Adherencia uterina

　　El útero normal se contacta y se cierra en condiciones fisiológicas, incluso durante la menstruación, la desprendimiento del endometrio no aparece adhesión, todo esto debido a la integridad y función normal de la capa basal del endometrio. Si una vez que se daña la capa basal del endometrio debido a factores físicos y químicos como la cirugía o la inflamación, se causa la destrucción de la capa basal del endometrio, cambia el crecimiento y descamación regulares del endometrio durante el ciclo menstrual normal, lo que puede llevar a la exudación y sedimentación del fibrinógeno en el estroma uterino, causando la adhesión de las paredes anteriores y posteriores del cavidad uterino.

　　Las causas principales de la adhesión del útero son:

　　1.Historial de manipulación intrauterina

　　(1) Factores gestacionales: Las cirugías del útero relacionadas con el embarazo, como la aspiración del aborto ectópico en el embarazo temprano, la escisión del aborto en el segundo trimestre, la cirugía de aborto por inducción en el segundo trimestre, la cirugía de raspado del sangrado postparto y la cirugía de raspado del aborto espontáneo, etc. Esto puede deberse a que la capa basal del endometrio del útero embarazado es más fácil de dañar, lo que lleva a la adhesión mutua de las paredes del útero y la formación de adhesiones permanentes.

　　(2) Factores no gestacionales: La resección de miomas uterinos (ingreso al cavidad uterino), la resección de miomas submucosos uterinos mediante cirugía de resección endouterina, la resección de la septum uterino, la corrección de la uterina bífida, etc., que destruyen la capa basal del endometrio, hacen que la capa muscular del útero se expone al cavidad uterino, lo que lleva a la adhesión anterior y posterior de la pared del útero.

　　(3) Factores humanos: La base del endometrio del endometrio puede ser dañada debido a la destrucción humana, lo que lleva a la adhesión del útero. Como la cirugía de eliminación eléctrica del endometrio, el raspado de microondas intrauterino y el tratamiento de congelación y medicamentos químicos, causando adhesiones.

　　2.Factores de cirugía y inflamación

　　Las causas de la adhesión del útero incluyen infecciones intrauterinas, tuberculosis uterina, endometritis senil postmenopáusica, infección secundaria después de la cirugía de manipulación del útero, infección puerperal, infección secundaria después de la colocación del dispositivo intrauterino de control de la natalidad, etc.

　　3.Factores humanos

　　Algunas mujeres tienen adhesiones uterinas debido a factores humanos. La destrucción artificial de la capa basal del endometrio conduce a la adhesión del útero del cavidad uterina. Como el raspado de microondas intrauterino, la cirugía de eliminación eléctrica del endometrio, el tratamiento de congelación, el tratamiento de quimioterapia y el tratamiento de radiación local después del tratamiento.

　　4,Por diversas razones, el raspado del útero causa lesiones en el endometrio

　　Como el raspado del útero repetido y múltiples veces, esto es muy fácil de dañar la capa basal, la adhesión del útero causada por esta razón se llama adhesión traumática, es la más común, por lo que los médicos de ginecología y obstetricia deben tener un control adecuado de la profundidad del raspado, las mujeres en edad fértil deben llevar a cabo bien las medidas de contracepción, evitar la cirugía de aborto, especialmente el aborto espontáneo del primer embarazo puede causar adhesión del útero y infertilidad secundaria.

　　La adhesión del útero puede causar complicaciones como86%

　　1Es perjudicial para la supervivencia de los espermatozoides y obstaculiza la implantación del óvulo fertil. Debido a las cicatrices del tejido uterino y la obstrucción del cavidad uterina causada por la adhesión del útero, se destruye la integridad de la capa endometrial, lo que lleva a una desregulación y desorden de la función fisiológica del endometrio, lo que es muy perjudicial para el almacenamiento, supervivencia y capacidad de fecundación de los espermatozoides, y también perjudicial para la implantación del óvulo fertil, la implantación del placentario y el desarrollo embrionario, lo que lleva a la infertilidad y el aborto.

　　2La obstrucción de las trompas de Falopio y la adhesión de las trompas de Falopio son comunes. La adhesión del útero puede estar acompañada de obstrucción de las trompas de Falopio y adhesión de las trompas de Falopio, debido a la congestión, hinchazón, engrosamiento y endurecimiento de las trompas de Falopio, lo que lleva a la adhesión y estrechamiento de los túbulos, hasta la obstrucción, lo que hace que las trompas de Falopio no puedan funcionar correctamente o no fluyen libremente, lo que impide que los espermatozoides y los óvulos se combinen normalmente y se lleve a la infertilidad.

　　La adhesión uterina es causada por la cicatrización después de la lesión del útero durante el embarazo reciente, aproximadamente el 90% de los casos se deben al escobillado.-4 semanas, la hemorragia vaginal en grandes cantidades que requiere escobilla. La adhesión uterina puede causar anormalidades menstruales, como la menstruación escasa, y la adhesión grave puede causar amenorrea. Si la parte cerrada de la cavidad uterina está adherida, el paciente puede quedar embarazada, pero es fácil tener aborto espontáneo, parto prematuro, gestación ectópica, muerte fetal intrauterina, implantación de placenta, adhesión de placenta, etc., y los pacientes con闭锁 puede manifestar esterilidad. La adhesión uterina se puede dividir en adhesión endometrial, adhesión fibromuscular y adhesión de tejido conjuntivo. El diagnóstico de la adhesión uterina se realizaba anteriormente con la histerosalpingografía de yodo o el ultrasonido, pero para algunas adhesiones leves es fácil que se pierda el diagnóstico, y no puede indicar la firmeza y el tipo de adhesión. El tratamiento de la adhesión uterina se realiza generalmente con la dilatación del mango, y se coloca un dispositivo intrauterino después de la dilatación. Pero esta cirugía es ciega y no puede restaurar la forma original de la cavidad uterina, y la tasa de re-adhesión es alta.

　　Cuando la adhesión uterina de la gestación ectópica aparece con amenorrea y dolor abdominal inferior, debe diferenciarse de la gestación ectópica. El primero tiene historia de aborto espontáneo o escobilla, el dolor abdominal es principalmente cíclico, aunque hay dolor o dolor rebotante en la parte inferior abdominal, pero no hay síntomas de hemorragia interna y shock, y la exploración del probador uterino o la histeroscopia puede diagnosticarse con mayor frecuencia. Cuando se detecta, después de que la salida de la sangre menstrual es normal, los síntomas de dolor abdominal disminuyen o desaparecen. Los pacientes con gestación ectópica a menudo tienen síntomas y signos de hemorragia interna después de la aparición del dolor abdominal, y la punción del ángulo superior del recto puede diagnosticarse con mayor frecuencia.

　　La endometriosis puede causar dolor menstrual, aunque también es dolor abdominal cíclico y se agrava progresivamente, pero la salida de la sangre menstrual es normal, y después de que la sangre menstrual salga, los síntomas de dolor abdominal no disminuyen; mientras que el dolor abdominal causado por la adhesión uterina es un dolor menstrual obstructivo, después de que la sangre menstrual salga después de la dilatación del cuello uterino, los síntomas pueden disminuir o desaparecer inmediatamente. También se puede distinguir a partir de la historia clínica, la endometriosis es generalmente estéril, y la adhesión uterina ocurre más a menudo después del aborto espontáneo.

　　La amenorrea después de la aspiración del útero y la cirugía de escobilla también debe excluir el embarazo temprano. El embarazo temprano generalmente no tiene historia de dolor abdominal, a menudo hay historia de reacción de embarazo. El aumento del útero y el mes del embarazo suelen coincidir, y el resultado positivo de la prueba de embarazo urinaria a menudo ayuda en el diagnóstico.

　　Después de la adhesión uterina, si solo hay amenorrea simple sin dolor abdominal o el dolor abdominal no es obvio, debe diferenciarse de la amenorrea hipofisaria o hipotálica y el envejecimiento prematuro de los ovarios. La amenorrea causada por la adhesión uterina, después del tratamiento con progesterona, hormona estrogénica o ciclo artificial, la menstruación no puede recuperarse, y la medición de la temperatura basal, la cristalización del moco cervical y el frotis de las células desprendidas vaginales muestran que la función ovárica es normal.

　　1Antes de la cirugía, se debe tratar activamente la cervicitis crónica y la endometritis del paciente para prevenir la infección postoperatoria.

　　2Si se encuentra que la dilatación del cuello uterino es imposible, no debe ser brusca, y el dilatador no debe saltar números para evitar dañar el canal cervical.

　　3La succión debe ser adecuada, y el vacío debe cerrarse cuando se entra y sale del cuello uterino.

　　4Los métodos para deshacer la adherencia pueden usar un probador o un dilatador pequeño, se puede utilizar eficazmente el dispositivo intrauterino, también se aplica la hormona cortical suprarrenal para prevenir la fibrosis, o la hormona estrogénica y la hormona gestacional para realizar un ciclo artificial para tratar eficazmente.

　　5Planificación familiar, reducir el número de abortos y cesáreas. En el procedimiento de aborto y legrado, prestar atención a las operaciones antisépticas, evitar la aspiración excesiva y las lesiones del canal cervical.

　　La histeroscopia

　　Ventajas de la histeroscopia

　　(1La tasa de precisión del diagnóstico es alta.

　　(2Puede determinar la gravedad y el tipo de adhesión uterina, y evaluar los efectos de otros métodos de tratamiento.

　　(3La extirpación de las adhesiones uterinas bajo visión directa es segura y conveniente, más efectiva y completa que la escarpación ciega o la incisión abdominal uterina. Debido a que la histeroscopia solo corta las cicatrices y no destruye el endometrio, es beneficioso para la recuperación postoperatoria.

　　(4La cirugía de descomposición de adhesiones uterinas bajo histeroscopia (histeroscopiclysis of adhesions) se puede realizar bajo anestesia local, reduciendo el riesgo de anestesia y los costos quirúrgicos.

　　(5Fácil de seguir, puede evaluar rápidamente y con precisión el efecto de la cirugía.

　　(6Puede restaurar la menstruación normal.

　　(7La tipificación según el efecto de la cirugía, guiar el uso de anticonceptivos y el tiempo de concepción.

　　Puntos clave de la histeroscopia

　　Al diagnosticar la adhesión uterina con histeroscopia, la histeroscopia debe observarse cuidadosamente desde la abertura cervical interna hasta la adhesión de la istmo uterina. Después de entrar en el cavidad uterino, se debe observar primero la forma general del cavidad uterino desde lejos hasta cerca, y luego observar las lesiones locales en caso de detectar áreas anormales, evitando que la histeroscopia sea1La próxima entrada en el cavidad uterina solo ve una parte local, sin observar la forma general del cavidad uterino, lo que a menudo lleva a conclusiones erróneas. Cuando la histeroscopia detecta una forma anormal, se debe prestar atención a la distinción entre enfermedades como deformidades uterinas, aborto incompleto, residuos extraños, etc.

　　La histeroscopia determina la tipificación

　　(1La tipificación según la ubicación de las adhesiones

　　① Adhesión central: las adhesiones están ubicadas entre las paredes anteriores y posteriores del útero, sellando la parte central del cavidad uterina.

　　② Adhesión periférica: las adhesiones están ubicadas en la base del útero o en las paredes laterales del útero, sellando la parte periférica del cavidad uterina. Especialmente en el ángulo uterino, cerrando el ángulo uterino y haciendo que la abertura del tubo uterino no sea visible.

　　③ Adhesión mixta: es decir, adhesión central más adhesión periférica.

　　Imágenes de histeroscopia del instrumental

　　(1La adhesión endometrial: la superficie de la adhesión es muy similar a la del endometrio circundante, generalmente blanca, suave y en forma de cinta, conectada con las paredes anteriores y posteriores del útero. Cuando la adhesión es amplia, puede presentar una forma de arpa o cortina. Las adhesiones suelen ser frágiles y suaves, fáciles de separar, y a veces pueden romperse incluso con una solución de lavado de expansión a baja presión. El extremo separado de la adhesión generalmente no sangra activamente, y en el lavado con solución de expansión parece flotar y mecer como una hierba acuática. Este tipo de adhesión es la más común en el tipo central.

　　(2La adhesión muscular: las imágenes de adhesión fibromuscular tienen el mismo color que la capa muscular uterina, púrpura. El endometrio que cubre la adhesión fibromuscular también experimenta cambios funcionales, y en la fase de secreción se pueden ver muchas aberturas de glándulas. Las adhesiones suelen ser cilíndricas, tenaces y elásticas. El extremo separado es áspero, rojo, y se puede ver la hemorragia o la hemorragia activa.

　　(3La adhesión de tejido conjuntivo: su superficie es ligeramente grisácea y blanca, brillante, y la superficie de la adhesión no está cubierta por el endometrio, lo que difiere significativamente del endometrio circundante. Es tenaz y dura, generalmente grande y irregular en forma. La superficie del extremo separado es áspera, pareciendo un tronco roto, de color pálido y sin sangrado.

　　（二）子宫碘油造影

　　在宫腔镜尚未推广之前，子宫碘油造影曾是宫腔粘连的主要诊断依据。子宫碘油造影确实可以获得阳性的X光征象，包括边缘不整齐的充盈缺损，宫腔变形或不规则等。但是轻度、稀疏的粘连带在HSG片上常常漏诊，而气泡、血块、子宫内膜碎片等也可造成充盈缺损，引起误诊。此外，术者的操作技术、读片经验也会影响对宫腔粘连诊断的准确性。

　　子宫碘油造影的特点为：

　　（1）宫腔内可有一个或多个轮廓清晰、边缘锐利、形态异常、不规则充盈缺损的阴影，且不受注入造影剂的压力或量而改变。

　　（2）子宫腔局部边缘不整齐。

　　（3）常出现细网状的血管象，这是由于造影时注入碘油压力太大，因此碘油自剥离面进入子宫血管内所致。

　　（4）有些宫腔粘连的子宫，高度前屈或后屈，则宫腔与宫颈影像往往重叠不清。子宫呈橄榄形。遇此情况时，可用宫颈钳牵引宫颈，使子宫伸展，子宫影像即可从橄榄形变成三角形。为防止油栓和油剂引起慢性炎症，也可使用水溶性造影剂。轻度粘连通过造影可以被分离。

　　（三）子宫探查术

　　对于高度怀疑宫腔粘连的患者，消毒后可用探针进行检查。如有宫颈管或子宫内口的粘连，探针插入宫颈管内3~5cm后，即可遇到阻力而难以深入宫腔；如有宫腔粘连，探针探查宫腔时可有狭窄或不对称感。由于此术对术者的手术技巧和检查经验要求较高，属于“盲探”，重复性和直观性均较差，可信度因人而异，故临床一般不用其作为常规的诊断手段。

　　子宫探针检查一般子宫探针插入宫颈内约1-3厘米处即有阻力感，以2约厘米左右最为常见。阻力可能因粘连组织的不同而异，仅内膜粘连探针很容易插入；肌层粘连时需要按子宫方向稍微用力才能将探针插入；如果感觉组织坚韧，探针不易插入时，不可盲目用力。以免造成子宫穿孔。探针进入宫腔后可以进行扇形左右横扫宫腔，以测试宫腔大小和粘连范围。严重粘连者可能会感觉宫腔像一根窄管，探针活动范围很小，或者根本不能探入。

　　1、饮食宜清淡，不食羊肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。

　　2、忌食辣椒、花椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。

　　3、禁食龙眼、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。

　　4、多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼、白鱼、白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海带、紫菜、水果等。

　　Por lo tanto, los pacientes con adhesiones uterinas deben prestar atención a la dieta, evitar alimentos picantes como la carne de cabra, el cangrejo, el camarón, el pescado salado, el bagre, el bagre negro, y evitar alimentos picantes como la pimienta de Sichuan, el pimiento, el ajo crudo, el cebollino crudo, el vino, etc., de lo contrario, es posible que empeore la enfermedad y cause lesiones innecesarias.

　　Cirugía de separación de adhesiones uterinas

　　Utilizar cirugía para separar la cavidad uterina bloqueada por adhesiones. Generalmente se debe realizar bajo el endoscopio de cavidad uterina para determinar la ubicación y gravedad de las adhesiones y para juzgar inicialmente las características histológicas, lo que es especialmente útil para guiar la precisión, seguridad y completaidad de la cirugía. Los casos leves pueden separarse con una sonda; los casos graves necesitan usar pinzas curvas, tijeras o corte eléctrico. Después de la cirugía, se debe colocar un dispositivo intrauterino para evitar la readhesión y realizar tratamiento de ciclo artificial para suplementar la hormona estrogénica, lo que es beneficioso para el crecimiento y reparación del endometrio.

　　El tratamiento de adhesiones uterinas en la medicina china se realiza en función de las características patogénicas de las adhesiones uterinas, utilizando tecnologías de alta tecnología, aplicando la medicina tradicional china en el tratamiento diferenciado, y utilizando formulaciones de hierbas chinas únicas para promover la absorción y desaparición de la inflamación.

　　Separación de adhesiones quirúrgicas Después de la separación de adhesiones quirúrgicas, se puede colocar un dispositivo intrauterino de tamaño adecuado en la cavidad uterina.

　　1

　　23meses para evitar la readhesión. También se puede realizar tratamiento de ciclo artificial.3meses, para promover la reparación del endometrio.

　　Preparación preoperatoria

　　1Preparación rutinaria primero debe establecer un diagnóstico claro, entender la ubicación, naturaleza y gravedad de las adhesiones. Si las adhesiones del canal cervical se han combinado con hemorragia uterina, debe manejarlo lo antes posible para evitar que la hemorragia aumente; si el ultrasonido muestra que el endometrio es delgado y no hay cambios cíclicos, se puede utilizar tratamiento de ciclo artificial para promover el crecimiento del endometrio. Esto facilita la distinción entre el endometrio normal y las adhesiones durante la operación.

　　2Herramientas quirúrgicas

　　(1

　　(2

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　　Anestesia quirúrgica

　　Decida si se elige anestesia según la gravedad de la adhesión uterina y la dificultad de la operación. Si se espera que el tiempo de la operación no sea largo y la operación sea simple, puede no anestesiarse o elegir anestesia venosa de acción rápida y recuperación rápida, como anestesia intravenosa de acción rápida. Si la adhesión endometrial es grave y se espera que la operación sea difícil y agotadora, se puede utilizar anestesia raquídea continua o anestesia general.

　　Etapas del procedimiento

　　1

　　En algunos casos, el canal cervical o la entrada cervical está estrechamente adherida, y ni siquiera una sonda uterina puede insertarse en la cavidad uterina. Este procedimiento debe investigar cuidadosamente la posición del útero, entender la curvatura entre el cuello uterino y el cuerpo uterino, y bajo la supervisión de un ultrasonido, por11A Hegar dilatador de 1 mm de diámetro comienza a dilatar el canal cervical, explorando y insertándose lentamente y con precaución en el canal cervical hasta que se pueda insertar el endoscopio de cavidad uterina. La mayoría de los casos de adhesiones en el canal cervical o en la entrada cervical ya alcanzan el objetivo de tratamiento con este procedimiento. También se puede separar las adhesiones laxas entre la entrada cervical y el istmo bajo el endoscopio de cavidad uterina.

　　2.Separación de adherencias del espacio uterino

　　Después de localizar con el endoscopio, se puede realizar la separación bajo visión directa. (1)Adherencias mucosas: se pueden separar usando el borde afilado de la punta del endoscopio uterino o el manguito, empujando, apoyando y desgarrando las adherencias intrauterinas de manera moderada. También se puede insertar tijeras microscópicas a través del orificio de manipulación para cortar las adherencias. (2)Adherencias de tejido fibroso y conjuntivo: se debe separar con un endoscopio uterino eléctrico o fotodiodo de láser para vaporizar las adherencias. Al cortar las adherencias con el electrodo de círculo inclinado cerrado del endoscopio uterino, si el espacio uterino está completamente cerrado, se debe cortar desde el orificio cervical interno hacia arriba hasta que se forme el nuevo espacio uterino. Al cortar las adherencias cerca de la cornuja uterina, se debe tener especial cuidado de no cortar demasiado profundamente, ya que la pared muscular uterina en esa área es muy delgada y es fácil causar perforación uterina.

　　3.Técnica de separación

　　(1)Adhesiones simples del canal cervical y del orificio interno, y del istmo: Para los casos de obstrucción completa del canal cervical y del orificio interno, cerrados y con la mucosa uterina intacta, los síntomas clínicos suelen manifestarse como amenorrea secundaria a la cirugía uterina con dolor abdominal cíclico; si son casos de obstrucción incompleta, a menudo se informan menstruaciones escasas con dismenorrea. Si es necesario, se puede realizar la dilatación cervical después de la cirugía.2~3Meses de seguimiento, además de entender el estado de la menstruación y el dolor abdominal, también se puede realizar una exploración con endoscopio uterino para entender si hay anormalidades en el espacio uterino, y si hay requisitos de fertilidad, se puede realizar al mismo tiempo el tratamiento de drenaje y疏通 de las trompas de Falopio mediante inyección de líquido.

　　(2Adhesiones endometriales del espacio uterino: En principio, se debe aplicar instrumental (márgenes de la punta del endoscopio uterino, tijeras microscópicas, tenazas de biopsia con borde afilado, etc.) o métodos como electrodos circulares o láser bajo la visión directa del endoscopio uterino para separar las adherencias intrauterinas, hacer que el espacio uterino regrese a una forma normal simétrica y poder mostrar las aberturas de las trompas de Falopio. Para los casos graves de adherencias que cierran el espacio uterino, se puede comenzar a cortar sucesivamente las capas de adherencias desde el nivel del orificio interno y finalmente alcanzar la base y las cornujas uterinas. Para los casos de adherencias en las cornujas uterinas, se puede separarlas mediante la apertura y cierre de las tenazas de biopsia y esculpir en la mayor medida posible la forma de las cornujas. Los grandes anillos de adherencias mezclados en el espacio uterino se deben extraer en la mayor medida posible.

　　Cirugía exitosa

　　Los estándares de éxito de la cirugía deben ser que el útero regrese a su tamaño y forma normal, y las aberturas de las trompas de Falopio se puedan mostrar claramente. Se puede retroceder el objetivo al orificio cervical interno para observar la simetría del espacio uterino. Si hay monitoreo laparoscópico, se puede inyectar solución de metileno azul en el espacio uterino para realizar pruebas de permeabilidad de las trompas de Falopio.