宫腔粘连

　　正常宫腔在生理状态下前后壁接触合拢，即使在月经期子宫内膜剥脱时亦不会出现粘连，这皆因子宫内膜基底层的完整性和功能正常。如果一旦因手术或炎症等物理化学因素刺激损伤了子宫内膜，造成内膜基底层的破坏，改变了正常月经周期中子宫内膜有规律的生长脱落，则可导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，造成宫腔前后壁粘连。

　　导致宫腔粘连的原因主要有：

　　1．宫腔操作史

　　(1)妊娠因素：与妊娠有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等。这可能是由于妊娠子宫的内膜基底层更容易被损伤，而导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连。

　　(2)非妊娠因素：子宫肌瘤剜除术(进入宫腔)、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵隔切除术、双子宫矫形术等破坏了内膜的基底层，使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁的前后粘连。、

　　(3)人为因素：子宫内膜基底层由于人为破坏，导致宫腔粘连的发生。如子宫内膜电切除术后和宫腔内微波及冷冻和化学药物治疗后，造成的粘连。

　　2．手术炎症因素

　　宫内感染子宫结核、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等。

　　3．人为因素

　　一些女性宫腔出现粘连，是认为因素导致的。人为地破坏子宫内膜基底层，使之出现宫腔粘连。如宫腔内微波、子宫内膜电切除术后、冷冻、化学治疗、及局部放射治疗后。

　　4、因各种原因刮宫时内膜损伤

　　如反复多次的刮宫，这是极易损伤基底层，由这种原因引起的宫腔粘连称之谓损伤性粘连，为最多见，因此妇产科医生在刮宫时深浅要适度，育龄妇女要落实好避孕措施，避免人流手术，特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕。

　　宫腔粘连的主要症状是月经减少或闭经。在宫腔粘连的患者中，继发性不孕的发生率极高，可达86％以上。

　　1）不利于精子存活、阻碍孕卵着床：由于宫腔粘连造成的宫壁组织疤痕、宫腔闭锁，破坏了子宫内膜层的完整性，导致子宫内膜的生理功能失调、紊乱，非常不利于精子储存、存活和获能，也不利于孕卵着床、胎盘植入和胚胎发育，从而导致不孕和流产。

　　2）并发输卵管堵塞、输卵管粘连不通。宫腔粘连常并发输卵管堵塞、输卵管粘连不通，由于输卵管充血、水肿、增粗、变硬，形成管腔粘连、狭窄直至堵塞，以致输卵管不通或通而不畅，使精子与卵子无法正常顺利地结合，导致不孕的发生。

　　宫腔粘连是由于近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致，大约90%的病例因刮宫所引起。通常损伤发生在足月分娩、早产、流产后1-4周，多量阴道出血而需刮宫时。宫腔粘连通常可致月经异常，如月经过少，严重粘连可引起闭经。若粘连封闭部分宫腔，患者可能怀孕，但易发生流产、早产、异位妊娠、胎死宫内、胎盘植入、胎盘粘连等，如完全闭锁患者可表现为不孕。宫腔粘连可分为内膜性粘连、纤维肌性粘连和结缔组织性粘连。宫腔粘连的诊断，过去多用输卵管碘油造影或Ｂ超，但对于一些较轻的粘连易漏诊，且不能提示粘连的坚韧度和粘连的类型。宫腔粘连的治疗多采用扩张棒扩张，扩张后放宫内节育器。但这种手术盲目且不能恢复原来的宫腔形态，且再粘连的发生率高。

　　异位妊娠子宫粘连出现闭经及下腹痛时，应与异位妊娠鉴别。前者有人工流产或刮宫术史，腹痛以周期性为主，下腹部虽有压痛或反跳痛，但无内出血及休克等症状，子宫探针或宫腔镜检查多可确诊，当探测时经血排流 通畅后，腹痛症状即减轻或消失。异位妊娠者出现腹痛后常有内出血症状及体征出现，后穹窿穿刺术等多可确诊。

　　子宫内膜异位症本病所引起为痛经虽亦为周期性腹痛，且进行性加重，但经I血排出通畅，经血流出后，腹痛症状并不减轻；而子宫腔粘连所致的腹痛系梗阻性痛经，经扩张宫颈使经血流出后症状可立即减轻，甚至消失。还可从病史来鉴别，子宫内膜异位症常为不孕，而宫腔粘连多发生于人工流产之后。

　　早孕吸宫、刮宫术后闭经亦应排除早孕，早孕一般无腹痛史，常有妊娠反应史．子宫增大与妊娠月份往往相符，尿妊娠试验阳性常有助于诊断。

　　闭经宫腔粘连后仅有单纯性闭经而无腹痛或腹痛不明显者，需与垂体或下丘脑性闭经，卵巢早衰等鉴别。宫腔粘连所致闭经，在用黄体酮、雌激素或人工周期治疗后月经仍不能恢复，而基础体温测定，宫颈粘液结晶及阴道脱落细胞涂片检查，均显示卵巢功能正常。

　　1术前应积极治疗患者的慢性宫颈炎，子宫内膜炎，以防术后感染。

　　2如果发现患有扩张宫颈不可粗暴，用扩张器不可跳号，以免损伤宫颈管。

　　3吸引时负压应适当，进出宫颈要关闭负压。

　　4Методы解除粘连可以使用探针或小号扩，可以有效地采用放置宫内避孕器，也有人应用肾上腺皮质激素防止纤维化，或雌激素、孕激素作人工周期来有效地进行治疗。

　　5Планирование семьи, уменьшение количества искусственных абортов и выкидышей. В операциях по искусственному аборту и гистероскопии необходимо соблюдать стерильность, предотвращать чрезмерное выскабливание и травмы шейки матки.

　　Гистероскопия

　　Преимущества гистероскопии

　　(1Высокая точность диагностики.

　　(2Может определить степень и тип с粘连, и оценить эффективность других методов лечения.

　　(3Безопасное и удобное удаление с粘连 под визуальным контролем, более эффективно и радикально, чем слепое выскабливание или腹壁 резекция матки. Поскольку гистероскоп только разрывает рубцы, не разрушая эндометрий, это有利于 восстановление после операции.

　　(4Операция по разделению с粘连 под гистероскопией (hysteroscopiclysis of adhesions) может быть проведена под местной анестезией, что уменьшает риск анестезии и стоимость операции.

　　(5Удобно для последующего наблюдения, можно быстро и точно оценить результаты операции.

　　(6Может恢复正常月经。

　　(7С помощью результатов операции руководить методами контрацепции и времени зачатия.

　　Основные моменты гистероскопии

　　При диагностике с粘连 с помощью гистероскопии гистероскоп необходимо начинать с тщательного наблюдения за шейкой матки и с粘连 в шейке матки. После входа в полость матки следует сначала наблюдать за общей формой полости матки, а затем наблюдать за локальными изменениями, обнаруженными при обнаружении аномальных участков, избегать использования гистероскопа.1Следующий шаг в полость матки, виден только участок, без наблюдения за общей формой полости матки, часто приводит к ошибочным выводам. При обнаружении аномальной формы гистероскопии необходимо учитывать различия с аномалиями матки,不全流产,残留异物 и другие заболевания.

　　Определение типа с помощью гистероскопии

　　(1С粘连的部位分型

　　① Центральный тип粘连: с粘连 расположены между передней и задней стенками матки, связывающими центральную часть полости матки.

　　② Периферический тип粘连: с粘连 расположены в дне матки или на боковых стенках матки, связывающих периферические части полости матки. особенно в углах матки, что закрывает маточные углы, не видно отверстия маточных труб.

　　③ Смешанный тип粘连: это сочетание центрального и периферического типов粘连.

　　Изображение полости матки с использованием хирургических инструментов

　　(1С粘连内膜性粘连：поверхность с粘连 очень похожа на окружающую内膜,多为白色的柔软的带状物与子宫前后壁相连。При широком распространении они могут иметь форму «скрипки» или «штор». С粘连 обычно хрупкие и мягкие, легко отделить, иногда можно их разорвать даже под низким давлением стерильного раствора для расширения матки. Отделённые концы с粘连 обычно без активного кровотечения, в процессе промывания стерильным раствором они могут плавать, как водоросли.

　　(2С粘连肌性粘连：образы мышечно-фиброзных с粘连 имеют цвет, подобный мышечному слою матки, розовый. Эндометрий, покрывающий фибро-平滑имы с粘连, также имеет функциональные изменения, в фазе секреции видны множество пор желез. С粘连 часто цилиндрической формы, эластичной и упругой. Отделённые поверхности粗糙、красные, видны кровяные выделения или активное кровотечение.

　　(3С粘连组织性粘连：поверхность слабо серовато-белая, с блеском, поверхность с粘连无子宫内膜覆盖，显着不同于周围内膜。Твёрдость и твёрдость, часто крупные, не规则的形状。Отделённые поверхности粗糙，类似折断的树干，颜色苍白，无出血。

　　(два) контрастное исследование иода в полости матки

　　В то время, когда хромоскопия еще не была распространена, контрастное исследование иода в полости матки служило основным методом диагностики спаек в полости матки. Контрастное исследование иода в полости матки может получить положительные рентгеновские признаки, включая неровные заполненные дефекты, деформацию полости матки или аномальность. Однако легкие и разреженные спайки часто пропускаются на HSG пленке, а пузыри, тромбы, фрагменты эндометрия и т.д. также могут вызывать заполнение дефектов,从而导致 неправильный диагноз. Кроме того, технические навыки оператора и опыт чтения пленок также могут влиять на точность диагностики спаек в полости матки.

　　Контрастное исследование иода в полости матки его характеристики:

　　(1) в полости матки может быть один или несколько четких контуров, с острыми краями, аномальной формы, не规则的 заполнение дефектов тени, и они не изменяются под давлением или количеством инъектированного контрастного вещества.

　　(2) местные края полости матки не整齐.

　　(3) часто появляются сетчатые сосуды, это из-за того, что давление инъекции иода слишком велико, и иод проник в сосуды матки из поверхности отделение.

　　(4) У некоторых маток с спайками в полости матки, сильно изогнутых вперед или назад, изображение полости матки и цервикального канала часто сливается, матка имеет форму оливки. В таких случаях можно использовать щипцы для шейки матки, чтобы тянут шейку матки, чтобы матка растянулась, и изображение матки можно转变 из оливки в треугольник. Чтобы предотвратить образование тромбов и хроническое воспаление из-за жировых эмульсий и жировых веществ, можно использовать водорастворимые контрастные вещества. Легкие спайки можно разделить с помощью контрастирования.

　　(три) операция на матке

　　Пациентам с высокой подозрительностью на спайки в полости матки можно провести исследование probe после дезинфекции. Если есть спайки в цервикальном канале или врота матки, probe вставляется в цервикальный канал3～5см, и можно встретить сопротивление, что делает его difícil проникнуть в полость матки; если есть спайки в полости матки, при исследовании полости матки probe может чувствовать сужение или асимметрию. Поскольку этот метод требует высокого уровня навыков хирурга и опыта исследования, он относится к «слепому исследованию», повторяемость и直观性较差, доверие зависит от человека, поэтому в клинической практике его не используют в качестве обычного средства диагностики.

　　Обычно probe для исследования матки вставляется в цервикальный канал матки на расстояние около l-3сантиметрах есть сопротивление, с2примерно сантиметров. Сопротивление может варьироваться в зависимости от типа спаек, и для того, чтобы ввести探头 в слизистую оболочку, он очень легко проникает; при спайках мышечного слоя необходимо слегка приложить усилие в направлении матки, чтобы ввести探头; если чувствуется, что ткани плотные и probe трудно вводить, не следует использовать силу бездумно, чтобы избежать прокола матки. После того, как探头 проник в полость матки, можно сделать поперечное сканирование в виде веера, чтобы проверить размер полости матки и степень спаек. В случае серьезных спаек пациент может чувствовать, что полость матки как узкий цилиндр, диапазон движения probes очень мал, или он не может быть введен в принципе.

　　1Питание должно быть легким, не есть баранину, креветки,螃蟹, угря, соленую рыбу, черную рыбу и другие продукты, которые могут вызывать выведение.

　　2Запрещается есть перец, чили, зеленый лук, чеснок, винный спирт и другие стимулирующие продукты и напитки.

　　3Запрещается есть龙眼, красный датский виноград, агар-агар, пчелиный яды и другие продукты с тепловыми, коагуляционными и гормональными компонентами.

　　4Много есть белое мясо, курицу, яйца, перепелиные яйца, карася, черепаху, белую рыбу, белокочанную капусту, спаржу, петрушку, шпинат, огурец, кабачок, шампиньоны, tofu, морскую капусту, морскую капусту и фрукты.

　　所以说，患有宫腔粘连的患者，在饮食上一定要注意清淡，不要吃羊肉、蟹、虾、咸鱼、鳗鱼、黑鱼等发物，也不要食用麻椒、辣椒、生蒜、生葱、白酒等刺激性食物，否则将可能使疾病加重，产生不必要的伤害。

　　宫腔粘连分离术

　　利用手术将粘连闭锁的子宫腔分离。一般应在宫腔镜下进行，以确定粘连位置及程度，并可初步判断组织学特征，尤其有助指导手术的准确性，安全性及彻底性。轻者探针即可分离；重者需用弯钳，剪刀或电切割。术后应放置宫内避孕器防止再度粘连，并行人工周期补充雌激素治疗，有利于内膜增生与修复。

　　中医治疗宫腔粘连是针对宫腔粘连的发病特点，采用高新技术，运用祖国传统医学辩证施治，配合独特的中药方剂，促进炎症的吸收和消退。

　　手术分离粘连

　　1.探针分离粘连探针左右拨离后再行宫颈扩张术，如粘连紧密，为防止子宫穿孔，可在B超引导下进行操作。

　　2.宫腔镜下分离粘连经手术分离粘连后，可在宫腔内放入适当大小宫内节育器，3个月后取出以防再粘连。并可行人工周期治疗3个月，促使子宫内膜增生修复。

　　术前准备

　　1．常规准备首先应明确诊断，搞清粘连的位置、性质及程度。如颈管粘连已合并宫腔积血，应尽快处理，以防积血进一步增多；如B超提示子宫内膜菲薄，无周期性变化，可采用人工周期治疗，促进子宫内膜增生．以利于术中鉴别正常子宫内膜与粘连带。

　　2．手术器械

　　(1)治疗性宫腔镜或子宫电切镜。一些较薄的膜状粘连，有时仅靠宫腔镜顶端锐缘鞘即可将其弄断。

　　(2)锐缘活检钳或微型剪刀。

　　(3)B型超声仪或腹腔镜监视系统，多用于宫腔粘连严重、估计手术困难的病例。

　　手术麻醉

　　根据子宫粘连的程度及手术操作的难易度决定是否选择麻醉。如估计手术时间不长，操作简单，可不麻醉或选择短效恢复快的静脉麻醉，如宫腔粘连严重，估计手术耗时费力，可采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

　　手术步骤

　　1．扩张宫颈管

　　有些子宫颈管或内口粘连狭窄，子宫探针都不能插入宫腔。该步骤必须仔细查清子宫位置，了解宫颈和宫体间屈度，在B超监视下，由1号(1mm外径)Hegar扩张器开始扩张宫颈管，逐号、缓慢、谨慎地探查和插过宫颈管进人宫腔，直到能插入宫腔镜为止。多数宫颈管或内口粘连经此步骤已达到治疗目的。也可在宫腔镜下分离子宫颈内口及峡部疏松粘连带。

　　2．分离粘连宫腔

　　После определения местоположения с помощью гистероскопии, разделение можно проводить под прямым наблюдением. (1)Мембранозные спайки: их можно разделить с помощью острого края или футляра на вершине гистероскопа, чтобы разделить спайки в полости матки. Также можно вставить микро-нож для разрезания спаек через операционное отверстие. (2)Миозные и фиброзные спайки: для их разделения необходимо использовать гистероскоп или лазерное фиброоптическое испарение. При использовании гистероскопа закрывать передний отклоняющийся кольцевой электрод для резки спаек, если полость матки полностью закрыта, то резать от внутреннего отверстия матки до образования новой полости матки. При удалении спаек, расположенных рядом с углом матки, необходимо очень внимательно не резать слишком глубоко, так как мышечная стенка матки здесь очень тонкая и легко造成 перфорацию матки.

　　3．分离技巧

　　(1)Простая атрезия цервикального канала и внутреннего отверстия, isthmus: при полной атрезии цервикального канала и внутреннего отверстия, при котором эндометрий полости матки цел, клинически часто проявляется аменореей и циклической болью в нижней части живота после операции на полости матки; если это частичная атрезия, часто жалуются на малую менструацию и дисменоррею. Если необходимо, можно провести расширение шейки матки после операции.2～3месяцевое наблюдение, кроме того, как понять состояние менструации и боли в животе, можно провести исследование полости матки с помощью гистероскопии, чтобы понять, есть ли аномалии в полости матки, и если у пациента есть потребность в деторождении, можно одновременно провести лечение по расширению труб.

　　(2Атрезия полости матки:原则上应在宫腔镜直视下使用机械(宫腔镜顶端镜缘、微型剪刀、锐缘活检钳等)、环形电极或激光等方法，将宫腔内粘连分离，使宫腔恢复成对称的正常形态，并能显示双侧输卵管口。对于严重粘连而使宫腔封闭者，可从内口水平开始顺次剪开各层粘连，最后达宫底和宫角。宫角粘连封闭者可通过活检钳的开合予以分剥并尽量雕塑出宫角的形态，混杂于宫腔内的大块粘连带，尽可能予以取出。

　　Успешная операция

　　Стандарт успешной операции должен быть恢复正常大小和 форму матки, и双侧输卵管口清晰可见。Микроскоп можно отвести до внутреннего отверстия шейки матки, чтобы наблюдать за симметрией полости матки. Если есть мониторинг лапароскопии, можно ввести раствор метиленового синего через полость матки для исследования проходимости маточных труб.