先天性肾上腺皮质增生症

　　本疾患の原因はまだ明確ではありません。多くの学者は、ACTH依存性から非依存性への移行の発病機構に異議を唱えていません。AIMAHはACTH以外の因子によって引き起こされることが証明されており、現在、抑胃肽（GIP）、精氨酸加圧素（AVP）、β2-アドレナリン受容体が副腎での異常発現を引き起こすことが発見されています。

　　一、発病原因

　　ほぼすべてのCYP21変異はCYP21とCYP21P間のリコンビネーション（非等価交換または変換）の結果です。約20％の変異等位遺伝子は欠失変異を持ちます。約75％の変異等位遺伝子は遺伝子変換の結果です。32％の失塩型の患者では、一つの等位遺伝子に大規模な欠失または変換変異が見られ、56％の患者では内含子2の点突变がRNA接続異常を引き起こします。体外実験で、これらの変異が21-ホルモン化酵素の活性を完全またはほぼ完全に失効させることを確認しました。単純男性化型では、最も一般的な変異等位遺伝子（35％）は第172号アミノ酸のヌクレオチド位置で変異（イレをアスパラギンに置き換え）があり、正常の21-ホルモン化酵素の2％から11％の活性しか持ちません。非古典型では、最も一般的な変異（39％）は第281号アミノ酸の変異（バリルをレウシンに置き換え）です。

　　遺伝子型と表現型には高度な関連性があり、したがって、DNA分析は一定程度で酵素活性を予測し、その結果、臨床表現を推測することができます。

　　二、発病機構

　　副腎は3種類のステロイドを合成しています：①糖質コルチコイド（コルチコステロイドが最も重要です）；②鹽質コルチコイド（アルドステロイドが最も重要です）；③アンドロゲン。コルチコステロイドの分泌には昼夜リズムがあり、ストレス状況では非常に重要です；その欠如は副腎危機を引き起こし、低血圧や低血糖を引き起こし、適切な治療がなされないと死亡に至ることがあります。副腎アンドロゲンの生成過多は、胎児男性化を引き起こし、女性児は生殖器の両性異形を生じることがあります。成長期には、男女どちらも副腎の早期出現が見られます。副腎と生殖腺のアンドロゲン生成障害は、男性の男性化不足や青春期の発達が欠如することがあります。CAHでは、ステロイド合成酵素の活性が不同程度的に低下し、糖質コルチコイド、鹽質コルチコイド、性ホルモンの分泌が異常になり、不同程度的の臨床症状が現れます。そして、酵素活性の低下程度と臨床表現は、遺伝子変異の重篤度と変異タイプによって決定されます。CAHの臨床表現をよりよく理解するために、副腎皮質ステロイドホルモンの生化学および関連遺伝子の概要を簡単に説明する必要があります。

　　P450SCC遺伝子（CYP11A）は20kbの単一遺伝子で、15番染色体の長腕（15q23～24）に位置しています。すべてのステロイド細胞で発現しています。

　　2、3β-HSD（3β-ホルモンステロイドデヒドロゲナーゼⅡ、3β-ホルモンステロイド脱酸酵素Ⅱ）。このミクロソームホルモンステロイド脱酸酵素は膜に結合し、滑面内質網に関連しています。炭素3の羟基基団をケト基と双結合からB環（delta5ステロイド）からA環（delta4ステロイド）に異構化させる反応を触媒します。4種類の底物に作用し、プロゲステンはプロゲステロンに、17α-ホルモノゲステンは17α-ホルモノゲステロンに、デヒドロエピアンドロスターン（DHEA）はアンドロステン二酮に、アンドロステン二酮はテストステロンに変換されます。2種類の異なる同工酵素があります：Ⅱ型は副腎や生殖腺で活性があり、Ⅰ型は他の組織（皮膚、胎盤、乳房など）で活性があります。3β-HSD遺伝子（HSDβ1とHSDβ2）は93％の同源性を持ち、1番染色体（1p13.1）に位置しています。

　　3、P450C17（17α-ホルモノゲステロン活性/17,20リダクターゼ活性）。P450C17はミクロソーム酵素で、滑面内質網に結合しています。2種類の異なるかつ完全に独立した反応を触媒します：17α-ホルモノゲステロン活性と17,20リダクターゼ活性。17α-ホルモノゲステンは17α-ホルモノゲステロンに、プロゲステロンは17α-ホルモノゲステロンに変換されます。これら2つの底物はC17,20炭素鎖裂解反応を経由してデヒドロテストステロンとアンドロステン二酮に変換されます。この酵素の遺伝子は単一の遺伝子（CYP17）で、10番染色体（10q24.3）に位置しています。

　　P450C17が完全に欠如している場合（例えば球状帯）、アルドステロンは合成できますが、コルチコステロンや性ホルモンは合成できません。17α-ホルモノゲステロン活性が存在する場合、コルチコステロンは合成できますが、性ホルモンは17α-ホルモノゲステロン活性と17,20リダクターゼ活性の2種の活性に依存します。例えば、青春前期では、副腎コルチコステロンの合成は正常ですが、性ホルモンの合成はありません。これは17α-ホルモノゲステロン活性があるが17,20リダクターゼ活性がないことを示しています。

　　4、P450C21（21-ホルモン化酵素）。P450C21は滑面内質網に結合しており、実際にはP450C17と競合して膜結合型P450リダクターゼからの電子を競い合っています。それはプロゲステロンと17α-ホルモノゲステロンをそれぞれ11-デオキシコルチコステロン（DOC）と11-デオキシコルチコールに変換します。2つのCYP21遺伝子は6番染色体（6p21.3）に位置し、ヒトリーカス（HLA）の中間部にあり、HLA-BとHLA-DRの間に位置しています。CYP21遺伝子は生物学的活性を持つ酵素をコードしています。CYP21Pと呼ばれる假遺伝子はCYP21と93％以上の同源性を持ちますが、CYP21Pには有害な変異が存在するため、この遺伝子はP450C21のmRNAを翻訳しません。CYP21PとCYP21の2つの遺伝子が高い同源性を持つため、遺伝子変換が起こり、これがCYP21遺伝子の変異率が高い原因の一つです。

　　5、P450C11β（C11β-羟化酶）。在肾上腺束状带有活性，主要涉及皮质醇的合成。位于线粒体内膜，在线粒体内膜使11-脱氧皮质醇转变成皮质醇和11-脱氧皮质甾酮转变为皮质酮。它的编码基因位于8号染色体（8q21～22）。

　　上述类固醇激素编码基因发生突变，激素合成障碍都会导致CAH。CYP21和CYP11β的缺陷会引起女性男性化，而HSD3β2，CYP17和StAR缺陷会引起雄激素合成障碍，导致男性男性化不足。HSD3β2缺陷的一些类型会引起女性轻度男性化。

　　性腺和肾上腺中类固醇生成途径相同，因此，部分临床表现是由于性腺中类固醇合成异常引起，而非肾上腺激素异常引起。在胎儿期，苗氏管结构的退化是由于存在由睾丸产生的非类固醇物质—苗氏管抑制因子。因此，没有睾丸的胎儿不管雄激素的水平如何都会有正常的女性内生殖器解剖结构。有正常睾丸的胎儿，不管雄激素的水平如何，苗勒管结构都不会发育。

　　某些肾上腺酶的先天缺陷导致类固醇的生成异常。女性则引起假两性畸形，男性生殖器巨大。酶的缺陷伴有胎儿子宫内过量的雄激素产物，在女性苗勒氏导管结构（即卵巢、子宫和阴道）将正常发育，而过量的雄激素在泌尿生殖系和生殖结节内发挥其男性化效应，以致阴道和尿道连接，肥大的阴蒂低且又开放。阴唇往往也肥大，严重者有尿道下裂和隐睾。肾上腺皮质因大部份分泌具有合成代谢的雄性类固醇而导致不同程度的皮质醇不足。

　　随着骨骺成熟提前、早闭，导致成人身高明显低于正常；出现不同程度的肾上腺皮质功能不足表现，如呕吐、腹泻、脱水和严重的代谢性酸中毒，难以纠正的低血钠、高血钾症，导致血容量降低、血压下降、休克，循环功能衰竭；睾丸发育欠佳，无精子或少精子症；男性患者伴有真性性早熟，女性患者月经初潮延迟、继发性月经过少或闭经；引起男女生育能力下降等。

　　1、ACTHの分泌が増加し、両側の副腎皮質が増生し、増生した皮質は大量に雄性ホルモンと高血圧を引き起こす鹽類コルチコステロンを合成します。

　　2、20～22炭素鎖酵素の欠如は稀な先天性脂質性副腎皮質増生を伴い、ステロイドホルモンの生成が完全に障害されることが多く、十分な代替療法がなければ、乳児は早期に死亡します。

　　3、3β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼ異構酵素の欠如によりプロゲステロン、アルドステロン、コルチコステロンの合成が障害され、デヒドロテストステロンが過剰に生成されます。この珍しい症候群の特徴は低血圧、低血糖、男性化の両性兒で、女性では稀な多毛や変動するメラニン沈着です。

　　4、21-ヒドロキシレースの不足または欠如により17-カーボンプロゲステロンがコルチコステロンに変換されません。不足の一般的な形式は二種類あります：

　　多様なナトリウムの損失、アルドステロンが低いまたは欠如しています。最も一般的なのはナトリウム損失型で、多毛、男性化、低血圧、色素沈着がよく見られます。

　　5、17α-ヒドロキシレースの欠如は女性患者に最も多く見られ、成人までにコルチコステロンが低レベルで、ACTHが代償的に増加し、原発性閉経、性成熟不全、男性化の両性兒が稀で、鹽類コルチコステロンが過剰に分泌され、高血圧が引き起こされます。主に11-デオキシコルチコステロンが増加します。

　　6、11β-ヒドロキシレースの欠如によりコルチコステロンやコルチコステロン形成が阻害され、ACTHの放出が過高になり、深いメラニン沈着が引き起こされます。11-デオキシコルチコステロンが過剰に分泌されることで高血圧が引き起こされ、性徴異常は明らかではありません。

　　7、18-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼの欠如は皮症が稀で、アルドステロン生物合成の最終段階の特異的な阻害によるもので、したがって患者の尿ナトリウムの損失が多く、脱水や低血圧を引き起こします。

　　8、青春期以降、男性化の兆候である多毛や閉経などはほとんど見られません。中年時には偶然に男性化の現象が引き起こされます。この副腎皮質の軽い酵素異常は副腎皮質良性男性化現象と呼ばれます。

　　9、新生児の女児は外陰が重篤な尿道下裂や隠睾のようです。男児は出生時はほとんど正常ですが、胎児が宮内で過剰な雄性ホルモンをもち、明らかに異常です。

　　10、治療を受けていない患者は多毛、筋肉の発達、閉経と乳房の発達、男性患者は生殖器が異常に大きく、雄性ホルモンが過剰に分泌され、促性腺ホルモンの分泌を抑制し、睾丸が萎縮します。非常に稀な場合、睾丸内の増生した副腎皮質の残留物が睾丸を大きくし硬くします。ほとんどの患者は青春期以降に精液がなく、副腎皮質の増生により、患者は3～8歳の間に身長が急増し、同級生よりもはるかに高くなります。約9～10歳頃の過剰な雄性ホルモンにより骨の早期融合が起こり、成長が停止します。成人後は比較的小さく、男女とも挑発的な行動や性欲の強化があり、社会問題や規律問題が発生します。特に一部の少年では顕著です。

　　早期診断を行い、重篤な器官奇形の外科的矯正の前にACTH分泌を抑制し始める場合、外観は正常に見え、発達も非常に良いです。治療が遅延すると、成長遅延が避けられず、心臓病が合併すると心筋梗塞の早期死亡が避けられません。一部の女性の仮性両性相関では、治療後に月経が来ます。奇形が軽微であったり、手術で矯正された後であれば、患者が妊娠し、出産することができます。

　　1、新生児CAHのスクリーニングは主に新生児21-OHDのスクリーニング診断を指します。目的は、生命を危険にさらす副腎皮質危象およびそれに伴う脳損傷または死亡を予防し、女性の患者が外陰の男性化によって性別の誤認を避け、過剰なアンドロゲンによって引き起こされる成長遅延や心理的、生理的発達の障害を予防し、症状が現れる前に早期に診療を受けることを目指しています。

　　新生児CAHのスクリーニング方法は、出生後3～5日間に各新生児に対して、足跟から採血し、特製のフィルターパネルに滴下し、エンザイムリンカージャー免疫吸着法（ELISA）、蛍光免疫法などの様々な検査方法を用いて、フィルターパネルの血漿中の17-OHP濃度を測定することで早期診断を行います。正常な新生児では出生後17-OHPは90nmol/Lを超え、12～24時間後に正常に低下します。17-OHPレベルは出生体重と一定の関係があり、正常な足月児では17-OHPレベルは30nmol/L以下です。出生低体重（1500～2700g）では40nmol/L、極低体重（500nmol/L）では典型的なCAH、150～200nmol/Lでは様々なタイプのCAHまたは偽陽性が見られます。17-OHPスクリーニングの陽性カットオフポイントは各研究所の方法に基づいて設定され、長期的な観察と経験を通じて調整されます。陽性症例は密接に追跡し、血液中のコルチコステロイド、テストステロン、DHEA、DHAおよび17-OHPレベルを測定することで診断が確定されます。

　　2、CAHの先兆者および両親に対して、21-ホモログーザーゼ遺伝子分析が産前診断および治療のために行われます。母親が再び妊娠をするとき、妊娠4～5週目にデキサメトサン（一般的には1～1.5mg/日）を経口投与し、妊娠9～11週目に羊膜穿刺術（CVS）を行い染色体検査を行い、DNAをCYP21B遺伝子分析に用いることで、上記の結果が胎児が男性、雑合子、または正常胎児であることを示す場合、デキサメトサン治療を中断することができます。羊水検査で胎児が女性の純合子の可能性が高い場合、デキサメトサン治療は胎児出生まで続けられます。

　　尿中17-ケトステロイドレベルは同性同齢の正常者よりも高く、尿中のプロゲステロンレベルは早期に上昇します（これは尿17-KSのレベルよりもより敏感であり、プロゲステロンはアンドロゲンの前駆体です）。血中17-ホルモンプロゲステロンレベルの上昇は最も敏感な指標であり、子供に適しています。染色体検査は正常であり、X線検査では骨齢の早熟が見られ、側位尿道膀胱造影では陰道、尿道、膀胱が示されます。CTスキャンでは高度に増生した副腎が見られ、尿道鏡では尿道後壁に開口する陰道が見えるだけでなく、陰道に入り子宮を見ることができます。

    先天性副腎皮質増殖症患者の食事は、軽やかで消化しやすいものが主で、野菜や果物を多く摂り、食事のバランスを取ることを心がけ、栄養が十分であることを注意してください。さらに、患者は辛い、油っぽい、冷たい食べ物を避ける必要があります。

　　早期診断は絶対に必要です。適切な治療は、毎晩11時にデキサメトソン0.5～1.5mgを経口投与して欠損を矯正し、ACTH分泌を抑制することです。重篤な低ナトリウム血症患者には、フロジコルチゾンが血圧と体重の維持に役立ち、用量は0.05～0.3mgで、病状の重篤さと年齢に応じて決定されます。

　　発達以降、子宮頸と尿道を分離し、陰部の正常な位置に陰道口を形成することができます。陰蒂が頻繁に勃起する場合は、陰蒂切除を考慮することができます。慎重にエストロゲンを投与するか、出生後すぐに投与することで、仮性両性相容性患者が女性の外観を維持し、心理状態を改善することができます。

　　一、治療

　　1、糖質コルチコイド代替療法

　　(1)総論：すべての古典型21-ホルモン酸化酵素欠損症の患者と症状のある非古典型の患者は、糖質コルチコイド治療を受けることで、視床下部と下垂体のCRHとACTHの過剰分泌が抑制され、血液中の異常に高い副腎性ホルモンレベルが低下します。子供では、氢化コルチゾン（すなわちコルチゾールそのもの）を推奨し、用量は10～20mg/(m2・d)、2/日または3/日服用です。これらの用量はコルチゾールの生理的な分泌レベルを超えます。子供や青少年では、コルチゾールの生理的な分泌レベルは約6～7mg/(m2・d)です。新生児ではコルチゾールの分泌が軽く上昇することは正常です[7～9mg/(m2・d)]ですが、CAHの乳幼児には通常最小用量6mg/(m2・d)、3/日を投与します。21-ホルモン酸化酵素欠損症の子供には、副腎雄性ホルモンを抑制し、副腎皮質機能低下症の可能性を減少させるために、生理的な用量を超えた糖質コルチコイドを投与する必要があります。

　　ヒドロコルチゾンの半減期は短く、成長に対する抑制や他の種類のホルモンの副作用を減少させることができます。これらのホルモンは作用時間が長く、強力です。例えば、プレドニゾンやデキサメトソンなどです。また、作用時間の短い糖質コルチコイドは、毎日1回投与しても副腎皮質のホルモン分泌を効果的に制御することはできません。

　　コルチコステロイドは21-ホルモン酸化酵素欠損症の第一選択薬ではありません。コルチコステロイドの生物学的利用度はヒドロコルチゾンの80％で、効果はヒドロコルチゾンの2/3に過ぎません。また、コルチコステロイドは生物学的活性を発揮するためにコルチゾールに変換されなければならず、11β-ホルモン酸ステロイド脱酸酵素還元酵素活性が低下するとさらに効果が低下します。

　　年配の青少年や成人は最小量のプレドニゾン（例えば、5～7.5mg/d、2回分服用）またはデキサメソン（合計0.25～0.5mg、1/dまたは2/d服用）を使用できます。医原性的クッシン症候群の徴候、例えば急速な体重増加、高血圧、皮膚の紫斑、骨量減少を慎重に監視する必要があります。睾丸の副腎残留男性CAH患者はより大きな量のデキサメソンが必要です。

　　治療効果は17-OHPとアンドロステンデン水平の監視によって判断されます（すなわち、副腎ホルモンの抑制状況）。女性や青春前期の男性患者では、テストステロンも有用な指標となります。治療過剰がある副作用のために、内源性的な副腎皮質ステロイドホルモンの分泌を完全に抑制するべきではありません。17-0HPの制御範囲は1～10ng/mlが最適です。テストステロンレベルは同年代および同性別と同等です。ホルモン測定時間と服用時間の関係は固定され、ACTHの生理的なピークが朝8時、または次の服用前のヒドロコルチゾンレベルが谷底にある時の採血が最適です。

　　子供は毎年X線骨齢写真を撮り、成長線を慎重に監視する必要があります。どれだけ指標を慎重に監視し、患者の服従性が非常に良い場合でも、多くの遡行的研究では成人の最終身長が両親の身長に基づく予測身長よりも低く、普通の人の平均身長よりも低いことが示されています。

　　さらに、塩欠乏型CAH患者は塩コルチコイドの代替療法も受けなければなりません。一部の患者は食事から塩の摂取量を増やすことができます（1～3g/d）。ほとんどの患者は0.1mg/dのフロリコルチコンを投与されます。乳児や歩き出した子供は時々0.1～0.2mg/回、2回/日が必要です。主に血中のレニン活性を測定して薬物の用量と塩の摂取量を調節します。

　　(2)非典型型21-ホルモン合成酵素欠乏症の治療適応：非典型型の21-ホルモン合成酵素欠乏症の患者がアンドロゲン過剰の症状や徴候がある場合、糖質コルチコイド治療を受けるべきです。性早熟の子供には小量の糖質コルチコイドを投与します。若い女性の非典型型患者が多毛症、月経稀発または閉経、痤疮が発生した場合、糖質コルチコイド治療も行います。不妊症も糖質コルチコイドの代替療法を受けるべきです。なぜなら、ホルモン異常は妊娠の主な障害であり、治療後は妊娠しやすくなります。糖質コルチコイド治療が副腎のアンドロゲン過剰分泌を抑制すると、アンドロゲン過剰の临床症状が徐々に改善します。糖質コルチコイド単独で多毛症の緩和は難しいです。なぜなら、既に形成された毛根は消去しにくいからです。これらの患者に対して多毛症の美容治療を提案する補助手段としても考えられます。非典型型の21-ホルモン合成酵素欠乏症の男性患者が糖質コルチコイド治療を受けると、精子形成と生殖能力が改善されます。睾丸肥大のある非典型型の男性患者も糖質コルチコイド治療を受けるべきです。

　　症状が軽減した非経典型21-ホルモン酸化酵素欠損症の患者、または生殖年齢を超えた女性の非経典型患者は、糖皮质ステロイド治療を中止することが考慮されます。

　　（3）ストレス用量：腎上腺危機時には、腎上腺危機の治療には0.9％の生理食塩水で血容量を維持します（少なくとも20ml/kgの静脈推注）。急性拡容後、0.9％の生理食塩水および少量の右旋糖酐で静脈内維持します。速度は維持用量の2倍です。明確な診断がなされていない場合、糖皮质ステロイド治療前に血液サンプルを取ってアンドロゲン、17-OHP、ACTHおよびコルチコステロイドを検査します。治療の第一選択は、静脈内投与のヒドロコルチスで、ヒドロコルチスには鹽皮质ステロイド活性があります。初回投与量は新生児は25mg、子供は50mg、青年期および成人は75～100mgです。初回負荷量投与後、50～100mg/(m2・d)を6回に分けて间断的に投与します。

　　ストレス状況下でのヒドロコルチスの用量は40～100mg/(m2・d)です。経口投与では、8時間ごとに1回、または静脈投与では6時間ごとに1回です。ストレス状況に応じて用量、投与経路および投与回数を決定します。発熱性疾患には、発熱が24時間以内に解消するまで投与量を増加させます（通常の維持用量の3～5倍）。より重いストレスや経口投与の効果が影響される場合には、糖皮质ステロイドを筋肉注射または静脈内投与で投与します。これらの状況では、75mg/(m2・d)のより大きな用量が必要です。手術前もヒドロコルチスの用量を増加させます。手術前夜には通常用量の3～5倍を投与し、手術前の麻酔導入時には静脈内ヒドロコルチスの負荷量を投与します。導入時の投与量は、腎上腺危機時の初回投与量と似ています：新生児は25mg、子供は75mg、青年期および成人は75～100mgです。ストレス保護は24～72時間続けられますが、手術の種類や回復状況によって異なります。徐々に減量し、維持用量に戻します。

　　非経典型21-ホルモン酸化酵素欠損症の患者が手術を受けるときは、前述のように長期的な糖皮质ステロイド治療により医原性的腎上腺皮質機能低下が発生していない限り、ストレス剤量のヒドロコルチスを投与する必要はありません。

　　過去50年間、糖皮质ステロイドおよび鹽皮质ステロイドの代替療法やLHRH受容体刺激剤によるLHRH依存性性早熟の治療の採用により、CAH患者の生活の質が顕著に改善しました。しかし、多くの進歩は得られていますが、現在の治療法では多くのCAHの子供たちが正常な成長と発達を得られず、成人CAHの治療では医源性クッシン症候群が発生する可能性があり、高アンドロゲン血症や不妊を十分に制御することができません。患者の服従性が非常に良い場合でも、これらの問題は解決されていません。

　　21-ホルマジド酶欠損症の治療では、生理的な用量のヒドロコルチゾンを投与することで、CAH患者の血中ACTHレベルを正常にすることができます。外源的なヒドロコルチゾン（2/日または3/日）は、ACTHとコルチコールの間の緊密な時相性関係を正確に模倣することができません。また、CAH患者では、中枢が糖質コルチコイドに対するフィードバック抑制の感受性が低下することがよくあります。糖質コルチコイド感受性の低下は、中枢性糖質コルチコイド治療の効果をさらに低下させ、周囲性糖質コルチコイド感受性は維持されるため、成長抑制などの副作用が現れます。

　　CAHの患者でACTH分泌が正常に戻ることはありますが、アンドロゲン合成は正常に戻りません。それは、副腎ステロイド合成過程で21-ホルマジド酶が阻害され、アンドロゲン経路に分流されるステロイド中間体が通常よりも多いからです。CAHにおける副腎内源性的アンドロゲン分泌の過剰を防ぐためには、コレステロール側鎖の裂解速度を正常レベル以下に下げる必要があります。これにより、17-ホルマジドプロゲステロンが過剰に蓄積することや、アンドロゲン経路に分流されることを避けることができます。コレステロール側鎖の裂解速度を正常レベル以下に抑制するために、生理的な用量を超える糖質コルチコイドを適用する必要があります。伝統的な治療では、高コルチゾール血症と高アンドロゲン血症の間でバランスを取ることは難しいです。治療を受けている患者では、糖質コルチコイド過剰症の症状がよく見られます。例えば、肥満、成長速度の低下、またはクッシン症候群の他の臨床所見などです。高アンドロゲン血症の症状と徴候には、女性の男性化、男性の性早熟、および女性と男性がともに見られる成人の最終身長の低さが含まれます。子供では、中枢性性早熟、CAHの診断が遅れる、または副腎アンドロゲン分泌の治療が不十分な患者が、真性性早熟に容易に発症するため、副腎アンドロゲン分泌の過剰問題がより複雑になります。

　　CAHの患者は成人の身長が通常よりも低いことが多いです。これは高コルチゾール血症（医源性的なもの）、または高アンドロゲン血症が高エストロゲン血症を通じて成長軸に間接的な影響を与えること、またはこれらの2つの原因が同時に作用することによる可能性があります。遡行的な研究では、治療を受けた患者の最終身長は、副腎アンドロゲンレベルの制御程度に関して相対的に独立していることが示されています。理論的には、最も生理的な用量に近いヒドロコルチゾンで治療された患者は、副腎アンドロゲンレベルと骨の成熟速度の制御が最も悪くなるため、骨の早期閉鎖による最終身長の低下が見られます。しかし、一方で糖質コルチコイドの過剰摂取も成長を抑制します。薬量を調整し、個々の患者に対して最適なバランスを見つけることは、投与の芸術です。ランダム化比較試験（前瞻的交叉試験）では、ヒドロコルチゾン15mg/(m2・d)で治療された患者は、25mg/(m2・d)で治療された患者よりも骨の抑制の可能性が小さいことが示されています。

　　成長発達が完了すると、女性CAH患者は多毛症、閉経、不妊の問題に直面し続けます。古典型CAHの少女は、PCOSの卵巣機能障害と同様に、月経初潮の遅延がよく見られます。アンドロゲンは直接卵胞成熟を阻害したり、下丘脳-下垂体-性腺軸に影響を与えますが、CAHの少女の月経不規則や不排卵、不妊は必ずしも未治療の高アンドロゲニズム血症が原因ではありません。女性CAHの副腎プロゲステロン分泌が増加し、副腎由来のエストロゲンレベルも増加します。CAHの少女の卵巣機能障害は、下丘脳、下垂体、または卵巣レベルの異常による可能性もあります。

　　CAH患者の治療は非常に厄介であり、上記の多くの問題が存在するため、現在は新しい治療法の探求に努めています。新しい治療法の目標はCAH児童が正常な成長発達を得ること、成人CAHの生活の質を最大限に向上させることです。例えば、骨の成熟や骨端の早期閉鎖を原因とするのはエストロゲンではなく、アンドロゲンであり、エストロゲンの生成量を減らすことで、身長が低い状態を一定程度予防または改善することができます。学者たちは、アンドロゲンをエストロゲンに変換する芳香化酵素阻害剤（アンドロゲンをエストロゲンに変換する阻害剤）とアンドロゲン拮抗薬（男性化の程度を軽減する薬）を用いて21-ホルモン酸化酵素欠損症の併用療法を研究しています。これらの薬は糖皮质激素の用量を減らすことができますが、女性の男性化をさらに進行させたり骨の成熟を早めたりすることはありません。これにより、初歩的な成果が得られました。一方、副腎切除術は大きな論争が巻き起こる治療法です。一部の専門家は、重篤な男性化や失塩型（酵素活性が0の等位遺伝子型）の女性患者が生殖器再建手術（1歳以内）を行う際に副腎切除術を行うことを提案しています。この方法の根拠は、女性が今後の人生で副腎を抑制する治療を受ける必要があること、副腎を切除することで根本的に治療できることです。副腎切除後は、糖皮质激素で副腎を抑制するよりも簡単な方法で、代償的なヒドロコルチスとアルドステロンを投与します。また、一部のCAHにおいては、前駆体物質が高くなることでナトリウム貯留が発生し、治療が困難になります。特に副腎危機の際にはそのようにです。反対意見としては、最近癌患者に関する研究が示すように、一部の副腎アンドロゲンが女性にとって有益であることがあります。したがって、副腎切除により女性から全ての副腎アンドロゲンを奪うことは完全に有益ではないため、他の治療法を研究し続けるべきです。

　　CAH最新的治疗方法是基因治疗。一些研究中心目前在动物模型中试验该治疗方法。

　　3、外生殖器重建手术以前所有生殖器畸形的治疗目的是使病人具有正常的性功能和生育能力。因此，46，XX单纯男性化的CAH儿童通常按女性扶养，46，XY的儿童按男性扶养。最初的手术方式是在生命早期阶段改善外生殖器的外观(阴蒂肥大是标准)，在晚些时候(通常在青春期后)使生殖器更适于性交。有些病人对手术结果不满意，这些病人中男性性倾向比例增加。现在推荐改良的手术方法：在1岁以内进行一次性完全重建手术，并避免损伤敏感的阴蒂组织(阴蒂成形术)。因为接受这种手术的病人还很年轻，尚不能充分评价这些新型外科手术的治疗结果。

　　现在对CAH病人的治疗目标是在考虑生殖能力的同时获得最佳心理治疗结果。医生应该向病人家属提供每种治疗方法的详尽信息，让家属作出最后决定。另外，有学者建议在新生儿期决定扶养性别但不手术，直到孩子大到可以决定他(她)的性别倾向。现在还没有足够的证据确定这种方法是否会造成心理创伤，或比传统手术方法造成的创伤小。

　　二、预后

　　1、肾上腺危象是对生命的惟一威胁，可发生于未经治疗的失盐型婴儿。

　　2、生长的影响由于在治疗前雄激素分泌增多生长过快，骨成熟提前，使骨骺早闭合，可导致身矮，非失盐型男病儿易延误诊断而致身矮，使用皮质激素过量，也常引起矮小。

　　3、性发育和生育影响造成性发育和生育影响主要在于治疗的不适当所造成。

　　本病征如能早期予以适当治疗，预后尚好，可有正常的生长发育和生育力。