宮腔粘着症

　　正常な宮腔は生理状態では前後壁が接触して閉じ込められます。それ故に、生理期間中に子宮内膜が剥がれる際でも粘着は発生しません。これは子宮内膜の基底層の完整性と機能が正常であるためです。しかし、手術や炎症などの物理的化学的要因によって子宮内膜が刺激され損傷し、内膜基底層が破壊され、正常な月経周期で子宮内膜が規則正しく成長し剥がれることが変わると、子宮間質にフィブリノーゲンが漏出し沈着し、宮腔の前後壁が粘着する原因となります。

　　導致宮腔粘連的原因主要有：

　　1．宮腔操作史

　　(1)妊娠因素：與妊娠有關的宮腔手術如早孕負壓吸宮術、中孕鎖刮術、中孕引產刮宮術、產後出血刮宮術和自然流產刮宮術等。這可能是因為妊娠子宮的子宮內膜基底层更容易被損傷，而导致子宮壁互相粘着，形成永久性的粘連。

　　(2)非妊娠因素：子宮肌瘤剜除術（進入宮腔）、子宮粘膜下肌瘤經宮腔摘除術、子宮縱隔切除術、雙子宮矯形術等破壞了內膜的基底层，使子宮肌層暴露於宮腔內，導致宮壁的前後粘連。

　　(3)人為因素：子宮內膜基底层由於人為破壞，導致宮腔粘連的發生。如子宮內膜電切除術後和宮腔內微波及冷凍和化學藥物治療後，造成的粘連。

　　2．手術炎症因素

　　宮內感染子宮結核、絕經後老年性子宮內膜炎、宮腔操作術後第二性感染、產褥期感染、放置子宮內節育器術後引起第二性感染等。

　　3．人為因素

　　一些女性宮腔出現粘連，是認為因素導致的。人為地破壞子宮內膜基底层，使之出現宮腔粘連。如宮腔內微波、子宮內膜電切除術後、冷凍、化學治療、及局部放射治療後。

　　4、因各種原因刮宮時内膜損傷

　　如反復多次的刮宮，這是極易損傷基底层，由這種原因引起的宮腔粘連稱之為損傷性粘連，為最多見，因此婦產科醫生在刮宮時深淺要適度，育齡婦女要落實好避孕措施，避免人流手術，特別是第一胎人流可能造成宮腔粘連以後第二性不孕。

　　宮腔粘連的主要症狀是月經減少或閉經。在宮腔粘連的患者中，第二性不孕的發生率極高，可達86％以上。

　　1）精子存活不良、孕卵着床受阻：由於宮腔粘連造成的宮壁組織疤痕、宮腔閉塞，破壞了子宮內膜層的完整性，導致子宮內膜的生理機能失調、紊亂，非常不利于精子儲存、存活和獲能，也不利于孕卵着床、胎盤植入和胚胎發育，从而导致不孕和流產。

　　2）並行输卵管閉塞、输卵管粘連不通。宮腔粘連常並行输卵管閉塞、输卵管粘連不通、由於输卵管充血、腫脹、肥厚、變硬，形成管腔粘連、狭窄直至閉塞，以致输卵管不通或通而不暢，使精子與卵子無法正常順利地結合，導致不孕的發生。

　　宮腔粘连は、最近の妊娠による子宮の損傷後の瘢痕によるもので、約90％の症例が吸引によるものです。通常、損傷は満月分娩、早产、流産後の1-4週に発生し、多量の陰道出血があり吸引が必要な場合に発生します。宮腔粘连は通常、月経異常（月経量少ないなど）を引き起こし、重症の粘连では閉経を引き起こすことがあります。粘着部分が子宮内を完全に閉塞すると、妊娠することができますが、流産、早产、異位妊娠、胎児死、子宮内胎盤植入、胎盤粘着などが発生しやすくなります。完全閉塞の場合、不妊が見られます。宮腔粘连は内膜性粘连、繊維筋性粘连、結合組織性粘连に分類されます。宮腔粘连の診断は、過去には子宮管に碘油を注入する造影やB超が多く使用されましたが、軽い粘连では診断が難しく、粘连の硬さや粘连の種類を示すことはできません。治療は拡張棒を用いた拡張、拡張後には子宮内避妊器具を設置することが多いですが、この手術は盲目的で元の宮腔の形を回復することができず、再粘连のリスクが高いです。

　　異位妊娠による子宫粘连が閉経と下腹部痛を引き起こした場合、異位妊娠と区別する必要があります。前者は人工流産や吸引術の経歴があり、腹痛は周期性が主で、下腹部には圧痛点や反跳痛があって内出血や休克などの症状はありません。子宮針や子宮腔鏡検査により多くは診断できます。検査中に月経が通ると、腹痛の症状が軽減したり消えたりします。異位妊娠では腹痛後、内出血の症状や徴候が現れることが多く、穹窿穿刺術などで多くは診断できます。

　　子宮内膜異位症は、痛经であり、周期性の腹痛であり、進行性に悪化しますが、月経中の血は通りやすく、月経が終わると腹痛の症状は軽減しません。一方、宮腔粘连による腹痛は閉塞性痛经であり、子宮頸部を拡張して月経が流れると、症状が即座に軽減し、消失することがあります。また、経歴から区別できます。子宫内膜異位症は不妊が多く、宮腔粘连は流産後が多いです。

　　早期妊娠の吸引や吸引術後の閉経も早期妊娠を排除する必要があります。早期妊娠は一般的に腹痛の経歴がなく、妊娠反応の経歴がよく、子宮が妊娠週数に応じて大きくなる場合が多いです。尿妊娠検査が陽性であれば、診断に役立ちます。

　　閉経後の宮腔粘连では、単純な閉経のみで腹痛や腹痛が明らかでない場合、下垂体や下丘腎性閉経、卵巣早老症などと区別する必要があります。宮腔粘连による閉経では、黄体ホルモン、エストロゲン、人工周期治療を受けても月経が回復しない場合、基礎体温測定、子宮頸粘液結晶および子宮頸管脱落細胞涂片検査により、卵巣機能が正常であることが示されます。

　　1、手術前に患者の慢性子宮頸炎や子宮内膜炎を積極的に治療し、術後の感染を防ぐ必要があります。

　　2、拡張子宮頸部を発見した場合、粗暴にすることは避け、拡張器を使用するときには番号をスキップしないようにして、子宮頸管を損傷しないようにしてください。

　　3、吸引時の負圧は適切でなければなりません。子宮頸部への出入り時には負圧を閉じる必要があります。

　　4、粘连の解除方法は、針や小さな拡張器を使用し、子宮内避妊器具を適用して効果的に治療を行うことができます。また、皮質ステロイドホルモンを繊維化を防ぐために使用したり、エストロゲンやプロゲステロンを人工周期として治療に使用することもあります。

　　5、計画生育、人工流産および吸引分娩の回数を減らす。人工流産および清宮手術では無菌操作に注意し、過度な吸引や子宮頸管の損傷を防止する。

　　宮腔鏡検査

　　宮腔鏡検査の利点

　　(1)診断の正確率が高い。

　　(2)宮腔粘连の程度やタイプを確定し、他の治療法の効果を評価できる。

　　(3)直視下での子宮腔粘连切除は安全で便利で、盲目性の刮匙や腹腔鏡下子宮切开術よりも効果的で徹底的である。宮腔鏡は瘢痕を切断するだけで子宮内膜を破壊しないため、術後の回復に有利である。

　　(4)宮腔鏡下粘连分解術（hysteroscopiclysis of adhesions）は局所麻酔で行われ、麻酔の危険性と手術費用を減少させる。

　　(5)随時診察が容易で、手術の効果を正確かつ迅速に評価できる。

　　(6)正常な月経を回復させる。

　　(7)手術の効果に応じて避妊と妊娠のタイミングを指導する。

　　宮腔鏡検査のポイント

　　宮腔鏡で宮腔粘连を診断する際には、宮腔鏡は子宮頸管から始めて子宮頸内口及び子宮峡部の粘连発生帯を慎重に観察する。宮腔に入った後は、全体の形態を遠くから近くに向けて観察し、異常部位を見つけた後、さらに局部的な変化を観察する。宮腔鏡を一度に宮腔に入れると局部しか見えず、宮腔の全体の形態が観察できないため、誤った結論につながることもある。宮腔鏡検査で異常な形が見られた場合、子宮奇形、不全流産、異物残留などの病気と区別する必要がある。

　　宮腔鏡検査で分類を確定する。

　　(1)粘连の部位に応じて分類する。

　　①中央型粘连：粘连带は子宮の前後壁間に位置し、宮腔の中央部分を粘连させる。

　　②周囲型粘连：粘连带は子宮底や子宮の側壁に位置し、宮腔の周辺部分を粘连させる。特に子宮角内では、子宮角を閉塞し、输卵管の口が見られない。

　　③混合型粘连：中央型と周囲型粘连を合わせたもの。

　　手術器具の宮腔鏡画像

　　(1)内膜性粘连：粘连带の表面は周囲の内膜と非常に似ており、白色で柔らかい帯状物が子宮の前後壁に連結している。粘连が広範囲に及ぶと「竖琴」や「布幕」のような形になる。粘连带は一般的に脆く柔らかく、分離しやすい。時には低圧灌流の膨宮液だけでその切断も可能である。切断された粘连带の残端は通常活動性出血はなく、膨宮液の洗浄中には水草のように漂うように見える。このタイプの粘连では中央型が最も多い。

　　(2)筋性粘连：筋繊維性粘连の画像は子宮筋層と同じ色合いで、ピンク色を呈する。繊維一平滑筋粘连带に覆われた子宮内膜も機能が変化しており、分泌期には多くの腺体の口が見られる。粘连带は多くが円筒状で、質は堅く弾性がある。切断後の断面は荒く、赤く血液が渗出したり活動性出血がある。

　　(3)繋合組織性粘连：その表面はやや灰白色で光沢があり、粘连带の表面には子宮内膜が覆われていないため、周囲の内膜と顕著に異なる。質は堅く硬く、多くは粗大で不規則な形状を呈する。分離後の断面は荒く、折れた木の幹のように見え、色は白く出血はなく。

　　（二）子宮碘油造影

　　宮腔鏡が普及する前の年に、子宮碘油造影は宮腔粘連の主要な診断基準として使用されました。子宮碘油造影は陽性的なX線徴候を得ることができます。これには、縁が不整な充填欠損、宮腔の変形や不規則などがあります。しかし、軽度の、疏らな粘連はHSG写真でしばしば診断されません。また、泡、血塊、子宮内膜の破片なども充填欠損を引き起こし、誤診を引き起こすことがあります。さらに、手技者の操作技術や読影経験も、宮腔粘連の診断の正確性に影響を与えます。

　　子宮碘油造影の特徴は：

　　（1）子宮内には1つまたは複数の輪郭が明確で、縁が鋭く、異常な形、不規則な充填欠損の影があり、注入された造影剤の圧力や量によって変わらないことがあります。

　　（2）子宮内腔の局所的な縁が不整です。

　　（3）細かい網のような血管像が見られます。これは造影時に圧力が大きすぎて、碘油が剥離面から子宮血管内に入るためです。

　　（4）宮腔粘連のある子宮が非常に前屈や後屈している場合、宮腔と子宮頸の画像がしばしば重なってはっきりしません。子宮はオリーブ形です。この場合、子宮頸を子宮頸钳で引っ張り、子宮を伸ばし、子宮の画像がオリーブ形から三角形状に変わります。油栓や油剤が慢性炎症を引き起こすのを防ぐために、水溶性造影剤も使用できます。軽度の粘連は造影で分離できます。

　　（三）子宮探査術

　　高度に疑われる宮腔粘連患者に対して、消毒後、探針検査を行います。子宮頸管や子宮内口に粘連がある場合、探針を子宮頸管に3～5センチメートル挿入した後に、粘連があり難しく宮腔に深入ることができます；宮腔粘連がある場合、探針で宮腔を探査すると狭隘感や非対称感が感じられます。この手術は手技者の手技と検査経験に高い要求があり、「盲探」として、再現性や直観性が低く、信頼性は人によって異なります。したがって、臨床では一般的に常规の診断手段として使用しません。

　　子宮鏡検査では、子宮鏡を子宮頸管に約1-3センチメートル挿入すると抵抗感が感じられ、約2センチメートルが最も多く見られます。抵抗は粘連組織によって異なり、内膜粘連では探針が簡単に挿入できます；筋層粘連では子宮の方向に少し力を入れないと探針を挿入することができません；組織が堅く、探針を挿入が難しい場合は、無理に力を入れないでください。子宮穿孔を避けるためです。探針が子宮内に進入した後、扇形に左右に横扫し、子宮内の大きさや粘連範囲を試します。重篤な粘連がある場合、子宮内が細い筒のように感じられ、探針の動き範囲が非常に小さい、または根本的に探入できないことがあります。

　　1、飲食はさっぱりし、羊肉、エビ、カニ、ウナギ、塩魚、アンコウなど発物は避けるべきです。

　　2、唐辛子、花椒、生葱、生蒜、白酒など刺激的な食品や飲料は避けるべきです。

　　3、龍眼、红枣、阿膠、蜂王乳など温性、凝固性、ホルモン成分を含む食品は避けるべきです。

　　4、瘦肉、鶏肉、卵、鴨卵、鰈魚、甲魚、白魚、白菜、アスパラガス、セロリ、ブロッコリー、キュウリ、ニンジン、しいたけ、豆腐、海藻、紫菜、果物などが多く摂取されるべきです。

　　したがって、子宮粘連を持つ患者は、食事ではまず軽やかで、羊の肉、カニ、エビ、塩魚、ウナギ、アンコウなど発物を避け、また、花椒、唐辛子、生の大根、生の玉ねぎ、白酒など刺激的な食品を摂取しないように注意してください。これらを摂取すると、病気が悪化し、不必要な傷害を引き起こす可能性があります。

　　子宮粘連分離術

　　粘連が閉塞している子宮腔を手術で分離します。一般的には宮腔鏡の下で行い、粘連の位置と程度を確認し、組織学的な特徴を初期に判断し、特に手術の正確性、安全性、完全性を指導するのに役立ちます。軽い場合、探針で分離できますが、重い場合には曲げた钳、カッター、または電気カッターを使用する必要があります。術後は避妊具を設置して再度の粘連を防ぎ、エストロゲンの補充療法を行い、内膜の増生と修復を促進します。

　　漢方で子宮粘連を治療するのは、子宮粘連の発病特質に対応し、高度な技術を用いて、祖国の伝統医学の辩证施治を駆使し、独自の漢方薬剤を配合して、炎症の吸収と消滅を促進します。

　　手術で粘連を分離

　　1. 探針で粘連を分離探針で左右に引っ張り、さらに宫颈拡張術を行います。粘連が密接であれば、子宮穿孔を防ぐために、B超の下での操作を行います。

　　2. 宮腔鏡下での粘連分離手術で粘連を分離した後、適切な大きさの宮内避妊具を宮腔内に挿入し、3ヶ月後に取り出して再粘連を防ぎます。また、3ヶ月間の人為周期療法を行い、子宮内膜の増生と修復を促進します。

　　手術前の準備

　　1. 常規の準備まずは正確な診断を行い、粘連の位置、性質及び程度を明確にします。頸管粘連が宮腔積血と合併している場合、積血がさらに増加するのを防ぐために、すぐに処置を行う必要があります。B超で子宮内膜が薄く、周期的な変化がない場合、人工周期療法を用いて子宮内膜の増生を促進し、正常な子宮内膜と粘連を区別するのに有利になります。

　　2. 手術器具

　　(1) 治療用の宮腔鏡または子宮電切鏡。薄い膜状の粘連があれば、時には宮腔鏡の先端の锐利な縁で簡単に切ることができます。

　　(2) 锐利な縁の生検钳またはミニカッター。

　　(3) B型超音波機または腹腔鏡監視システムは、宮腔粘連が重く、手術が難しいと予想される症例に多く用いられます。

　　手術麻酔

　　子宮粘連の程度と手術の難易度に応じて、麻酔の選択を決定します。手術時間が短く、操作が簡単な場合、麻酔を施さないか、短時間で回復する静脈麻酔を選択することができます。子宮粘連が重く、手術が時間がかかり、労力がかかると予想される場合、連続硬膜外麻酔または全身麻酔を用いることができます。

　　手術手順

　　1. 宮頸管の拡張

　　一部の子宮頸管や内口が粘連して狭窄しているため、子宮針を挿入することができません。この手順では、子宮の位置を慎重に確認し、子宮頸と子宮体の屈曲を理解する必要があります。B超の監視の下で、1号（1mmの外径）のHegar拡張器から徐々に宫颈管を拡張し、慎重に探査し、宫颈管を通して宮腔に入れるまで進めます。多くの宫颈管や内口の粘連はこの手順で治療目的に達します。また、宮腔鏡の下で子宮頸内口及び狭部の緩やかな粘連を分離することもできます。

　　2．粘連の分離宮腔

　　鏡検査の定位後、直視下で分離を行うことができます。(1) 膜性粘連：宮腔鏡の先端の鋭い刃縁または鞘套を使用して、引っ張り、押し、剥がし、適度な力で子宮内の粘連を分離することができます。操作孔からミニカッターを入れ、粘連帯を切り断ることができます。(2) 肌繊維性および結合組織性粘連：子宮電切鏡またはレーザーファイバー加熱で粘連帯を分離する必要があります。子宮電切鏡の閉鎖型前傾環状電極を使用して粘連帯を切り切ると、宮腔が完全に閉塞している場合、子宮内口から上に切り切って新しい宮腔の形成に至ります。子宮角近くの粘連帯を切除する場合、子宮筋層が非常に薄いため、穿孔を避けるために非常に注意が必要です。

　　3．分離技術

　　(1) 簡単な子宮頸管と内口、狭部の粘連：完全な子宮頸管、内口の粘連閉塞で宮腔内膜が正常である場合、临床上は手術後の閉経と周期的な下腹部痛を表現することが多いです；不完全な粘連閉塞の場合、月経が少なく月経痛を訴えることが多いです。必要に応じて、子宮拡張術後2～3ヶ月に再訪問し、月経と腹痛の状況を確認するだけでなく、宮腔内に異常がないかを確認するための宮腔鏡検査を行い、生育を希望する場合には同時に输卵管注液通過治療を行うことができます。

　　(2) 宮腔粘連：原則的に、宮腔鏡の直接視下で機械（宮腔鏡の先端の刃縁、ミニカッター、鋭い活检钳など）、環状電極またはレーザーなどの方法を使用して、宮腔内の粘連を分離し、宮腔を対称な正常な形に戻し、両側の输卵管口を表示することができます。重篤な粘連で宮腔が閉塞している場合、内口から順次各層の粘連を切り開き、最終的には宮底と宮角に達します。宮角の粘連が閉塞している場合、活检钳の開閉を使用して分離し、可能な限り宮角的形状を形成し、宮腔内に混在する大きな粘連帯を可能な限り取り除きます。

　　手術が成功

　　手術が成功した標準は、全体の子宮が正常な大きさと形に戻り、両側の输卵管口が明確に見えることです。顕微鏡を子宮頸内口に引っ張り、子宮内の対称性を観察することができます。腹腔鏡監視がある場合、子宮内にメタンジオキサン溶液を注入し、输卵管の通過性試験を行うことができます。