微小病变型肾病

　　Первая часть, причина

　　MCN можно разделить на две категории: первичную и вторичную. Причина первичной причины не известна, заболевание может быть связано с инфекцией и аллергией и другими факторами, в настоящее время считается, что это связано с аномальным T-лимфоцитарный клон, который медведит с иммунным ответом. Вторичный патогенез может быть связан с антигеном и человеческим主要负责兼容ности комплексом, пациенты часто имеют специфическую гиперчувствительность, такие как аллергический ринит, крапивница и другие аллергические заболевания, уровень заболеваемости в популяции明显 выше. Вторичные частые факторы включают аллергены, биотоксины, лекарства (пенициламин, нестероидные противовоспалительные препараты) и другие, такие как лимфома, лучевая терапия также может вызвать MCN.

　　Вторая часть, патогенез

　　MCN патогенез до сих пор неясен,一般认为与免疫 механизм связан, но другие факторы также могут участвовать. Кто-то думает, что аномальные T-популяции лимфоцитов производят циркулирующие почечные小球毒性 лимфоцитарные факторы, вызывающие MCN. Поскольку пациенты с MCN после заражения корью могут улучшить состояние, пациенты легко страдают от стрептококковых инфекций, чувствительны к терапии циклофосфамидом и глюкокортикоидами.

　　1иммунитет患者容易感染，部分原因是由于血浆中IgG и IgA的下降。IgG下降是由于 IgG и CD4-регуляция лимфоцитов изменяется, что приводит к затруднению образования и созревания B-лимфоцитов. В период复发 концентрация IgG и IgA в плазме снижается, а IgM увеличивается, а в период ремиссии эти изменения возвращаются к норме. После ремиссии IgG может поддерживаться на низком уровне в течение нескольких лет. Исследования in vitro показывают, что после стимуляции антигеном B-лимфоциты пациентов с MCN страдают от нарушений образования антител. 而且, MCN患者血液中，抗链球菌 и抗肺炎球菌抗体滴定度较其他肾小球损害肾病患者的抗体滴定度低。补体 активации тест и иммунные комплексы не играют роли в патологическом процессе MCN, но в организме пациентов с MCN концентрация комплементарных факторов B, D и циркулирующих иммунных комплексов снижается,治疗后 уровень их回升, но все же остается ниже, чем у здоровых людей. MCN легко инфицируется и связан с низким уровнем комплемента.

　　2и клеточный иммунитет MCN снижается в ответ на кожные замедленные аллергические реакции, вызываемые обычными антигенами. После улучшения состояния пациента реакции организма на антигены возвращаются к норме. Большинство исследований показывает, что в период复发 Т-лимфоциты активируются, сопровождаются интерлейкином2рецепторы (IL-2R), CD69) и концентрация трансферрина увеличивается, IL-1) и IL-2) и продукция ферритина и рецепторов ферритина увеличивается. В период заболевания общее количество Т-лимфоцитов (Leu4a/DR) и вспомогательные Т-лимфоциты (Leu3aCD4) уменьшается, а ингибирующие Т-лимфоциты (Leu2a/DR) увеличивается. В некоторых пациентах можно обнаружить чрезмерную активацию ингибирующих Т-лимфоцитов. В период активного заболевания продукция активированных лимфоцитов в крови и моче пациента-Растворимые IL-2Концентрация рецепторов обычно увеличивается и возвращается к норме по мере улучшения состояния пациента. Известно, что IL-2рецептор действует на подавление增殖ной реакции Т-лимфоцитов, результаты клинических наблюдений также подтверждают в IL-2в上调的同时, реакция Т-лимфоцитов на митоген снижается. Это означает, что в данном заболевании функция Т-лимфоцитов дефектна. В интерстиции почки, активированные сложной сетью цитокиновых факторов Т-лимфоциты, увеличивают проницаемость клубочка почки. У пациентов с肾病, реагирующих на гормоны, в организме можно обнаружить растворимые иммуносупрессивные факторы, подавляющие SIRS, в то время как у пациентов с резистентностью к гормонам такие факторы не обнаружены. SIRS состоит из CD8вырабатываемый, его молекулярная масса в100～150kDa, который может подавлять реакцию Т-лимфоцитов на антиген и продукцию иммуноглобулинов,介导B-лимфоцитами. Гормоны могут подавлять образование SIRS. По сообщениям, в моче можно обнаружить I型 растворимый HLA-антиген (sHLA-I, вещество, стимулируемое митогеном, антигеном и цитокинами, которое стимулирует T и B лимфоциты, является показателем того, эффективна ли гормональная терапия для MCN.

　　3и другие жидкие факторы в связи с гистологическими изменениями в воспалении клубочка почки и фактом самопроизвольного исчезновения протеинурии после лечения лимфомы, многие работы сосредоточены на поиске жидких факторов. Люди изучали много жидких факторов, таких как интерлейкины, фактор некроза опухоли (TNF) и интерферон. Некоторые сообщения считают, что в организме пациентов с MCN концентрация этих факторов повышается. Другие исследования обнаружили новые факторы,抑制作用 которых соответствует активности заболевания. Стимуляция нейтрофилов пациентов митогом может производить вещество, называемое фактором проницаемости сосудов (VPF). Инъекция этого фактора под кожу морской свинки может вызвать увеличение проницаемости капилляров. В период ремиссии количество VPF, производимого нейтрофилами, меньше. В качестве связанного с опухолевыми клетками белка, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) в vitro имеет митогенное действие, в организме способствует росту сосудов. В нормальных эпителиальных клетках почки можно обнаружить этот фактор. Инъекция VEGF в организм животных может вызвать протеинурию.

　　в период обострения, стимулируя нейтрофилы пациентов митогом, производится молекула с массой29белковый фактор kDa, который может увеличивать разложение сульфидных компонентов базальной мембраны клубочка почки. Сульфидные компоненты, такие как гепарин сульфат多糖, содержатся в клубочке почки в очень высоких концентрациях, что позволяет им выполнять роль барьера заряда. Разложение сульфидных компонентов базальной мембраны клубочка почки снижает его отрицательный заряд, что ослабляет барьерную функцию и приводит к изменению проницаемости клубочка почки, что вызывает протеинурию. В период ремиссии MCN, этот медиатор, производимый нейтрофилами, неактивен. Поэтому еще не установлено,会不会 этот медиатор вызывает у животных протеинурию. Лимфоциты пациентов с MCN, образующие Т-клеточные гибриды, могут производить фактор проницаемости клубочка почки (GPF), который может напрямую увеличивать проницаемость базальной мембраны клубочка почки. Инъекция GPF в организм мышей может вызвать протеинурию и исчезновение отростков клеток足突. GPF может вызывать некроз опухолевых клеток эпителиального происхождения, его молекулярная масса в60～160kDa, подобно TNF, поэтому вывод заключается в том, что это фактор некроза опухоли.

　　Долгосрочная гипопротеинемия, пациенты часто страдают от недостаточного питания, вторичных инфекций и т.д.; гиперкоагуляция может привести к тромбозу; неадекватная диуретическая терапия и ограничение потребления соли могут привести к гипонатриемии или гипокалиемии.

　　Первый раздел: инфекция

　　До появления антибиотиков инфекция была распространенной причиной смерти пациентов с этим заболеванием, особенно у детей, патогенные микроорганизмы в основном включают пневмококки, гемолитические стрептококки и т.д., вызывающие перитонит, плеврит, подкожную инфекцию, инфекции верхних дыхательных путей и т.д., также могут вызывать инфекции мочевыводящих путей. В особенности у пациентов, получающих глюкокортикоиды и (или) иммуносупрессивные препараты, часто усугубляются бактериальные инфекции, чувствительность к вирусным инфекциям также увеличивается, например, к герпесвирусам, вирусу кори. Механизм возникновения инфекций в этом заболевании легко заключается в следующем:

　　1Потеря большого количества IgG с мочой;

　　2Аномалия иммунитета:У пациентов с этим заболеванием могут наблюдаться аномалии гуморального и клеточного иммунитета, снижение синтеза IgG лимфоцитами, снижение трансформации IgM в IgG под действием Т-лимфоцитов, дефицит фактора B (компонент альтернативного пути комплемента) с аномальной иммунорегуляцией, подавление активности Т-лимфоцитов;

　　3Недостаточное питание;

　　4Низкий ферритин и гипозинкemia:Эксперименты показали, что ферритин, переносящий цинк, играет важную роль в функции лимфоцитов, гипозинкemia может вызвать недостаточное образование цинковоспецифического тимического гормона, что может привести к снижению сопротивляемости организма.

　　Второй раздел: тромбоз и тромбозные осложнения

　　Тромбоз и тромбоз вен и артерий встречается часто у пациентов с нефротическим синдромом, например, тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз и тромбоз периферических артерий и вен. Большинство тромбозов почечной вены являются субклиническими, но также могут возникать тяжелая протеинурия, гематурия даже почечная недостаточность. Тромбоз бедренной артерии является одним из острых состояний, если не провести своевременное溶терапию, может привести к некрозу конечностей. Это состояние связано с низким объемом крови, концентрацией крови, увеличением вязкости крови, сильными диуретиками и длительным применением большого количества глюкокортикоидов, что усиливает гиперкоагуляцию.

　　Третий раздел: гиперхолестеринемия

　　Долгосрочный гиперхолестеринемия, особенно повышение ЛДГ и снижение HDL, может вызвать ишемическую болезнь сердца и атеросклероз. Исследования показали, что на мембране клеток стромы почек есть рецепторы низкой плотности липопротеинов, рецепторы низкой плотности липопротеинов могут вызывать пролиферацию клеток стромы и увеличение стромального матрикса, что может加重 прогрессирующую склероз почечных小球.

　　Четвертый раздел: повреждение функции почек

　　1Повреждение функции почек в острой форме:У пациентов с тяжелым снижением объема циркулирующей крови клинически проявляется олигурия, анурия, снижение концентрации натрия в моче, бледность конечностей, снижение артериального давления, уменьшение пульсового давления, увеличение объема эритроцитов в крови, что является признаком острой почечной недостаточности, которая относится к преальбуминуррии, легко корректируемой плазмой или белками плазмы.

　　Иногда у пациентов с большим количеством белка в моче и без уменьшения объема циркулирующей крови может развиться острая почечная недостаточность, связанная с значительным снижением почечной фильтрации, отеком интерстиция, компрессией почечных канальцев, образованием цилиндров белка в моче и другими факторами.

　　2Повреждение функции почечных канальцев:Основные заболевания, вызывающие нефротический синдром, могут вызывать повреждение почечных канальцев, большое количество белка в моче приводит к атрофии почечных канальцев и фиброзу интерстиция, особенно дисфункция проксимальных канальцев, проявляющаяся гипокалиемией, диабетом почек, аминоацидурией, ацидозом и т.д.

　　微小病变型肾病发病多急骤，常以水肿为最初表现，50％的患者有前期感染(以成人多见)，部分患者有蜂叮及药物过敏等病史，患者不管年龄大小，均常表现为肾病综合征，尤其在幼儿，MCN占肾病综合征63％～93％，成人病例约1/3有镜下血尿，血容量过低时可引起急性肾衰。

　　1、水肿：明显水肿常为起病第一表现，患儿多为颜面水肿，成人则下肢水肿明显，且伴甲下水肿(甲床呈白色)，阴囊水肿，胸腔积液，腹水现象也常见，出现大量腹水或肺水肿时，患者出现呼吸困难和呼吸窘迫等症状。

　　2、蛋白尿：高选择性蛋白尿，以白蛋白为主，尿蛋白每天可多达10g以上，尿圆盘电泳检查呈选择性中分子蛋白条带。

　　3、低蛋白血症：血浆白蛋白常明显下降，个别可达10г/L以下，低蛋白血症与蛋白丢失量密切相关，血清蛋白电泳可见白蛋白及γ球蛋白下降，α1球蛋白正常或轻度增高，而α2及β球蛋白增高，免疫球蛋白IgG，IgA下降，IgM，IgE增加，由于血浆蛋白不同成分量的变化加上血脂的改变，患者血沉明显加速(大于70mm/h)，另外，低蛋白血症可引起血钙降低，血白蛋白每降低10г/L，血钙则降低8mg/L，但很少出现临床症状，且不伴低磷。

　　4、高血脂：MCN患者可出现脂质代谢紊乱，血浆胆固醇及三酰甘油明显升高，血清可呈乳糜色，伴随高脂血症的患者往往有脂истый尿，另外还可出现假性低钠。

　　5、高血压，低血压：明显的低蛋白血症，有效循环血容量降低的患者可出现直立性低血压，脉搏细弱等，同时部分患者由于肾素血管紧张素活性增加，可出现暂时性高血压。

　　6、血尿：部分患者可出现镜下血尿(为20％～30% ),多为一过性，罕见肉眼血尿。

　　7、肾脏功能：患者肾功能多正常，起病早期，由于肾血流量增加使血清肌酐清除率呈一过性升高，随尿量的增加可迅速恢复正常，水肿和严重血容量不足者，由于肾内尿素循环的增加及机体蛋白分解代谢的增加，可导致肾小球滤过率下降(为正常的80％～20% ),出现少尿和肾前性氮质血症，但这种现象是可逆的，所以不影响预后，个别患者尤其年龄大者，可出现肾功能不全，其主要原因与强制性利尿，严重的间质水肿导致肾小管萎陷，以及上皮细胞损害引起肾小球滤过下降有关，由于继发于低蛋白血症的血液浓缩，患者血红蛋白及血细胞比容正常或增高，肾实质病变引起的肾功能低下常伴贫血。

　　Ключ к предотвращению заболевания - это укрепление физической формы, улучшение иммунитета, у детей следует уменьшить посещение общественных мест, избегать перекрестного инфицирования. При инфицировании следует своевременно выбирать эффективные, чувствительные и малотоксичные антибиотики для лечения, при наличии очагов инфекции следует как можно скорее удалить их, чтобы предотвратить распространение инфекции. В то же время, следует избегать контакта с различными токсичными и вредными веществами, уменьшать частоту аллергических заболеваний. Пациенты с этим заболеванием должны активно лечить основное заболевание, контролировать развитие осложнений, активно лечить уже возникшие осложнения, стремиться к обратному развитию или замедлению прогрессирования заболевания.

　　Аномалии лабораторных исследований,主要原因 - это значительная потеря белка в моче и компенсация после потери белка, также это и осложнения, такие как гиперкоагуляция, возникающая в результате компенсаторного механизма после потери.

　　1. Гипопротеинемия

　　у пациентов с этим заболеванием концентрация альбумина в плазме обычно ниже25г/L, у少数可以达到10г/L ниже, когда концентрация альбумина в плазме降到20g/L ниже, отеки становятся более выраженными, концентрация альбумина в плазме является результатом равновесия между синтезом альбумина в печени, метаболизмом альбумина и потерей альбумина из желудочно-кишечного тракта, увеличением фильтрации альбумина через MCN, предположительно, после утечки альбумина, он реабсорбируется проксимальными почечными канальцами, метаболизируется, в нормальных условиях в качестве реакции на снижение коллоидного осмотического давления и вязкости в печеночных窦oids, количество синтезируемого альбумина в печени может увеличиться300%,大概12г/d, в то время как метаболизм альбумина у пациентов увеличивается, абсолютная метаболическая скорость снижается, но, тем не менее, скорость синтеза альбумина в печени не успевает за суммарной потерей белка из мочи и метаболизмом белка почками, частично из-за недостаточного потребления белка.

　　электрофорез сыворотки виден α2и β-глобулины увеличиваются, α1глобулинов обычно нормальные или повышенные, γ-глобулины снижены или зависят от основного заболевания, иммуноглобулины IgG, IgA уровни значительно снижены, IgM, IgE изменения不大 или увеличиваются, комплемент C3C1q, C8они могут снижаться; фибриноген, факторы II, VII, VIII и X увеличиваются, возможно, это связано с увеличением синтеза в печени, тромбопластин III (фактор, связанный с гепарином) снижается, возможно, из-за увеличения экскреции с мочой, уровни протеина С и протеина S нормальные или повышенные, но активность снижена, что связано с образованием гиперкоагуляционного состояния, факторы IX, XI, XII снижаются, фибриноген, антитромбин и α1Уровень трипсина в плазме также снижается, фибринолизный продукт (FDP) в моче主要负责反映肾小球通透ность, не обязательно отражает внутригломерулярное свертывание, изменения транспортных белков: микроэлементы, связывающие белки в моче - церулоплазмин, ферритин теряются в моче, что приводит к снижению белков, переносящих важные металлические ионы (железо, медь, цинк) в крови, снижение концентрации меди и железа в крови, уменьшение содержания железа в эритроцитах, развитие малокровия с малым содержанием гемоглобина и низким цветом.2/3циклический цинк с белком альбумином, поэтому гипоальбуминемия и потеря цинка с мочой могут привести к снижению концентрации цинка в плазме, снижение уровня цинка может затруднять рост, приводить к недостаточности иммунной функции и задержке заживления ран, белки и активные вещества, связанные с важными эндокринными гормонами (тиреоидным гормоном, эндотелином, простагландинами)25-гидроксивитамина D3(25-OH витамина D3) белков-binding protein снижается.

　　Второй вопрос: протеинурия

　　Урinalysis, можно использовать тестовые полоски для粗овой оценки количества белка в моче:+что соответствует30 мг/dl, что соответствует100 мг/dl, что соответствует300ml/dl, что соответствует1000 мг/dl, кто-то использует IgG (молярная масса170kD) и ферритином (молярная масса88kD) clearance ratio to determine its selectivity, the ratio 0.2, что указывает на значительное повреждение молекулярного барьера почечных клубочков,leading к утечке больших молекул белков, высоко селективная протеинурия является особенностью МЦН у детей, у взрослых пациентов наблюдается перекрест с другими типами NS, их значение ниже, чем у детей, результаты последних лет работы证实, что протеиновая селективность не имеет определенной клинической ценности, не имеет руководящего значения для реакции на лечение и прогноза, поэтому её редко используют в клинической практике, для почечной проницаемости, хотя уровень витамина А, связанного с белками, и β2Микроглобулины неспецифичны, но в случаях резистентности к гормонам, уровень выделения этих двух белков в моче выше, чем в случаях чувствительности к гормонам, увеличение выделения этих белков в моче является признаком повреждения проксимальных почечных канальцев, указывающим на значительное повреждение почечной ткани,从而导致 резистентность к гормонам23Процент детей с МЦН может出现镜下血尿.

　　В последние годы общепризнано, что протеинурия, особенно хроническая массивная протеинурия, может加重 почечную недостаточность, но механизмы её патогенеза долгое время оставались неясными, ранее подчеркивали её усиление почечной гипергонадотропии, стимуляцию сгущения почечных клубочков, но текущие исследования показывают, что она主要通过 вызывать повреждение почечных канальцев-Интерстициальные изменения, ускоряющие прогрессирование почечной недостаточности, проксимальные почечные канальцевые эпителиальные клетки могут через胞топлазматический путь или путь взаимодействия с рецепторами реабсорбировать множество белков, фильтрованных почечными клубочками, компоненты комплемента, проникшие в клетку, активируются аммиаком, образуя C3a, C5a и C5b-9C3a и C5a��овые хемокины, C5b-9Могут проникать в клеточную мембрану, стимулируя проксимальные почечные канальцевые эпителиальные клетки к выделению воспалительных медиаторов interleukin-1и фактором некроза опухолей-альфа, и синтез внеклеточного матрикса фибронectин, что вызывает повреждение почечных канальцев-Интерстициальное повреждение, фильтрованный инсулиноподобный фактор роста-1Могут проникать в эпителиальные клетки проксимальных почечных канальцев через рецепторопосредованный путь, стимулируя их синтез компонентов внеклеточного матрикса коллагена I и IV, повреждение почечных канальцев-Интерстициальная, связанная с альбумином, жирные кислоты, фильтрованные через фильтрацию, могут быть реабсорбированы эпителиальными клетками проксимальных почечных канальцев, после чего липиды будут заново высвобождены за пределы клетки,发挥作用趋化ный фактор, повреждение почечных канальцев-Интерстициальная, фильтрованная трансферрин-Комплекс железа высвобождает железо в кислой среде проксимальных почечных канальцев2Ионы железа могут还原过оксид водорода до гидроксильных радикалов, вызывая липопероксидацию и повреждение почечных канальцев-интерстиций, после того как клеточные органеллы проксимальных почечных канальцев и цитоплазма будут高度 заполнены реабсорбированными белками, проксимальные почечные канальцы активируются, а затем высвобождают множество воспалительных медиаторов, таких как монокулярный хемоаттрактор, образованный ядерным фактором κB, эндотелин, активированные клетки производят интегрин αVβ5и гликопротеинами, эти факторы стимулируют эпителиальные клетки проксимальных почечных канальцев синтезировать матрицу, выполнять функции хемоаттрактора и адгезивного фактора,加重 почечные канальцы-Межклеточные повреждения, после того как большая часть фильтрованных белков будет реабсорбирована, цитоплазматические лизосомы высвободят множество ферментов для гидролиза этих белков, этот процесс может повредить эпителиальные клетки проксимальных почечных канальцев, вызывая разрушение клеток и разрыв базальной мембраны, что приведет к утечке содержимого почечных канальцев и клеток, вызывая воспалительную реакцию в интерстиции, все меры по уменьшению белка в моче будут замедлять прогрессирование почечного повреждения, защищать функцию почек.

　　Третий раздел: гиперлипидемия и липоуриния

　　Период обострения MCN может сопровождаться гиперлипидемией, после улучшения состояния и отмены гормонов гиперлипидемия может продолжаться в течение определенного времени, может возникнуть ряд нарушений липидного обмена (таблица)4В моче теряются липопротеиды высокой плотности и вещества неустановленной природы, а также снижается коллоидное осмотическое давление портальной вены печени, что способствует увеличению синтеза бета-липопротеинов в печени,从而导致 гиперлипидемию. MCN всегда сопровождается гиперлипидемией高三酰甘油血症, гиперлипидемия возникает только при значительном снижении уровня альбумина в плазме крови, пациенты с нефропатией часто имеют повышение уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности, иногда также повышение уровня промежуточных липопротеидов (IDLS), уровень липопротеидов высокой плотности (HDL) может быть нормальным, но компоненты липидов и апопротеинов в них также не нормальны, или снижение активности липопротеинлипазы (LCAT) из-за липоуринии, что затрудняет созревание HDL, липопротеиды фосфатидилистеина обычно связываются с альбумином, ингибируют LCAT, также теряются в моче, что приводит к снижению активности LCAT, уменьшению эстерификации HDL, уменьшению переноса холестерина, увеличению свободного холестерина, что снижает активность липопротеинлипазы, HDL/Снижается уровень липопротеидов низкой плотности, увеличивается содержание липидированного и нелипидированного холестерина в липопротеидах низкой и очень низкой плотности, увеличивается синтез холестерина, концентрация холестерина в плазме крови обратно пропорциональна альбумину и осмотическому давлению, прямопропорциональна скорости выведения альбумина почками, это ключевой фермент в биосинтезе холестерина.-Индуцируется гормон羟甲基戊二酰辅酶A, инфузия альбумина и глюкозамина временно увеличивает осмотическое давление, снижает уровень холестерина, при облегчении MCN холестерин постепенно нормализуется, не все пациенты имеют гиперлипидемию高三酰甘油血症, синтез аполипопротеина A, B и E увеличивается, в экспериментальной нефропатии содержание mРНК этих аполипопротеинов увеличивается, увеличивается соотношение триацилглицеринов и альбумина в липопротеидах очень низкой плотности и очень низкой плотности, снижается скорость выведения периферическими тканями липопротеидов очень низкой плотности, низкой плотности, промежуточной плотности и низкой плотности, нарушается превращение очень низкой плотности в низкую плотность, снижение активности липопротеинлипазы связано с увеличением ингибиторов (свободные жирные кислоты) и уменьшением активаторов (глюкозаминогликаны, ApoCII), при липоуринии в моче обнаруживаются бифокальные жировые тела, возможно, содержащие компоненты холестерина эпителиальных клеток или жировые трубки.

　　Четвертый раздел: другие

　　Накопление воды может привести к снижению концентрации натрия в крови, длительное ограничение потребления натрия или адиренальная недостаточность также могут привести к снижению концентрации натрия в крови, гиперхолестеринемия может вызвать ложное снижение концентрации натрия в крови, после применения новых лабораторных методов, ложное снижение концентрации натрия в крови, вызванное гиперхолестеринемией, стало встречаться реже, из-за способности тромбоцитов высвобождать ионы калия в体外, при увеличении числа тромбоцитов также может возникнуть ложное повышение концентрации калия в крови, из-за гиперфункции паращитовидной железы и остеопатии, у некоторых пациентов концентрация иона кальция не пропорциональна гипоальбуминемии, транспортировка25(OH) витамина D3концентрация может быть нормальной или сниженной, развитие MCN остеопатии зависит от витамина D3-Аксис паращитовидной железы (PTH), возраст начала заболевания, продолжительность病程а, частота рецидивов и использование гормонов, у взрослых пациентов с NS плазменный белок связывающий Т4 (FBG), тироксин (тироцин, Т4) Триодтиронин (Т3) Тиреотропный гормон (ТФШ) обычно нормален, у пациентов детского возраста больше теряется ТБГ и Т3, плазменный ТБГ и Т4концентрация снижена, концентрация ТШ увеличена, но не развивается гипотиреоз, есть1/3у детей может возникать транзиторное повышение уровня мочевины и креатинина в крови, уменьшение объема крови, что может привести к увеличению концентрации эритроцитов в крови, нормальным уровням лейкоцитов и их классификации, легкому увеличению тромбоцитов, легкому снижению почечной фильтрационной функции (GFR), обычно несколько ниже нормы20％～30％.

　　Пятый раздел: биопсия почки:

　　1Световая микроскопия

　　Под световым микроскопом почечные клубочки редко имеют морфологические изменения, лунообразное пространство капилляров может расширяться, но без гиперплазии клеток, при рецидивирующих случаях может наблюдаться легкое увеличение的人数 и基质, иногда встречаются единичные нефроны, не сопровождающиеся明显的 атрофией почечных канальцев, изменения в интерстиции или сосудах не выражены, в эпителиальных клетках почечных канальцев можно наблюдать бифокальные жировые капли, в эпителиальных клетках проксимальных канальцев можно наблюдать пустотчатые изменения.

　　2Электронная микроскопия

　　Под электронным микроскопом наблюдается отек эпителиальных клеток почечной капсулы, утрата原有的 рассеянного решетчатого строения, слияние в пластины, блокировка фильтрационных пор, сопровождающаяся вакуолизацией эпителиальных клеток, изменением морфологии микроворсинок, увеличением протеина, капель и лизосом, эти изменения не являются специфическими для этого заболевания, и могут полностью восстановиться в период ремиссии, исследования证实, исчезновение или слияние сосочков эпителиальных клеток является единственным патологическим изменением в почечных клубочках, такое изменение вызвано массивной фильтрацией белка, как и инъекции животным большого количества белков, которые могут проникать через базальную мембрану, также могут вызвать аналогичные изменения сосочков, при других типах почечных заболеваний с大量的 белка в моче также можно наблюдать исчезновение сосочков.

　　3Иммунофлюоресценция

　　Иммунофлюоресцентный анализ обычно негативный,偶尔 обнаруживаются IgG и (или) IgM, IgA, C3осаждение, часто встречается у пациентов с минимальными изменениями, клинически показывающих зависимость от гормонов.

　　1Ограничение потребления соли:должно определяться степенью отека пациента, при значительном отеке противопоказано соль, при уменьшении отека, но его полного исчезновения, следует употреблять низкосолевую диету (ежедневно)3около граммов), до полного исчезновения отека и восстановления плазменного белка до接近正常, можно перейти к обычному питанию.

　　2Количество потребления белка:Синдром нефротического синдрома характеризуется обильным выделением протеинурии, гипопротеинемия часто приводит к снижению онкотического давления коллоидов, что делает отеки стойкими и трудноустранимыми, а также снижает сопротивляемость организма, поэтому в ранней стадии нефротического синдрома без почечной недостаточности следует обеспечить, чтобы взрослые потребляли около 0.0 г белка в день.7～1.0 г/Потребление белков на килограмм веса, помогает облегчить гипопротеинемию и связанные с ней осложнения.

　　3Жиры:Пациенты с синдромом нефротического синдрома часто страдают от гиперхолестеринемии. У пациентов с легким микроциркуляторным заболеванием улучшение может быть достигнуто в краткосрочной перспективе, поэтому потребление жиров не ограничивается; для пациентов с мембранной нефропатией и другими трудноизлечимыми формами нефротического синдрома длительное повышение уровня жиров может привести к атеросклерозу, поэтому следует ограничить потребление蹄ей, свиного жира и продуктов, богатых животными жирами.

　　4Потребление витаминов, кальция и микроэлементов:У пациентов с синдромом нефротического синдрома из-за повышения проницаемости базальной мембраны клубочков, кроме потери белков, они также могут терять некоторые элементы и гормоны, связанные с белками, что может косвенно вызывать дефицит кальция, магния, цинка и т.д., для этого можно использовать лекарственные средства или пищевые добавки.

　　1. Лечение

　　Цель лечения - как можно быстрее вызвать ремиссию, уменьшить побочные эффекты лекарств, то есть использовать дозы лекарств, которые вызывают минимальные побочные эффекты, как можно дольше поддерживать состояние ремиссии пациента. Лечение глюкокортикоидами9Более 0% пациентов эффективны, в большинстве случаев эффективность наблюдается в течение7～28Дней протеинурия постепенно уменьшается и исчезает, клинические симптомы уменьшаются. Пациенты в фазе обострения должны лечиться в стационаре. После выписки следует провести несколько последующих визитов. Важно объяснить пациентам и их близким потенциальные побочные эффекты гормонов, такие как увеличение веса, акне, замедленный рост, рост волос, гипертония и изменения в поведении.

　　1Общее лечение

　　(1Отдых и физическая активность: в фазе обострения рекомендуется постельный режим. Лежание может увеличить приток крови к почкам, что способствует мочегонному действию и предотвращению перекрестного инфицирования. Следует поддерживать适量的 физическую активность в постели, чтобы предотвратить образование тромбов в сосудах. После улучшения состояния можно постепенно увеличивать физическую активность, что способствует уменьшению осложнений и снижению уровня липидов в крови. Если после физической активности увеличивается протеинурия (в фазе ремиссии часто наблюдается протеинурия после физической активности), следует уменьшить физическую активность.

　　(2Лечение: пациенты часто страдают от отека желудочно-кишечного тракта и асцита, что влияет на функцию пищеварения и всасывания. Следует употреблять легкоусвояемые, легкие, полужидкие продукты. При отеках следует употреблять низкосолевую диету. В день следует потреблять соль2～3g, не следует использовать консервированные продукты, суточное потребление натрия следует контролировать1～2g, чтобы облегчить отеки и снизить риск развития гипертонии. В ранней и острой фазах MCN следует назначать нормальное количество высококачественного белка.1～1.5г/(kg·d), следует обеспечить достаточное количество калорий, что поможет облегчить гипопротеинемию и некоторые связанные с ней осложнения. Из-за того, что высокобелковая диета увеличивает высокофильтрацию клубочков, это может加重肾脏病变的发展， поэтому в настоящее время не рекомендуется использовать.

　　Хронические пациенты должны потреблять высококачественную низкобелковую диету, потребление белков в день составляет 0.65г/kg. В случае гипонатриемии следует дальнейшее уменьшение потребления белков. Следует контролировать потребление жиров, содержание холестерина в пище должно быть низким, чтобы быть богатым полиненасыщенными жирными кислотами и рыбьим жиром, а также растворимыми волокнами, такими как овсянка, рисовая шелуха и т.д., что有利于 снижение уровня липидов в крови. Для пациентов с持续性 протеинурией и гиперхолестеринемией следует рассмотреть возможность назначения3-гидроксильный-3-Мевалонат моноацилкоферона A (HMG-COA) ингибиторы редуктазы.

　　диета и лекарственная терапия могут уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно для пациентов с факторами риска ишемической болезни сердца. Appropriately supplement trace elements, such as copper, zinc, iron, and other elements, for those with severe anorexia, you can choose to use Chinese medicine for invigorating the spleen and diuresis, and improving digestion. If there is a significant increase in appetite, it is necessary to control the intake of calories to avoid excessive obesity. To prevent the side effects of corticosteroids on bones, it is necessary to consume1500 мг кальция и400–800 U витамина D (через диету и дополнительное введение). Детям следует进行调整 в зависимости от возраста. Кроме того, для взрослых, длительно использующих глюкокортикоиды, следует провести исследование плотности костей, при необходимости назначить гормональную заменительную терапию (например, паратирин).

　　После общего лечения, включая отдых, диету, постельный режим,1Неделя после начала лечения, если не наблюдается значительного уменьшения отека, можно добавить диуретики, при тяжелом состоянии можно использовать низкомолекулярный декстран или глюкозу, стараясь не использовать человеческий альбумин. Поскольку повторное использование человеческого альбумина может привести к повреждению почечных канальцев и вызвать повторные эпизоды идиопатического нефротического синдрома, увеличивая вероятность рецидива трудноизлечимых заболеваний почек. Кроме того, для пациентов с明显的 тромбофилией можно использовать антикоагулянтную терапию, добавляя гепарин, dipyridamole (panangin) и т.д.

　　(3) Лечение диуретиками должно быть выполнено с осторожностью, так как это может привести к снижению объема крови, усилению азотемии. В общем, можно назначить тиазидные диуретики, часто используемые гидрохлоротиазид (дихлотиазид)25～50 мг,2～3раз/d, если эффект не удовлетворителен, можно добавить калийсберегающие диуретики, такие как спironolactone (spironolactone), triamterene и т.д. Если эффект все еще не удовлетворителен, можно перейти на диуретики, обычно используются фуросемид20～120 мг/d, или bumetanide (butylurea)1～5mg/d (при одинаковой дозе действие равно фуросемиду)40 раз), принимается в несколько приемов внутрь или внутривенно. При тяжелом отеке следует назначать диуретики, часто используются солевые растворы декстрана40 (низкомолекулярный растворы декстрана) или гепаринет (гидроксиметилкрахмал)706декстран)250～500 мл внутривенно, через день1раз. Этот препарат в сочетании с диуретиками хорошо помогает. Но для пациентов с олигурией (мочевыделение

　　2, специфическое лечение

　　(1) Глюкокортикоиды: при лечении микрохроматозных гломерулонефритов глюкокортикоиды эффективны у подавляющего большинства пациентов, быстро реагируют, но легко рецидивируют. Чтобы уменьшить риск рецидивов, начальная доза лечения должна быть достаточной, индукционное время должно быть долгим, скорость снижения дозы должна быть медленной, а幅度 снижения - малым. Часто используемые схемы лечения - средне-долгосрочные治疗方案, при начальном лечении часто используется эта схема.

　　Глюкокортикоиды являются базовыми препаратами для лечения микрохроматозных гломерулонефритов, несмотря на возможные побочные эффекты, они не могут излечить это заболевание, но для пациентов с дебютом они по-прежнему являются препаратом первого выбора. Принципы и схемы применения глюкокортикоидов в общем:

　　① Начальная полная доза: то есть при начале лечения суточная доза должна быть высокой, часто используемые препараты - преднизолон (гидрокортизон), доза для детей60 мг/Weeks; then prednisone (Prednisone)2·сут), или1mg/(кг·сут)(максимальная доза80 мг/d) раздел3～4Разовый прием внутрь, продолжительность курса4～6Неделя, при необходимости может быть продлена до8～12Неделя. Другой вариант - использование вышеуказанных доз в течение всего курса4Неделя, изменен40 мг/Weeks; then prednisone (Prednisone)2·d), and then continue to use4Weeks; another regimen is to take the above dose every day1Take in one dose in the morning until the urine protein turns negative3Day, if using4Weeks without effect, consider hormone resistance, if the therapeutic effect is satisfactory, it can be transferred to intermittent medication method.

　　② Gradual reduction of medication: After adequate treatment, every1～2Weeks, maintain the original dosage10％ Gradually reduce the dosage, until it is reduced to20 мг/Days, symptoms are prone to relapse, and the dosage should be reduced more slowly.

　　③ Long-term maintenance: During this period, prednisone (Prednisone)10mg/The minimum dose of1Years or longer. Hormone administration can be taken in one dose per day or every other day during the maintenance period, to reduce the adverse reactions of the drug.

　　According to the patient's response to hormones, they can be divided into “hormone-sensitive” (that is, the use of8Weeks, symptom relief)、“hormone-dependent”“relapse during drug reduction”and“hormone-resistant”(hormone treatment is ineffective)three types. The treatment measures for each are different. The use of high-dose hormone pulse therapy can quickly and completely inhibit the activity of some enzymes, and make the hormone-specific receptors reach saturation, exerting the maximum anti-inflammatory effect of hormones in a short time; on the other hand, the immunosuppressive and diuretic effects of high-dose hormones are generally more obvious than those of conventional doses, so they can be used to treat refractory nephrotic syndrome that is ineffective to conventional hormones, and some patients can achieve remission of nephritis. At present, the most commonly used clinical regimen is the treatment plan for idiopathic membranous nephropathy proposed by the Italian scholar Ponticelli.

　　If the side effects of hormones are severe, the subsequent administration of low-dose hormones after the pulse therapy of methylprednisolone (Methylprednisone) is more suitable than long-term high-dose hormone therapy. However, its therapeutic effect is generally not as good as that of conventional dose hormone therapy. The reduction in medication should be during the

　　There is also another regimen for prednisone (Prednisone)60 мг/Weeks; then prednisone (Prednisone)2·d), the maximum up to80 мг/·d), up to4d take at one time, and continue40 мг/Weeks; then prednisone (Prednisone)2(m7·d), every3Days to take4Day again to maintain2Weeks.4Weeks of treatment are given every other day1times of administration, it seems to be more effective in preventing relapse. Both of these regimens in1group had48The patients in the group receiving prednisone (Prednisone) every other day were compared with those receiving7days, in patients with3days, compared to patients who were on50% chance of relapse, this difference only occurs in6Months, the recurrence rate after that is similar. However, it still indicates that the2Regimen of giving medication every other day is superior.

　　Another APN trial used a new long-term initial hormone treatment regimen, that is, taking1times of prednisone (Prednisone), continuously6Weeks; followed by prednisone (Prednisone) every other day1times, and it is used continuously6Weeks. Compared with the standard regimen, this regimen proves that patients who maintain remission with long-term treatment are2times, and the relapse rate is significantly reduced. Even if the total dose of hormones in the initial treatment is greater than the conventional regimen, the side effects of hormones did not increase. Because the relapse rate is reduced, the dose of hormones used in the future is also reduced. The average time from the start to the relief of most patients is2Weeks, treatment2After 2 weeks, urine protein can turn negative,8By the end of the week, about95About % of patients can achieve relief. It is easy for children to relapse during the treatment of this disease, about80% пациентов страдают рецидивами, но по-прежнему эффективно реагируют на гормональное лечение. Некоторые пациенты становятся зависимыми от гормонов. Исследования показали, что после8недельном обычном лечении病情 полностью缓解, и период ремиссии продолжается6месяцев у детей встречаются редкие случаи рецидивов. А в6месяцев рецидивов прогнозируется3летняя частота рецидивов высока. После8недельное лечение не привело к облегчению у детей, у которых21% развивается до почечной недостаточности; поэтому, для пациентов с плохой реакцией на лечение, следует проводить усиленное лечение, чтобы уменьшить вероятность рецидива. В общем, вероятность рецидива этого заболевания уменьшается с увеличением возраста пациента, после полового созревания большинство пациентов больше не рецидивируют. Лечение3месяцевые рецидивы встречаются в основном у пациентов с зависимостью от гормонов и резистентностью к гормонам.

　　Эта болезнь40% пациентов могут естественным образом улучшиться, пациенты без симптомов получают низкосолевую диету и мочегонные средства. Если общие симптоматические методы лечения неэффективны, можно дать преднизолон (преднизон)60～80 мг/д принимают, или100～200 мг/д, через день1раз. Ежедневная терапия8недельная частота ремиссии составляет60%,24недельная частота ремиссии составляет80%. У взрослых может потребоваться10～16недели для того, чтобы перейти в период ремиссии. Ежедневное введение2～3месяцевые пациенты более эффективны, чем лечение через день.1летние пациенты более склонны к рецидивам. Поэтому пациенты, принимающие ежедневно, имеют больше накопленной дозы. Постепенное прекращение приема помогает предотвратить рецидивы и способствует образованию эндогенных гормонов.10％～15% взрослых пациентов получают гормональное лечение16недели без эффекта следует рассмотреть как резистентность к гормонам. Обычно с возрастом увеличивается доля пациентов, не отвечающих на гормональное лечение. Для пациентов с рецидивами лучше увеличить дозу, если заболевание рецидивирует после облегчения гормонального лечения или во время его уменьшения,原则上 возвращаются к начальной дозе или изменяется интервал с через день на каждый день приема.1.5～2.0 мг/кг через день утром принимают, курс1/2～3лет, затем постепенно уменьшают дозу, 0.5～1mg/кг через день принимают, продолжают3～5лет, некоторые полностью проходят курс.10лет можно достичь клинического полного или частичного облегчения.

　　В отношении治疗效果和不良反应问题，一般认为治疗效果是：每天分次服用>每天顿服>隔天顿服，不良反应与之相似，每天分次服用>每天顿服>隔天顿服。胃肠道不良反应以分次服用为小。微小病变者接受首次激素治疗的强度决定了之后的复发率。首剂激素的最佳剂量要考虑其累积毒性、复发率、复治率。

　　Во время длительного гормонального лечения следует учитывать возникновение побочных эффектов, таких как синдром Кушинга, отрицательный азотный баланс, остеопороз, диабет, задержка натрия и воды, симптомы желудочно-кишечного тракта, нервно-психические симптомы,诱发感染的发生或扩散，и они имеют противогормональное действие, влияют на рост и развитие детей.

　　(2Циклофосфан (CTX) или бензилбензонитрил: данные алкилирующие препараты могут вызвать более длительное или полное облегчение рецидивирующего нефрита и уменьшить вероятность рецидива. Но у них есть明显的副作用，например, лейкопения, алопеция, реакции желудочно-кишечного тракта, геморрагический цистит, повреждение половых желез и т.д. Токсичность для половых желез может привести к бесплодию у мужчин, снижение иммунитета легко вызывает опухоли и т.д. Если у пациента нет истории инфицирования ветряной оспой, то легко развивается ветряная оспа. Поэтому в плане курса и дозировки следует быть осторожными. Если необходимо повторное использование, по крайней мере, должно быть интервал1лет.

　　①Циклофосфамид (CTX): Это часто используемый клинический препарат, обычно применяемый на основе преднизолона (стероидного препарата), препарат применяется для пациентов с рецидивами или частыми рецидивами и зависимостью от гормонов. Доза составляет2mg/(кг·д), перорально8～12недели, общая доза не должна превышать2～0.25г/кг. Для пациентов с зависимостью от гормонов рекомендуется продлить курс лечения до12недели. Grlkas и др. сообщили о применении ударной терапии,每次5～0.75г/м2ежемесячно1раз,6～12раз в курсе лечения, в дни лечения проводят гидратационную терапию, чтобы поддерживать достаточное количество мочи для выведения метаболитов циклофосфамида (CTX), при гидратационной терапии следует добавлять适量的 хлорида натрия. Есть сообщения, что при достижении8～12недели,75％ пациентов по крайней мере2лет могут поддерживать отсутствие протеинурии.

　　больные этим заболеванием, особенно дети10％～20％ будут испытывать3～4раз гормонального лечения; около половины пациентов будут часто рецидивировать или стать зависимыми от гормонов. Повторное или продление использования гормонов вызывает明显的 побочные эффекты у пациентов с частыми рецидивами или зависимыми от гормонов, такие как замедление роста, остеопороз, ожирение и катаракта. Исследования показали, что циклофосфамид (CTX) эффективен для детей с часто рецидивирующими микроциркуляторными изменениями. Применение циклофосфамида (CTX) в сочетании с преднизолоном (стероидным препаратом) превосходит单纯 преднизолон (стероидный препарат) в лечении. В одном проспективном исследовании пациенты с зависимостью от гормонов получали лечение циклофосфамидом (CTX)12недели накопительная частота ремиссии достигает67％, а получающие лечение8недели накопительная частота ремиссии составляет22％. Получающие лечение циклофосфамидом (CTX)12недели患儿比治疗8недели患儿年龄较大，也许正因为这个年龄差异使得前者的预后较好，目前对此尚无结论。

　　②Бензилнитрозомицин: Эффективен для предотвращения рецидивов и продления ремиссии. Побочные эффекты включают лейкопению и значительное повреждение половых желез, поэтому лучше использовать малые дозы. Доза составляет 0.15mg/кг, применять8недели, общая доза не должна превышать10mg/кг. Применение этого препарата8недели później, в среднем достигается более стабильное улучшение по сравнению с циклофосфамидом (CTX), и даже эффективен у пациентов, резистентных к циклофосфамиду (CTX). Нитрозомицин имеет слабое抑制作用 на половые железы, способ применения - через день быстрое внутривенное капельное введение или медленная внутривенная инъекция. Начальная доза1мг или2мг, затем с каждым разом увеличивать1мг, до максимальной дозы 0.1mg/кг,10～20 раз constitutes один курс лечения, побочные эффекты в основном проявляются желудочно-кишечными реакциями, иногда возникает флебит в месте инъекции, поэтому следует выбирать более крупные вены для введения.

　　(3)Циклоспорин (CsA): Применяется для пациентов с зависимостью от гормонов и резистентностью к гормонам, доза для детей составляет циклоспорин (CsA)6mg/(кг·д), для взрослых5mg/(кг·д). Применяется для частых рецидивов и случаев зависимости от гормонов, начальная доза также может составлять 0.1～0.15г/м2(5～7mg/kg), затем корректировать дозу до уровня в плазме100～200 мг/L6～12месяцев, затем каждые2месяцев уменьшение дозы25% пациентов, определяют минимальную эффективную дозу, продолжают лечение в течение двух лет, а затем постепенно прекращают прием; также можно использовать в сочетании с малыми дозами гормонов или отдельно. Во время применения следует особенно注意事项 его нефротоксичность, этот препарат может вызывать изменения уровня креатинина в крови и в почечных интерстициях, повреждение функции печени, гипертонию, гипертрихоз, гиперпластию десен, гиперкалиемию и гипомагниемию и другие побочные эффекты.

　　лечение циклоспорином (CsA) может уменьшить частоту рецидивов, уменьшить общую дозу гормонов, и это2век8в конце 1980-х годов исследованиями обнаружено. В последующих неконтролируемых исследованиях также было обнаружено, что гормонзависимые и часто рецидивирующие нефротические синдромы могут быть полностью излечены, поэтому некоторые дети могут прекратить принимать гормоны.

　　Для гормонзависимого нефрита циклоспорин (CsA) продлевает период ремиссии менее эффективно, чем алкилирующие агенты. Детей и взрослых случайным образом распределяли на лечение циклофосфамидом (CTX) и циклоспорином (CsA)2группах, также может привести к ремиссии гормонзависимого и часто рецидивирующего нефрита, группа циклофосфамида (CTX) имеет более длительный период ремиссии.

　　в последнем неконтролируемом ретроспективном исследовании было обнаружено, что у детей с гормонзависимым и гормонорезистентным нефритом, особенно у пациентов с фокальной сегментарной склерозирующей нефропатией, использование циклоспорина (CsA) в начале терапии2.5～5.0 мг/(кг·д) имеет较好的 эффективность. Около1/2гормонзависимых пациентов и около1/4гормонорезистентных пациентов восстановил чувствительность к гормональной терапии. Гормонзависимый нефрит после7.5лет, гормонорезистентный нефрит после5лет после применения, уровень креатинина в крови не изменился, но не включал некоторых пациентов с фокальной сегментарной склерозирующей нефропатией. У небольшой части пациентов биопсия почек показала интерстициальную фиброз и атрофию почечных канальцев, что указывает на токсичность циклоспорина (CsA), но без изменений в функции почек. Циклоспорин (CsA) является эффективным вспомогательным препаратом для лечения, но имеет отдаленные нефротоксические эффекты.

　　другой рандомизированный контролируемый эксперимент по сравнению с гормонзависимым нефротическим синдромом и часто рецидивирующими пациентами, сравнивали циклофосфамид (CTX)2.5mg/(кг·д) продолжительно8недели, и циклоспорин (CsA)6mg/(кг·д) (взрослые) продолжительно12месяцев疗效。Циклофосфамид (CTX) может значительно продлить период ремиссии, пациенты после2лет治疗后63% пациентов все еще находятся в стадии ремиссии, а среди пациентов, получающих лечение циклоспорином (CsA),25% пациентов находятся в стадии ремиссии. Кроме того, следует учитывать долгосрочную нефротоксичность циклоспорина (CsA), особенно у взрослых, пациентов с интерстициальным нефритом, получающих лечение циклоспорином (CsA), прогрессирование почечной недостаточности доterminalной стадии почечной недостаточности происходит быстрее.

　　(4) Левамизол: антиспорozoарный левамизол обладает иммуностимулирующим действием, раньше использовался для лечения рака и других заболеваний. Левамизол в сочетании с другими препаратами может увеличивать частоту ремиссий у детей с микроциркуляторным гломерулонефритом. Левамизол хорошо переносится, побочные эффекты включают лейкопению, кожную сыпь, повреждение печени. В последние годы использование этого препарата в лечении нефрита значительно уменьшилось.

　　(5) Лечение гормонорезистентного нефрита: для гормонорезистентного микроциркуляторного гломерулонефрита необходимо повторное биопсирование для исключения фокальной сегментарной склерозирующей нефропатии, назначение циклофосфамида (CTX)2mg/(кг·д) продолжительно12Неделя, или циклоспорин (CsA)6mg/(kg·d)(儿童)，5mg/(kg·d)(成人)，但疗程尚不确定。

　　激素抵抗型微小病变者是最难治疗的。这些患者不仅要受激素毒性之苦，还因为肾病未能缓解而增加了脓毒血症、营养不良、生长发育迟缓和血栓形成等并发症的发生率。此外，该类患者也增加了肾损害以致发展到终末期肾病的可能性。

　　经常复发、激素依赖和激素抵抗型微小病变患者应首选烷化药治疗，环孢素(CsA)应留待烷化药治疗失败后再用。特别是一些不能耐受激素副作用，或青春期生长发育不宜使用激素的病例。由于环孢素(CsA)经验较少，仍难以保证不复发，许多患儿在环孢素(CsA)撤药时再度复发。另外，与血肌酐升高不成比例的慢性CsA肾毒性需要反复做肾活检。长期使用环孢素(CsA)治疗的患者应扩张血容量，尽量减少剂量，并严密控制环孢素(CsA)浓度，肾毒性或可以避免。

　　另一种方法为在使用标准的泼尼松(强的松)中长程疗法的同时，加用中药北芪、刺五加，北芪应用时剂量宜大，应用中药辅助治疗，既无副作用又可提高疗效。研究显示北芪、刺五加治疗难治性INS能纠正患者原发和继发的血清皮质醇水平低下，防止激素治疗中的副作用；纠正T淋巴细胞增殖和功能异常；恢复机体对糖皮质激素的免疫调节功能，故可使消肿、利尿等症状缓解加快，肾病达到缓解时间缩短，同时使部分激素耐药病例肾病获得缓解。

　　3、抗凝治疗

　　此类药物可改善肾小球毛细血管内凝血，是抗凝药物治疗中的主要药物；通过抗凝血酶和抗血小板凝集有抑制补体活性及血管舒缓素的作用，起到消肿、利尿作用，通过改善微循环，使肾功能好转，除抗凝作用外，尚可达到溶解纤维蛋白的作用。每天用肝素100～200U/kg静滴，4个月后改用华法林，1～2mg/d，口服6个月；注意监测凝血酶原，并要控制在2倍以内。小剂量肝素皮下注射也可达到良好效果。低分痈嗡那屈肝素钙、达肝素钠)，其半衰期长、可皮下注射，使用方便，每天1次皮下用药，该药疗效好，且出血危险性低，为抗凝治疗开辟了新的途径。双嘧达莫(潘生丁)抑制血小板凝集，具有抗血栓、改善肾小球微循环作用，可常规使用。

　　(1)溶解血栓：血栓溶解药能完全迅速地使血栓溶解。发生肾静脉血栓时，可先给予华法林(苄丙酮香豆素钠)，然后给予肝素静脉治疗。

　　(2)感染和免疫：应用激素前必须做PPD(结核菌素)试验。如果患者血浆中没有水痘抗体，应在接受大剂量泼尼松(>20 мг/м2)或烷化药治疗前96h инъекция иммуноглобулина против опоясывающего лишая и ветряной оспы, дозировка125～625U/10кг. Если пациент использует высокие дозы гормонов или алкилирующих препаратов и у него возникает опоясывающий лишай или ветряная оспа, следует назначить ацикловир (acyclovir). Если пациент контактировал с пациентом с корью, следует проверить иммуностойкость NS и изолировать, введение γ-глобулинов. Если есть подозрение на перитонит, следует назначить пенициллин или цефалоспорины. Некоторые считают, что иммунизация может способствовать缓解 заболевания, например, вводить сублимационную бациллу Calmette-Guérin. Но для этой формы лечения还需要 дальнейшие исследования. Ежедневное применение высоких доз преднизолона (>20 мг/м2) или алкилирующих препаратов, детям не следует вводить живые вакцины. Для братьев и членов семьи пациентов также не следует вводить живую вакцину против полиомиелита. Взрослые и>2летние пациенты с MCN, в периоды, когда гормоны не используются, можно вводить пневмококковую и гемофильную пневмококковую вакцины. Потому что, хотя в начале уровень пневмококков и антител был высоким, но5％ пациентов1лет после снижения уровня антител до уровня, недостаточного для их защитного действия. Внутривенное использование иммуноглобулинов не имеет стандартов. Когда уровень IgG у взрослых падает ниже6г/L, низкий уровень натуральных антител, неблагоприятная реакция на иммунизацию, отсутствие защиты от патогенных микроорганизмов, можно использовать человеческий плазмокоагулянт для внутривенного введения.

　　Два. Прогноз

　　Эта болезнь характеризуется естественной ремиссией и рецидивами, смертность была высокой до использования гормонов и антибиотиков. В настоящее время10лет выживаемости可以达到95％, но гормоны не могут изменить процесс развития заболевания, у пациентов, получающих только поддерживающую терапию, частота самопроизвольного улучшения составляет10％～75％, в то время как антибиотики эффективно снижают инвалидность пациентов, гормональное лечение способствует ремиссии и предотвращению рецидивов. Несколько детей умирают от MCN самим или от осложнений лечения, большинство пациентов имеют благоприятный прогноз6％ пациентов старше 0 лет имеют неблагоприятный прогноз, причинами смерти являются тромбоз, сепсис, анурия и сердечно-сосудистые заболевания. Заболевание с возрастом имеет тенденцию к уменьшению частоты рецидивов.6лет до заболевания детей10лет до рецидива5.5％, частота рецидивов у взрослых снижается, у взрослых пациентов, получающих лечение CTX, частота рецидивов较低, некоторые из которых могут улучшиться10лет, около5％ случаев прогрессируют до terminal почечной недостаточности.