التشخيص المبكر ضروري للغاية. العلاج المناسب هو إعطاء الكورتيكوستيرويدات، أي كل ليلة11عند تناول ديسكسيميتازون 0.5~1.5مغ لإصلاح النقص، وتثبيط إفراز ACTH. يمكن أن يساعد الفلوروهيدروكورتيزون في الحفاظ على ضغط الدم والوزن عند المرضى الذين يعانون من متلازمة نقص الصوديوم الشديد، يمكن استخدام 0.05~0.3مغ، تعتمد على شدة المرض وعمر المريض.
بعد نضج النمو، يمكن استخدام الجراحة لفصل المهبل عن القناة البولية، ووضع فتحة المهبل في الموقع الطبيعي للمنطقة الحاسمة، إذا كان القضيب يتحرك بشكل متكرر، يمكن النظر في استئصال القضيب. يمكن للإستروجين المقدر بحذر أو استخدام الأدوية بعد الولادة لتنظيم الحالة الجنسية الثنائية الحالة للحفاظ على مظهر الأنثوية وتحسين الحالة النفسية.
الجزء الأول: العلاج
1، العلاج بالكورتيكوستيرويدات البديلة
مرضى نقص الأكسدة المعدنية، أو النساء غير النشطات غير التقليدية اللواتي قد تخطين سن الإنجاب، يمكن النظر في التوقف عن العلاج بالكورتيزونات الاصطناعية.1المراجعة العامة: جميع الأنواع التقليدية21-مرضى نقص الأنزيمات الأكسجينية والمرضى غير التقليديين الذين يعانون من أعراض تستخدمون الكورتيكوستيرويدات، مما يثبط إفراز CRH وACTH في النخاع الحiasmي والغدة النخامية، مما يقلل من مستوى الهرمونات الأدرينالية في الدم التي زادت بشكل غير طبيعي. في الأطفال، يُنصح باستخدام هيدروكورتيزون (بما في ذلك الكورتيكوستيرويد نفسه)، والجرعة تعتمد على شدة المرض وعمر المريض.10~20-/(m2·d)،2/d أو3/d الاستخدام. هذه الجرعات تتجاوز مستوى إفراز الكورتيكوزول الطبيعي، ويكون مستوى إفراز الكورتيكوزول الطبيعي في الأطفال والمراهقين حوالي6~7mg/(m2·d). على الرغم من أن ارتفاع إفراز الكورتيكوزول في الأطفال الجدد هو طبيعي [7~9mg/(m2·d)]، عادة ما يتم إعطاء الأطفال الرضع المصابين بـ CAH جرعات قليلة6mg/(m2·d)،3/d. لـ21-يجب إعطاء الأطفال المصابين بداء الهيدروكسيلاز جرعات أعلى من الكورتيكوستيرويد العلاجي، حتى يكفي لتقمع الأندروجينات الكبدية، وتقليل احتمالية الإصابة بتقصير وظيفة الغدة الكظرية.
فترة النصف العمر القصيرة للهيدروكورتيزون يمكن أن تقلل من قمع النمو والآثار الجانبية للأدوية الأخرى التي تستمر في العمل لفترة طويلة وتكون قوية، مثل بيتاسولون وديسيبروسون.1مرة واحدة لا يمكنه السيطرة بشكل فعال على إفراز هرمونات الغدة الكظرية.
هيدروكورتيزون لا يعتبر21-هيدروكورتيزون هو الدواء المفضل لعلاج داء الهيدروكسيلاز.80٪، ويكون الفعالية فقط 50٪ من هيدروكورتيزون.2/3. بالإضافة إلى ذلك، لأن الكورتيكوزول يجب تحويله إلى الكورتيكوستيرون ليعمل بشكل طبيعي،11β-نشاط الدهيدروجينيزة الهيدروكورتيكوزية تنخفض، مما يقلل من فعالية الدواء.
يمكن استخدام أقل جرعة من بيتاسولون للأطفال والمراهقين الكبار (على سبيل المثال،5~7.5mg/d، مقسومة2مرة واحدة في اليوم (أو ديسيبروسون بشكل عام 0.25~0.5mg،1/d أو2/d الاستخدام). يجب مراقبة الأعراض السريرية للكوشنغ المكتسبة من الأدوية بعناية، مثل زيادة الوزن السريعة، ارتفاع ضغط الدم، النقاط الداكنة في الجلد وانخفاض كثافة العظام. يحتاج مرضى CAH الذين لديهم بقايا في الخصية إلى جرعة أكبر من ديسيبروسون لقمع ACTH.
من خلال مراقبة17-OHP ومستوى الأندروجين الثنائي لقياس فعالية العلاج (أي مستوى القمع للأدرينالين). يمكن أن يكون التستوستيرون أيضًا مؤشرًا مفيدًا في المرضى الذكور والرجال في سن المراهقة. يجب تجنب القمع الكامل لإفراز الكورتيكوستيرويد الكبدية الأدرينالية المعدية، حيث يمكن أن تكون هناك آثار جانبية ناتجة عن العلاج الزائد.17-0HP يجب أن تكون نطاق التحكم في أفضل1~10ng/مل، مستوى التستوستيرون متساوٍ مع الأطفال的同عمرة والجنس.8، أو قبل تناول الدواء التالي عند مستوى الهيدروكورتيزون في أدنى مستوى.
يجب على الأطفال فحص سنهم العظمي السيني سنويًا، ومراقبة خط النمو بشكل دقيق. على الرغم من أن المراقبة الدقيقة للمعايير المختلفة ممكنة، وقد كانت توافقية المرضى جيدة، إلا أن معظم الدراسات الاستطلاعية العكسية أظهرت أن طول البالغين النهائي أقل من التوقعات القائمة على طول الوالدين، وأقل من الطول العادي للناس.
إلى جانب ذلك، يجب على مرضى CAH المتميزين بالفقدان في الملح أن يتلقوا أيضًا علاج استبدال الكورتيكوستيرويد الناتج عن الملح، يمكن زيادة استهلاك الملح في بعض المرضى في النظام الغذائي (1~3g/d). معظم المرضى 0.1mg/d مركب الفلورو كورتيكوستيرويد. قد يحتاج الأطفال الرضع والأطفال الذين يتعلمون المشي إلى 0.1~0.2mg/ثانيًا،2/d. الرئيسية تعتمد على قياس نشاط الأنزيم الرينين لضبط جرعة الدواء وكمية الملح الاستهلاكية.
مرضى نقص الأكسدة المعدنية، أو النساء غير النشطات غير التقليدية اللواتي قد تخطين سن الإنجاب، يمكن النظر في التوقف عن العلاج بالكورتيزونات الاصطناعية.2مؤشرات العلاج للمرضى غير التقليديين: غير التقليدية21-الذين يعانون من نقص الأكسدة المعدنية غير التقليدية21-مرضى نقص الأكسدة المعدنية الذين يعانون من أعراض زيادة هرمون الذكورة يجب أن يتلقوا العلاج بالكورتيزونات الاصطناعية. يجب إعطاء الأطفال المبكرين في العمر جرعات صغيرة من الكورتيزونات الاصطناعية. يجب أن يتم علاج النساء غير النشطات غير التقليدية اللواتي يعانين من زيادة الشعر، وتأخر الدورة الشهرية أو انقطاع الدورة الشهرية، والأكزيما باستخدام الكورتيزونات الاصطناعية. يجب أيضًا أن يتم علاج العقم باستبدال الكورتيزونات الاصطناعية، لأن فوضى الهرمون هي عائق رئيسي للحمل، ويصبح الحمل سهلاً بعد العلاج. يتم تحسين الأعراض السريرية لزيادة هرمون الذكورة تدريجيًا بعد العلاج بالكورتيزونات الاصطناعية. من الصعب علاج الأكزيما باستخدام الكورتيزونات الاصطناعية وحدها، لأن الشعر الجديد يصعب إزالته. كوسيلة مساعدة، يمكن اقتراح العلاج التجميلي للأكزيما لهذه المرضى.
مرضى نقص الأكسدة المعدنية الذين تم علاجهم بالكورتيزونات الاصطناعية، قد تحسنت قدرتهم على الإخصاب والولادة.21-الذين تم تهدئتهم من الأعراض غير التقليدية
مرضى نقص الأكسدة المعدنية، أو النساء غير النشطات غير التقليدية اللواتي قد تخطين سن الإنجاب، يمكن النظر في التوقف عن العلاج بالكورتيزونات الاصطناعية.3(9)جرعة الإجهاد: في حالة الأزمة الكظرية، يتم التعامل مع الأزمة الكظرية باستخدام 0.2في المائة من محلول الملح الطبيعي للحفاظ على حجم الدم (على الأقل/0ml9kg تُحقن عبر الوريد). بعد توسيع الحجم الحاد، يتم الحفاظ على حجم الدم باستخدام 0.2في المائة من محلول الملح الطبيعي ومقدار صغير من السكر اليميني لتعديل السوائل، بسرعة تساوي سرعة الحفاظ.17-ضعف. إذا لم يكن التشخيص واضحًا، يجب أخذ عينة من الدم قبل العلاج بالكورتيزونات الاصطناعية لفحص هرمونات الذكورة.25mg، في الأطفال5OHP، ACTH وكورتيزول. العلاج المفضل هو الكورتيزون الهيدريدي، عن طريق الوريد، والكورتيزون الهيدريدي له نشاط مائي.75~100mg، في فترة المراهقة5جرعة الكورتيزون الهيدريدي في حالة الإجهاد هي100-/(m20mg. بعد جرعة التحميل الأولية، يجب إعطاء الجرعة بشكل متقطع6·d)، ويُقسم إلى
مرة4جرعة الكورتيزون الهيدريدي في حالة الإجهاد هي100-/(m20mg8ساعة1مرة، أو عن طريق الوريد، كل6ساعة1مرة. يجب تحديد الجرعة بناءً على حالة الإجهاد، وسيلة الإعطاء وعدد المرات.24h بعد ذلك). الجرعة هي نفس الجرعة الحفاظية العادية3~5ضعف. يجب استخدام الكورتيزونات الاصطناعية عن طريق الفم أو عن طريق الوريد في حالات الإجهاد الشديد أو إذا كان تأثير الأدوية عن طريق الفم سيؤثر.75mg/(m2·d). يجب زيادة جرعة الكورتيزون الهيدريدي قبل الجراحة. يجب إعطاء جرعة عادية في الليلة قبل الجراحة3~5ضعف، ويجب إعطاء جرعة تحميل شريانية من الكورتيزون الهيدريدي قبل بداية التخدير في اليوم الذي يسبق الجراحة. جرعة التحميل التي تُعطى عند التحفيز تشبه جرعة البدء التي تُستخدم في حالات الأزمة الكظرية: في المواليد الجدد25mg، في الأطفال75mg، في فترة المراهقة والبالغين75~100mg. يجب أن يستمر الحماية من الإجهاد24~72ح، اعتمادًا على نوع الجراحة والتعافي، يتم تقليل الجرعة تدريجيًا إلى جرعة الحفاظ.
غير تقليدي21-مرضى نقص الأكسدة المعدنية لا يحتاجون إلى إعطاء جرعة استثنائية من الكورتيزون الهيدريدي عند إجراء الجراحة، إلا إذا كانوا قد تناولوا الكورتيزونات الاصطناعية لفترة طويلة مما أدى إلى تدهور وظيفة الغدة الكظرية الطبيعية.
2، مشاكل العلاج والتقدم في العلاج50 عام مع تبني العلاج بالكورتيزون والملح، وكذلك التحكم في التبول المبكر باستخدام محفزات LHRH، تحسين جودة حياة مرضى CAH بشكل كبير. على الرغم من التقدم الكبير، لا تزال خطة العلاج الحالية غير قادرة على تحقيق نمو طبيعى وتطور لمعظم أطفال CAH، ويمكن أن تكون هناك مشاكل متعلقة بمتلازمة كوشنغ الطبية في علاج CAH البالغين، وعدم القدرة على التحكم بشكل كامل في ارتفاع مستوى الأندروجينات والخصوبة. حتى إذا كانت التزام المرضى ممتازًا، لا تزال هذه المشاكل قائمة.
في21-يمكن استخدام هيدروكورتيزون في جرعات الفيزيولوجية في علاج داء الهيدروكسيليز، مما يجعل مستوى ACTH في الدم لمرضى CAH يرجع إلى الطبيعى. يمكن أن يؤدي الهيدروكورتيزون الاصطناعى2/d أو3/d) لا يمكنه محاكاة العلاقة الزمنية بين إفراز ACTH والكورتيزول بشكل دقيق. بالإضافة إلى ذلك، يظهر مرضى CAH عادةً انخفاض في حساسية الجهاز المركزى للكورتيزول. يؤدي انخفاض حساسية الكورتيزول إلى انخفاض تأثير العلاج المركزى للكورتيزول، بينما يمكن أن تبقى حساسية الكورتيزول المحيطية، مما يؤدي إلى ظهور آثار جانبية مثل تثبيط النمو.
على الرغم من أن إفراز ACTH يمكن أن يعود إلى الطبيعى في مرضى CAH، فإن إنتاج الأندروجين لا يمكن أن يعود إلى الطبيعى، لأن عملية تكوين الهرمونات الكبدية21-تزيد من منتجات الوسطاء الستيرويدية التي تنقسم إلى مسار الأندروجين بعد تثبيط الهيدروكسيليز. من أجل منع زيادة إنتاج الأندروجينات الذاتية في الكبد في CAH، يجب خفض سرعة تحلل السلسلة الجانبية للكوليسترول إلى مستوى أقل من المستوى الطبيعى، مما يمنع17-تراكم الهيدروكورتيون المفرط، وتفريغه إلى مسار الأندروجين. من أجل تثبيط سرعة تحلل السلسلة الجانبية للكوليسترول إلى مستوى أقل من المستوى الطبيعى من خلال تأثير العكس، يجب استخدام كورتيزون فوق الجرعة الطبيعية. من الصعب الحفاظ على توازن بين ارتفاع مستوى الكورتيزول وارتفاع مستوى الأندروجين في العلاج التقليدى. يظهر عادةً في المرضى الذين يتلقون العلاج زيادة في مستوى الكورتيزول، مثل السمنة، انخفاض سرعة النمو، أو أعراض متلازمة كوشنغ الأخرى. تشمل أعراض ارتفاع مستوى الأندروجين والآثار الجانبية: تحويل الذكورة للإناث، تطور السلوك الجنسي المبكر للذكور، والطول النهائى القصير للبالغين الذكور والإناث. في الأطفال، يعتبر اضطراب التبول المبكر واحدًا من الاضطرابات الأخرى، والتأخير في تشخيص CAH، ومرضى CAH الذين يتلقون العلاج السيء للأندروجينات الكبدية أكثر عرضة للإصابة بالتأخر في النمو الحقيقى، مما يجعل مشكلة زيادة إنتاج الأندروجينات الكبدية أكثر تعقيدًا.
مرضى CAH الطول البدنى للبالغين لديهم عادةً أقل من الطول الطبيعى، ويمكن أن يكون السبب ارتفاع مستوى الكورتيزول الطبي (مصدرى)، أو ارتفاع مستوى الجنس المضاد من خلال ارتفاع مستوى الإستروجين، مما يؤثر بشكل غير مباشر على محور النمو، أو كلاهما معًا. أظهرت الدراسات التاريخية أن طول الأجسام النهائى للمرضى الذين يتلقون العلاج يعتمد بشكل مستقل نسبيًا على مستوى الأندروجينات الكبدية. نظريًا، يمكن أن يكون استخدام هيدروكورتيزون في جرعات قريبة من الجرعات الجسمية الأدنى للمرضى السيطرة السيئة على مستوى الأندروجينات الكبدية ومعدل نضج العظام، مما يؤدي إلى انخفاض الطول النهائى بسبب إغلاق العظام المبكر. ومع ذلك، من جهة أخرى، يمكن أن يؤدي ارتفاع مستوى الكورتيزون إلى تثبيط النمو أيضًا. تعتبر تعديل جرعة الدواء باستمرار، والبحث عن التوازن الأمثل بين الفرد، فنًا في العلاج. أظهرت التجارب التى أجريت بشكل عشوائي ومقارنة مسبقة أن استخدام هيدروكورتيزون15mg/(m2·d) المرضى الذين يتناولون العلاج أكثر25mg/(m2·d) هناك احتمال قليل من تثبيط العظام للمرضى الذين يتناولون العلاج.
بعد إكمال النمو، تواجه المرضى المصابون بـ CAH مشاكل مثل الشعر الزائد، انقطاع الطمث، وفقدان القدرة على الإنجاب. يُلاحظ في فتيات CAH النموذجية تأخير في بداية الدورة الشهرية مثل اضطراب تكوين المبايض. يعيق الأندروجين مباشرة نضج البويضات أو يؤثر على الدماغ الجيري.-الغدة النخامية-الجهاز التناسلي. ومع ذلك، لا تكون عدم انتظام الدورة الشهرية، عدم الإخصاب، وفقدان الطموح دائمًا بسبب ارتفاع مستوى الأندروجين غير المعالج في CAH. يزيد إنتاج البروجسترون في الغدد الكظرية لدى النساء المصابات بـ CAH، ويزيد مستوى الإستروجين الناتج من الغدد الكظرية. قد تكون مشاكل وظيفة المبايض لدى فتيات CAH بسبب عدم التوازن في الدماغ الجيري، والغدة النخامية، أو المبايض.
بسبب صعوبة علاج مرضى CAH، وجود العديد من المشاكل المذكورة أعلاه، يُعمل حاليًا على استكشاف بعض الطرق العلاجية الجديدة. الهدف من خطة العلاج الجديدة هو تحقيق نمو طبيعي للصغار المصابين بـ CAH، وتحسين جودة حياة البالغين المصابين بـ CAH إلى أقصى حد. على سبيل المثال، لأن الإستروجين وليس الأندروجين هو السبب في نضج العظام والانقسام المبكر للعظام، يمكن تقليل إنتاج الإستروجين إلى حد ما للوقاية أو تحسين القصر في الطول. يجري بعض الباحثين دراسة استخدام مُضادات الأندروجين (حظر تحويل الأندروجين إلى إستروجين) ومضادات الأندروجين (تقليل درجة الذكورة) كمساعدات في العلاج.21-مرض نقص الهيدروكسيلاز. يمكن لهذه الأدوية تقليل استهلاك الكورتيكوستيرويد دون زيادة درجة الذكورة لدى النساء أو تسريع نضج العظام، مما حقق بعض النتائج المبدئية. استئصال الغدد الكظرية هو طريقة علاجية موضع جدل كبير. يوصي بعض الخبراء بإجراء عمليات إعادة تشكيل الأعضاء التناسلية للنساء اللواتي يعانين من الذكورة الشديدة وعدم التمثيل الغذائي (الجينية للألزمة النشطة 0) أثناء إجراء العمليات.1عندما يتم إجراء استئصال الغدد الكظرية في السنة الحالية. أساس هذا الأسلوب هو أن النساء يجب أن يتحكموا في الغدد الكظرية بعلاج طبي طوال حياتهن، حيث يمكن استئصال الغدد الكظرية للقضاء على المشكلة. يمكن أن يكون العلاج بالجرعات الإبدالية من الكورتيكوستيرويد والألدوستيرون بعد استئصال الغدد الكظرية أكثر بساطة من استخدام الكورتيكوستيرويد المضاد للكظرية. بالإضافة إلى ذلك، قد تسبب بعض المركبات المسبقة للكورتيكوستيرويد التي تزيد في بعض أنواع CAH إلى الاحتفاظ بالبوتاسيوم، مما يجعل العلاج أكثر صعوبة، خاصة في حالات الأزمات الكظرية. يعتقد البعض أن الأبحاث الأخيرة على مرضى السرطان أظهرت أن بعض الأندروجينات الكظرية مفيدة للنساء. لذلك، فإن منع النساء من الحصول على جميع الأندروجينات الكظرية بعد استئصال الغدد الكظرية ليس له فائدة كاملة، ويجب استمرار البحث عن طرق علاجية أخرى.
CAH最新的治疗方法是基因治疗。一些研究中心目前在动物模型中试验该治疗方法。
3CAH العلاج الأحدث هو العلاج الجيني. بعض المراكز البحثية الآن تجرب هذه الطريقة في نماذج الحيوانات.46، قبل إجراء جراحة إعادة بناء الأعضاء التناسلية، الهدف من علاج تشوهات الأعضاء التناسلية هو أن يكون المريض لديه وظيفة تناسلية طبيعية وقابلة للتكاثر. لذلك،46، الأطفال CAH الذين يتم تعليمهم كإناث عادة ما يتم تعليمهم كإناث،1، الأطفال الذكور XY عادة ما يتم تعليمهم كذكور. الطريقة الأولية للجراحة هي تحسين مظهر الأعضاء التناسلية في مراحل مبكرة من الحياة (تضخم المهبل هو المعيار)، وفي وقت لاحق (عادة بعد المراهقة) جعل الأعضاء التناسلية أكثر ملاءمة للجنس. بعض المرضى غير راضين عن نتائج الجراحة، حيث يزداد نسبة المرضى الذكور الذين يفضلون الجنس الذكور.
، إذا تم إجراء عملية إعادة بناء مرة واحدة كاملة في السنة الأولى، وتجنب إصابة الأنسجة الحساسة في المثلية (تشكيل المثلية). لأن المرضى الذين يعانون من هذا النوع من الجراحة يصبحون شابة، ولا يمكن تقييم نتائج هذه الجراحة الجديدة بشكل كامل.
الآن، هدف العلاج لمرضى CAH هو الحصول على أفضل نتائج العلاج النفسي مع مراعاة القدرة على التكاثر. يجب على الأطباء تقديم معلومات مفصلة عن كل طريقة العلاج للعائلة، مما يسمح للعائلة بإتخاذ القرار النهائي. بالإضافة إلى ذلك، يوصي بعض الباحثين بتحديد الجنس في مرحلة الطفولة المبكرة دون جراحة، ولكن حتى الطفل يكبر بما يكفي لتحديد تفضيلاته الجنسية. لا يزال هناك نقص في الدليل على أن هذه الطريقة يمكن أن تسبب إصابات نفسية، أو أن تكون أكثر تفادياً للإصابات مقارنة بالطرق الجراحية التقليدية.
1ثانيًا، التوقعات
2، الأزمة الكظرية هي تهديد الحياة الوحيد، ويمكن أن تحدث في الأطفال الذين لم يتم علاجهم من نوع نقص الصوديوم.
3، تأثيرات النمو يرجع تأثير النمو إلى زيادة إنتاج الأندروجين قبل العلاج، مما يؤدي إلى نمو سريع، و提早 تطور العظام، مما يؤدي إلى إغلاق العظام المفصلية المبكرة، مما يؤدي إلى قصر القامة، ويمكن أن يؤدي إلى قصر القامة في الأطفال الذكور الذين يعانون من نقص الصوديوم، واستخدام الكورتيكوستيرويدات في جرعات عالية، ويمكن أن يؤدي أيضًا إلى قصر القامة.
إذا تم علاج هذا العرض بشكل مناسب في المرحلة المبكرة، فإن التوقعات جيدة، يمكن أن يكون هناك نمو طبيعي وتكاثر.