股骨头缺血性坏死

　　多种原发疾病与股骨头缺血性坏死有关，有些已被证实是诱发因素。最常见的外伤性缺血性坏死的部位是股骨头、肱骨头、踝骨、腕舟骨。外伤会因血液供应受阻而导致缺血性骨坏死，与此同时，在供应股骨头和肱骨头的小动脉之间会形成功能性的开放吻合，这种现象在人群中比较多见。

　　髋关节脱位会撕裂韧带和关节囊，而受损的血管多位于关节囊的折反处。髋关节脱位超过12小时后，52％的患者出现缺血性坏死，而在12小时内恢复的，骨坏死的发生率为22％。骨折后行固定术者，缺血性坏死和萎陷的发生率为11％-45％，与外科医师的技术和固定装置方式无关。

　　股骨头缺血性坏死晚期容易并发患者跛行，且逐渐加重，表现为明显感觉腿短，行走困难、疼痛，故应引起医生和患者的高度重视。

　　股骨头缺血性坏死早期常见以下主要临床症状：

　　1、最先出现的症状为髋部疼痛、酸胀，可呈持续性或间歇性，双侧病变可交替性出现疼痛。

　　2、髋关节活动正常或轻微丧失，尤其是内旋活动受限明显。

　　3、间歇性跛行。

　　4、大转子叩痛，局部深压痛，内收肌止点压痛，Thomas征阳性，4字试验阳性。

　　Конкретные меры по предотвращению ишемического некроза головки бедра включают следующие аспекты:

　　1Следует сразу же приостановить движение после перелома. Перед визитом к врачу не пытайтесь вставать и двигать тазобедренным суставом, чтобы предотвратить усиление повреждения сосудов. При транспортировке пациента следует быть平稳ным, избегать чрезмерного растяжения тазобедренного сустава.

　　2Лечение должно быть начато как можно раньше после перелома, чем дольше, тем выше риск некроза.

　　3Репозиция должна быть точной. Высокое качество репозиции снижает уровень некроза.

　　4Попытайтесь выполнить репозицию один раз, повторная репозиция会增加 повреждение сосудов.

　　5Попытайтесь выполнить закрытую репозицию, если это не удается, выполните оперативную репозицию. При операции следует уменьшить剥离 мягких тканей, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение кровотока.

　　6Выберите метод фиксации с минимальным повреждением и хорошей стабильностью. Многоштыревая фиксация причиняет минимальное повреждение и является较好的 методом.

　　7Пациенты с большими подголовными переломами старшего возраста могут напрямую провести置换 искусственного сустава, чтобы缩短 период лечения.

　　Диагностика ишемического некроза головки бедра имеет множество методов, из которых наиболее常用的 методы следующие:

　　1Рентгенологическое исследование

　　Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики, иногда даже не требуется других методов визуализации для четкой диагностики, классическая分期 Ficat включает следующие пять этапов:

　　В 0 стадии нет никаких клинических проявлений, рентгенологическое исследование нормальное, сканирование костей показывает уменьшение абсорбции.

　　В I стадии нет или только слабые проявления, рентгенологическое исследование нормальное, сканирование костей показывает холодные области в головке бедра, патологическое исследование выявляет инфаркт в зоне нагрузки головки бедра, биопсия показывает большое количество мертвых клеток костного мозга, остеобластов, остеоцитов.

　　В II стадии клинические проявления слабые, рентгенологическое исследование показывает изменения плотности головки бедра (в стадии IIA возникает склероз или киста, контур головки бедра нормальный; в стадии IIB возникает лунный признак), сканирование костей показывает увеличение абсорбции, патологическое исследование выявляет самовосстановление области инфаркта, биопсия показывает депонирование нового кости между некротическими костными трабекулами.

　　В III стадии клинические проявления слабые до中度, рентгенологическое исследование показывает потерю球形 контура головки бедра, катаракту, сканирование костей показывает увеличение абсорбции, патологическое исследование выявляет переломы под хрящом, катаракту и осколки в зоне катаракты, биопсия показывает кости трабекулы и клетки костного мозга с обеих сторон линии перелома.

　　В IV стадии клинические проявления выражены, рентгенологическое исследование показывает сужение суставной щели, изменения в acetabulum, сканирование костей показывает увеличение абсорбции, патологическое исследование выявляет изменения остеоартрита, биопсия показывает дегенеративные изменения хряща acetabulum.

　　Рентгеновский томограф головки бедра важен для обнаружения ранних изменений, особенно для проверки лунообразного признака, поэтому для пациентов с ранним ишемическим некрозом головки бедра можно провести рентгеновский томографический исследование.

　　2КТ исследование

　　КТ позволяет на ранних этапах обнаруживать мелкие очаги и различать наличие кости коллапса и его распространение, что предоставляет информацию для выбора оперативного или терапевтического плана. На ранних этапах некроза кости, в головке бедра, первичные костные трабекулы и первичные тракционные кости сливаются в一侧нюю часть, образуя明显的 зону увеличения плотности кости, которая видна в проекции на плоскость, и называется звездчатым признаком, что является основанием для диагностики раннего некроза кости; на поздних этапах некроза кости при axialном сканировании КТ можно увидеть ограниченные кольцевые зоны пониженной плотности в центре или на краях, трехмерные изображения, отображаемые КТ, могут предоставить более точные данные для оценки степени ишемического некроза головки бедра.

　　3Магнитно-резонансная томография (МРТ)

　　Магнитно-резонансная томография (МРТ) является эффективным неинвазивным методом ранней диагностики, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью для некроза кости, может выявить изменения раньше, чем КТ, различить нормальную и некротическую костную и костномозговую ткань, а также зону восстановления.

　　4Гемодинамическое исследование кости

　　Обычно считается, что для пациентов с нормальными рентгеновскими снимками или легким остеопорозом, без симптомов или с легкой болью, ограничением подвижности тазобедренного сустава, исследование гемодинамики кости может помочь确诊是否存在 ранний ишемический некроз головки бедра, точность достигает99%

　　5Артериография

　　В настоящее время的主要原因认为是供应股骨头的血液循环受到损害，动脉造影中所发现的动脉异常变化可以为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。

　　6Радиоизотопное сканирование

　　Эта проверка является безопасным, простым, высокочувствительным, безболезненным и неинвазивным методом, который имеет большое значение для ранней диагностики ишемического некроза головки бедра, особенно когда рентгеновское исследование не показывает никаких аномалий, а клинические симптомы подозревают наличие некроза кости, эффект особенно значителен, обычно можно увидеть раньше, чем рентгеновские снимки3-6месяцев

　　7Патологическое исследование тканей

　　Патологическое исследование тканей ограничивается только случаями операции, патологическая диагностика некроза кости основана на фиброзе костного мозга, некрозе жировых клеток, некрозе trabecular кости, а также некоторых признаках восстановления, таких как регенерация микроциркуляции и грануляционная ткань.

　　Пациенты с ишемическим некрозом головки бедра должны уделять внимание следующим аспектам в питании:

　　1Сочетание основных продуктов должно быть подходящим

　　Основная еда для пациентов с ишемическим некрозом головки бедра должна состоять из риса, муки и злаков, но следует учитывать разнообразие продуктов и оптимальное сочетание粗ых и тонких продуктов.

　　2Не следует есть острые продукты

　　Пациенты с некрозом головки бедра не должны есть острые продукты, им следует употреблять больше свежих овощей и фруктов.

　　3Уменьшение потребления сладких и жирных продуктов

　　Если пациенты с некрозом головки бедра едят слишком много сладких и жирных продуктов и имеют мало физической активности, это может привести к увеличению уровня липидов в крови, увеличению вязкости крови и замедлению кровотока, что не способствует восстановлению головки бедра.

　　4Уменьшение потребления алкогольных напитков

　　Потребление白酒, пива и пива может причинить много вреда и не приносить никакой пользы для человека с некрозом головки бедра, только небольшое количество вина может смягчать сосуды.

　　Лечение ишемического некроза головки бедра включает множество методов, но до сих пор не существует эффективных методов предотвращения прогрессирования процесса разрушения хряща под костью до разрушения головки бедра и прогрессирования артроза тазобедренного сустава после разрушения хряща под костью или замедления разрушения головки бедра. В настоящее время предпочтение отдают выбору подходящих методов лечения в зависимости от стадии заболевания.

　　一、非手术治疗：青少年病人有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的生长发育，股骨头常可得到改建，获得满意结果，对于成年人病变属Ⅰ、Ⅱ期，范围较小者也可采用非手术疗法：

　　1、单侧髋关节病变，严格限制患侧负重，可扶拐或用助行器行走。

　　2、双侧髋关节病变，应卧床或坐轮椅。

　　3、如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引可缓解症状。

　　4、理疗。

　　5、中药，如骨愈灵胶囊。

　　在保守治疗的同时应定期拍摄X线片，至病变完全愈合后才能持重。

　　二、手术治疗：根据病变分期不同采用不同方法：

　　1、股骨头钻孔及植骨术：本手术适用于Ⅱ期，通过股骨头坏死区减压，有利于重建股骨头血运，术后病人尽早开始用下肢持续被动训练器练习髋关节活动，离床活动时应扶双拐，术侧避免负重至少半年。

　　2、经转子间旋转截骨术：本手术适用于Ⅱ期，通过改变股骨头的负重面，使股骨头的正常软骨承受应力，从而缓解症状，改善功能。

　　3、多条血管束或带血供髂骨移植术：本手术适用于Ⅱ、Ⅲ期，清除股骨头缺血坏死区病灶，采用带旋髂深血管髂骨、缝匠肌髂骨瓣等方法充填坏死区，以改善股骨头的血供，促使塌陷的股骨头尽可能恢复原来的形状，从而使髋关节功能得到一定程度的改善。

　　4、人工关节置换术：本手术适用于Ⅲ、Ⅳ期，又分为人工股骨头置换术和全髋关节置换术，可以消除疼痛，改善甚至完全恢复功能。

　　5、髋关节融合术：本手术多用于长时间站立、经常走动的工作，以及不适合做其他手术的病人，常使关节活动完全丧失，并且术后不愈合或延迟愈合的机会较多，故应非常慎重。