陰道毛滴虫病

　　1、原因

　　陰道毛滴虫病は、Donne（1836年）が女性の陰道分泌物から発見され、翌年trichomonas-vaginalisと命名された。この寄生虫は、人毛滴虫や口腔毛滴虫と同様に、糸状体の形態のみがあり、包囊期はありません。陰道分泌物や培養基の新鮮な標本は、種の起源、培養基の浸透圧、虫体の分裂によって形状や大きさが異なりますが、典型的なものは梨形または卵形で、大きさは9.7（4.5～19）μm×7（2.5～12.5）μmです。細胞質は均一で光沢があり、透明で、前部の四本鞭毛で進むように動き、波紋膜で螺旋運動を行います。陰道毛滴虫も偽足を形成し、摂食や附着に使用されます。軸柱は虫体を通って、末端から突出します。蘇木精またはジムサ染色後、虫体の前部には環状に並んだ五つの毛基体が見られ、毛基体から四本前鞭毛と一本後鞭毛が発せられます。波紋膜と基染色棒も毛基体から発せられ、円形または梨形の虫体の細胞膜と細胞質が体外に向かって波状に延びた膜構造で、その外縁は自由で、後鞭毛が波紋膜の外縁に付着し、後方に延びます。波紋膜と後鞭毛は同様の終端を持っていますが、組織構造上の関連はありません。虫体の前1/3に椭圆形の核があり、核膜は二重で核孔があります。核質は微細な粒子で、6～8個の大きさが近い電子密度の高い染色質粒子と核仁があります。核膜の周りには内質網があり、核孔と微管で繋がっています。核の近くには副基体と副基繊維があります。電子顕微鏡で毛基体は五つあり、虫体の前部に環状に並んで中心体を形成し、外側には二重膜の鞘で囲まれています。四本前鞭毛は第一、第三、第四、第五の毛基体から発せられ、第二の毛基体は一本の後鞭毛と基染色棒を発せます。副基繊維は第三の毛基体の基部に付着し、核のレベルに向かって後方に延びます。軸柱は二重膜の透明筒状構造で、軸頭、幹、尾の三部分に分かれています。

　　さらに、虫体内には円形および楕円形の食物嚢、空嚢および大小不等的な濃密な顆粒があります。虫体には独立して完全に発達したゴルジ体もあります。阴道毛滴虫は二分裂または多分裂法で増殖します。阴道分泌物または培地の中で、虫体は多分裂法で増殖し、一つの虫体は最大で16個に分裂することができます。虫体は主に渗透法で栄養素を取り込みますので、新鮮な阴道分泌物の中の虫体は食物嚢が多くなく、細胞質内には殆ど細菌が存在しません。虫体はまた、粘着している固体食物を体内に取り込むために伪足を使うことができます。阴道毛滴虫はブドウ糖およびその聚合物を利用し、中でもマルトースは虫体の成長に特に有利です。虫体は血清、蛋白胨および消化酪蛋白も利用できます。さらに、リボ核酸、ビタミンC、ビタミンB複合体、パンテテン酸およびリン酸は虫体の成長を促進する必要な成分です。阴道毛滴虫は25～42℃の範囲で増殖繁殖しますが、特に32～35℃が最も適しています。室温（22～25℃）では120～150時間生存し得ますが、50℃では4分で死に、-70℃では1分で死にます。阴道毛滴虫の最適pHは5.2～6.6で、少し酸性の介質が虫体の繁殖に有利ですが、pH5.0以下またはpH7.5では虫体を抑制したり殺したりします。本虫は兼性厌気寄生であり、相対的に酸素不足の阴道内に寄生し迅速に増殖することができますので、本虫は主に阴道に寄生しますが、尿道、子宮、尿道傍腺および膀胱などにも寄生することができます。男性の泌尿生殖系では前立腺が最も多く、精巣や包皮嚢にも寄生することがあります。

　　2、発病機構

　　陰道毛滴虫の病原性は、虫株の毒性、宿主の生理的状態、陰道内の細菌菌群の分布などと密接に関連しています。急性や亜急性の陰道毛滴虫病の患者から分離された虫株の毒性は、一般的に慢性症例の虫株よりも強く、マウスの皮下では大きな膿瘍を形成し、赤血球の溶解能力も強いです。宿主の卵巢機能の低下は、陰道粘膜の厚さに直接的な影響を与え、陰道粘膜が薄く脆しく、小さな出血点があります。糖原の減少は、陰道乳酸菌の生存を抑制し、乳酸の生成に影響を与え、陰道は酸性から中性やアルカリ性に向かいます。他の細菌が大量に増殖し、陰道の清潔度が低下し、陰道毛滴虫の寄生と発病を促進します。月経後の陰道pHは中性に近く、血清成分が豊富で、本虫の繁殖に有利です。したがって、妊娠や月経後の女性の感染率と発病率が高いです。また、疲労、風邪、腸の機能障害なども、人体の抵抗力を低下させ、発病を引き起こすことがあります。陰道毛滴虫は精子を吞噬し、陰道内で大量の分泌物を生成し、精子の生存を妨げるため、一部の学者は不妊症を引き起こす可能性があると考えています。陰道前庭、陰道粘膜、子宮頸は充血や腫脹し、散在出血点があります。陰道壁、特に後穹隆には赤い小さな突起があり、「イチゴ状の斑点」と呼ばれ、炎症部位の血管拡張によるものです。顕微鏡下では、陰道粘膜が凝固性の物質で覆われており、陰道毛滴虫、白血球、赤血球が含まれています。虫体は完璧な上皮細胞に侵入しません。したがって、陰道上皮細胞は一般的に完璧ですが、虫体が細胞間を移動するため、一部の細胞の縁が腐食現象を呈し、上皮細胞には時々出血点が見られます。表皮下にはリンパ球や浆細胞が浸潤しており、明らかな壊死領域も見られ、表面に拡散することがあります。壊死病灶の中では、虫体がしばしば見つかります。

　　陰道毛滴虫病の一般的な合併症：女性の毛滴虫感染が時々重症の場合、上昇性感染が膀胱炎、腎孟炎に至り、尿溜留などの合併症が発生します。陰道毛滴虫は精子を吞噬し、不妊の原因になることがあります。膀胱炎：排尿時に焼けさを感じ、尿道部に痛みがあります。時には急尿や重度の頻尿があります。終末血尿がよく見られます。時には肉眼で血尿や血塊が排出されます。患者は体が弱く無力感があり、低熱があり、時には高熱や恥骨上の不快や腰背部の痛みがあります。

　　女性が陰道毛滴虫感染後に、一般的には4-28日の潜伏期を経て、主に大量の臭いのある膿性の陰道分泌物が特徴で、分泌物は泡状に見られ、重症の場合は白带に血液が混ざることがあります。多くの患者は外陰の瘙瘙や熱感、排尿困難、痛み、頻尿、急尿、さらには間断的な血尿などがあります。症状は月経前後、妊娠、疲労や性行為の後で悪化することが多く、検査では外陰の炎症、糜爛、陰唇の腫脹、陰道と子宮頸の粘膜の赤化および尿道炎が見られ、時には腹股沟の擦り傷などが見られます。重症の場合、陰道壁と子宮頸には出血点と糜爛があり、典型的な「梅状」の形を呈し、子宮頸は充血や腫脹することがあります。

　　男性尿道也是感染滴蟲的主要地方，無症状者佔50-90％，引起尿道炎者表現為尿痛，尿頻，50-60％有尿道分泌物增加現象，呈膿性或粘液性分泌物，量很少，僅於晨間在尿道口處有一微滴，排尿後消失，分泌物常為間斷性的，時有時無，因而極不引起病人的注意，得不到極時的治療。

　　潛伏期一般不明确，志願者接種試驗，經4～7天即可出現症状。

　　1、女性毛滴虫病：主要症状為黃綠色泡沫白帶增多與外陰癢，白帶稀薄並有魚腥臭，若合併細菌感染則呈膿狀白帶並伴臭味，陰道黏膜出血時常呈赤帶，白帶量很多，常積於後穹窿內，有時亦可溢出陰道口，癢部位主要在陰道口及外陰，灼痛，性交痛亦常見，陰道檢查可見陰道黏膜及子宮頸紅腫，出血「草莓樣斑點」，陰道觸痛等，少數患者可有腰骶部酸痛和月經不調，陰道毛滴蟲如寄生在尿道和膀胱內可產生滴蟲性尿道膀胱炎，患者有尿頻，尿急，尿痛，間歇性血尿，尿線中斷，尿潴留和尿道紅腫等症狀。

　　2、男性毛滴蟲感染：男性患者表現輕微，可有程度不同的尿道刺癢和不適感，排尿時加重，可出現排尿困難，尿道潮紅和有黃白色膿性分泌物流出，嚴重時出現後尿道炎，膀胱炎。

　　大多數人感染本蟲後並不出現臨床症状，稱為無症状帶蟲者，這種帶蟲者既是傳染源，又可在條件適宜時發病，對這種帶蟲者亦應予以治療。

　　典型的陰道毛滴虫病具有典型症状，診断並不困難，典型症状可用作臨床診斷的依據，即使未檢見滴蟲也可診斷，對不典型患者及帶蟲者則應依靠檢查滴蟲作為診斷依據，臨床上常用懸滴法，將一滴溫熱生理鹽水置于載玻片上，取陰道分泌物少许混於鹽水中，立即鏡檢，此法如能注意保温，新鮮，檢查者經驗豐富，其檢出率及可靠性都很高，近年已製備成陰道毛滴虫單克隆抗体，採用間接荧光抗体試驗（IFA）檢查陰道分泌物中滴蟲，陽性率和準確性均有提高，對男性患者和帶蟲者亦可用上述方法檢查前列腺液，精液及尿沉渣中蟲體，但陽性率遠遠低於女性，毛滴蟲性陰道炎應與真菌性陰道炎，淋球菌性陰道炎及老年性陰道炎相區別，此外，非特異性細菌性陰道炎常與合並細菌感染的毛滴蟲性陰道炎混淆，臨床診斷時亦應考慮。

　　毛滴虫病は主に性交を通じて伝播する寄生虫病で、感染性があり、70％の症例は無症状ですので、診断が難しいです。女性の不快な感覚は1週間から数ヶ月間続くことがあり、月经や妊娠により明らかに改善します。治療を受けない場合は、寄生虫が尿路や生殖系を含む多くの部位に感染します。女性では、感染しやすい部位には陰道、尿道、子宮頸、膀胱、他の腺体などがあり、男性では尿道、前立腺、精嚢、附属性腺などに影響を与えることがあります。毛滴虫はアルカリ性環境に適しています。女性が口服避妊薬を使用したり、妊娠中や一般的な洗浄器を使用したりすると、これらの行為が体のアルカリ性予後を増加させるため、感染率が高まります：

　　本疾患は治療後には治癒し、予後は良好です。

　　1、浮遊滴法

　　浮遊滴法は陰道毛滴虫を検出する最も簡単な方法で、陽性率は80％から90％に達します。検体をキャリアスライドに塗り、1滴生理食塩水を加えてガラス片を被せ、100から200倍の顕微鏡で検査し、原虫の鞭毛の波動膜の動きが見られます。生理食塩水中に5％の中性赤を加え、滴虫は死にませんし、色もつきませんが、周囲にはピンク色が形成され、白色の原虫が簡単に認識できます。または、1600倍のアクリジン橙液を1滴新鮮な標本に滴し、蛍光顕微鏡で観察し、虫体に淡黄色の緑色の蛍光が見られ、特に見栄えが良くなります。直接顕微鏡検査の発見率は非常に高いです。

　　2、スライド染色法

　　陰道分泌物のpH値が5.0を超えると、湿片顕微鏡検査で動く滴虫が見られます。

　　分泌物をガラス片に塗り、自然乾燥させた後、様々な染料で染色することができます。例えば、グラム染色、ライテ染色、ジムザ染色、PAS染色、リッシュマン染色などです。この方法は、滴虫の形と内容を同時に見ることができ、陰道内に存在する他の微生物も同時に見ることができます。また、アクリジン橙染色、蛍光顕微鏡検査もできます。

　　3、培養法

　　陰道分泌物または尿道分泌物を培地に加え、37℃の温箱に48時間培養し、72時間ごとに1回接種し、培養混合液から1滴をスライドに塗り、染色して顕微鏡検査を行います。

　　4、免疫学的方法

　　陰道毛滴虫の特定の抗原を検出するためには、常用の免疫学的方法には蛍光抗体検査法、ELISA法、乳液凝固法などがあり、陽性率はスライド法よりも高いが、臨床では一般的に免疫学的方法を用いて検査しません。

　　1、抗生物質作用のある食物を選ぶべきです。例えば、大蒜、玉ねぎ、マダニ、シソ、マラン、菊の頭などです。食事は軽くて栄養豊富であるべきです。

　　2、海産物の発物を避けます。海産物の発物は例えば、エビ、カニ、貝などでかゆみを悪化させます。鰤、エビ、カニなどの魚の臭いものは湿热を助長し、食べた後には外陰のかゆみが悪化し、炎症の回復に不利で、滴虫性陰道炎の患者は最好に食べないべきです。

　　3、煙草や酒、燥熱のもの（羊肉など）を避けます。脂質の高い甘いもの、煎炸の香辛料（唐辛子、生姜、葱、蒜、魚介、牛肉など）を避けます。補充を避けます。

　　4、食物は軽やかで、粳米、糯米、山薬、扁豆、蓮子、百合、红枣、龍眼肉、栗子、黒ごま、黒豆、胡桃、卵類を補充して体に必要な栄養素を補給します。

　　5、ビタミンBを豊富に含む食物を多く摂取します：例えば小麦、高梁、茨城、蜂蜜、豆腐、鶏肉、野菜、牛乳など；果物や新鮮な野菜を多く摂取します。

　　6、甘い物を避けます：脂質の高い食物（豚脂、バター、牛脂など）、高糖質の食物（チョコレート、甘いパンなど）は、湿気を増加し熱を増す作用があり、白帯の分泌量を増加し、治療効果に影響を与えます。

　　滴虫性陰道炎の原因は非常に多く、一旦滴虫性陰道炎が発生したら、必ず病院に行き原因を調べ、積極的に治療を行う必要があります。通常、対症療法を受けると、滴虫性陰道炎は治癒できます。

　　一、漢方

　　1、婦寧栓：清热利湿止带。外用、毎晩寝る前に陰道を洗浄し、栓剤1個を陰道の深部に送り込み、隔日1個、7日为一疗程。

　　2、紙型瘙瘙剤：薬用衛生紙、外用。毎日1枚をパンツに貼ります。使用中は辛辣物を避けます。

　　二、陰道毛滴虫病の西洋医学的治療方法

　　治療原則：トリコモナス検査が陽性の患者は、症状があろうとあろうと治療を受けるべきです。局部的投与と全身的な投与があります。どの治療法を選択するにしても、配偶者や家族も同時に治療を受けるべきです。

　　治癒基準：临床症状が改善し、外陰の刺激症状が消え、陰道分泌物が正常、実験室検査でトリコモナスが陰性に変化します。

　　1、局部的治療

　　（1）陰道を洗浄します。0.5％～1％の乳酸または酢酸を使用し、細菌感染を合併している場合、1：2000の新鮮な洁爛液で洗浄します。

　　（2）陰道の後穹窿に塞入。

　　①メトロニダゾール陰道泡腾片（1枚あたり200mg）またはアセトアラソル片[1枚あたりアセトアラソル（アセトアラソル）0.25g、硼酸0.03gを含む]1枚、1日1回または隔日1回、7～10回为一疗程、2～3疗程連用。

　　②双唑泰栓（メトロニダゾール200mg、クレオトリル8mg、キトコンゾール160mgを含む）一個、毎晩使用し、7日为一疗程、1～2疗程連用し、総効果率は96.24％に達します。

　　③滴維淨片、毎日1枚を陰道の穹窿に置き、10日为一疗程。

　　④カバアス片、0.2-0.4グラムを陰道の後穹窿に置き、毎日1回、7-10日为一疗程。

　　⑤曲古霉素、毎日10万単位を陰道内に塞入し、10日間为一疗程。

　　局部的治療は局部的症状を効果的に制御できますが、虫体を完全に殺すことはできず、薬を中止した後は再発しやすいです。

　　2、全身治療：すべての陰道毛滴虫感染患者、男性の泌尿生殖器滴虫感染および持ち主の治療に適しています。

　　メトトレキサート：メトトレキサートは潜在的な変異原性があるため、妊娠中や授乳中の女性は使用を避けるべきです。

　　その用法と用量：

　　200～250mg/回、3回/日、7～10日間連続服用为一疗程。または、一次経口メトトレキサート2gの大用量療法を用います。

　　治療が陰性である場合でも、1～2疗程の治療を続ける必要があります。2gを一度に服用しても効果がない場合、7～10日間の治療計画を変更することができます、または7～10日間の治療計画の用量を400～500mg/回に増加することができます。7～10日間の治療計画を最初に使用しても効果がない場合、用量を増加して治療を続けることができます。

　　他にはパイロキサゾールが毛滴虫に対しても抑制作用と殺滅作用があります、0.1g/回。3回/日、経口、7～10日間为一疗程、肝機能異常者は慎重に使用してください、一部の患者は紫斑、白血球と血小板の低下などの副作用が見られます。

　　3、妊娠中の治療：妊娠中や授乳中の女性はメトトレキサートを使用できます。症状のある妊娠中の女性は、症状を軽減するために治療を受けるべきです。甲硝唑は致畸胎作用がないとされていますが、妊娠初期3ヶ月は慎重に使用する必要があります。妊娠初期に局所治療を行うことで症状が緩和されることがあります、例えば、クラミジア栓剤100mg、陰道内投与、1回/日、7日間の治療期間。授乳中はメトトレキサート2gの一次投与療法を行う場合は、24時間授乳を中断する必要があります。

　　4、治療が失敗したり再発した場合の治療

　　治療が失敗したり再発した患者に対して、メトトレキサートの用量を増加したり、替硝唑に変更することで治療を行うことができます：

　　（1）メトトレキサート500mg、経口、3回/日、7日間の治療期間。同時に陰道内にメトトレキサート栓剤500mgを用い、1回/日、7日間の治療期間；

　　（2）メトトレキサート2g、経口、1回/日、3～5日間の治療期間；

　　（3）替硝唑400～500mg、経口、2回/日、7日間の治療期間。

　　5、注意事項

　　治療中は性交を避け、外陰をよく洗い、下着をよく交換し、必要に応じて夫婦双方が同時に検査と治療を受ける必要があります。再発がある場合、一度治癒した後、每次の月経がきれいになった後、陰道局所投与1～2回、連続3ヶ月間行い、効果を確固たるものとします。