Porque o uso repetido de albumina humana pode causar lesão tubular renal, e levar a recidivas recorrentes de síndrome nefrótica idiopática, aumentando a taxa de recidiva de doença renal refratária. Além disso, para pacientes com estado de coagulação alta significativa, pode ser adotado tratamento anticoagulante, adicionando heparina, dipyridamol (panangin) e salicilato de metil e salicilato de glicerol e outros.

　　(3) Tratamento diurético: A aplicação de diuréticos deve ser feita com cautela, pois pode causar redução da volume sanguíneo, agravamento da anemia nitrogenada. Geralmente, pode ser administrado diuréticos tiazídicos, com hidroclorotiazida (dihidroclorotiazida) mais comumente usada25～50mg，2～3vez/d，se o efeito não for bom, pode ser adicionado diuréticos de conservação de potássio, como espironolactona (antisterona), amilorida e outros. Se o efeito ainda não for bom, pode ser substituído por diuréticos de torção, geralmente furosemida20～120mg/d，ou bumetanida (butiluretamina)1～5mg/d (ao mesmo tempo, o efeito é o de furosemida)40 vezes), administrado por via oral ou injetável. Em caso de edema grave, deve ser administrado diuréticos osmóticos, geralmente dextranose de baixa molecular sem sódio40 (dextranose de baixa molecular) ou soro substitutivo de hidroxietil amido (706soro substitutivo)250～500ml infusão intravenosa, a cada dois dias1vez. Este medicamento em conjunto com diuréticos de torção tem um efeito bom. Mas para pacientes com oligúria (urina

　　2、tratamento especial

　　(1) Corticosteroides: A aplicação de corticosteroides para o tratamento da glomerulonefrite de lesão microsscopica é eficaz em grande parte dos pacientes, reage rapidamente, mas é fácil de recidivar. Para reduzir as recidivas, a dose inicial de tratamento deve ser suficiente, o tempo de indução deve ser longo, a velocidade de redução deve ser lenta e a amplitude de redução deve ser pequena. O plano de tratamento de hormônios mais comumente usado é o plano de tratamento de médio e longo prazo, e o plano inicial de tratamento geralmente adota esse plano.

　　Os corticosteroides são o medicamento básico para o tratamento da glomerulonefrite de lesão microsscopica, embora o medicamento tenha efeitos adversos, não pode curar a doença, mas para os pacientes recém-diagnosticados, ainda é a primeira escolha. Os princípios e planos de uso comuns de hormônios são:

　　① Início em dose plena: ou seja, ao começar o tratamento, a dose de tratamento diária deve ser grande, o medicamento mais comumente usado é a prednisona (强的松), a dose para crianças é60mg/(m2·d)，ou1mg/(kg·d)(dose máxima80mg/d) divisão3～4tomada oralmente, em conjunto4～6Semana, pode ser prolongada até8～12Semana. Outra opção é a dose mencionada em conjunto4Semana, alterado40mg/(m2·d), continuamente4Semanas; outra abordagem é usar a dose acima diariamente1da manhã, até que a proteína urinária se torne negativa3dia, se usar4Semanas sem efeito, deve ser considerada resistência aos hormônios, se o efeito for satisfatório, pode ser transferido para o método de uso intermitente.

　　② Redução lenta de dose: Após o tratamento em quantidade suficiente, a dose deve ser reduzida1～2Semanas, reduzindo até10A taxa de redução gradual é de20mg/ao redor de dias, os sintomas são propensos a recorrência, e a redução da dose deve ser mais lenta.

　　③ Manutenção a longo prazo: Durante este período, o prednisona (prednisolona)10mg/O menor dose diária deve ser mantida por seis meses a1anos ou mais. A dose de hormônio pode ser tomada de uma vez ao dia ou tomada de dois em dois dias durante o período de manutenção para aliviar os efeitos adversos dos medicamentos.

　　De acordo com a resposta do paciente aos hormônios, pode ser dividido em "sensível aos hormônios" (ou seja, o uso8Semanas, a remissão dos sintomas, "hormônio dependente", "recorrência durante a redução de dose" e "resistência a hormônios" (tratamento hormonal ineficaz) três tipos. As medidas de tratamento são diferentes. O uso de tratamento de choque com doses altas de hormônios pode inibir rapidamente e completamente a atividade de alguns enzimas, e fazer com que os receptores específicos de hormônios alcancem o saturação, exercendo o efeito anti-inflamatório dos hormônios no curto prazo; por outro lado, o efeito imunossupressor e diurético dos hormônios de alta dose é geralmente mais pronunciado do que a dose convencional, portanto, pode ser usado para tratar a síndrome nefrótica refratária que é ineficaz para os hormônios convencionais, parte dos pacientes pode obter alívio da doença renal. Atualmente, o plano de tratamento de Ponticelli, um acadêmico italiano, para a nefrite membranosa idiopática é o mais usado clinicamente.

　　Se os efeitos colaterais dos hormônios forem grandes, o tratamento de choque com metilprednisona (metilprednisolona) seguido por tratamento com doses baixas de hormônios é mais apropriado do que o tratamento a longo prazo com doses altas de hormônios. No entanto, o efeito terapêutico geral é inferior ao tratamento com doses convencionais de hormônios. Durante a fase de redução de dose, deve ser feito em

　　Existe outra abordagem para a prednisona (prednisolona)60mg/(m2·d), até o máximo de80mg/d em dose única, continuamente4Semanas; em seguida, a prednisona (prednisolona)40mg/(m2·d), a cada7dias para tomar3dias para tomar4dia, deve ser mantido novamente2Semanas4Semanas de tratamento são de dois em dois dias1aplicações, parece ser mais eficaz na prevenção da recorrência. Esses dois planos de tratamento são1grupo têm48A taxa de recorrência de 70% dos pacientes em que foi feito um teste aleatório, os pacientes que receberam tratamento com prednisona (prednisolona) de dois em dois dias são comparados com os pacientes que receberam7dias para tomar3anos em comparação com os pacientes de50% de chance de recorrência, essa diferença ocorre apenas em6Meses, a taxa de recorrência após isso é semelhante. No entanto, isso ainda indica que a diferença entre2A terapia com doses intermitentes a cada dois dias é mais vantajosa.

　　Outra abordagem experimental da APN foi a utilização de um novo plano de tratamento de longo prazo de primeira dose de hormônio diário1vezes de prednisona (prednisolona), continuamente6Semanas; seguido por prednisona (prednisolona) de dois em dois dias1vezes, em uso contínuo6Semanas. Comparado ao plano convencional, este plano de tratamento de longo prazo demonstrou que os pacientes que mantêm a remissão são2vezes, e a recorrência é significativamente reduzida. Mesmo que a quantidade total de hormônios utilizados no tratamento inicial seja maior que o plano convencional, os efeitos colaterais dos hormônios não aumentaram. Devido à redução da recorrência, a quantidade de hormônios utilizados posteriormente também foi reduzida. A maioria dos pacientes leva em média2Semanas, o tratamento2Após 3 semanas, a proteína urinária pode ser negativa8No final da semana, cerca de9540% dos pacientes podem obter alívio. A doença é fácil de recorrer nos crianças no tratamento, cerca de8por cento dos pacientes têm recorrências repetidas, mas ainda são eficazes para o tratamento hormonal. Alguns pacientes se tornam dependentes de hormônios. A pesquisa mostrou que, após8semanas de tratamento convencional, a doença está completamente aliviada e a fase de remissão continua6meses de crianças raramente têm casos de recorrência. E em6meses de recorrência, a previsão posterior3anos de alta taxa de recorrência. Após8semanas de tratamento não resultaram em alívio em crianças, têm21por cento evoluem para insuficiência renal crônica; portanto, para crianças com uma resposta inadequada ao tratamento, deve ser realizada uma terapia intensiva para reduzir a taxa de recorrência. Em resumo, a taxa de recorrência da doença diminui à medida que a idade do paciente aumenta, e a maioria dos pacientes não recorre após a puberdade. O tratamento inicial3meses de recorrência, são mais comuns em pacientes dependentes e resistentes aos hormônios.

　　esta doença4por cento dos pacientes adultos podem se recuperar naturalmente, e os pacientes assintomáticos podem ser tratados com dieta de baixa sal e diuréticos. Se o tratamento sintomático geral for ineficaz, pode ser administrado prednisona (prednisolona)60～80mg/d em dose única, ou100～200mg/d, a cada dois dias1vezes. Terapia diária8semanas de remissão6por cento,24semanas de remissão8por cento dos adultos podem precisar10～16semanas de tratamento para entrar na fase de remissão. Tomar diariamente2～3meses de tratamento1anos de idade são mais propensos a recorrência. Portanto, os pacientes que tomam medicamentos diariamente têm uma dose acumulada maior. A descontinuação gradual do medicamento ajuda a prevenir recorrências e também facilita a produção de hormônios endógenos.10Porcento ~15por cento dos pacientes adultos utilizam o tratamento hormonal16semanas sem eficácia deve ser considerada resistência aos hormônios. A doença geralmente se torna mais resistente ao tratamento hormonal à medida que a idade avança. Para pacientes que têm recorrências repetidas, é melhor aumentar a dose, como a recorrência da doença após a remissão do tratamento hormonal ou durante a redução da dose, devendo retornar ao uso inicial ou mudar para tomar diariamente a cada dois dias. A síndrome nefrótica refratária pode ser tratada com doses altas, tratamento prolongado e intervalado, prednisona (prednisolona)1.5～2.0mg/kg a cada manhã, a cada dois dias, o tratamento1/2～3anos, em seguida, reduzir gradualmente a dose, 0.5～1mg/kg a cada dois dias, por3～5anos, alguns dos quais10anos pode alcançar uma remissão completa ou parcial.

　　Em relação aos diferentes usos de esteroides, a eficácia terapêutica geralmente é considerada: tomar várias vezes ao dia > tomar uma vez por dia > tomar a cada dois dias, e os efeitos colaterais são semelhantes: tomar várias vezes ao dia > tomar uma vez por dia > tomar a cada dois dias. Os efeitos colaterais gastrointestinais são menores ao tomar várias vezes ao dia. A intensidade do tratamento hormonal inicial determina a taxa de recorrência posterior. A dose ideal do primeiro tratamento hormonal deve considerar a toxicidade acumulativa, a taxa de recorrência, e a taxa de tratamento de recorrência.

　　Durante o tratamento a longo prazo com hormônios, deve-se prestar atenção aos efeitos colaterais, como síndrome de Cushing, desequilíbrio negativo de nitrogênio, osteoporose, diabetes, retenção de sódio e potássio, sintomas gastrointestinais, sintomas neuropsiquiátricos,诱发感染的发生或扩散，且有对抗生长激素的作用，影响儿童的成长发育。

　　(2A ciclofosfamida (CTX) ou bendamustina: Este tipo de agente alquilante pode induzir uma remissão prolongada ou completa da doença renal recorrente e reduzir as recorrências. No entanto, possui efeitos colaterais significativos, como redução de leucócitos, alopecia, reações gastrointestinais, cistite hemorrágica, lesões gonadais, etc. A toxicidade gonadal pode causar esterilidade em homens, e a redução da resistência do corpo facilita o desenvolvimento de tumores. Se o paciente não tiver histórico de infecção por varicela, também é propenso a desenvolver varicela. Portanto, deve-se ser cauteloso no controle da dose e do tratamento. Se for necessário repetir o uso, pelo menos deve haver um intervalo de1年。

　　①环磷酰胺(CTX)：是临床常用药，一般在应用泼尼松(强的松)的基础上实施，该药适用于复发或经常复发和激素依赖型患者。剂量为2mg/(kg·d)，口服8～12周，总量不超过0.2～0.25g/kg。对于激素依赖型患者，建议疗程延长至12周。Grlkas等报道采用冲击治疗，每次0.5～0.75g/m2，每月1次，6～12次为一疗程，治疗日给予水化疗法，以保持足够尿量排出环磷酰胺(CTX)代谢产物，水化疗法时应适当补充氯化钠。有报道如疗程达8～12周，75％患者至少2年内可保持无蛋白尿。

　　本病患者尤其儿童10Porcento ~20％将会经历3～4次激素治疗；其中约一半的患儿会经常复发或变成激素依赖型。重复或延长激素的使用，给经常复发者或激素依赖者带来明显副作用，如生长延缓、骨质疏松、肥胖和白内障等。研究发现环磷酰胺(CTX)对经常复发的微小病变的儿童有效。以环磷酰胺(CTX)加泼尼松(强的松)联合应用又比单纯泼尼松(强的松)治疗有明显的优越性。在一个前瞻性研究中，激素依赖者接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的累积缓解率达67％，而接受治疗8周的累积缓解率仅为22％。接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的患儿比治疗8周的患儿年龄大，也许正因为这个年龄差异使前者的预后较好，目前对此尚无结论。

　　②苯丁酸氮芥：对预防复发、延长缓解也有肯定疗效。副作用有白细胞减少、性腺损害较大等，故应用以小剂量为好。剂量每天为0.15mg/kg，连用8周，总量不超过10mg/kg。应用本药8周后，一般获得比环磷酰胺(CTX)更平稳的缓解期，甚至在一些环磷酰胺(CTX)抵抗的患者中有效。氮芥对性腺抑制较轻，用法为隔天快速静滴或缓慢静推。首次用量1mg或2mg，以后每次递增1mg，直至最大用量0.1mg/kg，10～20次为一疗程，副作用以胃肠道反应较显著，有时发生注射部位静脉炎，故应选择较大静脉给药。

　　(3)环孢素(CsA)：适用于激素依赖型和激素抵抗型患者，儿童剂量为环孢素(CsA)6mg/(kg·d)，成人为5mg/(kg·d)。用于频繁复发及激素依赖病例时，初始剂量也可按每天0.1～0.15g/m2(5～7mg/kg), e ajustar a dose para que a concentração plasmática da substrato esteja em100～200mg/L6～12mês, a cada2mês reduzindo a dose25%, medir a dose mínima eficaz e manter por dois anos antes de interromper gradualmente o medicamento; também pode ser usado em combinação com dose baixa de hormônios ou sozinho. Deve-se prestar atenção especial à toxicidade renal, pois o medicamento pode causar alterações no creatinina sanguínea e no tecido renal intersticial, lesões hepáticas, hipertensão, hirsutismo, hipertrofia gengival, hiperkalemia e hipomagnesemia e outros efeitos colaterais.

　　o tratamento com ciclosporina (CsA) pode reduzir a recorrência, diminuir a dose total de hormônios, e é2século8estudos descobertos no final da década de 1990. Estudos não controlados posteriores também descobriram que a síndrome renal dependente de hormônios e que frequentemente recaem podem ser completamente remitidos, portanto, alguns crianças podem parar de tomar hormônios.

　　Para a doença renal dependente de hormônios, a ciclosporina (CsA) não é tão eficaz como os agentes alquilantes para prolongar o período de remissão. Alocar aleatoriamente crianças e adultos para receber ciclosporina (CsA) e ciclofosfamida (CTX)2no grupo, puderam proporcionar alívio para a doença renal dependente de hormônios e que frequentemente recaem, e o grupo de ciclofosfamida (CTX) teve um período de remissão mais longo.

　　Em um estudo retrospectivo não controlado recente, foi descoberto que em crianças com doença renal dependente de hormônios e resistente a hormônios, especialmente em alguns casos de esclerose focal e segmentar, a dose inicial de ciclosporina (CsA)2.5～5.0mg/(kg·d) têm um efeito terapêutico bom. Aproximadamente1/2pacientes dependente de hormônios e cerca de1/4pacientes resistentes a hormônios que recuperaram a resposta ao tratamento hormonal. A doença renal dependente de hormônios7.5anos após o tratamento, a doença renal resistente a hormônios5anos após o tratamento, a creatinina sanguínea não mostrou mudanças significativas, mas não incluiu alguns casos de esclerose focal e segmentar. A biópsia renal de alguns pacientes revelou fibrose intersticial e atrofia tubular, sugerindo toxicidade da ciclosporina (CsA), mas sem mudanças na função renal. A ciclosporina (CsA) é um medicamento eficaz como tratamento adjuvante, mas tem toxicidade renal a longo prazo.

　　Outro estudo randomizado e controlado comparou a ciclofosfamida (CTX) em pacientes com síndrome renal dependente de hormônios e que frequentemente recaem2.5mg/(kg·d) contínuo8semanas, e ciclosporina (CsA)6mg/(kg·d) (adultos) contínuo12mês da eficácia. A ciclofosfamida (CTX) pode prolongar significativamente o período de remissão, e os pacientes após2anos após o tratamento63% dos pacientes ainda estão em estado de remissão, enquanto aqueles que recebem ciclosporina (CsA) para tratamento são apenas25% estão em estado de remissão. Além disso, deve-se prestar atenção à toxicidade renal a longo prazo da ciclosporina (CsA), especialmente em adultos, pacientes com lesão tubulointersticial que recebem ciclosporina (CsA) para tratamento, e a progressão da lesão renal para insuficiência renal terminal é mais rápida.

　　(4) Levamisol: o antiparasitário levamisol tem efeito imunomodulador e foi usado para tratar câncer e outras doenças. O levamisol, sozinho ou em combinação com outros medicamentos, pode aumentar a taxa de remissão em crianças com lesão microsscalar. O levamisol tem boa tolerância, e os efeitos colaterais incluem leucopenia, erupções cutâneas, lesões hepáticas. Recentemente, a aplicação deste medicamento no tratamento da doença renal foi relatada raramente.

　　(5) Tratamento de doença renal resistente a hormônios: para a lesão microsscalar resistente a hormônios, deve-se fazer biópsia novamente para excluir a esclerose focal e segmentar, e administrar ciclofosfamida (CTX)2mg/(kg·d) contínuo12Quarta-feira, ou ciclosporina (CsA)6mg/(kg·d) (crianças),5mg/(kg·d) (adultos), mas o curso de tratamento ainda não é determinado.

　　Os pacientes com lesões microscópicas resistentes a hormônios são os mais difíceis de tratar. Esses pacientes não só sofrem os efeitos tóxicos dos hormônios, mas também aumentam a taxa de complicações como septicemia, desnutrição, atraso no crescimento e desenvolvimento e trombose devido ao fato de a doença renal não ser aliviada. Além disso, esses pacientes também aumentam a probabilidade de lesão renal até a insuficiência renal terminal.

　　Os pacientes com lesões microscópicas recorrentes, dependência de hormônios e resistência a hormônios devem ser tratados primeiramente com medicamentos alquilantes, cyclosporine (CsA) deve ser reservada para ser usada após o fracasso do tratamento com medicamentos alquilantes. Especialmente em casos que não suportam os efeitos colaterais dos hormônios ou que não são apropriados para usar hormônios no crescimento e desenvolvimento durante a adolescência. Devido à experiência limitada com cyclosporine (CsA), ainda é difícil garantir que não haja recorrência, muitos pacientes têm recorrência novamente ao descontinuar o cyclosporine (CsA). Além disso, a toxicidade renal crônica de CsA, que não está em proporção ao aumento da creatinina sérica, requer biópsia renal repetida. Pacientes que recebem tratamento a longo prazo com cyclosporine (CsA) devem expandir o volume sanguíneo, reduzir a dose tanto quanto possível e controlar rigorosamente a concentração de cyclosporine (CsA), e a toxicidade renal pode ser evitada.

　　Outra abordagem é adicionar medicamentos fitoterápicos como Astragalus e Panax notoginseng no tratamento de longo prazo com prednisona (prednisone) padrão, o Astragalus deve ser usado em doses altas quando aplicado, usar medicamentos fitoterápicos para辅助治疗, sem efeitos colaterais e pode melhorar a eficácia. Estudos mostram que o Astragalus e Panax notoginseng podem corrigir os níveis de cortisol sérico primário e secundário em pacientes com INS refratário, prevenindo os efeitos colaterais do tratamento hormonal; corrigir a proliferação e disfunção funcional dos linfócitos T; restaurar a função imunomoduladora do corpo para os hormônios glicocorticoides, portanto, pode acelerar a melhoria dos sintomas de desinchaço e diurético, reduzir o tempo de remissão da doença renal, ao mesmo tempo, fazer com que os casos de resistência aos hormônios de alguns pacientes melhorem a doença renal.

　　3e tratamento anticoagulante

　　Este tipo de medicamento pode melhorar a coagulação intracapilar glomerular, é o medicamento principal no tratamento medicamentoso anticoagulante; através da inibição da atividade do complemento e da agregação de plaquetas, tem efeitos de desinchaço e diurético, melhora a microcirculação, melhora a função renal, além do efeito anticoagulante, ainda pode alcançar o efeito de dissolução de fibrina. A heparina é usada diariamente100～200U/kg de infusão intravenosa,4meses após a troca para warfarina,1～2mg/d, oral6mês; atenção para monitorar o tempo de coagulação do血浆, e deve ser mantido2vezes. A injeção subcutânea de heparina em doses baixas também pode alcançar um efeito bom. A heparina cálcica de baixa fração nafata, heparina sódica, têm meia-vida longa, podem ser injetadas subcutaneamente, são convenientes para usar, e são administradas diariamente1última injeção subcutânea, o efeito da medicação é bom e o risco de hemorragia é baixo, abrindo novas vias para o tratamento anticoagulante. Dipyridamole (Pentamin) inibe a agregação de plaquetas, tem efeitos antitrombóticos e melhora a microcirculação glomerular, pode ser usado rotineiramente.

　　(1)Solução de trombo: os medicamentos para a dissolução de trombo podem dissolver completamente e rapidamente o trombo. Quando ocorrer trombose renal venosa, pode ser administrado primeiro warfarina (sodium phefanilone), seguido do tratamento venoso com heparina.

　　(2Infeção e imunidade: é necessário fazer um teste de PPD (bacilotoxina) antes de usar hormônios. Se o plasma do paciente não tiver anticorpos contra o vírus da varicela, deve ser administrado prednisona em alta dose (>20mg/m2)ou medicamentos alquilantes antes do tratamento96h injetando imunoglobulina imunológica contra varicela e herpes zoster, a dose é125～625U/10kg. Se o paciente estiver usando grandes doses de hormônios ou agentes alquilantes e desenvolver varicela ou herpes zoster, deve ser administrado aciclovir (acyclovir). Se o paciente tiver contato com pacientes com sarampo, deve ser verificado o estado imunológico dos pacientes com NS e isolado, injetando γ-Imunoglobulina. Se houver suspeita de peritonite, deve ser administrado penicilina ou cefalosporina. Alguns acreditam que a vacinação preventiva pode promover a remissão da doença, por exemplo, administrar vacina BCG desidratada. Mas é necessário mais pesquisa sobre este tipo de tratamento. A aplicação diária em alta dose de prednisona(>20mg/m2ou medicamentos alquilantes, os pacientes não devem ser vacinados com vacinas vivas. Para os irmãos ou familiares dos pacientes, também não deve ser administrada vacina viva contra poliomielite. Adultos e>2Anos de pacientes com MCN, durante o período sem uso de hormônios, pode ser administrada vacina contra pneumococo e Haemophilus influenzae. Porque, embora inicialmente o pneumococo e os anticorpos sejam altos, mas5Porcento dos pacientes1Anos após a queda da imunoglobulina para um nível insuficiente para exercer seu efeito protetor. A utilização intravenosa de imunoglobulina não tem padrão. Quando o IgG dos adultos for inferior a6g/Quando a resposta à vacinação não é adequada, a proteção contra bactérias patogênicas não é eficaz, pode ser utilizado imunoglobulina intravenosa de血浆 humano γ.

　　Dois, prognóstico

　　A doença é caracterizada por remissão natural e recorrência, com uma alta taxa de mortalidade antes do uso de hormônios e antibióticos. Atualmente10Anos de taxa de sobrevida95Porcento, mas os hormônios não podem alterar o processo de desenvolvimento da lesão, a taxa de remissão natural dos pacientes que recebem apenas tratamento de suporte geral é10Porcento ~75Porcento, enquanto os antibióticos reduzem eficazmente a taxa de invalidez dos pacientes, o tratamento com hormônios induz a remissão e previne a recorrência. Alguns casos fatais ocorrem devido ao MCN em si ou devido a complicações do tratamento, a maioria dos casos tem um bom prognóstico6Porcento dos pacientes idosos acima de 0 anos têm um prognóstico ruim, as causas de morte incluem trombose, sepsis, anúria e doenças cardiovasculares. A doença diminui a probabilidade de recorrência à medida que envelhece.6Crianças que contraíram a doença antes de10Anos antes da recorrência é5.5Porcento, a frequência de recorrência em adultos diminui, os pacientes adultos que recebem tratamento com CTX têm uma taxa de recorrência mais baixa, e alguns pacientes podem melhorar10Anos, aproximadamente5Porcento dos casos evoluem para doença renal terminal.