Síndrome de hiperplasia adrenal congenital

　　The etiology of this disease is not yet clear. Most scholars do not agree with the pathogenesis from ACTH-dependent to non-dependent. It has been confirmed that AIMAH can be caused by factors other than ACTH, and it has been found that glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP), arginine vasopressin (AVP), β2-Abnormal expression of adrenaline receptors in the adrenal gland can cause AIMAH.

　　One, Etiology

　　Almost all CYP21mutations are CYP21E CYP21P are the result of recombination between mutations (unequal exchange or conversion). About20％ mutation alleles carry deletion mutations. About75％ of mutation alleles are the result of gene conversion.32％ of salt-losing patients have large segmental deletions or conversion mutations in one allele56％ in one allele have introns2The point mutation causes abnormal RNA splicing. In vitro experiments have confirmed that these mutations make21-Hydroxylase activity is completely or almost completely lost. In the simple masculinization type, the most common mutation allele (35％) is the172The codon of amino acid number exists in the alternative mutation (Ile to Asn), retaining only normal21-％ de homologia, todas localizadas2％～11％ of activity. Non-classical type is the most common (39％) of mutations is the281The mutation of amino acid number (Val to Leu).

　　There is a high correlation between genotype and phenotype, so DNA analysis can predict enzyme activity to some extent, and then infer clinical manifestations.

　　Two, Pathogenesis

　　Adrenal synthesis3Corticosteroides: ①Glucocorticoids (cortisol is the most important one); ②Mineralocorticoids (aldosterone is the most important one); ③Androgens. The secretion of cortisol has a diurnal rhythm and is crucial in stressful situations; its deficiency can cause adrenal crisis including hypotension and hypoglycemia, which, if not treated in time, can lead to death. Excessive adrenal androgen production can lead to intrauterine masculinization, with female infants born with ambiguous genitalia, and both males and females will experience early adrenal onset at a slightly older age. Deficiency in adrenal and gonadal androgen production leads to insufficient masculinization in males, with the lack of adolescent development. In CAH, the activity of steroid synthesis enzymes is decreased to varying degrees, leading to abnormal secretion of glucocorticoids, mineralocorticoids, and sex hormones, thus causing varying degrees of clinical manifestations. The degree of enzyme activity decrease and the clinical phenotype are determined by the severity and type of gene mutation. To better understand the clinical manifestations of CAH, it is necessary to briefly understand the biochemical and related genetic conditions of adrenal cortical steroid hormones.

　　1e P450SCC基因（CYP110SCC gene (CYP2A) é15O gene é um gene monogenético de15q23～24）。O braço longo do cromossomo

　　23β-É expresso em todas as células de esteróides.3β-HSD (3β-hydroxysteroidDehydrogenaseⅡ，A hidroxilase microsomal de esteróides II).3Este enzima de hidroxilação microsomal é ligado na membrana, relacionado à rede endoplasmática lisa. Ele catalisa a carbono5O grupo hidroxila é convertido em ceto e o duplo vínculo do anel B (delta4Isomerismo de esteróides) para o anel A (delta4Isomerismo de esteróides). Ela age no170A enzima de redução de carbono. Ela permite que a progesterona e-A substrato, a pregnenolona é convertida em progesterona,170A enzima de redução de carbono. Ela permite que a progesterona e-A hidroxiprogesterona é convertida em2A hidroxiprogesterona, o deidroepiandrosterona (DHEA) é convertida em androstên-2,3-diona, e o androstên-2,3-diona é convertida em testosterona. Há3β-Existem diferentes isoenzimas: o tipo II é ativo no córtex adrenal e gônadas, o tipo I em outros tecidos (pele, placenta, mama, etc.).1O gene HSD (HSDβ2E HSDβ93），tem1número cromossômico (}}1O gene está localizado13.1）。

　　3e P450C170A atividade de clivagem.170A enzima de redução de carbono. Ela permite que a progesterona e-％ de homologia, todas localizadas/17A atividade de hidroxilação, mas não2A hidroxilase（450C17A clivagem.2É uma enzima microssomal, ligada à rede endoplasmática lisa. Catalisa170A enzima de redução de carbono. Ela permite que a progesterona e-A atividade, que é a atividade de hidroxilação do cortisol, pode ser sintetizada, enquanto os hormônios sexuais dependem17A atividade de hidroxilação, mas não2Reações diferentes e completamente independentes:170A enzima de redução de carbono. Ela permite que a progesterona e-A reação de clivagem.170A enzima de redução de carbono. Ela permite que a progesterona e-É uma enzima microssomal, ligada à rede endoplasmática lisa. Catalisa170A enzima de redução de carbono. Ela permite que a progesterona e-A reação de clivagem. Através2A hidroxiprogesterona, a progesterona é convertida em17A atividade de hidroxilação, mas não2A hidroxiprogesterona. Isso17De diferentes substratos passa por C10número cromossômico (}}10q24.3）。

　　（450C17A cadeia de carbono cliva para gerar androstên-3-ona e androstên-2,3-diona. O gene codificador deste enzima é monogenético (CYP170A enzima de redução de carbono. Ela permite que a progesterona e-），localizado2Quando falta completamente (como no estrato glomeruloso), a aldosterona pode ser sintetizada, mas o cortisol e os hormônios sexuais não podem ser sintetizados. Se apenas existir170A enzima de redução de carbono. Ela permite que a progesterona e-A atividade, que é a atividade de hidroxilação do cortisol, pode ser sintetizada, enquanto os hormônios sexuais dependem17A atividade de hidroxilação, mas não2A atividade de hidroxilação e170A enzima de redução de carbono. Ela permite que a progesterona e-A atividade de clivagem. Por exemplo, antes da puberdade, a síntese de cortisol da glândula suprarrenal é normal, mas não há síntese de hormônios sexuais, o que indica que há17A atividade de hidroxilação, mas não2，

　　4e P450C210A atividade de clivagem.21-A enzima hidroxilase).（450C21P450C17Também está ligada na rede endoplasmática lisa, na verdade ligada a P45Compete com a P170A enzima de redução de carbono. Ela permite que a progesterona e-α11-A hidroxiprogesterona são convertidas em11-Desoxicorticosterone (DOC) e2Desoxicorticosterone. A21Os genes CYP6número cromossômico (}}6O gene está localizado21.3p-），no centro do antígeno leucocitário humano (HLA), no HLA-B e HLA21DR entre eles. CYP21P. O gene CYP21P e CYP21Há mais93％ de homologia, mas devido a CYP21P devido a algumas mutações deletérias, o gene não transcreve P450C21P e CYP21P e CYP212Este gene possui uma alta homologia, permitindo a conversão de genes, o que também é característico de CYP21É uma das razões para a alta taxa de mutação genética.

　　5e P450C11β (C11β-A enzima hidroxilase).Ativa no córtex esclerótico da glândula suprarrenal, principalmente envolvida na síntese de cortisol. Localizado na membrana interna do mitocondrião, age na membrana interna do mitocondrião para11-A desoxicorticosterone é convertida em cortisol e11-O desoxicorticosterone é transformado em cortisol. Seu gene codificador está localizado8número cromossômico (}}8q21～22）。

　　A mutação nos genes codificados pelos hormônios esteróides mencionados acima resulta em dificuldades na síntese de hormônios, levando a CAH. CYP21E CYP11β deficiência leva à virilização feminina, enquanto HSD3β2, CYP17E a deficiência de StAR causam dificuldades na síntese de andrógenos, resultando em virilização insuficiente em homens. HSD3β2Alguns tipos de deficiências podem causar ligeira virilização em mulheres.

　　A via de geração de esteróides em gônadas e adrenal é a mesma, portanto, parte dos sintomas clínicos é devido a uma anomalia na síntese de esteróides nos gônadas, não devido a uma anomalia nos hormônios da adrenal. Durante a gestação, a regressão da estrutura do ducto de Müller é devido à presença de substâncias não esteróides produzidas pelos testículos - o inibidor do ducto de Müller. Portanto, os fetos sem testículos têm uma estrutura anatômica reprodutiva feminina normal, independentemente do nível de androgênios. Nos fetos com testículos normais, a estrutura do ducto de Müller não se desenvolve, independentemente do nível de androgênios.

　　Certas deficiências congenitais de enzimas suprarrenais causam a geração anormal de esteróides. Nas mulheres, isso resulta em pseudohermafroditismo, e no homem, o grande genital. A deficiência enzimática está associada a uma sobreprodução de produtos androgênicos no feto, enquanto a estrutura dos ductos de Müller (ovários, útero e vagina) se desenvolve normalmentes, enquanto a sobreprodução de androgênios no sistema urinário e genital e nos nódulos reprodutivos exerce seus efeitos virilizantes, resultando na união da vagina e da uretra, clítoris hipertrofiado baixo e aberto. Os lábios labiais também são frequentemente hipertrofiados, e nos casos graves, há fisura uretral inferior e criptorquidia. A cortex adrenal tem deficiência de cortisol em graus variados devido à maioria da secreção de esteróides androgênicos sintéticos.

　　A antecipação e a precoce fechamento das cartilagens epifisárias resultam em uma estatura adulta significativamente menor do que a normal; manifestações de deficiência de função da cortex adrenal em diferentes graus, como vômitos, diarreia, desidratação e acidose metabólica grave, hiponatremia difícil de corrigir, hiperkaliemia, resultando em diminuição do volume sanguíneo, queda da pressão arterial, choque e falência da função circulatória; desenvolvimento inadequado dos testículos, ausência ou oligosspermia; pacientes masculinos com precocidade sexual verdadeira, pacientes femininas com atraso na primeira menstruação, oligomenorrea ou amenorreia secundária; causando a diminuição da fertilidade em homens e mulheres.

　　1Aumento da secreção de ACTH, que provoca hiperplasia bilateral da皮质 da adrenal, a cortex hiperplásica continua a sintetizar em grande quantidade andrógenos e cortisol hipertensivo.

　　22Hydrocortisone dose in stress situations is22A deficiência de enzima carbonilase leva a uma doença congenital rara de hiperplasia adrenal lipídica, frequentemente com uma completa disfunção na geração de hormônios esteróides, e sem uma substituição adequada de tratamento, o bebê morrerá precocemente.

　　33&beta-A deficiência de isomerasa de hidroxiesteróides leva a dificuldades na síntese de pregnônio, aldosterona e cortisol, enquanto a deidrotestosterona é excessivamente produzida, caracterizando um síndrome raro de hipotensão, hipoglicemia e pseudohermafroditismo masculino, enquanto nas mulheres é comum a hipertricosidade e hiperpigmentação inconstante.

　　421-A deficiência ou ausência de enzimas hidroxiladoras faz com que17-A carboprogesterona não pode ser convertida em cortisol, as deficiências mais comuns têm duas formas:

　　Diversas formas de perda de sódio, baixo ou ausente aldosterona; o mais comum é o tipo não diurético, com hipertricosidade, virilização, hipotensão e hiperpigmentação.

　　517&alpha-A deficiência de hidroxilase é mais comum em pacientes femininos, alguns manifestam-se na idade adulta com níveis baixos de cortisol, aumento compensatório de ACTH, amenorreia primária, imaturidade sexual, raramente têm anomalia de dois sexos, a secreção excessiva de cortisol pode causar hipertensão, com11-aumento da desoxicorticosterone.

　　611&beta-A deficiência de hidroxilase impede a formação de cortisol e cortisona, a liberação de ACTH é alta, resultando em hiperpigmentação profunda, devido a11-A secreção excessiva de desoxicorticosterone pode causar hipertensão, sem anormalidades claras de sinais sexuais.

　　718-A deficiência de hidroxilase de esteroide é rara, causada por um bloqueio específico na última etapa da síntese de aldosterona, portanto, a perda de sódio urinário dos pacientes é grande, resultando em desidratação e hipotensão.

　　8Após a puberdade, raramente são encontrados sinais de masculinização como hipertricose e amenorreia, de vez em quando, na meia-idade, podem surgir fenômenos de masculinização, essa anomalia leve da enzima adrenal é chamada de fenômeno benigno de masculinização adrenal.

　　9Os genitais externos das recém-nascidas femininas parecem ter uma uretral fisura grave e cryptorchidismo, os meninos são geralmente normais ao nascer, o feto no útero já tem androgênios em excesso, então já há anomalias claras.

　　10、pacientes não tratados apresentam hipertricose, músculos bem desenvolvidos, amenorreia e desenvolvimento mamário, os órgãos reprodutivos dos pacientes masculinos são anormalmente grandes, o excesso de androgênios suprimem a secreção de gonadotrofina, resultando em atrofia testicular, em casos raros, o excesso de restos de córtex adrenal adrenal no testículo pode fazer o testículo aumentar e endurecer, a maioria dos pacientes não têm esperma após a puberdade devido à hiperplasia adrenal, devido à hiperplasia adrenal3～8Aumento da altura ao redor dos anos, até mesmo muito mais alto que crianças da mesma idade, cerca de9～10O excesso de androgênios pode levar à fusão prévia das epífises ao redor dos anos, o que faz com que o crescimento pare, os pacientes são mais baixos após a idade adulta, tanto homens quanto mulheres têm comportamento provocativo e aumento da libido, resultando em problemas sociais e disciplinares, especialmente em alguns meninos.

　　Se houver diagnóstico precoce, até mesmo antes da correção cirúrgica da anomalia grave do órgão, é possível começar a inibir a secreção de ACTH. Então, a aparência pode ser normal e o desenvolvimento excelente. O tratamento atrasado inevitavelmente levará a uma parada no crescimento, como a coronariopatia, que pode levar à morte precoce por infarto do miocárdio. Em algumas mulheres com anomalia de dois sexos, após o tratamento, pode vir a menstruação. Quando a anomalia não é grave ou após a correção cirúrgica, o paciente pode engravidar e ter filhos.

　　1、o rastreamento de CAH neonatal se refere principalmente ao recém-nascido21-OHD. O objetivo é prevenir a crise adrenal cortical que ameaça a vida e os danos cerebrais ou morte resultantes, prevenir a errada avaliação de gênero em pacientes femininas devido à masculinização dos genitais externos, prevenir o crescimento baixo causado por androgênios em excesso, e outras dificuldades de desenvolvimento psicológico e fisiológico, para que os pacientes recebam tratamento e diagnóstico precoces antes de a clínica aparecer.

　　O método de rastreamento de CAH neonatal é o rastreamento e diagnóstico de CAH para cada recém-nascido após o nascimento3～5dia, coletar sangue da calcanhar, derramar sobre o papel filtrante especial, através de várias técnicas de detecção, como ELISA, imunofluorescência, etc., para determinar a hemólise no papel filtrante.17-A concentração de OHP pode ser usada para o diagnóstico precoce. Após o nascimento do bebê normal,17-OHP pode ser >90nmol/L,12～24depois caiu para o normal.17-OHP nível está relacionado com o peso ao nascer, bebê normal e completo.17-OHP nível em30nmol/L abaixo, peso ao nascer baixo (1500 a2700g) é um40nmol/L, peso baixo extremamente baixo (500nmol/L é CAH tipico15Hydrocortisone dose in stress situations is200nmol/L podem ser vistos em vários tipos de CAH ou falsos positivos.17-O ponto de corte positivo da pesquisa de OHP deve ser estabelecido com base em métodos de laboratório individuais e ajustado através de observação a longo prazo e resumo de experiência. Casos positivos precisam ser seguidos de perto, e o nível de cortisol plasmático, testosterone, DHEA, DHA e17-Níveis de OHP para diagnosticar.

　　2e diagnóstico pré-natal e tratamento para os primeiros sintomas de CAH e pais deve ser feito21Análise do gene da hidroxilase. Quando a mãe engravidar novamente, durante a gravidez4～5na semana, tomar dexametasona oral (geralmente1～1.5mg/d), na gravidez9～11na semana, a biópsia de vilosidade coriónica (CVS) é feita para detectar cromossomos, e o DNA é analisado para CYP21Análise do gene B, se os resultados acima indicarem que o feto é um homem, um heterozigoto ou um feto normal, pode interromper o tratamento com dexametasona. Se a detecção do líquido amniótico indicar uma alta probabilidade de que o feto seja uma criança feminina com mutação homozigótica, o tratamento com dexametasona deve ser continuado até o nascimento do feto.

　　urina17-Os níveis de cetonas e esteróis são mais altos que os da mesma idade e do mesmo sexo, e os níveis de pregnônio na urina aumentam cedo (isto é mais alto que a urina17-Os níveis de KS são mais sensíveis, pois o pregnônio é o precursor dos andrógenos), o sangue17-O aumento dos níveis de hidrocortisona é o indicador mais sensível, adequado para crianças, exame de cromossomo normal, exame de raio-X会发现o avanço da idade óssea, a uretrocistografia lateral mostrará a vagina, ureter e bexiga, a tomografia computadorizada (TC) mostrará adrenal hiperplásica, e a uretrocistoscopia pode ver a vagina que abre na parede posterior da ureter, e também pode entrar na vagina e ver o útero.

    A dieta dos pacientes com hiperplasia adrenal congenital deve ser leve e fácil de digerir, comer mais vegetais e frutas, combinar a dieta de maneira razoável, prestar atenção à nutrição suficiente. Além disso, os pacientes devem evitar alimentos picantes, gordurosos, frios e crus.

　　O diagnóstico precoce é absolutamente necessário. O tratamento razoável é a administração de corticosteroides, ou seja, tomar à noite11tomar dexametasona oral 0.5～1.5mg para corrigir a deficiência e inibir a secreção de ACTH. Para pacientes com síndrome de hiponatremia grave, a fludrocortisona ajuda a manter a pressão arterial e o peso, e pode ser usada a 0,05～0.3mg, dependendo da gravidade da doença e da idade.

　　Após o desenvolvimento, cirurgia pode ser realizada para separar a vagina do ureter e posicionar a abertura vaginal na posição normal da região perineal. Se o clítoris arqueja frequentemente, pode ser considerado a cirurgia de remoção do clítoris. A administração cautelosa de estrogenos ou a regulagem da medicação logo após o nascimento pode manter a aparência feminina dos pacientes com pseudohermafroditismo e melhorar seu estado psicológico.

　　1. Tratamento

　　1de substituição de corticosteroides

　　Hydroxylase deficiency patients, or non-classical type patients who have passed the reproductive age, may consider discontinuing corticosteroid therapy.1Resumo: Todos os casos clássicos21-Pacientes com deficiência de hidroxilase e pacientes não clássicos com sintomas são tratados com corticosteroides, inibindo a secreção excessiva de CRH e ACTH hipotálamo e pituitário, e reduzindo os níveis anormalmente elevados de hormônios adrenais no sangue. Em crianças, recomenda-se a hidrocortisona (isto é, cortisol em si), a dose10～20～/(m2·d)，2/d ou3/d. Essas doses excedem o nível fisiológico da secreção de cortisol, no entanto, o nível fisiológico da secreção de cortisol em crianças e adolescentes é aproximadamente de6～7mg/(m2·d). Embora a elevação leve da secreção de cortisol em recém-nascidos seja normal [7～9mg/(m2·d)] os bebês e crianças com CAH geralmente recebem a dose mínima6mg/(m2·d)，3/d. Para21-A deficiência de hidroxilase de hidrocortisona em crianças deve ser tratada com doses superfisiológicas de glucocorticoides, o que é suficiente para inibir a secreção de andrógenos suprarrenais e reduzir a possibilidade de insuficiência suprarrenal.

　　A meia-vida da hidrocortisona é curta, o que pode reduzir a supressão do crescimento e os efeitos colaterais de outros hormônios de ação longa e fortes, como a prednisona e a dexametasona. Por outro lado, os glucocorticoides de ação curta são administrados diariamente1A hidrocortisona acetato não pode controlar eficazmente a secreção de hormônios corticosteroides da glândula suprarrenal com a aplicação subsequente.

　　a primeira escolha para a deficiência de hidroxilase. A biodisponibilidade da hidrocortisona acetato é a da hidrocortisona da21-A hidrocortisona acetato não é80%, a eficácia é apenas a da hidrocortisona da2/3. Além disso, pois o cortisol deve ser convertido em cortisol para exercer atividade biológica,11β-A atividade da reductase da hidroxisteroida pode reduzir ainda mais a eficácia do medicamento.

　　Os adolescentes e adultos mais velhos podem usar a dose mínima de prednisona (por exemplo,5～7.5mg/d, dividido2vezes (ou dexametasona, no total 0.25～0.5mg,1/d ou2/d. Deve ser monitorado cuidadosamente os sinais de síndrome de Cushing iatrogênica, como ganho de peso rápido, hipertensão, estrias na pele e perda de massa óssea. Pacientes com CAH devido ao excesso de testosterona no rim adrenal precisam de doses maiores de dexametasona para inibir o ACTH.

　　Monitorando17-OHP e o nível de androstenediona para avaliar a eficácia do tratamento (ou seja, a supressão dos hormônios suprarrenais). No caso de pacientes femininos e homens pré-adolescentes, a testosterona também pode ser um indicador útil. Devido aos efeitos colaterais da sobredosagem, não deve ser completamente suprimida a secreção de hormônios corticosteroides suprarrenais endógenos.17-0HP deve estar dentro do intervalo de1～10ng/ml, o nível de testosterona é equivalente ao de crianças da mesma idade e do mesmo sexo. O tempo de medição dos hormônios deve ser fixo em relação ao tempo de administração, preferencialmente na manhã em que o pico fisiológico do ACTH ocorre.8ou antes da próxima dose, quando o nível de hidrocortisona está no fundo.

　　As crianças devem ser submetidas a exames de radiografia da idade óssea anualmente, monitorando atentamente as linhas de crescimento. Embora seja possível monitorar cuidadosamente todos os indicadores e os pacientes tenham boa adesão, a maioria dos estudos retrospectivos mostra que a altura final dos adultos é menor do que a esperada com base na altura dos pais e também menor do que a altura média dos adultos normais.

　　Além disso, os pacientes com CAH hipossalina devem receber tratamento substitutivo com hormônios corticosteroides, e alguns pacientes podem aumentar a ingestão de sal na dieta (1～3g/d). A maioria dos pacientes 0.1mg/d. Cortisol fluoridado. Bebês e crianças que estão aprendendo a andar às vezes precisam de 0.1～0.2mg/Segundo,2/d. Principalmente, a dose do medicamento e a ingestão de sal são ajustadas com base na atividade da renina no sangue.

　　Hydroxylase deficiency patients, or non-classical type patients who have passed the reproductive age, may consider discontinuing corticosteroid therapy.2)非经典型病人治疗的适应证：非经典型21-羟化酶缺陷症病人如果存在雄激素过多的症状和体征就应该接受糖皮质激素治疗。对性早熟的儿童给以小剂量的糖皮质激素。年轻女性非经典型病人如果发生多毛症、月经稀发或闭经、痤疮，也应该用糖皮质激素治疗。不育症也应该接受糖皮质激素替代治疗，因为激素紊乱是怀孕的主要障碍，治疗后容易受孕。糖皮质激素治疗抑制肾上腺雄激素过多分泌后，雄激素过多的临床症状得以逐步改善。单用糖皮质激素治疗很难使多毛症缓解，因为已经形成的毛囊难于消除。作为辅助手段，可以向这些病人建议美容治疗多毛症。男性非经典型21-羟化酶缺陷症病人接受糖皮质激素治疗后，生精和生育能力都有所改善。有睾丸增大的非经典型男性病人也应该接受糖皮质激素治疗。

　　)Indications for treatment of non-classical type patients: Indications for treatment of non-classical type21-Non-classical type patients with symptoms already relieved after receiving corticosteroid therapy for hydroxylase deficiency have improved spermatogenesis and fertility. Non-classical type male patients with testicular enlargement should also receive corticosteroid therapy. Hydroxylase deficiency patients should receive corticosteroid therapy if they have symptoms and signs of excessive androgens. Children with precocious puberty should be given small doses of corticosteroids. Non-classical type female patients who experience hirsutism, oligomenorrhea or amenorrhea, or acne should also be treated with corticosteroids. Infertility should also be treated with corticosteroid replacement therapy because hormonal disorders are the main obstacle to pregnancy, and it is easy to become pregnant after treatment. The clinical symptoms of excessive androgens are gradually improved after the treatment of corticosteroids inhibits excessive adrenal androgen secretion. It is difficult to relieve hirsutism with corticosteroids alone because the formed follicles are difficult to eliminate. As an auxiliary measure, cosmetic treatment for hirsutism can be recommended for these patients. Non-classical type

　　Hydroxylase deficiency patients, or non-classical type patients who have passed the reproductive age, may consider discontinuing corticosteroid therapy.3(9)Stress dose: In adrenal crisis, the treatment of adrenal crisis uses 0.2％ normal saline to maintain blood volume (at least/0ml9kg intravenous bolus). After acute expansion, use 0.2％ of normal saline and a small amount of dextrose for intravenous maintenance, the speed of administration is according to the maintenance dose speed17-times. In the absence of a clear diagnosis, blood samples should be collected for androgen,25mg, children5OHP, ACTH, and cortisol. The treatment of choice is hydrocortisone, administered intravenously, as hydrocortisone has mineralocorticoid activity. The initial dose for neonates75～100mg, adolescents5Hydrocortisone dose in stress situations is100～/(m20mg. After the initial loading dose, it must be administered intermittently6·d), divided into

　　times.4Hydrocortisone dose in stress situations is100～/(m20mg8hours1times, or intravenous administration, every6hours1times. The dose, route of administration, and frequency of administration should be determined based on the stress situation. Increase the drug dose for any febrile disease (until fever subsides24h after). The dose is the same as the usual maintenance dose3～5times. In more severe stress or when the efficacy of oral medication may be affected, parenteral corticosteroids should be used. In these cases, larger doses are needed75mg/(m2·d). Hydrocortisone dose should also be increased before surgery. The usual dose at bedtime should be given3～5times, and an intravenous hydrocortisone loading dose should be administered before anesthesia induction. The dose administered during induction is similar to the initial dose used in adrenal crisis: neonates25mg, children75mg, adolescents and adults75～100mg. Stress protection should continue24～72h, depending on the type of surgery and the recovery situation. Gradually reduce the dose to the maintenance dose.

　　Non-classical type21-Patients with hydroxylase deficiency do not require a stress dose of hydrocortisone during surgery unless they have previously developed iatrogenic adrenal cortex insufficiency due to long-term corticosteroid therapy.

　　2problemas no tratamento e avanços no tratamento passado50 anos, com a substituição de glicocorticoides e de salicorticoides e o controle da precocidade sexual dependente de LHRH por agônicos de LHRH, a qualidade de vida dos pacientes com CAH melhorou significativamente. Apesar dos muitos avanços, atualmente, os planos de tratamento não conseguem proporcionar crescimento e desenvolvimento normais a muitos crianças com CAH, e o tratamento de adultos com CAH pode apresentar síndrome de Cushing iatrogênica, que não pode controlar plenamente a hiperandrogenemia e a esterilidade. Mesmo que a adesão do paciente seja excelente, esses problemas não foram resolvidos.

　　Em21-No tratamento da deficiência de hidroxilação, a aplicação de doses fisiológicas de hidrocortisona pode fazer com que o nível de ACTH plasmático dos pacientes com CAH se normalize. A hidrocortisona exógena (2/d ou3/d) não pode simular com precisão a relação temporal íntima entre a secreção pulsátil de ACTH e a secreção pulsátil de cortisol. Além disso, os pacientes com CAH frequentemente apresentam uma sensibilidade diminuída ao feedback inibitório central de glicocorticoides. A diminuição da sensibilidade à glicocorticoides faz com que o efeito central do tratamento com glicocorticoides diminua, enquanto a sensibilidade periférica aos glicocorticoides pode ser mantida, resultando em efeitos colaterais como inibição do crescimento.

　　Mesmo que a secreção de ACTH dos pacientes com CAH possa se normalizar, a síntese de androgênios não pode se normalizar, porque no processo de síntese de hormônios suprarrenais21-Os intermediários esteroídicos que fluem para a via androgênica após a inibição da enzima hidroxilação são maiores do que o normal. Para evitar a secreção excessiva de androgênios endógenos suprarrenais em CAH, é necessário reduzir a velocidade de fragmentação da cadeia lateral do colesterol para níveis abaixo do normal, para evitar17-O acúmulo excessivo de hidroxi-pregnenolona e a分流 para a via androgênica. Para inibir a velocidade de fragmentação da cadeia lateral do colesterol para níveis abaixo do normal através do efeito de feedback negativo, é necessário usar doses de glicocorticoides superiores à fisiológica. O tratamento convencional é difícil de manter o equilíbrio entre hipercorticidemia e hiperandrogenemia. Entre os pacientes tratados, ocorre frequentemente o excesso de glicocorticoides, como obesidade, diminuição da velocidade de crescimento ou outras características clínicas do síndrome de Cushing. Os sintomas e sinais de hiperandrogenemia incluem: feminização em mulheres, precocidade sexual em homens e altura final baixa em adultos tanto em mulheres quanto em homens. Outra complicação em crianças é a precocidade sexual central, a demora no diagnóstico de CAH e a insuficiente terapia de secreção de androgênios suprarrenais, que tornam mais fácil a precocidade sexual verdadeira, tornando o problema da secreção excessiva de androgênios suprarrenais mais complexo.

　　Os pacientes com CAH geralmente têm altura adulta abaixo do normal, o que pode ser devido a hipercorticidemia (iatrogênica), ou a hiperandrogenemia que atua indiretamente sobre o eixo de crescimento através de hipergonadotemia, ou a ação conjunta desses dois fatores. Estudos retroativos mostram que a altura final dos pacientes tratados é relativamente independente do controle do nível de androgênios suprarrenais. Teoricamente, os pacientes tratados com hidrocortisona em doses mais próximas da fisiológica apresentam o pior controle do nível de androgênios suprarrenais e da velocidade de maturação óssea, resultando em uma altura final menor devido ao fechamento prematuro dos ossos. No entanto, o excesso de glicocorticoides também pode inibir o crescimento. A arte da medicação é ajustar constantemente a dose, encontrar o ponto de equilíbrio ótimo para diferentes indivíduos. Estudos randomizados, controle cruzado e prospectivos mostraram que a hidrocortisona15mg/(m2·d) O tratamento dos pacientes é melhor que}}25mg/(m2·d) A possibilidade de supressão óssea no tratamento é pequena.

　　Após a conclusão do crescimento e desenvolvimento, as pacientes com CAH continuam a enfrentar problemas como hirsutismo, amenorreia e esterilidade. As meninas com CAH clássico comum têm um atraso na idade da primeira menstruação, como a disfunção ovariana em PCOS. Os andrógenos podem obstruir diretamente a maturação dos folículos ou afetar o hipotálamo-Hipófise-Eixo gonadotrópico; no entanto, a irregularidade menstrual, a anovulação e a esterilidade nas meninas com CAH não são sempre causadas por hipergonadismo não tratado. As mulheres com CAH têm um aumento na secreção de pregnônio das glândulas suprarrenais e um aumento no nível de estrogeno de origem suprarrenal. A disfunção ovariana nas meninas com CAH pode ser devido a anormalidades no nível hipotálamo, hipófise ou ovário.

　　Devido ao tratamento complexo dos pacientes com CAH, existem muitos problemas mencionados acima, portanto, atualmente, está-se dedicando a explorar novas formas de tratamento. O objetivo do novo plano de tratamento é que as crianças com CAH obtenham um desenvolvimento e crescimento normais, e que a qualidade de vida dos adultos com CAH seja maximizada. Por exemplo, devido à estrogeno, e não ao andrógeno, ser a causa da maturação óssea e da epifisiotese prematura, a redução da produção de estrogeno pode prevenir ou melhorar a estatura baixa em certa medida. Alguns estudiosos estão pesquisando o uso de inibidores da aromatase (bloqueia a conversão de andrógenos em estrogeno) e antagonistas de andrógenos (alivia o grau de masculinização) para辅助治疗21-Deficiência de hidroxilase. Esses medicamentos podem reduzir a dose de glicocorticoides sem agravar o grau de masculinização das mulheres ou acelerar a maturação óssea, alcançando resultados iniciais. A cirurgia de remoção das glândulas suprarrenais é outra técnica altamente controversa de tratamento. Alguns especialistas recomendam que mulheres com grave masculinização e síndrome de perda de sal (genótipo de alelos com atividade enzimática 0) realizem cirurgia de reconstituição genital (em1No ano) é realizado a cirurgia de remoção das glândulas suprarrenais. A base dessa técnica é que, após a vida, as mulheres precisam ser tratadas para inibir as glândulas suprarrenais, e a remoção cirúrgica das glândulas suprarrenais pode ser curativa. O tratamento com doses substitutivas de hidrocortisona e aldosterona após a remoção das glândulas suprarrenais é mais simples do que o uso de glicocorticoides para inibir as glândulas suprarrenais. Além disso, alguns précursores aumentados em alguns tipos de CAH podem causar retenção de sódio, tornando o tratamento mais difícil, especialmente durante uma crise suprarrenal. A oposição acredita que os estudos recentes sobre pacientes com câncer mostraram que alguns andrógenos suprarrenais são benéficos para mulheres. Portanto, a privação de todos os andrógenos suprarrenais das mulheres devido à remoção das glândulas suprarrenais não é completamente benéfica e deve continuar a ser estudada outras formas de tratamento.

　　O tratamento mais recente para a CAH é a terapia genética. Alguns centros de pesquisa estão testando essa terapia em modelos animais.

　　3A reconstrução dos genitais externos antes de todas as correções de malformação genitais tem como objetivo que os pacientes tenham funções sexuais normais e fertilidade. Portanto,46Crianças XX com CAH são geralmente criadas como mulheres,46Crianças XY são criadas como meninos. O método cirúrgico inicial era melhorar a aparência dos genitais externos no estágio inicial da vida (hipertrofia do clítoris é o padrão), e mais tarde (geralmente após a puberdade) tornar os genitais mais adequados para a relação sexual. Alguns pacientes não estão satisfeitos com os resultados cirúrgicos, e a proporção de倾向 para o sexo masculino aumenta. Atualmente, recomenda-se o método cirúrgico melhorado: no1Anos para realizar uma reconstrução cirúrgica completa em uma única vez, evitando danos à sensível tecido clitoriano (clitoroplastia). Porque os pacientes que recebem essa cirurgia ainda são jovens, não podem avaliar plenamente os resultados dessas novas cirurgias.

　　O objetivo atual do tratamento dos pacientes com síndrome de adrenogênese congenita é obter o melhor resultado psicológico ao considerar a capacidade reprodutiva. Os médicos devem fornecer informações detalhadas sobre cada método de tratamento aos familiares dos pacientes, para que possam tomar a decisão final. Além disso, alguns estudiosos sugerem que a decisão de criar a identidade de gênero dos recém-nascidos deve ser feita na infância, mas sem cirurgia, até que o criança seja grande o suficiente para decidir sua inclinação de gênero. Atualmente, não há evidências suficientes para determinar se este método causará trauma psicológico ou se será menor do que o método cirúrgico tradicional.

　　II. Prognóstico

　　1A crise adrenal é a única ameaça à vida, que pode ocorrer em bebês com síndrome de adrenogênese congenita não tratada.

　　2A influência no crescimento devido ao aumento da secreção de andrógenos antes do tratamento, crescimento rápido, maturação óssea antecipada, fechamento prematuro das epífises, pode levar a baixa estatura, crianças do sexo masculino com perda de sal fácil atraso no diagnóstico e baixa estatura, uso excessivo de corticosteroides também pode causar baixa estatura.

　　3A influência na maturação sexual e na fertilidade a influência na maturação sexual e na fertilidade está principalmente relacionada ao tratamento inadequado.

　　Se essa condição puder ser tratada de maneira apropriada no início, a prognóstico ainda é bom, podendo ter desenvolvimento e crescimento normais e fertilidade.