Enfermedad renal microscópica

　　Primero, la causa de desarrollo

　　MCN se puede dividir en dos tipos: primario y secundario. La etiología del primario no está clara, la aparición puede estar relacionada con infecciones y reacciones alérgicas y otros factores, se considera que es causada por células T-es una enfermedad relacionada con la respuesta inmunitaria mediada por clones de células T linfocíticas. La aparición secundaria puede estar relacionada con antígenos y complejos de histocompatibilidad humana principal, los pacientes suelen ser personas de alta sensibilidad específica, como personas con rinitis alérgica, urticaria y otras enfermedades alérgicas en la población. Los factores comunes de aparición secundaria incluyen alergenos como polen, toxinas biológicas, medicamentos (penicilamina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y linfomas, y el tratamiento de radiación también puede desencadenar MCN.

　　Segundo, el mecanismo de desarrollo de la enfermedad

　　MCN el mecanismo de desarrollo de la enfermedad aún no está claro, se considera generalmente que está relacionado con el mecanismo inmunológico, pero también pueden participar otros factores. Algunas personas creen que las células T-células linfocíticas del grupo circulante que causan la toxicidad linfocitaria glomerular. Porque los pacientes con MCN pueden mejorar la enfermedad después de contraer la paperas. Los pacientes son propensos a infecciones por estafilococos y son sensibles al tratamiento con ciclofosfamida y corticosteroides.

　　1y la inmunidad humoral los pacientes son propensos a infecciones, parte de la razón es debido a la disminución de IgG y IgA en el suero. La disminución de IgG se debe a la pérdida de IgG y CD4-células linfocíticas reguladoras se alteran, lo que conduce a trastornos en la producción y maduración de las células B. Durante el período de recurrencia, los niveles de IgG y IgA en suero disminuyen, mientras que el nivel de IgM aumenta, y estos cambios se normalizan durante el período de remisión. Después de la remisión de MCN, el IgG puede mantener un nivel bajo durante varios años. Los estudios in vitro sugieren que después de que las células B linfocíticas de los pacientes con MCN son estimuladas por antígenos, hay trastornos en la formación de anticuerpos. Además, en la sangre de los pacientes con MCN, la titulación de anticuerpos contra la estafilococos y la neumococo es más baja que en los pacientes con otras enfermedades renales glomerulares. La activación del complemento y los complejos inmunocomplexos no juegan un papel en el proceso patológico de MCN, pero los factores del complemento B, D y los complejos inmunocomplexos circulantes en el cuerpo de los pacientes con MCN disminuyen, aumentan después del tratamiento hormonal, pero aún están por debajo del nivel normal. MCN es propenso a la infección y la anemia de complemento están relacionadas.

　　2、细胞免疫MCN对于普通抗原引起的皮肤迟发性变态反应性下降。当病情缓解后，机体对抗原的反应恢复正常。多数的研究表明，相对于缓解病例，复发期T淋巴细胞有激活现象，伴有白细胞介素2receptor (IL-2R), CD69y la expresión del receptor del transferrín aumentan, IL-1y IL-2de los productos aumentan. En el período de la enfermedad, el número total de células T linfocíticas (Leu4a/DR) y las células T auxiliares (Leu3aCD4) disminuye mientras que las células T linfocíticas inhibidoras (Leu2a/DR) aumenta. En algunos pacientes, se puede descubrir que las células T linfocíticas inhibidoras se activan excesivamente. En el período de actividad de la enfermedad, los productos de las células linfocíticas activadas en la sangre y la orina de la enfermedad-IL soluble-2La concentración del receptor aumenta,恢复正常随着病情的缓解。已知IL-2receptor es una acción sobre la disminución de la respuesta proliferativa de los linfocitos T, y los resultados de observación clínica también demuestran que en IL-2mientras que se sube la expresión del receptor, la respuesta de los linfocitos T a los mitógenos disminuye. Esto indica que la función de los linfocitos T está defectuosa en esta enfermedad. En el intersticio renal, los linfocitos T activados por una red compleja de factores de citocinas aumentan la permeabilidad de los glómeros. En los pacientes con enfermedad renal que responden a los esteroides, se pueden encontrar factores inductores de inmunosupresión solubles (SIRS), mientras que en los pacientes con resistencia a los esteroides, no se ha encontrado este factor. SIRS por CD8producida, su masa molecular es10Este tipo de medicamentos puede mejorar la coagulación intracapilar glomerular y es el medicamento principal en el tratamiento farmacológico anticoagulante; tiene efectos de inhibir la actividad del complemento y la acción de la enzima de relajación vascular a través de la antitrombina y la inhibición de la agregación plaquetaria, que tienen efectos de desinflamación y diuréticos, mejorando la microcirculación para mejorar la función renal, además de los efectos anticoagulantes, también puede lograr el efecto de disolución de fibrinógeno. Se usa heparina todos los días150kDa, puede inhibir la respuesta de los linfocitos T a los antígenos y la producción de inmunoglobulina mediada por linfocitos B. Los esteroides pueden inhibir la producción de SIRS. Se han informado que en la orina de los pacientes con tipo I de antígeno soluble de HLAA (sHLA-Ⅰ, una sustancia producida por la estimulación de los linfocitos T y B por mitógenos, antígenos y factores de linfocitos, es un indicador para predecir si el tratamiento hormonal es efectivo para MCN.

　　3Otros factores de líquidos corporales, en vista de los cambios histológicos de la inflamación glomerular y el hecho de que la proteinuria desaparece espontáneamente después del tratamiento del linfoma, muchos trabajos se han centrado en la búsqueda de factores de líquidos corporales. Se han estudiado muchos factores de líquidos corporales, como interleucina, factor de necrosis tumoral (TNF) e interferón. Algunos informes creen que la concentración de estos factores aumenta en el cuerpo de los pacientes con MCN. Otros estudios han descubierto nuevos factores, cuyos efectos inhibitorios concuerdan con la actividad de la enfermedad. Al estimular los neutrófilos de los pacientes con mitógenos se puede producir una sustancia llamada factor de permeabilidad vascular (VPF). Al inyectar este factor subcutáneamente en cerdos, se puede aumentar la permeabilidad de los capilares. Durante el período de alivio, la cantidad de VPF producida por los neutrófilos es menor. Como proteína relacionada con las células tumorales, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) tiene un efecto mitótico en el laboratorio y promueve el crecimiento vascular en el cuerpo. En las células epiteliales renales normales, se puede detectar este factor. Al inyectar VEGF en animales, se puede causar proteinuria.

　　En el período de ataque, se estimula a los neutrófilos de los pacientes con mitógenos para producir una molécula con una masa molecular de29El factor proteico kDa puede aumentar la descomposición de los componentes sulfurados de la membrana basal glomerular. Los componentes sulfurados como el ácido hialurónico y la heparina, que contienen una gran cantidad en la membrana basal glomerular, desempeñan su función de barrera de carga. La descomposición de los componentes sulfurados de la membrana basal glomerular hace que la carga negativa disminuya, lo que debilita la función de barrera y cambia la permeabilidad de los glómeros, lo que resulta en proteinuria. Durante el período de alivio de MCN, este mediador producido por neutrófilos no tiene actividad. Por lo tanto, no se ha determinado si este mediador causará proteinuria en animales. El híbrido de células T formado por linfocitos de pacientes con MCN puede producir el factor de permeabilidad glomerular (GPF), que puede aumentar directamente la permeabilidad de la membrana basal glomerular. Al inyectar GPF en ratones, se puede inducir proteinuria y hacer que desaparezcan los ápices de las células de los podocitos. El GPF puede causar la necrosis de las células tumorales de origen epitelial, su masa molecular es6Este tipo de medicamentos puede mejorar la coagulación intracapilar glomerular y es el medicamento principal en el tratamiento farmacológico anticoagulante; tiene efectos de inhibir la actividad del complemento y la acción de la enzima de relajación vascular a través de la antitrombina y la inhibición de la agregación plaquetaria, que tienen efectos de desinflamación y diuréticos, mejorando la microcirculación para mejorar la función renal, además de los efectos anticoagulantes, también puede lograr el efecto de disolución de fibrinógeno. Se usa heparina todos los días160kDa, similar a TNF, por lo tanto, se infiere que es un factor de necrosis tumoral.

　　La hipoproteinemia a largo plazo, los pacientes a menudo presentan desnutrición, infecciones secundarias, etc.; el estado de hipercoagulación puede llevar a la formación de trombos; la diurésis inadecuada y la restricción de sal pueden llevar a hiponatremia o hipokalemia.

　　Primero, infección:

　　Antes de la aparición de los antibióticos, la infección era una causa común de muerte en pacientes con este síndrome, especialmente en niños, las bacterias patógenas principales son Streptococcus pneumoniae, Streptococcus hemolítico, etc., que causan peritonitis, pleuresis, infecciones subcutáneas, infecciones respiratorias, etc., también pueden causar infecciones del sistema urinario. En particular, en los pacientes que reciben tratamiento con corticosteroides adrenales y (o) inmunosupresores, a menudo se agravan las infecciones bacterianas, y también aumenta la sensibilidad a las infecciones virales, como la infección por virus herpes, virus de la rubéola. El mecanismo por el que este síndrome es susceptible a infecciones es:

　　1Pérdida de gran cantidad de IgG en la orina;

　　2Anomalías inmunes:Este síndrome puede presentar anormalidades en la función de inmunidad humoral y celular, la síntesis de IgG por los linfocitos disminuye, la conversión de IgM mediada por células T a IgG disminuye, la falta del factor B (componente del camino de complemento sustitutivo) está acompañada de una anormalidad en la acción de la调理作用, la actividad de las células T se inhibe;

　　3Desnutrición;

　　4Bajo transferrina y anemia de zinc:Se ha demostrado en algunos experimentos que la transferrina que transporta zinc es de gran importancia para la función de los linfocitos, la anemia de zinc puede causar una producción insuficiente de hormonas timoproteicas dependientes de zinc, lo que puede llevar a una disminución de la resistencia del cuerpo.

　　Segundo, complicaciones tromboembólicas:

　　La formación de trombos y trombosis es común en pacientes con síndrome nefrótico, como tromboembolismo y trombosis de la arteria pulmonar, trombosis periférica arterial y venosa. La trombosis venosa renal es la mayoría de los casos subclínicos, pero también puede ocurrir una trombosis grave de proteínas en la orina, hematuria e incluso insuficiencia renal. La trombosis de la arteria femoral es una de las emergencias de este síndrome, si no se trata con trombolisis a tiempo, puede llevar a la necrosis de los extremos.

　　Tercero, hiperlipidemia:

　　La hiperlipidemia a largo plazo, especialmente el aumento de LDH y la disminución de HDL, puede causar enfermedades coronarias y aterosclerosis. Las investigaciones han confirmado que hay receptores de lipoproteínas de baja densidad en las células del mesangio, los receptores de lipoproteínas de baja densidad pueden causar proliferación de células del mesangio y aumento de la matriz del mesangio, lo que agrava la progresiva sclerosis glomerular.

　　Cuarto, daño renal:

　　1Daño renal agudo:Cuando los pacientes con este síndrome presentan una disminución grave del volumen sanguíneo, los síntomas clínicos son的特征包括尿量减少、无尿、尿钠减少、四肢冰冷、血压下降、脉压小、血细胞比容上升等急性肾功能衰竭的特征，这属于肾前性少尿，容易用血浆或血浆蛋白纠正。

　　A veces, en pacientes con una gran cantidad de proteínas en la orina sin disminución de volumen sanguíneo, también puede ocurrir insuficiencia renal aguda, que está relacionada con una disminución significativa de la filtración glomerular, edema intersticial que comprime los túbulos renales, y obstrucción de los túbulos renales por cilindros de proteínas en la orina.

　　2Daño funcional de los túbulos renales:Las enfermedades básicas que causan síndrome nefrótico pueden causar lesiones de los túbulos renales, una gran cantidad de proteínas en la orina puede llevar a la atrofia de los túbulos renales y la fibrosis intersticial, especialmente la disfunción del túbulo proximal, que se manifiesta como hipokalemia, diabetes renal, orina de aminoácidos, acidosis, etc.

　　La enfermedad renal de tipo microcística se desarrolla rápidamente, a menudo se manifiesta inicialmente como edema,50％ de los pacientes tienen infección previa (más común en adultos), algunos pacientes tienen historia de picaduras de abeja y alergia a medicamentos, los pacientes, sin importar la edad, tienden a manifestarse como síndrome nefrótico, especialmente en niños, el MCN ocupa una proporción importante del síndrome nefrótico63a93％, los casos adultos aproximadamente1/3Con orina hemática microscópica, el déficit de volumen sanguíneo puede causar insuficiencia renal aguda.

　　1、水肿：El edema es a menudo el primer síntoma de la enfermedad, los niños tienen edema facial, los adultos tienen edema de extremidades inferiores significativo, y acompañan al edema subungueal (las placas ungueales son blancas), edema escrotal, líquido pleural, y fenómenos de ascitis también son comunes, cuando aparecen grandes cantidades de ascitis o edema pulmonar, los pacientes pueden presentar síntomas como dificultad para respirar y dificultad respiratoria.

　　2、蛋白尿：Proteínuria altamente selectiva, principalmente albúmina, la proteína urinaria puede alcanzar hasta10g por encima, la electroforesis de disco urinario muestra bandas de proteínas de moléculas de tamaño medio selectivas.

　　3、低蛋白血症：La albúmina en plasma a menudo disminuye significativamente, algunos pueden alcanzar10g/L de abajo, la anemia de proteínas está estrechamente relacionada con la pérdida de proteínas, la electroforesis de proteínas séricas muestra una disminución de la albúmina y la globulina γ, α1La globulina es normal o ligeramente aumentada, mientras que α2y la albúmina β aumentan, las inmunoglobulinas IgG, IgA disminuyen, IgM, IgE aumentan, debido a los cambios en la cantidad de diferentes componentes de las proteínas plasmáticas y los cambios en los lípidos, la velocidad de sedimentación de los pacientes aumenta significativamente (más de70mm/h), además, la anemia de proteínas puede causar disminución del calcio en sangre, cada disminución de la albúmina en sangre10g/L, la calcio en sangre disminuye8Meses después de cambiar a warfarina,/L, pero rara vez se presentan síntomas clínicos, y no acompañan a la hipofosfatemia.

　　4、高血脂：Los pacientes con MCN pueden presentar trastornos del metabolismo de lípidos, el colesterol y el triglicérido en suero aumentan significativamente, el suero puede presentar un color de leche, los pacientes con hiperlipidemia a menudo tienen orina de lípidos, además, también pueden aparecer hiponatremia falsa.

　　5、高血压，低血压：Anemia de proteínas manifiesta, los pacientes con reducción de volumen sanguíneo circulatorio efectivo pueden presentar hipotensión ortostática, pulsos frágiles y otros síntomas, al mismo tiempo, algunos pacientes debido al aumento de la actividad de renina-angiotensina, pueden presentar hipertensión transitoria.

　　6、血尿：Algunos pacientes pueden presentar orina hemática microscópica (de20％～30％)，la mayoría de los casos son transitorios, raramente se observa orina hemática visible a simple vista.

　　7、肾脏功能：La función renal del paciente es normal en la mayoría de los casos, en las primeras etapas de la enfermedad, debido al aumento del flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración de creatinina en suero se eleva transitoriamente, puede regresar rápidamente a la normalidad con el aumento de la cantidad de orina, en los casos de edema y déficit grave de volumen sanguíneo, debido al aumento del ciclo de urea renal y el aumento de la metabolización de descomposición proteica del organismo, puede causar disminución de la tasa de filtración glomerular (de normal)80％～20％)，aparece oliguria y anemia nitrogenosa renal anterior, pero este fenómeno es reversible, por lo que no afecta el pronóstico, en algunos pacientes, especialmente en los mayores, puede aparecer insuficiencia renal, la principal causa es la diurésis forzada, la edema intersticial grave que conduce a la colapso de los túbulos renales, y el daño a las células epiteliales que causa la disminución de la filtración glomerular, debido a la concentración de la sangre secundaria a la anemia de proteínas, la hemoglobina y la hematocrito de los pacientes son normales o aumentados, la disminución de la función renal debido a la lesión de la sustancia renal a menudo se acompaña de anemia.

　　La prevención clave de esta enfermedad es fortalecer el ejercicio, mejorar la constitución física, aumentar la inmunidad del cuerpo, los niños deben evitar ir a lugares públicos, evitar la infección cruzada. Si hay infección, es necesario elegir antibióticos efectivos, sensibles y de bajo毒性 para tratar la infección a tiempo, si hay focos de infección claros, se debe abordar rápidamente para evitar la propagación de la infección. Al mismo tiempo, evitar el contacto con todo tipo de sustancias tóxicas y dañinas, reducir la aparición de enfermedades alérgicas. Los pacientes que ya tienen la enfermedad deben tratar la enfermedad primaria activamente, controlar la aparición y el desarrollo de las complicaciones, tratar activamente las complicaciones que ya han aparecido, y luchar por que la enfermedad se invierta o se ralentice el desarrollo.

　　Los resultados de las pruebas de laboratorio son anormales, la principal razón es debido a la pérdida de proteínas en la orina en grandes cantidades y la compensación después de la pérdida de proteínas, también es la complicación como el estado de hipercoagulación secundaria a la compensación después de la pérdida.

　　Primero, anemia hipoprotéinica

　　La albúmina en plasma de los pacientes con esta enfermedad generalmente es inferior a25g/L, algunos pueden alcanzar10g/L por debajo, cuando la albúmina en plasma cae a20g/L por debajo, la hinchazón es más evidente, la concentración de albúmina en plasma es el resultado del equilibrio entre la síntesis de albúmina en el hígado, la metabolización de albúmina y la pérdida de albúmina desde el tracto gastrointestinal, el aumento de la filtración de albúmina en MCN, se supone que después de que la albúmina se filtra, es reabsorbida, metabolizada por los túbulos renales proximales, en condiciones normales como la respuesta de la presión osmótica coloidal y la viscosidad del espacio sinusoide hepático disminuyen, la cantidad de albúmina sintetizada por el hígado puede aumentar300%，aproximadamente12g/d, mientras que la tasa de metabolismo de albúmina del paciente aumenta, la tasa de metabolismo absoluta es disminuida, sin embargo, la velocidad de síntesis de albúmina del hígado no alcanza la suma de la cantidad de proteínas perdidas en la orina y la cantidad de metabolismo de albúmina por los riñones, parte de la cual es debido a la ingesta insuficiente de proteínas.

　　La electroforesis de proteínas séricas muestra α2y β-globulina aumentan, α1Las proteínas globulares son generalmente normales o aumentadas, la γ-globulina disminuye o depende de la enfermedad primaria, los niveles de inmunoglobulina IgG, IgA disminuyen significativamente, IgM, IgE no cambia mucho o aumenta, el complemento C3C1q, C8puede disminuir; la fibrinogena, los factores II, VII, VIII y X aumentan, que pueden estar relacionados con un aumento de la síntesis en el hígado, la antitrombina III (factor asociado a la heparina) disminuye, que puede deberse a un aumento de la excreción en la orina, los niveles de proteína C y proteína S son normales o aumentados, pero la actividad disminuye, lo que está relacionado con la formación de un estado de hipercoagulación, los factores IX, XI y XII disminuyen, la plasminógena, la antiplasminógena y α1El nivel de antitripsina también disminuye, los productos de degradación de la fibronectina (FDP) en la orina principalmente reaccionan a la permeabilidad de los glomérulos renales, no necesariamente a la coagulación intraglomerular, los cambios en las proteínas de transporte: la proteína de unión a metales microscópica en la orina, la feritin se pierde en la orina, lo que hace que las proteínas que transportan iones metálicos importantes (hierro, cobre, zinc) en la sangre disminuyan, la concentración de cobre y hierro en la sangre disminuye, la disminución del contenido de hierro en los glóbulos rojos, la aparición de anemia ferropénica de células pequeñas y de coloración baja.2/3El zinc en circulación se une a la albúmina, por lo que la anemia de albúmina y la pérdida de zinc en la orina llevarán a una disminución de la concentración de zinc en suero, la disminución de zinc obstaculiza el crecimiento, causando inmunodeficiencia y demora en la curación de las heridas, y se une a proteínas y hormonas endocrinas importantes (tiroidina, endotelina, prostaglandina)25-vitamina D hidroxilada3(25-OH vitamina D3) la proteína unida disminuye.

　　2. Proteinuria

　　La prueba de orina, se puede usar el método de papel para estimar aproximadamente la cantidad de proteínas urinarias:+equivalente a30mg/dl, equivalente a100mg/dl, equivalente a300ml/dl, equivalente a1000mg/dl, algunas personas utilizan IgG (con una masa molecular de170kD) y la ferritina (con una masa molecular de88kD) la relación de eliminación para determinar su selectividad, la relación es 0.2lo que indica que el daño a la barrera molecular del glomérulo es significativo, lo que lleva a la filtración de proteínas macromoleculares, la proteinuria altamente selectiva es una característica de la MCN en niños, los pacientes adultos tienen superposición con otros tipos de NS, su valor es menor que en niños, el trabajo reciente ha demostrado que la selectividad de la proteína no tiene un valor clínico definitivo, no tiene significado para la respuesta al tratamiento ni para la evaluación del pronóstico, por lo que se utiliza menos clínicamente, para la permeabilidad glomerular, aunque la albúmina unida a retinol y β2La microglobulina no es específica, pero en los NS resistentes a las hormonas, la cantidad de estas dos proteínas en la orina es mayor que en los NS sensibles a las hormonas. El aumento de la cantidad de estas dos proteínas en la orina es un signo de daño en el túbulo proximal, lo que sugiere un daño significativo del tejido renal, por lo que son insensibles a las hormonas23El ％ de los niños con MCN presentará hematuria microscópica.

　　Recientemente, se ha alcanzado un consenso sobre que la proteinuria, especialmente la proteinuria persistente y en grandes cantidades, puede agravar el daño renal, aunque su mecanismo patogénico no ha sido claro a largo plazo. Anteriormente, se ha destacado su agravamiento de la hiperfiltración glomerular y la sclerosis glomerular, pero los estudios actuales indican que principalmente provoca daño en los túbulos renales-Enfermedad intersticial, aceleración del progreso del daño renal, las células epiteliales del túbulo proximal pueden reabsorber múltiples proteínas filtradas por el glomérulo mediante la vía de endocitosis o la unión de receptores, las sustancias del complemento que entran en la célula son activadas por amonio, produciendo C3a, C5a y C5b-9C3a y C5a factor quimiotáctico, C5b-9Pueden insertarse en la membrana celular, estimular la liberación de mediadores inflamatorios como interleucina por las células epiteliales del túbulo proximal-1y factor de necrosis tumoral-α, y sintetizar fibronectina extracelular, lo que provoca daño a los túbulos renales-Daño intersticial, factor de crecimiento insulínico filtrado-1Pueden entrar en las células epiteliales del túbulo proximal mediante la vía mediada por receptores, luego estimular la síntesis de componentes del matriz extracelular como colágeno I y IV, causando daño a los túbulos renales-El ácido graso unido a la albúmina en el intersticial, después de filtrarse, puede ser reabsorbido por las células epiteliales del túbulo proximal, y luego los lípidos se liberarán nuevamente al exterior de la célula, actuando como factor quimiotáctico y dañando los túbulos renales-Intersticial, transferrina filtrada-Los complejos de hierro liberan hierro en el entorno ácido del túbulo proximal2Los iones de hierro pueden reducir el peróxido de hidrógeno para formar radicales hidroxilo, lo que provoca la reacción de peroxidación de lípidos, causando daño a los túbulos renales-El intersticio, después de que las células epiteliales de los túbulos renales proximales se activan y liberan varios mediadores inflamatorios, como la generación de quimocina de monocitos por el factor nuclear κB, endotelina, la producción activada de células de integrina αVβ5y colágeno óseo, entre otros, estos factores estimulan la síntesis de matriz por las células epiteliales de los túbulos renales proximales, ejerciendo efectos de quimiotaxis y de adhesión, agravando la obstrucción de los túbulos renales-El daño intersticial, y después de que se reabsorben en gran cantidad las proteínas filtradas, los lisosomas liberan varios enzimas para degradar estas proteínas, este proceso puede dañar a las células epiteliales de los túbulos renales proximales, causando destrucción celular y fractura de la membrana basal, lo que lleva a la extravasación del contenido celular y del lumen tubular renal, lo que provoca una reacción inflamatoria intersticial, todas las medidas para reducir la proteína urinaria retrasarán el progreso de la lesión renal, protegiendo la función renal.

　　Tercero, hiperlipidemia y liporrea

　　La fase de recurrencia de MCN puede presentar hiperlipidemia, después de que la enfermedad se alivia y se suspende la hormona, la hiperlipidemia puede persistir durante un tiempo, puede ocurrir una serie de desórdenes en los niveles de lípidos (tabla4La pérdida de lipoproteínas de alta densidad y sustancias de naturaleza desconocida en la orina, así como la disminución de la presión osmótica coloidal de la vena porta hepática, hacen que el hígado sintetice más β-lipoproteínas, lo que conlleva a la hiperlipidemia, MCN siempre está acompañada de hipercolesterolemia, la hiperlipidemia solo se presenta cuando la albúmina plasmática disminuye significativamente, los pacientes con enfermedades renales a menudo tienen un aumento de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y muy baja densidad (VLDL), a veces también aumenta la lipoproteína de densidad intermedia (IDL), el nivel de lipoproteínas de alta densidad (HDL) puede estar normal, pero los componentes grasos y apolipoproteínas que contiene no son normales, o debido a la disminución de la actividad de la transferasa acilcolina de fosfatidilcolina (LCAT) debido a la liporrea, se produce una disfunción en la maduración de HDL, la fosfatidilcolina hemolítica generalmente se une a la albúmina, inhibe a LCAT, también se pierde LCAT en la orina, de esta manera, la actividad de LCAT disminuye, lo que hace que los HDL se estiren, disminuyendo la transferencia de colesterol, aumentando el colesterol libre, lo que hace que disminuya la actividad de la lipoproteinlipasa, HDL/La proporción de LDL disminuye, la cantidad de colesterol lipificado y no lipificado en LDL y VLDL aumenta, la síntesis de colesterol aumenta, la concentración plasmática de colesterol está en proporción inversa con la albúmina y la osmolaridad, y en proporción directa con la tasa de filtración de albúmina renal, es la enzima limitante de la biosíntesis de colesterol.-La enzima sintetasa de ácido β-hidroxi-β-metilbutírico de coenzima A se induce, la infusión de albúmina y dextrano puede aumentar temporalmente la osmolaridad, reducir los niveles de colesterol, durante la remisión de MCN, el colesterol se normaliza gradualmente, no todos los pacientes tienen hiperlipidemia de triglicéridos altos, la síntesis de apolipoproteínas A, B y E aumenta, en enfermedades renales experimentales, la cantidad de mRNA de estas apolipoproteínas aumenta, la proporción de triglicéridos y albúmina en los quilomicrones y VLDL aumenta, la tasa de eliminación periférica de quilomicrones, VLDLs, IDLs y LDLs disminuye, se produce una disfunción en la conversión de VLDLs a LDLs, debido al aumento de inhibidores (ácidos grasos libres) y la disminución de factores activadores (glicosaminoglucanos, ApoCⅡ), la actividad de la lipoproteinlipasa disminuye, durante la liporrea, aparecen cuerpos grasos birefringentes en la orina, que pueden ser células epiteliales o cilindros grasos que contienen componentes de colesterol.

　　Cuarto, otros

　　La retención de agua puede causar una disminución de la concentración de sodio en sangre, el uso prolongado de restricción de sodio o la insuficiencia suprarrenal adrenocortical adquirida también puede causar una disminución de la concentración de sodio en sangre, la hiperlipidemia puede causar hiponatremia falsa, después de la aplicación de nuevos métodos experimentales, la hiponatremia falsa causada por la hiperlipidemia ya no es común, debido a que las plaquetas pueden liberar iones potasio en el exterior, por lo que, cuando las plaquetas aumentan, también pueden causar hiperkalemia falsa, debido a la hiperfunción de la paratiroide y la enfermedad ósea, algunos pacientes tienen una concentración de calcio iónico que no se proporcionaliza con la hipoproteinemia, transporte25(OH) vitamina D3La concentración puede ser normal o disminuir, la aparición o no de la enfermedad ósea de MCN, está relacionada con la vitamina D3-Eje de la paratiroide (PTH), edad de onset, duración de la enfermedad, frecuencia de recurrencia y uso de esteroides, la proteína de unión de la tiroxina (FBG) en la plasma de los pacientes adultos con NS, la tiroxina (thyroxine, T4) La tirosina triacetato (T3) La hormona estimulante del folículo sexual (FSH) generalmente es normal, los pacientes pediátricos pierden más TBG y T3, la proteína de unión de la tiroxina (TBG) y T4La concentración disminuye, la concentración de TSH aumenta, pero no se desarrolla hipotiroidismo, hay1/3Los niños pueden presentar una elevación transitoria de la urea nitrogenada en sangre, la creatinina, una disminución de la cantidad de fluido vascular, lo que puede causar un aumento de la hematocrito en sangre, las células blancas y la clasificación son normales, la trombocitosis es leve, la tasa de filtración glomerular (GFR) es ligeramente baja, generalmente más baja que la normal20％～30％.

　　Quinto, biopsia renal:

　　1Microscopio

　　Bajo el microscopio óptico, los glomérulos renales raramente presentan cambios morfológicos, la luz de los capilares puede ensanchar, pero sin proliferación celular, en los casos de recurrencia repetida pueden haber un leve aumento de las células mesangiales y la matriz, raramente se observa un glomérulo renal inutilizado, pero sin atrofia tubular renal significativa, los cambios en el intersticio o los vasos no son significativos, en las células epiteliales tubulares renales se pueden observar gotitas de grasa birefringentes, en las células epiteliales del túbulo proximal se pueden observar cambios vacuolares.

　　2Electrón

　　Bajo el microscopio electrónico, las células epiteliales de la capa visceral están hinchadas, las prominencias de los péndulos pierden su disposición espaciada en forma de reja, se fusionan en placas, las poros se obstruyen, acompañadas de la degeneración vacuolar de las células epiteliales, la morfología de los microvilli, el aumento de la absorción de proteínas y la lisis lisosómica, estos cambios no son específicos de la enfermedad, y pueden regresar completamente a la normalidad durante el período de remisión, las investigaciones han demostrado que la desaparición o fusión de los péndulos de las células epiteliales es la única alteración patológica glomerular de la enfermedad, este cambio se debe a la filtración masiva de proteínas, como inyectar una gran cantidad de proteínas que pueden pasar a través de la membrana basal en animales, también puede producir el mismo cambio en las prominencias de los péndulos, en otras enfermedades renales de tipo renal con gran cantidad de proteínas urinarias también se puede ver la desaparición de las prominencias de los péndulos.

　　3Inmunofluorescencia

　　La inmunofluorescencia es generalmente negativa, raramente se observan IgG y (o) IgM, IgA, C3Depositos, más comunes en pocos casos de expansión mesangial, mientras que clínicamente se indica como pacientes dependientes de los esteroides.

　　1Limitar la sal:Se debe determinar según el grado de edema del paciente, los pacientes con edema severo deben evitar la sal, y los pacientes con edema leve pero no completamente remitido deben consumir sal en pequeñas cantidades (cada día)3aproximadamente), hasta que el edema se disipe y la proteína plasmática se recupere casi a la normalidad, se puede comenzar con una dieta normal.

　　2Ingestión de proteínas:El síndrome nefrótico tiene una gran cantidad de proteinuria, la anemia hipoproteinémica a menudo hace que la presión osmótica coloidal disminuya, lo que hace que la hinchazón sea difícil de aliviar y la resistencia del organismo también disminuya, por lo que en la etapa temprana del síndrome nefrótico, sin fallo renal, se debe garantizar que el adulto tenga una ingesta diaria de aproximadamente 0.7～1.0 gramos/ingesta de proteínas por kilogramo de peso corporal, lo que ayuda a aliviar la anemia hipoproteinémica y las complicaciones que se producen posteriormente.

　　3、grasas:Los pacientes con síndrome nefrótico suelen tener hiperlipidemia. Los pacientes con lesión leve pueden mejorar en un corto período de tiempo, por lo que la ingesta de grasas no está restringida; para los pacientes con síndrome nefrótico membranoso y otros síndromes nefróticos refractarios, la hiperlipidemia crónica puede causar aterosclerosis, por lo que se debe restringir la ingesta de cerdo, carne grasa y alimentos ricos en grasas animales.

　　4、vitaminas, calcio y microelementos de la ingesta:En los pacientes con síndrome nefrótico, debido a que la permeabilidad de la membrana basal glomerular aumenta, además de perder proteínas en la orina, también pueden perder ciertos elementos y hormonas que se unen a las proteínas, lo que puede causar deficiencias indirectas de calcio, magnesio, zinc y otros, para lo cual se puede usar medicamentos o alimentos para complementar.

　　I. Tratamiento

　　El objetivo del tratamiento de esta enfermedad es inducir una remisión lo antes posible, reducir las reacciones adversas de los medicamentos, es decir, usar la dosis más baja que produzca reacciones adversas mínimas, intentando mantener el estado de remisión del paciente por más tiempo posible. El uso de corticosteroides para tratar9por ciento de los pacientes es efectivo, generalmente durante el período de tratamiento7～28días, la proteinuria se alivia gradualmente y desaparece, y los síntomas clínicos se alivian. Los pacientes en el período de ataque deben recibir tratamiento hospitalario. Después del alta, se debe realizar múltiples随访. Debe explicarse claramente a los pacientes y a sus familiares las posibles reacciones adversas de los esteroides, como el aumento de peso, el acné, el crecimiento lento, el crecimiento del cabello, la hipertensión y los cambios en los hábitos de comportamiento.

　　1、tratamiento general

　　(1El descanso y la actividad: durante el período de ataque, se debe descansar en la cama principalmente. Estar en cama puede aumentar el flujo sanguíneo renal, lo que es beneficioso para la diuresis y la prevención de infecciones cruzadas. Se debe mantener una actividad adecuada en la cama para prevenir la formación de trombos vasculares. Después de que la enfermedad se alivia, se puede aumentar gradualmente la actividad, lo que es beneficioso para reducir las complicaciones y reducir los niveles de lipidos en la sangre. Si aumenta la proteínuria urinaria después de la actividad (la proteínuria urinaria después de la actividad es común durante el período de recuperación), se debe reducir la actividad.

　　(2La dieta de tratamiento: los pacientes suelen presentar hinchazón gastrointestinal y ascitis, lo que afecta la función de digestión y absorción. Se debe consumir una dieta fácil de digerir, ligera y semi-liquida. Durante la hinchazón, se debe consumir una dieta baja en sal. Cada día se debe consumir sal2～3g, se debe prohibir el uso de alimentos encurtidos, y la ingesta diaria de sodio debe controlarse1～2g, para aliviar la hinchazón y reducir el riesgo de hipertensión arterial. En las etapas tempranas y agudas de MCN, se debe proporcionar una dieta de proteínas de alta calidad en cantidades normales1～1.5g/(kg·d), se debe garantizar una ingesta de calorías adecuada, lo que ayuda a aliviar la anemia hipoproteinémica y algunas complicaciones que se producen posteriormente. Debido a que la dieta alta en proteínas aumenta la filtración glomerular, es fácil agravar el progreso de la lesión renal, por lo que actualmente generalmente no se recomienda su uso.

　　Los pacientes crónicos deben consumir una dieta de alta calidad y baja proteína, con una ingesta diaria de proteínas de 0.65g/kg. Si hay anemia nitrogenada, se debe reducir aún más la ingesta de proteínas. Se debe controlar la ingesta de grasas, la cantidad de colesterol en la dieta debe ser baja, y se debe enriquecer con ácidos grasos insaturados y aceite de pescado, así como con fibras solubles, como avena y salvado de arroz, lo que es beneficioso para reducir los niveles de lipidos en la sangre. Para los pacientes con proteinuria persistente y hiperlipidemia, se debe considerar administrar3-hidroxilo}-3-Monilaurato de coenzima A (HMG-COA) inhibidores de la reductasa.

　　control de la dieta y medicamentos pueden reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares, especialmente para aquellos pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardíaca isquémica. Añadir adecuadamente microelementos, como cobre, zinc, hierro, etc., para los pacientes con pérdida grave del apetito, se puede elegir la medicina china para fortalecer el sistema digestivo y mejorar el apetito. Si hay hiperapetencia significativa, es necesario controlar la ingesta de calorías para evitar la obesidad excesiva. Para prevenir los efectos secundarios de los corticosteroides en los huesos, se debe consumir diariamente1500 mg de calcio y400 ~800 UI de vitamina D (a través de la dieta y la administración adicional). Los niños deben ajustarse adecuadamente según la edad. Además, para los adultos que utilizan corticosteroides a largo plazo, debe realizarse un examen de densidad ósea y, si es necesario, se debe administrar tratamiento de reemplazo hormonal (como calcitonina).

　　Después del tratamiento general, incluyendo descanso, dieta, descanso en cama,1después de la semana, si no hay claridad en la diuresis y la desinflamación, se puede agregar diuréticos, en pacientes graves, se puede usar dextran de bajo peso molecular o manitol, evitando el uso de albúmina humana. Debido a que el uso repetido de albúmina humana puede causar daño a los túbulos renales y aumentar la tasa de recurrencia de la nefropatía idiopática, aumentando la tasa de recurrencia de la nefropatía refractaria. Además, para los pacientes con estado de coagulación alta, se puede utilizar tratamiento anticoagulante, como heparina, dipyridamol (panangin) y salvado de danzhen, etc.

　　(3) Tratamiento diurético: el uso de diuréticos debe ser prudente, ya que puede causar una disminución de la volúmen sanguíneo y una exacerbación de la anemia nitrogenada. Generalmente se puede administrar diuréticos de la clase de la hidroclorotiazida, como hidroclorotiazida (dihidroclorotiazida)25～50 mg,2～3vez/d, si el efecto es insuficiente, se puede agregar diuréticos de asa, como espironolactona (antisterona), amilorida, etc. Si el efecto sigue siendo insuficiente, se puede cambiar a diuréticos de asa, generalmente furosemida2Este tipo de medicamentos puede mejorar la coagulación intracapilar glomerular y es el medicamento principal en el tratamiento farmacológico anticoagulante; tiene efectos de inhibir la actividad del complemento y la acción de la enzima de relajación vascular a través de la antitrombina y la inhibición de la agregación plaquetaria, que tienen efectos de desinflamación y diuréticos, mejorando la microcirculación para mejorar la función renal, además de los efectos anticoagulantes, también puede lograr el efecto de disolución de fibrinógeno. Se usa heparina todos los días120mg/d, o bumetanida (butilbromuro)1～5Meses después de cambiar a warfarina,/d (el efecto es el mismo que el de la furosemida cuando se administran cantidades iguales)40 veces), administrado en dosis divididas por vía oral o intravenosa. En caso de edema severo, se debe administrar diuréticos osmóticos, generalmente dextran sin sodio40 (dextran de bajo peso molecular) o sustrato plasmático de hidroxietilstearato (706sustrato plasmático)25Este tipo de medicamentos puede mejorar la coagulación intracapilar glomerular y es el medicamento principal en el tratamiento farmacológico anticoagulante; tiene efectos de inhibir la actividad del complemento y la acción de la enzima de relajación vascular a través de la antitrombina y la inhibición de la agregación plaquetaria, que tienen efectos de desinflamación y diuréticos, mejorando la microcirculación para mejorar la función renal, además de los efectos anticoagulantes, también puede lograr el efecto de disolución de fibrinógeno. Se usa heparina todos los días500 ml de infusión intravenosa, cada dos días1vez. Este medicamento tiene un buen efecto cuando se combina con diuréticos de asa, pero para los pacientes con oliguria (cantidad de orina

　　2、especial

　　(1) Corticosteroides: El uso de corticosteroides para tratar la glomerulonefritis de lesión micótica es eficaz en la mayoría de los casos y tiene una respuesta rápida, pero es propenso a la recurrencia. Para reducir la recurrencia, la dosis inicial del tratamiento debe ser suficiente, el tiempo de inducción debe ser largo, la velocidad de reducción debe ser lenta y el alcance de la reducción debe ser pequeño. El plan de tratamiento de corticosteroides más común es el plan de tratamiento de mediano y largo plazo, y este plan se utiliza más a menudo en el tratamiento inicial.

　　Los corticosteroides son el medicamento básico para tratar la glomerulonefritis glomerular de lesión micótica, aunque este medicamento tiene efectos adversos, no puede curar esta enfermedad, pero para los pacientes recién diagnosticados, sigue siendo la opción preferida. Los principios y planes comunes de uso de los corticosteroides son:

　　① Iniciar con una dosis adecuada: es decir, al comenzar el tratamiento, la dosis de tratamiento diaria debe ser grande, el medicamento más común es la prednisona (potente), la dosis para niños es60mg/(m2·d), o1Meses después de cambiar a warfarina,/(kg·d)(dosis máxima80mg/d) sección3～4vía oral, usar consecutivamente4～6Zhou, se puede extender a más tiempo si es necesario8～12Zhou. Otra opción es usar la dosis mencionada consecutivamente4Zhou, cambiado40mg/(m2·d), y luego continuar4semanas; otra opción es tomar la dosis anterior1por la mañana hasta que la proteína urinaria sea negativa3día, como usar4semana es ineficaz, debe considerarse la resistencia a las hormonas, y si el efecto es satisfactorio, puede pasar al método de uso intermitente.

　　② Reducción lenta de la dosis: Después del tratamiento en dosis completa, cada1～2semanas para reducir a la dosis original10por ciento se reduce gradualmente, hasta20mg/d aproximadamente, los síntomas son propensos a recaer, por lo que debe reducirse gradualmente.

　　③ Mantenimiento a largo plazo: Durante este período, generalmente se utiliza prednisona (metilprednisolona)10Meses después de cambiar a warfarina,/d la dosis mínima de mantenimiento durante medio año a1años o más. La administración de hormonas puede ser en una dosis única diaria o en una dosis de dos días por mantenimiento administrada de manera continua cada dos días para aliviar las reacciones adversas de los medicamentos.

　　Según la respuesta del paciente a las hormonas, se puede dividir en “sensible a las hormonas” (es decir, la dosis8semanas antes de que los síntomas se alivien)、“hormonodependiente”“en el proceso de reducción de la dosis se recurre”y“resistente a las hormonas”(la terapia con hormonas es ineficaz) tres tipos. Las medidas de tratamiento para cada uno son diferentes. El uso de tratamiento de choque con dosis altas de hormonas puede inhibir rápidamente y completamente la actividad de algunos enzimas, y hacer que los receptores específicos de las hormonas alcancen el estado de saturación, actuando como el efecto antiinflamatorio máximo de las hormonas en un corto tiempo; por otro lado, los efectos inmunosupresores y diuréticos de las dosis altas de hormonas son generalmente más obvios que las dosis convencionales, por lo que se pueden usar para tratar el síndrome nefrótico refractario a las hormonas convencionales, y algunos pacientes pueden aliviar la nefritis. Actualmente, el tratamiento más utilizado en la clínica es el esquema de tratamiento para la nefritis membranosa idiopática propuesto por el académico italiano Ponticelli.

　　Si los efectos secundarios de las hormonas son graves, el tratamiento de choque con metilprednisolona (metilprednisolona) seguido de una dosis baja de hormonas es más aplicable que el tratamiento a largo plazo con dosis altas de hormonas. Pero su efecto terapéutico generalmente no es tan bueno como el tratamiento con dosis convencionales de hormonas. Durante la fase de reducción de la dosis, debe reducirse

　　Hay otro esquema para prednisona (metilprednisolona)60mg/(m2·d), hasta un máximo de80mg/d se toma de una vez, administrado continuamente4semanas; luego prednisona (metilprednisolona)40mg/(m2·d), cada7días para tomar3días para tomar4día más2semanas. El grupo cooperativo europeo (APN) recomienda mantener4semana de tratamiento se administra cada dos días1dosis administradas, parece ser más efectivo para prevenir la recurrencia. Ambos esquemas en1grupo tienen48de los pacientes con7días para tomar3días en comparación con los pacientes de50％ de la oportunidad de recurrencia, esta diferencia solo ocurre en6meses, y la tasa de recurrencia después de eso es similar. Pero aún así, indica que la diferencia en2el tratamiento se administra cada dos días, es más ventajoso.

　　Otra prueba de APN utilizó un nuevo esquema de tratamiento a largo plazo de la dosis inicial de hormona, es decir, tomarla1vez de prednisona (metilprednisolona), administrada de manera continua6semanas; seguido por prednisona (metilprednisolona) cada1vez, utilizando6semanas desde el inicio hasta el alivio. Comparado con el esquema estándar, este esquema ha demostrado que los pacientes que mantienen el alivio con el tratamiento a largo plazo son2veces, y la recurrencia es significativamente menor. Incluso si la cantidad total de hormonas en el tratamiento inicial es mayor que el esquema convencional, los efectos secundarios de las hormonas no han aumentado. Debido a que la recurrencia se reduce, la cantidad de hormonas utilizadas en el futuro también se reduce. La mayoría de los pacientes necesitan un promedio de tiempo de2semana, el tratamiento2después de una semana, la proteína urinaria puede volverse negativa,8al final de la semana, aproximadamente95％ de los pacientes pueden obtener alivio. La enfermedad es fácil de recaer en niños durante el tratamiento, aproximadamente8por ciento de los pacientes con recurrencias repetidas, pero siguen siendo efectivos para el tratamiento hormonal. Algunos pacientes se vuelven dependientes de las hormonas. Se ha descubierto que después de8semanas de tratamiento convencional, la enfermedad se alivia completamente y la fase de alivio se mantiene6meses de niños con casos raros de recurrencia. Y en6meses de recurrencia, se espera3años de tasa de recurrencia alta. Después de8semanas de tratamiento sin alivio en niños, hay21por ciento desarrollan insuficiencia renal; por lo tanto, para los niños con una mala respuesta al tratamiento, se debe realizar un tratamiento intensivo para reducir la tasa de recurrencia. En resumen, la tasa de recurrencia de la enfermedad disminuye con la edad del paciente, y la mayoría de los pacientes ya no recurren después de la pubertad. El tratamiento inicial3meses de recurrencia, es más común en pacientes con dependencia y resistencia a las hormonas.

　　esta enfermedad4por ciento de los pacientes adultos pueden mejorar espontáneamente, los pacientes asintomáticos pueden recibir una dieta baja en sal y diuréticos. Si el tratamiento sintomático general es ineficaz, se puede administrar prednisona (prednisolona)6Este tipo de medicamentos puede mejorar la coagulación intracapilar glomerular y es el medicamento principal en el tratamiento farmacológico anticoagulante; tiene efectos de inhibir la actividad del complemento y la acción de la enzima de relajación vascular a través de la antitrombina y la inhibición de la agregación plaquetaria, que tienen efectos de desinflamación y diuréticos, mejorando la microcirculación para mejorar la función renal, además de los efectos anticoagulantes, también puede lograr el efecto de disolución de fibrinógeno. Se usa heparina todos los días80mg/d tomar una vez al día, o10Este tipo de medicamentos puede mejorar la coagulación intracapilar glomerular y es el medicamento principal en el tratamiento farmacológico anticoagulante; tiene efectos de inhibir la actividad del complemento y la acción de la enzima de relajación vascular a través de la antitrombina y la inhibición de la agregación plaquetaria, que tienen efectos de desinflamación y diuréticos, mejorando la microcirculación para mejorar la función renal, además de los efectos anticoagulantes, también puede lograr el efecto de disolución de fibrinógeno. Se usa heparina todos los días200mg/d, cada dos días1veces. La terapia diaria8semanas de tasa de remisión6por ciento,24semanas de tasa de remisión8por ciento. Los adultos pueden necesitar10～16semanas de tratamiento pueden entrar en la fase de remisión. La administración diaria2～3meses de tratamiento, los pacientes que reciben1años de edad son más propensos a recurrir. Por lo tanto, los que toman medicamentos diariamente tienen una dosis acumulativa mayor. El cese gradual del medicamento ayuda a prevenir las recurrencias y también favorece la producción de hormonas endógenas.10a15por ciento de los pacientes adultos utilizan el tratamiento hormonal16semanas sin eficacia debe considerarse resistencia a las hormonas. La enfermedad generalmente se vuelve más ineficaz con el aumento de la edad, y la proporción de tratamiento hormonal ineficaz también aumenta. Para los casos que recurren repetidamente, es mejor aumentar la dosis, como si la enfermedad recurre después de la remisión del tratamiento hormonal o durante la reducción de la dosis, el principio es regresar a la dosis inicial o cambiar de cada dos días a todos los días.1.5～2.0mg/kg cada dos días por la mañana, la duración del tratamiento1/2～3años, luego reducir gradualmente la dosis, 0.5～1Meses después de cambiar a warfarina,/kg cada dos días, durante3～5años, algunos tratamientos completos están cerca10años puede alcanzar una remisión completa o parcial.

　　En cuanto a los efectos terapéuticos y los efectos adversos de diferentes usos de los esteroides, se considera generalmente que los efectos terapéuticos son: tomar varias veces al día > tomar una vez al día > tomar cada dos días, y los efectos adversos son similares: tomar varias veces al día > tomar una vez al día > tomar cada dos días. Los efectos adversos gastrointestinales son menores al tomar varias veces al día. La intensidad del tratamiento hormonal inicial determina la tasa de recurrencia posterior en los casos de lesiones microscópicas. La dosis óptima del primer tratamiento hormonal debe considerar su toxicidad acumulativa, la tasa de recurrencia y la tasa de tratamiento de repetición.

　　En el tratamiento a largo plazo con hormonas, se debe prestar atención a la aparición de sus efectos secundarios, como el síndrome de Cushing, desequilibrio negativo de nitrógeno, osteoporosis, diabetes, retención de sodio y potasio, síntomas gastrointestinales, síntomas neuropsiquiátricos, inducción de infecciones o propagación de infecciones, y tiene un efecto antagonista sobre la hormona de crecimiento, lo que afecta el crecimiento y desarrollo de los niños.

　　(2El cyclofosfamida (CTX) o la nitrozóxido de fenilbutiato: este tipo de fármacos alquilantes puede inducir una remisión prolongada o completa de la enfermedad renal recurrente y reducir las recurrencias. Sin embargo, tiene efectos secundarios obvios, como leucopenia, alopecia, reacciones gastrointestinales, cistitis hemorrágica, lesiones de los órganos reproductivos sexuales, etc. La toxicidad para los órganos reproductivos sexuales puede causar esterilidad en los hombres y reducir la resistencia del cuerpo, lo que facilita la aparición de tumores. Si el paciente no tiene historia de infección por varicela, también es susceptible a la varicela. Por lo tanto, se debe manejar con cautela la duración del tratamiento y la dosis. Si es necesario repetir el uso, al menos debe haber un intervalo1年。

　　①环磷酰胺(CTX)：是临床常用药，一般在应用泼尼松(强的松)的基础上实施，该药适用于复发或经常复发和激素依赖型患者。剂量为2Meses después de cambiar a warfarina,/(kg·d)，口服8～12周，总量不超过0.2～0.25g/kg。对于激素依赖型患者，建议疗程延长至12周。Grlkas等报道采用冲击治疗，每次0.5～0.75g/m2，每月1次，6～12次为一疗程，治疗日给予水化疗法，以保持足够尿量排出环磷酰胺(CTX)代谢产物，水化疗法时应适当补充氯化钠。有报道如疗程达8～12周，75％患者至少2年内可保持无蛋白尿。

　　本病患者尤其儿童10a20％将会经历3～4次激素治疗；其中约一半的患儿会经常复发或变成激素依赖型。重复或延长激素的使用，给经常复发者或激素依赖者带来明显副作用，如生长延缓、骨质疏松、肥胖和白内障等。研究发现环磷酰胺(CTX)对经常复发的微小病变的儿童有效。以环磷酰胺(CTX)加泼尼松(强的松)联合应用又比单纯泼尼松(强的松)治疗有明显的优越性。在一个前瞻性研究中，激素依赖者接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的累积缓解率达67％，而接受治疗8周的累积缓解率仅为22％。接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的患儿比治疗8周的患儿年龄大，也许正因为这个年龄差异使前者的预后较好，目前对此尚无结论。

　　②苯丁酸氮芥：对预防复发、延长缓解也有肯定疗效。副作用有白细胞减少、性腺损害较大等，故应用以小剂量为好。剂量每天为0.15Meses después de cambiar a warfarina,/kg，连用8周，总量不超过10Meses después de cambiar a warfarina,/kg。应用本药8周后，一般获得比环磷酰胺(CTX)更平稳的缓解期，甚至在一些环磷酰胺(CTX)抵抗的患者中有效。氮芥对性腺抑制较轻，用法为隔天快速静滴或缓慢静推。首次用量1mg或2mg，以后每次递增1mg，直至最大用量0.1Meses después de cambiar a warfarina,/kg，10～20次为一疗程，副作用以胃肠道反应较显著，有时发生注射部位静脉炎，故应选择较大静脉给药。

　　(3)环孢素(CsA)：适用于激素依赖型和激素抵抗型患者，儿童剂量为环孢素(CsA)6Meses después de cambiar a warfarina,/(kg·d)，成人为5Meses después de cambiar a warfarina,/(kg·d)。用于频繁复发及激素依赖病例时，初始剂量也可按每天0.。1～0.15g/m2(5～7Meses después de cambiar a warfarina,/kg), luego ajustar la dosis para que la concentración plasmática de valproato esté en10Este tipo de medicamentos puede mejorar la coagulación intracapilar glomerular y es el medicamento principal en el tratamiento farmacológico anticoagulante; tiene efectos de inhibir la actividad del complemento y la acción de la enzima de relajación vascular a través de la antitrombina y la inhibición de la agregación plaquetaria, que tienen efectos de desinflamación y diuréticos, mejorando la microcirculación para mejorar la función renal, además de los efectos anticoagulantes, también puede lograr el efecto de disolución de fibrinógeno. Se usa heparina todos los días200mg/L6～12meses después, cada2meses reduciendo la dosis25por ciento, determinando la dosis mínima efectiva y manteniéndola durante dos años antes de reducir gradualmente la dosis; también se puede usar simultáneamente o por separado con dosis bajas de esteroides. Durante el uso, se debe prestar especial atención a su toxicidad renal, el medicamento puede causar cambios en la creatinina y la función renal intersticial, daño hepático, hipertensión, hipertrichia, hipertrofia gingival, hipercaliemia e hipomagnesemia y otros efectos secundarios.

　　el tratamiento con ciclosporina (CsA) puede reducir la recurrencia, reducir la dosis total de esteroides, y es2siglo8años de estudio descubiertos. Los estudios no controlados posteriores también descubrieron que el síndrome de enfermedad renal dependiente de esteroides y recurrente puede obtener una remisión completa de la enfermedad, por lo que algunos niños pueden dejar de tomar esteroides.

　　para la enfermedad renal dependiente de los esteroides, la ciclosporina (CsA) no es tan efectiva como los agentes alquilantes para prolongar el período de remisión. Se asignaron aleatoriamente niños y adultos a recibir tratamiento con ciclofosfamida (CTX) y ciclosporina (CsA)2en el grupo, todos podrían aliviar la enfermedad renal dependiente de esteroides y recurrente, y el grupo de ciclofosfamida (CTX) tenía un período de remisión más largo.

　　en un estudio retrospectivo no controlado reciente se encontró que en niños con enfermedad renal dependiente de esteroides y resistente a los esteroides, especialmente en algunos pacientes con cicatrización focal y segmentaria, la dosis inicial de ciclosporina (CsA)2.5～5.0mg/(kg·d) tiene un buen efecto terapéutico. Aproximadamente1/2pacientes con enfermedad renal dependiente de los esteroides y aproximadamente1/4pacientes con enfermedad renal resistente a los esteroides que recobraron la respuesta al tratamiento con esteroides. La enfermedad renal dependiente de los esteroides7.5años después, la enfermedad renal resistente a los esteroides5años después, la creatinina en suero no mostró cambios significativos, pero no se incluyeron algunos casos de cicatrización focal y segmentaria. Algunos pacientes presentaron fibrosis intersticial y atrofia tubular renal en la biopsia renal, lo que sugiere la toxicidad de la ciclosporina (CsA), pero sin cambios en la función renal. La ciclosporina (CsA) es un medicamento auxiliar eficaz, pero tiene toxicidad renal a largo plazo.

　　otro estudio comparativo aleatorio de control prospectivo sobre el síndrome de enfermedad renal dependiente de esteroides y pacientes que suelen复发 comparó ciclofosfamida (CTX)2.5Meses después de cambiar a warfarina,/(kg·d) continuamente8semanas, y ciclosporina (CsA)6Meses después de cambiar a warfarina,/(kg·d) (adultos) continuamente12meses de eficacia. La ciclofosfamida (CTX) puede prolongar significativamente el período de remisión, los pacientes después de2años después del tratamiento63por ciento de los pacientes aún están en estado de remisión, mientras que los que reciben tratamiento con ciclosporina (CsA) son25por ciento están en estado de remisión. Además, se debe prestar atención a la toxicidad renal a largo plazo de la ciclosporina (CsA), especialmente en adultos, los pacientes con lesión tubulointersticial que reciben tratamiento con ciclosporina (CsA) tienen un ritmo más rápido de deterioro de la función renal hasta la insuficiencia renal terminal.

　　(4) levamisol: el levamisol, un medicamento antiparasitario, tiene un efecto de regulación inmunológica y se ha utilizado para tratar cáncer y otras enfermedades. El levamisol solo o en combinación con otros medicamentos puede tratar la lesión glomerular focal y segmentaria en niños y aumentar la tasa de remisión. El levamisol tiene una buena tolerancia, los efectos secundarios incluyen disminución de neutrófilos, erupciones en la piel, daño hepático. En los últimos años, se ha reducido la aplicación de este medicamento en el tratamiento de la enfermedad renal.

　　(5) el tratamiento de la resistencia a los esteroides en la enfermedad renal: para la lesión glomerular focal y segmentaria en el síndrome de lesión glomerular focal y segmentaria resistente a los esteroides, se debe hacer una biopsia repetida para excluir la cicatrización focal y segmentaria, y se debe administrar ciclofosfamida (CTX)2Meses después de cambiar a warfarina,/(kg·d) continuamente12周，o ciclosporina (CsA)6Meses después de cambiar a warfarina,/(kg·d)(儿童)，5Meses después de cambiar a warfarina,/(kg·d) (niños),

　　(kg·d) (adultos), pero el curso de tratamiento aún no está determinado.

　　Los pacientes con lesiones micropapulares que resisten los esteroidos son los más difíciles de tratar. Estos pacientes no solo sufren los efectos secundarios de los esteroides, sino que también aumentan la tasa de complicaciones como sepsis, desnutrición, retraso en el desarrollo y crecimiento y trombosis debido a que la enfermedad renal no se alivia. Además, también aumentan la posibilidad de que el daño renal se desarrolle hasta la insuficiencia renal terminal.

　　Los pacientes con lesiones micropapulares que se recurren con frecuencia, dependen de los esteroides y resisten los esteroides deben ser tratados preferiblemente con medicamentos alquilantes, el ciclosporina (CsA) debe esperarse hasta que el tratamiento con medicamentos alquilantes fracase. Especialmente en algunos casos que no pueden tolerar los efectos secundarios de los esteroides o que no son adecuados para usar esteroides en el desarrollo y crecimiento durante la adolescencia. Debido a que la experiencia con ciclosporina (CsA) es escasa, es difícil garantizar que no se recidive, muchos niños vuelven a recidivar cuando se retira la ciclosporina (CsA). Además, la toxicidad renal crónica de CsA que no está en proporción con el aumento de la creatinina require biopsias renales repetidas. Los pacientes que han estado utilizando el tratamiento con ciclosporina (CsA) a largo plazo deben expandir el volumen sanguíneo, reducir la dosis lo más posible y controlar estrictamente la concentración de ciclosporina (CsA), y la toxicidad renal puede evitarse.

　　3Otra方法是，在使用标准的泼尼松(强的松)中长程疗法的同时，加用中药北芪、刺五加，北芪应用时剂量宜大，应用中药辅助治疗，既无副作用又可提高疗效。研究表明北芪、刺五加治疗难治性INS能纠正患者原发和继发的血清皮质醇水平低下，防止激素治疗中的副作用；纠正T淋巴细胞增殖和功能异常；恢复机体对糖皮质激素的免疫调节功能，因此可以使消肿、利尿等症状缓解加快，肾病达到缓解时间缩短，同时使部分激素耐药病例肾病获得缓解。

　　Tratamiento anticoagulante10Este tipo de medicamentos puede mejorar la coagulación intracapilar glomerular y es el medicamento principal en el tratamiento farmacológico anticoagulante; tiene efectos de inhibir la actividad del complemento y la acción de la enzima de relajación vascular a través de la antitrombina y la inhibición de la agregación plaquetaria, que tienen efectos de desinflamación y diuréticos, mejorando la microcirculación para mejorar la función renal, además de los efectos anticoagulantes, también puede lograr el efecto de disolución de fibrinógeno. Se usa heparina todos los días20～/00U4kg de inyección intravenosa,1～2Meses después de cambiar a warfarina,/mg6d, oral2Meses; prestar atención a la monitorización del tiempo de protrombina y mantenerla controlada1Inyección subcutánea, con buenos efectos terapéuticos y bajo riesgo de hemorragia, abriendo nuevas vías para el tratamiento anticoagulante. Dipyridamole (Pentamin) inhibe la agregación plaquetaria, tiene efectos antitrombóticos y mejora la microcirculación glomerular, que se puede usar de manera convencional. La inyección subcutánea de heparina en dosis bajas también puede lograr un buen efecto. La heparina cálcica de bajo peso molecular, la heparina sódica de bajo peso molecular, su半衰期长, se puede inyectar subcutáneamente, es conveniente de usar, y se puede usar todos los días

　　(1)Disolución de trombos: los medicamentos para la disolución de trombos pueden disolver completamente y rápidamente los trombos. En caso de tromboembolia renal, se puede administrar warfarina (sodio de fenilbutazona) primero, seguido de tratamiento venoso con heparina.

　　(2Infección e inmunidad: es necesario realizar una prueba de PPD (bacilo de tuberculosis) antes de administrar hormonas. Si en la plasma del paciente no hay anticuerpos contra el varicela, debe administrarse metilprednisolona en dosis altas (>20mg/m2) o quimioterapia antes96h inyectar inmunoglobulina inmunitaria contra la varicela y el herpes zoster, la dosis es125～625U/10kg. Si el paciente está usando grandes dosis de hormonas o quimioterapia y ocurre varicela o herpes zoster, se debe administrar aciclovir. Si el paciente ha estado en contacto con pacientes con sarampión, se debe verificar el estado inmunológico del paciente con NS y aislarlo, inyectar γ-globulina. Si se sospecha que hay peritonitis, se debe administrar penicilina o cefalosporina. Algunos creen que las vacunas preventivas pueden promover la remisión de la enfermedad, por ejemplo, administrar vacuna BCG desecada. Pero se necesita más investigación sobre este tipo de tratamiento. La aplicación diaria de dosis altas de prednisona (>20mg/m2o quimioterapia, los niños no deben recibir vacunas vivas. Para los hermanos o miembros de la familia del niño, tampoco se debe administrar vacuna contra la poliomielitis viva a los adultos y >2años de pacientes con MCN, durante el período sin uso de hormonas, se puede administrar vacuna contra el pneumococo y Haemophilus influenzae.5de los pacientes1años después de que los anticuerpos disminuyen a un nivel insuficiente para ejercer su efecto protector. No hay estándares para el uso intravenoso de inmunoglobulina. Cuando el IgG de un adulto es inferior a6g/Cuando los anticuerpos naturales son bajos, las reacciones a la vacunación no son buenas, no tienen protección contra los patógenos de la infección, se puede usar inyección intravenosa de gamma globulina humana.

　　Segundo, pronóstico

　　La enfermedad se caracteriza por la remisión natural y las recurrencias, la tasa de mortalidad era alta antes del uso de hormonas y antibióticos. Actualmente10La supervivencia a los años puede alcanzar95de los casos, pero las hormonas no pueden cambiar el proceso de desarrollo de la lesión, la tasa de remisión natural de los pacientes que solo reciben tratamiento de apoyo general es10a75de los casos, mientras que los antibióticos reducen efectivamente la tasa de discapacidad de los pacientes, el tratamiento con hormonas induce la remisión y previene la recurrencia. Algunos niños mueren debido a MCN en sí mismo o debido a complicaciones del tratamiento, la mayoría de los casos tienen un buen pronóstico6Los pacientes mayores de 0 años tienen un pronóstico peor, las causas de muerte incluyen trombosis, sepsis, anuria y enfermedades cardiovasculares. La enfermedad disminuye la probabilidad de recurrencia a medida que envejece.6niños antes de los años10antes de los años5.5de los casos, la frecuencia de recurrencia en adultos disminuye, y la tasa de recurrencia en pacientes adultos que reciben tratamiento con CTX es baja, algunos de los cuales pueden mejorar10años, aproximadamente5de los casos entran en estadio terminal de enfermedad renal.