Adereses uterinos

　　A cavidade uterina normal se contacta e se funde na condição fisiológica, mesmo durante a descamação do endometrio no período menstrual, não ocorre adesão, tudo devido à integridade e função normal da base basal do endometrio. Se, devido a estímulo e lesão de fatores físicos e químicos, como cirurgia ou inflamação, a base basal do endometrio for danificada, alterando o crescimento e descamação regulares do endometrio no ciclo menstrual normal, pode resultar na secreção e deposição de fibronectina no tecido estrutural uterino, resultando em adesão anterior e posterior das paredes da cavidade uterina.

　　As principais causas de adesão uterina incluem:

　　1.Histórico de manipulação uterina

　　(1) Fatores gestacionais: As cirurgias uterinas relacionadas à gravidez, como a curetagem de evacuação de gravidez precoce, a curetagem de escoamento de gravidez de meio-termo, a curetagem de indução de parto de gravidez de meio-termo, a curetagem de sangramento pós-parto e a curetagem de aborto espontâneo, podem ser devido à maior facilidade de lesão da base basal do endometrio do útero gravídico, resultando na adesão mútua das paredes uterinas e na formação de adesão permanente.

　　(2) Fatores não-gravidários: A ressecção de mioma uterino (entrando na cavidade uterina), a ressecção de mioma submucoso uterino por cirurgia de ressecção endometrial, a cirurgia de excisão de septo uterino, a correção de gêmeos uterinos, etc., que destroem a base basal do endometrio, expõem a camada muscular do útero à cavidade uterina, resultando em adesão anterior e posterior da parede uterina.

　　(3) Fatores humanos: A base basal do endometrio é destruída artificialmente, resultando na ocorrência de adesão uterina. Como a ressecção eletiva do endometrio, a microondas intra-uterina e o congelamento e o tratamento quimioterápico, resultando em adesão.

　　2.Fatores infecciosos cirúrgicos

　　As principais causas de adesão uterina incluem infecção intra-uterina, tuberculose uterina, endometrite senil pós-menopausa, infecção secundária após cirurgia de manipulação uterina, infecção pós-parto, infecção secundária após implantação do dispositivo intra-uterino de contracepção, etc.

　　3.Fatores humanos

　　Algumas mulheres têm adesão uterina devido a fatores humanos. A destruição artificial da camada basal do endometrio resulta em adesão uterina. Como a microondas intra-uterina, a cirurgia de ressecção eletiva do endometrio, o congelamento, o tratamento quimioterápico e o tratamento de radiação local após a cirurgia de manipulação uterina.

　　4,Devido a vários motivos, a lesão do endometrio ocorre durante a curetagem

　　Como a curetagem repetida várias vezes, isso é极易损伤 a camada basal, e a adesão uterina causada por essa razão é chamada de adesão traumática, que é a mais comum, portanto, os médicos obstetras devem ajustar a profundidade da curetagem de maneira adequada, as mulheres em idade fértil devem implementar bem as medidas de contracepção, evitar a cirurgia de aborto, especialmente o aborto espontâneo no primeiro filho pode causar adesão uterina subsequente e infertilidade.

　　Os principais sintomas da adesão uterina são a diminuição da menstruação ou amenorreia. Entre os pacientes com adesão uterina, a taxa de infertilidade secundária é muito alta, atingindo86% acima.

　　1Desfavorável para a sobrevivência dos espermatozoides e a implantação do óvulo fertilizado: Devido à formação de cicatrizes teciduais uterinas e obstrução da cavidade uterina causada pela adesão uterina, a integridade da camada endometrial é destruída, resultando em desordem e disfunção das funções fisiológicas do endometrio, o que é muito desfavorável para o armazenamento, sobrevivência e capacitação dos espermatozoides, bem como para a implantação do óvulo fertilizado, a implantação do placentário e o desenvolvimento embrionário, resultando em infertilidade e aborto.

　　2A obstrução das trompas de Falópio e a adesão das trompas de Falópio não permeáveis ocorrem frequentemente. A adesão uterina geralmente ocorre concomitantemente com a obstrução das trompas de Falópio e a adesão das trompas de Falópio não permeáveis, devido ao congestionamento, inchaço, engrossamento e endurecimento das trompas de Falópio, resultando em adesão das cavidades tubulares, estenose e obstrução, até que as trompas de Falópio não sejam permeáveis ou sejam permeáveis mas não fluídas, impedindo que os espermatozoides e os óvulos se combinem normalmente e convenientemente, resultando na infertilidade.

　　A adesão do útero é causada por cicatrizes após ferimentos do útero recentes durante a gravidez, cerca de 90% dos casos são causados por curetagem. Geralmente, a lesão ocorre após o parto a termo, pré-termo e aborto.-4 semanas, sangramento vaginal em grande quantidade que requer curetagem. A adesão do útero pode causar anomalias menstruais, como menor quantidade de menstruação, e a adesão grave pode causar amenorreia. Se a parte aderida fechada do útero for grávida, o paciente pode engravidar, mas é fácil ocorrer aborto, pré-termo, gravidez ectópica, morte fetal intrauterina, implantação placentária e adesão placentária. Se o paciente estiver completamente selado, pode ser infértil. A adesão do útero pode ser classificada em adesão endométrica, adesão fibromuscular e adesão tecidual. O diagnóstico da adesão do útero, no passado, era frequentemente feito por cisto-iridografia de trompa de Falópio ou ultra-som, mas para algumas adesões leves, é fácil ser diagnosticada incorretamente, e não pode indicar a firmeza e o tipo da adesão. O tratamento da adesão do útero geralmente envolve a expansão do bastão de expansão, e o dispositivo intrauterino é colocado após a expansão. No entanto, essa cirurgia é cega e não pode restaurar a forma original do útero, e a taxa de readesão é alta.

　　Quando a adesão do útero causada pela gravidez ectópica apresenta amenorreia e dor abdominal inferior, deve ser diferenciada da gravidez ectópica. O primeiro tem história de aborto ou curetagem, a dor abdominal é cíclica, embora haja dor ou dor de rebote no abdômen inferior, mas não há sinais de hemorragia interna ou choque, e a agulha cervical ou a cistoscopia uterina pode diagnosticar frequentemente, e a dor abdominal diminui ou desaparece após o fluxo de sangue menstrual ser liberado. No caso de gravidez ectópica, após a dor abdominal, geralmente há sinais e sintomas de hemorragia interna, e a punção do foro de cloaca pode diagnosticar frequentemente.

　　A síndrome de endometriose uterina causada por esta doença é a dor menstrual, apesar de também ser dor abdominal cíclica e agravada progressivamente, mas o fluxo sanguíneo menstrual é fluído, e a dor abdominal não diminui após o fluxo menstrual. A dor abdominal causada pela adesão do útero é dor menstrual obstrutiva, e a dor pode ser aliviada ou desaparecer imediatamente após a dilatação do colo do útero para o fluxo de sangue menstrual. Também pode ser diferenciada pela história clínica, a endometriose uterina geralmente é estéril, enquanto a adesão do útero ocorre frequentemente após o aborto.

　　A amenorreia após a aspiração e a curetagem do útero no início da gravidez também deve ser excluída. A gravidez geralmente não tem história de dor abdominal, mas frequentemente há história de reação de gravidez. O aumento do útero e o mês de gravidez geralmente coincidem, e o teste de gravidez urinária positivo frequentemente ajuda no diagnóstico.

　　Depois da adesão do útero, se houver amenorreia simples sem dor abdominal ou dor abdominal não clara, deve ser diferenciada da amenorreia hipofisária ou hipotálamo e a pré-maturidade ovariana. A amenorreia causada pela adesão do útero, após o tratamento com progesterona, estrogenes ou ciclos artificiais, a menstruação ainda não pode ser restaurada, e a medição da temperatura basal, o cristal do muco cervical e o exame de escamação vaginal mostram que a função ovariana é normal.

　　1Antes da cirurgia, deve-se tratar ativamente a cervicite crônica e a endometrite do paciente para prevenir infecções pós-cirúrgicas.

　　2Se for encontrado que a dilatação do colo do útero é impossível, não deve ser brutal e o dilatador não deve saltar números para evitar lesões no canal cervical.

　　3No processo de aspiração, a vácuo deve ser apropriado e a vácuo deve ser desligado ao entrar e sair do colo do útero.

　　4Métodos para a dissolução da adesão incluem o uso de pinças ou dilatadores de pequeno calibre, que podem ser eficazes ao usar dispositivos intrauterinos de避孕, e também pode ser aplicado corticosteroides adrenais para prevenir a fibrose, ou estrogenes e gonadotrofina coriónica para criar ciclos artificiais para tratamento eficaz.

　　5Planejamento familiar, redução da frequência de aborto e cesariana. No procedimento de aborto e curetagem, atenção às operações estéreis, prevenção de aspiração excessiva e trauma ao canal cervical.

　　Exame de histeroscopia

　　Vantagens do exame de histeroscopia

　　(1A taxa de precisão do diagnóstico é alta

　　(2Pode determinar a gravidade e o tipo de adesão uterina, e avaliar o efeito da terapia de outros métodos

　　(3A cirurgia de remoção de adesão uterina sob visão direta é segura e conveniente, mais eficaz e completo do que a curetagem cega ou a cirurgia de incisão abdominal. Porque a histeroscopia corta apenas as cicatrizes sem danificar o endométrio, é benéfico para a recuperação pós-cirúrgica

　　(4A cirurgia de desbridamento de adesão uterina sob histeroscopia (histeroscopiclysis of adhesions) pode ser realizada sob anestesia local, reduzindo o risco de anestesia e os custos cirúrgicos

　　(5Facilita o acompanhamento, permitindo avaliar rapidamente e com precisão o efeito cirúrgico

　　(6Pode restaurar a menstruação normal

　　(7De acordo com o efeito cirúrgico, guiar o uso de contraceptivos e o tempo de fertilização

　　Ponto de inspeção de histeroscopia

　　Ao diagnosticar adesão uterina com histeroscopia, a histeroscopia deve ser observada cuidadosamente desde a entrada do canal cervical até a faixa de adesão na parede cervical e no istmo uterino. Após entrar no útero, deve ser observada a forma global do útero de longe para perto, e a observação local deve ser feita após a detecção de áreas anormais, evitando a histeroscopia.1A entrada secundária no útero, que só pode ver a parte local, sem observar a forma global do útero, geralmente leva a conclusões erradas. Quando o exame de histeroscopia detecta uma forma anormal, é necessário distinguir entre doenças como anomalias uterinas, aborto incompleto, resíduos estranhos, etc.

　　Exame de histeroscopia para determinar a classificação

　　(1Classificação de acordo com a localização da adesão

　　① Adesão central: as adesões estão localizadas entre as paredes anteriores e posteriores do útero, ligando a porção central do útero.

　　② Adesão periférica: as adesões estão localizadas na base do útero ou nas paredes laterais do útero, ligando a porção periférica do útero. Especialmente no ângulo uterino, fecha o ângulo uterino, e a abertura da trompa de Falópio não pode ser vista.

　　③ Adesão mista: é a combinação de adesão central e adesão periférica.

　　Imagem de histeroscopia do instrumental

　　(1Adesão endométrial: A superfície da adesão é muito semelhante ao endométrio ao redor, geralmente é uma faixa branca e macia que se conecta às paredes anteriores e posteriores do útero. Quando a adesão é ampla, pode apresentar uma forma de arco de cítara ou cortina. A adesão geralmente é frágil e macia, fácil de separar, e às vezes pode ser rompida apenas com fluido de lavagem de baixa pressão. O extremo separado da adesão geralmente não apresenta hemorragia ativa, e pode flutuar como uma alga na lavagem com fluido de lavagem.

　　(2Adesão muscular: A imagem da adesão fibromuscular tem a mesma cor que a camada muscular uterina, appearing rosa. O endométrio cobrindo a adesão fibro-muscular também sofre mudanças funcionais, e muitas aberturas de glândulas são visíveis na superfície durante a fase de secreção. As adesões geralmente são cilíndricas, duras e elásticas. O extremo cortado após a interrupção é áspero, vermelho, e pode haver extravasamento de sangue ou hemorragia ativa.

　　(3Adesão de tecido conjuntivo: A superfície é levemente cinza-branca, brilhante, e a superfície da adesão não está coberta por endométrio, diferindo significativamente do endométrio ao redor. É duro e rígido, geralmente grande e irregular. A superfície do extremo separado é áspera, semelhante a um tronco quebrado, pálido e sem sangramento.

　　（Dois）Cinesiografia com óleo de iodo para útero

　　No passado, quando a cinesiografia endoscópica uterina ainda não era amplamente utilizada, a cinesiografia com óleo de iodo era a principal base de diagnóstico para adesão uterina. A cinesiografia com óleo de iodo pode obter sinais radiográficos positivos, incluindo defeitos de enchimento irregulares na borda, deformação da cavidade uterina ou irregularidade. No entanto, as ligações leves e raras podem ser diagnosticadas de forma inadequada em imagens de HSG, e bolhas, coágulos, fragmentos do endométrio também podem causar defeitos de enchimento, resultando em diagnósticos errados. Além disso, a técnica operatória do operador e a experiência na leitura de imagens também podem afetar a precisão do diagnóstico de adesão uterina.

　　A cinesiografia com óleo de iodo para útero tem as seguintes características:

　　（1）Pode haver uma ou mais sombras de defeitos de enchimento irregulares, com bordas afiadas e formas anormais, dentro da cavidade uterina, que não são alteradas pela pressão ou quantidade do contraste injeitado.

　　（2）A borda local da cavidade uterina é irregular.

　　（3）É comum aparecer uma imagem vascular em rede fina, devido ao excessivo pressão de injeção de óleo de iodo durante a cinesiografia, que faz com que o óleo de iodo entre no interior dos vasos sanguíneos uterinos.

　　（4）Em alguns casos de adesão uterina, o útero pode estar altamente flexível ou flexível, resultando em uma imagem do útero e do colo do útero que se sobrepoem e ficam confusas. O útero é oco em forma de maça. Nesses casos, pode-se usar pinças cervicais para puxar o colo do útero, estendendo o útero e transformando a imagem do útero de oco em forma de maça em uma imagem triangular. Para evitar a formação de inflamação crônica devido à embolização de óleo e óleo, também pode-se usar contraste solúvel em água. As adesões leves podem ser separadas através da cinesiografia.

　　（Três）Exame de exploração uterina

　　Pacientes com suspeita alta de adesão uterina podem ser examinados com uma sonda após desinfecção. Se houver adesão no canal cervical ou na entrada do útero3~5Depois de 1 cm, é difícil avançar para dentro do útero; se houver adesões uterinas, a sonda pode sentir uma sensação de estreiteza ou assimetria ao explorar o útero. Como este procedimento requer alta habilidade cirúrgica e experiência do operador, é uma 'exploração cega' com baixa repetibilidade e visibilidade, a confiabilidade varia de pessoa para pessoa, portanto, geralmente não é usado como método de diagnóstico comum em clínica.

　　A inspeção com sonda uterina geralmente envolve a inserção da sonda no canal cervical por cerca de 1 cm-3A resistência pode ser sentida em 1 cm, com2Aproximadamente 1-2 cm é a mais comum. A resistência pode variar dependendo do tecido adesivo, e é fácil inserir a sonda apenas na adesão endométrica; quando a adesão é na camada muscular, é necessário aplicar uma leve força na direção do útero para inserir a sonda; se a sensação for de tecido rígido e difícil de inserir, não use força brusca para evitar perfuração do útero. Após a inserção da sonda no útero, pode ser feita uma varredura em forma de leque no sentido horizontal para testar o tamanho do útero e a extensão das adesões. Pacientes com adesões graves podem sentir que o útero é como um tubo estreito, com um pequeno espaço para a sonda se mover, ou até mesmo não ser possível inserir a sonda.

　　1、A dieta deve ser leve, evitando carnes de ovelha, camarão, caranguejo, bagre, peixe salgado, peixe preto e outros alimentos que promovem a secreção.

　　2、Evitem alimentos e bebidas irritantes, como pimenta, erva-mate, cebola crua, alho cravo, vinho branco.

　　3、Evitem alimentos quentes, coagulantes e contendo hormônios, como longan, jujube, ágar-ágar e royal jelly.

　　4、Aqueles que comem carnes magras, frango, ovos, ovos de pomba, carpa, tartaruga de água doce, peixe branco, brócolis, espinafre, couve, pepino, abóbora, cogumelos, tofu, algas, frutas e outros.

　　Portanto, os pacientes com adesão uterina devem prestar atenção à dieta leve, evitar comer carne de carneiro, caranguejo, camarão, peixe salgado, peixe branco, etc., também evitar comer pimenta de anis estrelado, pimenta, alho cravo, cebola crua, vinho branco e outros alimentos irritantes, caso contrário, pode agravar a doença e causar lesões desnecessárias.

　　Cirurgia de separação de adesão uterina

　　Usando cirurgia para separar a cavidade uterina adesiva. Geralmente deve ser realizado sob o endoscópio cervical para determinar a posição e gravidade da adesão, e pode avaliar inicialmente as características histológicas, especialmente ajudando a guiar a precisão, segurança e completude da cirurgia. No caso de leve, a sonda pode ser separada; no caso de grave, é necessário usar pinças, tesouras ou cortes elétricos. Após a cirurgia, deve ser colocado um dispositivo intra-uterino contraceptivo para evitar a readesão, e deve ser realizado o tratamento de suplementação hormonal com ciclo artificial para promover o crescimento e reparação do endométrio.

　　O tratamento de adesão uterina na medicina tradicional chinesa é direcionado às características de desenvolvimento da adesão uterina, utilizando tecnologias de alta tecnologia, aplicando a medicina tradicional chinesa para tratar doenças de forma diferenciada, combinando com formulações de ervas chinesas únicas, promovendo a absorção e reabsorção da inflamação.

　　A separação de adesão cirúrgica

　　1A separação de adesão com a sonda, após a separação da adesão com a sonda, realizar a dilatação cervical. Se a adesão for apertada, para evitar perfuração uterina, pode ser realizado sob a orientação do ultra-som.

　　2A separação de adesão sob o endoscópio cervical, após a separação de adesão cirúrgica, pode ser colocada uma避孕器 intra-uterina de tamanho apropriado na cavidade uterina.3mês para remover para evitar a readesão. E pode ser realizado o tratamento de ciclo artificial.3mês, para promover o crescimento e reparação do endométrio.

　　Preparação pré-operatória

　　1Preparação prévia, primeiramente, deve-se明确诊断，明确粘连的位置、性质和程度。Se a adesão cervical já estiver combinada com hematoma uterino, deve ser tratada o mais rápido possível para evitar que o hematoma aumente ainda mais; Se o ultra-som indicar que o endométrio é fino e sem mudanças cíclicas, pode ser utilizado o tratamento de ciclo artificial para promover o crescimento do endométrio, facilitando a distinção entre o endométrio normal e as adesões durante a cirurgia.

　　2Instrumentos cirúrgicos

　　(1) endoscópio cervical terapêutico ou endoscópio de cirurgia uterina elétrica. Alguns casos de adesão de membrana fino, às vezes é suficiente para rompê-lo apenas com a ponta afiada do endoscópio cervical.

　　(2) pinça de biópsia de borda afiada ou tesoura microscópica.

　　(3) Aparelho de ultrassom B ou sistema de vigilância de laparoscopia, usado principalmente em casos de adesão uterina grave e cirurgia difícil.

　　Anestesia cirúrgica

　　Decida se deve ser escolhido anestesia com base na gravidade da adesão uterina e a dificuldade da operação. Se a estimativa de tempo de cirurgia não for longa e a operação for simples, pode não ser necessário anestesia ou escolher anestesia venosa curto-efeito de recuperação rápida, como anestesia venosa curto-efeito. Se a adesão uterina for grave e a estimativa de tempo e esforço da cirurgia for longa, pode ser utilizada anestesia epidural contínua ou anestesia geral.

　　Passos cirúrgicos

　　1Dilatação da cavidade cervical

　　Alguns casos de adesão cervical ou interna estreita, onde a sonda cervical não pode ser inserida na cavidade uterina. Nessa etapa, é necessário verificar cuidadosamente a posição do útero, entender a curvatura entre o colo e o corpo uterino, e, sob vigilância de ultra-som, por1número (1A expansão do dilatador cervical Hegar começa a expandir a cavidade cervical, explorando e inserindo lentamente e com cautela a cavidade cervical até que seja possível inserir o endoscópio cervical. A maioria das adesões cervical ou internas já atingiu o objetivo de tratamento com essa etapa. Também é possível separar as adesões laxas da abertura cervical e do istmo sob o endoscópio cervical.

　　2Técnica de separação da adesão uterina

　　Após a localização da histeroscopia, pode-se realizar a separação sob visão direta. (1)Adesão mucosa: pode-se usar a borda afiada ou a manga do topo do histeroscópio para empurrar, empurrar e arrancar as adesões intra-uterinas, separando-as com força moderada. Também pode-se usar tesouras microscópicas para cortar as bandas de adesão através da abertura operacional. (2)Adesão de tecido conjuntivo e tecido muscular: é necessário usar um histeroscópio elétrico para separar ou usar um laser fibro óptico para vaporizar as bandas de adesão. Ao usar o eletrodo circular inclinado do histeroscópio elétrico para cortar as bandas de adesão, se o canal uterino estiver completamente obstruído, deve-se cortar do orifício interno do útero até a formação da nova cavidade uterina. Quando se remove as bandas de adesão próximas ao ângulo uterino, deve-se prestar muita atenção para não cortar profundamente, pois a parede muscular uterina é muito fina e é fácil causar perfuração uterina.

　　3Técnica de separação

　　(1)Adesão simples do canal cervical e da abertura interna, e da unção: Para os casos de obstrução completa do canal cervical e da abertura interna, e do endométrio uterino intacto, os sintomas clínicos são frequentemente ausência de menstruação e dor abdominal cíclica após a cirurgia uterina; se for um caso de obstrução incompleta, geralmente há reclamações de menstruação escassa e dor menstrual. Se necessário, pode-se realizar a dilatação cervical após a cirurgia.2~3Mês de acompanhamento, além de verificar o estado do período e da dor abdominal, também pode ser feito um exame de histeroscopia para verificar se há anormalidades na cavidade uterina. Para aqueles que desejam engravidar, pode ser feito um tratamento de drenagem de tubo uterino e infusão de fluido simultaneamente.

　　(2Adesão endometrial do útero: Em princípio, deve ser aplicada a adesão do útero em uma visão direta sob histeroscopia (borda superior do histeroscópio, tesoura microscópica, pinça de biópsia afiada, etc.), eletrodo circular ou laser para separar as adesões intra-uterinas, restaurar a simetria normal da cavidade uterina e exibir as aberturas das trompas uterinas. Para os casos graves de adesão que fecham a cavidade uterina, pode-se começar a cortar as camadas de adesão de dentro para fora, até alcançar o fundo e o ângulo uterino. Para os casos de adesão do ângulo uterino, pode-se usar a pinça de biópsia para separar e esculpir o formato do ângulo uterino, e tentar remover o tecido adesivo grande misturado na cavidade uterina.

　　Sucesso da cirurgia

　　Os padrões de sucesso da cirurgia devem ser a recuperação completa do útero para o tamanho e forma normais, e a exibição clara das aberturas das trompas uterinas. O objetivo é que o objetivo possa ser recolhido até à abertura interna do colo do útero para observar a simetria da cavidade uterina. Se houver monitoramento laparoscópico, a solução de metileno azul pode ser injetada na cavidade uterina para testar a permeabilidade das trompas uterinas.