Bệnh tăng sinh肾上腺皮质 bẩm sinh

　　Nguyên nhân gây bệnh của bệnh này vẫn chưa rõ ràng. Hầu hết các học giả không đồng ý về cơ chế gây bệnh từ sự chuyển đổi từ ACTH phụ thuộc đến không phụ thuộc. Đã được chứng minh rằng AIMAH có thể do các yếu tố khác ngoài ACTH gây ra, hiện đã phát hiện ra peptide ức chế dịch vị (GIP), vasopressin (AVP), β2-Việc biểu hiện bất thường của thụ thể adrenaline ở thận肾上腺 có thể gây ra AIMAH.

　　I. Nguyên nhân gây bệnh

　　hầu hết các CYP21đột biến đều là CYP21vàCYP21％ kết quả của sự重组 giữa P (hoàn toàn trao đổi hoặc chuyển đổi). Khoảng2％ đột biến alê gen mang đột biến thiếu hụt. Khoảng75％ đột biến alê gen là kết quả của sự chuyển đổi gen.32％ bệnh nhân bị mất muối có sự thiếu hụt lớn hoặc đột biến chuyển đổi trong một alê gen56％ có intron trong một alê gen2đột biến điểm gây ra sự rối loạn nối kết RNA. Trong các thí nghiệm ngoài cơ thể, các đột biến này đã được chứng minh là21-hoạt tính của hydroxylase hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn mất đi. Trong loại nam hóa đơn thuần, đột biến alê gen phổ biến nhất (35％) là số172mã di truyền của amino axit số có sự thay thế đột biến (Ile thay đổi thành Asn), chỉ giữ lại hoạt tính bình thường21-羟化酶2％～11％ trong các loại không phải là kinh điển nhất thường gặp (39％) của đột biến là số281đột biến của amino axit số (Val thay đổi thành Leu).

　　Có sự liên quan cao giữa gen型和 biểu型, vì vậy, phân tích DNA một phần có thể dự đoán hoạt tính enzym, từ đó suy ra biểu hiện lâm sàng.

　　II. Mekhânism gây bệnh

　　Sự tổng hợp của thận肾上腺3Loại corticosteroid: ① Corticosteroid (corticosteron là loại quan trọng nhất); ② Salt corticosteroid (aldosterone là loại quan trọng nhất); ③ Androgen. Corticosteron tiết ra có nhịp ngày đêm, rất quan trọng trong tình huống căng thẳng; sự thiếu hụt của nó sẽ gây ra cơn nguy kịch của thận肾上腺 bao gồm hạ huyết áp và hạ đường huyết, nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong. Sự tạo ra quá nhiều androgen của thận肾上腺 sẽ dẫn đến sự nam hóa trong tử cung, trẻ sơ sinh nữ có dương vật dị dạng, ở độ tuổi lớn hơn cả nam và nữ đều có sự xuất hiện sớm của thận肾上腺. Sự rối loạn tạo ra androgen của thận肾上腺 và buồng trứng sẽ dẫn đến sự nam hóa không đủ của nam giới, thiếu sự phát triển của tuổi dậy thì. Trong CAH, hoạt tính của enzym tổng hợp corticosteroid giảm ở mức độ khác nhau, dẫn đến sự tiết ra corticosteroid, salt corticosteroid và hormone sinh dục bất thường, từ đó xuất hiện các biểu hiện lâm sàng ở mức độ khác nhau. Mức độ giảm hoạt tính của enzym và biểu hiện lâm sàng lại do mức độ nghiêm trọng và loại của sự đột biến gen quyết định. Để hiểu rõ hơn về các biểu hiện lâm sàng của CAH, cần简要 hiểu về sinh hóa của corticosteroid của thận肾上腺 và các gen liên quan.

　　1、P450SCC基因（CYP11A）是20kb的单基因，位于15号染色体的长臂（15q23～24）。在所有类固醇细胞中表达。

　　23β-HSD（3β-hydroxysteroidDehydrogenaseⅡ，3β-羟类固醇脱氢酶Ⅱ）。这种微粒体羟类固醇脱氢酶结合在膜上，与滑面内质网相关。它催化碳原子3的羟基基团转变成酮基和双键从B环（delta5类固醇）到A环（delta4类固醇）的异构。它作用于4种底物，孕烯醇酮转变成孕酮，17α-羟孕烯醇酮转变成17α-羟孕酮，去氢表雄酮（DHEA）转变成雄烯二酮，雄烯二酮转变成睾酮。有2种不同的同工酶：Ⅱ型在肾上腺和性腺有活性，Ⅰ型在其他组织（皮肤、胎盘、乳房等）中有活性。3β-HSD基因（HSDβ1和HSDβ2）有93％同源性，都位于1số染色体（1p13.1）。

　　3、P450C17（17α-羟化酶/17，20裂解酶）。P450C17是一种微粒体酶，结合在滑面内质网。催化2种不同且完全独立的反应：17α-羟化酶和17，20裂解酶反应。通过17α-羟化，孕烯醇酮转变成17α-羟孕烯醇酮，孕酮转变成17α-羟孕酮。这2种底物经过C17，20碳链裂解分别生成去氢表雄酮和雄烯二酮。这种酶的编码基因为单基因（CYP17），位于10số染色体（10q24.3）。

　　P450C17完全缺乏时（如球状带），醛固酮可以合成，但皮质醇和性激素不能合成。如果只存在17α-羟化酶活性，皮质醇可以合成，而性激素必须依赖2种活性即17α-羟化酶和17，20裂解酶活性。例如在青春期前，肾上腺皮质醇的合成正常，但没有性激素的合成，表明有17α-羟化酶活性但没有17，20裂解酶活性。

　　4、P450C21（21-羟化酶）。P450C21也是结合在滑面内质网上，实际与P450C17竞争来自于膜结合P450还原酶的电子。它使孕酮和17α-羟孕酮分别转变成11-脱氧皮质甾酮（DOC）和11-脱氧皮质醇。2个CYP21基因位于6số染色体（6p21.3），在人类白细胞抗原（HLA）的中部，在HLA-B和HLA-DR之间。CYP21基因编码有生物活性的酶。假基因称作CYP21P。CYP21P与CYP21有超过93％的同源性，但因为CYP21P存在一些有害的突变，该基因不转录P450C21的mRNA。正因为CYP21P和CYP212种基因存在高度同源性，使基因转换得以发生，这也是CYP21基因突变发生率高的一个原因。

　　5、P450C11β（C11β-羟化酶）。在肾上腺束状带有活性，主要涉及皮质醇的合成。位于线粒体内膜，在线粒体内膜使11-Deoxy皮质醇转变成皮质醇和11-Deoxy皮质甾酮转变为皮质酮。它的编码基因位于8số染色体（8q21～22）。

　　gen mã hóa hormone steroid nêu trên bị đột biến, rối loạn tổng hợp hormone sẽ gây ra CAH. CYP21vàCYP11β缺陷 gây ra nam hóa ở phụ nữ, trong khi đó HSD3β2CYP17vàStAR缺陷 gây ra rối loạn tổng hợp hormone androgen, dẫn đến nam hóa không đủ.3β2Một số loại缺陷 gây ra sự nam hóa nhẹ ở phụ nữ.

　　Vì con đường tạo ra hormone steroid trong tinh hoàn và肾上腺 là tương tự nhau, vì vậy một phần các biểu hiện lâm sàng là do sự tổng hợp hormone steroid bất thường trong tinh hoàn gây ra,而不是 do sự bất thường của hormone肾上腺.

　　Một số缺陷 bẩm sinh của enzym肾上腺 gây ra sự tạo ra hormone steroid bất thường. Ở phụ nữ gây ra dị hình nam giả, ở nam giới cơ quan sinh dục lớn. Đặc điểm của缺陷 này là sự sản xuất quá mức hormone androgen trong tử cung của thai nhi, cấu trúc ống Müller (tức buồng trứng, tử cung và âm đạo) sẽ phát triển bình thường, nhưng hormone androgen quá mức trong hệ thống tiết niệu sinh dục và các nốt sinh dục phát huy tác dụng nam hóa, dẫn đến nối âm đạo và niệu đạo, âm蒂 to và mở. Môi lớn thường to, nghiêm trọng có thể có hở niệu đạo và tinh hoàn không rơi vào vị trí.

　　Với sự phát triển sớm và sớm đóng của xương physis, dẫn đến chiều cao của người lớn thấp hơn đáng kể so với bình thường; xuất hiện các biểu hiện thiếu hụt chức năng肾上腺皮质 ở mức độ khác nhau, như nôn ói, tiêu chảy, mất nước và rối loạn acid chuyển hóa nghiêm trọng, thiếu kali máu khó điều chỉnh, dẫn đến giảm thể tích máu, giảm huyết áp, sốc, suy chức năng tuần hoàn; tinh hoàn phát triển yếu, thiếu tinh trùng hoặc tinh trùng ít; bệnh nhân nam có hội chứng sớm dậy thì, bệnh nhân nữ có kinh nguyệt đầu tiên muộn, kinh nguyệt ít hoặc kinh nguyệt ngừng; gây giảm khả năng sinh sản ở cả nam và nữ.

　　1Tăng tiết ACTH gây ra tăng sinh双侧肾上腺皮质, lớp皮质 tăng sinh liên tục sản xuất hormone androgen và hormone corticoid gây tăng huyết áp.

　　22liều lượng hydrocortisone trong tình huống stress là22Thiếu hụt của carbon chain enzyme gây ra hội chứng tăng sinh肾上腺 bẩm sinh hiếm gặp, thường có rối loạn hoàn toàn trong việc tạo ra hormone steroid, nếu không có liệu pháp thay thế đủ, trẻ sơ sinh sẽ chết sớm.

　　33&beta-Thiếu hụt của isoenzyme hydroxylase của hydroxysteroid dehydrogenase gây ra rối loạn tổng hợp孕酮, aldosterone và corticosterone, dehydroepiandrosterone thì sản xuất quá mức, các triệu chứng đặc trưng của hội chứng bất thường này là huyết áp thấp, đường huyết thấp và dị hình nam giả, ở phụ nữ là lông mọc nhiều và黑色素沉着 không phổ biến.

　　421-Thiếu hoặc thiếu hụt của hydroxylase17-Carboxyprogesterone không thể chuyển hóa thành corticosterone, các不足 phổ biến có hai hình thức:

　　Nhiều loại丢钠 khác nhau, aldosterone thấp hoặc thiếu; phổ biến nhất là không mất natrium, lông mọc nhiều, nam hóa, huyết áp thấp và色素沉着 phổ biến.

　　517&alpha-thiếu hụt men hydroxyl hóa, gặp nhiều nhất ở bệnh nhân nữ, một số đến tuổi trưởng thành có mức cortisol thấp, ACTH bù đắp tăng lên, nguyên phát kinh nguyệt ngừng, tình dục phát triển kém, rất ít gặp dị dạng假两性畸形, tiết hormone corticosteroid quá nhiều gây tăng huyết áp, với11-tăng deoxycorticosterone.

　　611&beta-thiếu hụt men hydroxyl hóa gây ra sự chặn lại sự hình thành cortisol và corticosterone, sự giải phóng ACTH quá cao dẫn đến sự tích tụ melanin sâu, do11-tăng tiết deoxycorticosterone gây ra tăng huyết áp, không có sự bất thường về dấu hiệu sinh dục.

　　718-Thiếu hụt men hydroxyl hóa loại steroid, bệnh hiếm gặp, do sự chặn lại cuối cùng của sự tổng hợp aldosterone, do đó bệnh nhân mất nhiều natri niệu, gây ra mất nước và huyết áp thấp.

　　8、sau thời kỳ dậy thì, rất ít thấy các biểu hiện nam hóa như rậm lông và kinh nguyệt ngừng, thỉnh thoảng gây ra hiện tượng nam hóa ở độ trung niên, hiện tượng này được gọi là hiện tượng nam hóa nhẹ của thượng thận hydroxylase.

　　9、phụ nữ mới sinh có cơ quan sinh dục ngoài có các dị dạng nghiêm trọng như rò niệu đạo và tinh hoàn ẩn, trẻ em trai khi sinh thường là bình thường, nhưng trẻ em trong bụng đã có quá nhiều androgen, vì vậy đã có các dị dạng rõ ràng.

　　10、bệnh nhân không được điều trị xuất hiện nhiều lông, cơ phát triển, kinh nguyệt ngừng và phát triển ngực, cơ quan sinh dục nam của bệnh nhân nam phát triển bất thường lớn, quá nhiều androgen ức chế tiết hormone kích thích sinh dục, dẫn đến teo tinh hoàn, trong những trường hợp rất hiếm, sự tăng sinh của mô thượng thận còn sót lại trong tinh hoàn sẽ làm tinh hoàn to và cứng, hầu hết bệnh nhân sau thời kỳ dậy thì không có tinh dịch, do tăng sinh thượng thận, bệnh nhân3～8năm, chiều cao tăng đột ngột đến mức cao hơn nhiều so với trẻ em cùng lứa tuổi, khoảng9～10năm, quá nhiều androgen gây ra sự kết hợp sớm của xương phát triển, dẫn đến việc dừng lại sự phát triển, bệnh nhân khi trưởng thành sẽ thấp hơn, cả nam và nữ đều có hành vi thách thức và ham muốn tình dục tăng lên, dẫn đến vấn đề xã hội và vấn đề kỷ luật, đặc biệt là ở một số trẻ em trai.

　　nếu chẩn đoán sớm, thậm chí bắt đầu ức chế tiết ACTH trước khi phẫu thuật chỉnh hình dị dạng cơ quan quan trọng nặng. Khi đó, ngoại hình có thể bình thường và phát triển rất tốt. Điều trị muộn thì không tránh khỏi việc gây ra sự gián đoạn phát triển, như bệnh tim mạch vành, sẽ chết sớm do nhồi máu cơ tim. Trong một số trường hợp giả dị tính hai giới ở phụ nữ, sau điều trị có thể có kinh nguyệt. Khi dị dạng không nghiêm trọng hoặc sau khi điều chỉnh phẫu thuật, bệnh nhân có thể mang thai và sinh con.

　　1、sàng lọc CAH cho trẻ sơ sinh chủ yếu chỉ trẻ sơ sinh21-sàng lọc và chẩn đoán OHD. Mục đích là phòng ngừa sự nguy hiểm đến tính mạng do hội chứng sốc corticosteroid thượng thận, và do đó gây ra tổn thương não hoặc tử vong, phòng ngừa việc đánh giá giới tính sai do ngoại sinh dục nam hóa ở trẻ em gái, phòng ngừa việc phát triển cơ thể nhỏ hơn sau này do quá nhiều androgen, phát triển tâm lý và thể chất gặp khó khăn, để trẻ em được điều trị sớm trước khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện.

　　Phương pháp sàng lọc CAH cho trẻ sơ sinh là sàng lọc CAH cho mỗi trẻ sơ sinh sau khi sinh3～5ngày, lấy máu từ gót chân, rưới lên miếng giấy lọc đặc biệt, thông qua các phương pháp kiểm tra khác nhau, như phương pháp ELISA, phương pháp miễn dịch荧光, v.v. để đo nồng độ máu trên miếng giấy lọc17-OHP để chẩn đoán sớm. Trẻ sơ sinh bình thường sau khi sinh, sau17-OHP có thể >90nmol/L12～24sau đó giảm xuống mức bình thường.17-Mức độ OHP có mối quan hệ nhất định với cân nặng khi sinh, trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường17-OHP mức độ trong30nmol/L dưới, cân nặng thấp khi sinh (1500～2700g) là một40nmol/L, cân nặng rất nhẹ (500nmol/L là CAH典型15liều lượng hydrocortisone trong tình huống stress là200nmol/L có thể见于各种类型的CAH hoặc dương tính giả.17-OHP kiểm tra âm tính vẫn cần phải được xác định bởi phương pháp của từng phòng thí nghiệm, và điều chỉnh thông qua quan sát lâu dài và tổng hợp kinh nghiệm. Các trường hợp dương tính cần được theo dõi chặt chẽ, thông qua việc đo cortisol, testosterone, DHEA, DHA và17-OHP để chẩn đoán.

　　2và chẩn đoán trước sinh và điều trị đối với bệnh nhân CAH và cha mẹ nên được thực hiện21Phân tích gen hydroxylase. Khi mẹ mang thai lần nữa, vào thời điểm mang thai4～5tuần, uống dexamethasone (thường1～1.5mg/d), trong khi mang thai9～11tuần, nội soi màng nuôi (CVS) để kiểm tra nhiễm sắc thể, DNA tiến hành phân tích CYP21Phân tích gen B, nếu kết quả như trên cho thấy thai nhi là nam, lai hoặc thai nhi bình thường, có thể ngừng điều trị dexamethasone. Kiểm tra nước ối cho thấy khả năng lớn rằng thai nhi là trẻ em đực có bệnh bẩm sinh, điều trị dexamethasone đến khi thai nhi chào đời.

　　尿17-Mức độ corticosteroid ketone cao hơn người bình thường cùng giới và cùng độ tuổi, mức độ孕酮 trong nước tiểu tăng sớm (điều này so với nước17-Mức độ của KS nhạy cảm hơn, vì孕酮 là tiền thân của hormone androgen), máu17-Mức độ hydroprogesterone tăng cao là chỉ số nhạy cảm nhất, phù hợp với trẻ em, kiểm tra nhiễm sắc thể bình thường, chụp X-quang sẽ phát hiện ra sự phát triển sớm của xương, chụp niệu đạo và bàng quang bên cạnh sẽ hiển thị âm đạo, niệu đạo và bàng quang, chụp CT sẽ thấy肾上腺 tăng sinh mạnh, nội soi niệu đạo có thể thấy âm đạo mở ra từ thành sau niệu đạo, cũng có thể vào âm đạo và nhìn thấy tử cung.

    Bệnh nhân tăng sản肾上腺 corticosteroid bẩm sinh nên ăn nhẹ, dễ tiêu hóa, ăn nhiều rau quả, phối hợp chế độ ăn uống hợp lý, chú ý đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ. Ngoài ra, bệnh nhân cần tránh ăn cay, béo, lạnh.

　　Điều trị sớm là tuyệt đối cần thiết. Điều trị hợp lý là cho corticosteroid, tức là mỗi tối11ngủ uống dexamethasone 0.5～1.5mg để điều chỉnh thiếu hụt, ức chế sự tiết ACTH. Đối với bệnh nhân có hội chứng hạ natri máu nặng, fludrocortisone giúp duy trì huyết áp và cân nặng, có thể dùng 0.05～0.3mg, dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh và độ tuổi.

　　Sau khi phát triển, có thể phẫu thuật để chia đôi âm đạo và niệu đạo, và để mở âm đạo ở vị trí bình thường của âm hộ, nếu dương vật thường xuyên cương cứng, có thể xem xét cắt bỏ dương vật. Cẩn thận cho estrogen hoặc điều chỉnh ngay sau khi sinh để giúp bệnh nhân dị tính duy trì ngoại hình nữ giới và cải thiện tâm lý của họ.

　　I. Điều trị

　　1、 thay thế điều trị corticosteroid

　　羟化酶缺陷症病人， hoặc đã qua tuổi sinh sản nữ không phải là kiểu truyền thống có thể xem xét ngừng điều trị corticosteroid.1Tổng luận: Tất cả các bệnh nhân kinh điển21-Bệnh nhân thiếu hụt hydroxylase và bệnh nhân không kinh điển có triệu chứng đều được điều trị bằng corticosteroid, ức chế sự tiết quá nhiều CRH và ACTH của dưới đồi và垂体, giảm lượng hormone adrenocortical trong máu tăng bất thường. Ở trẻ em, khuyến nghị sử dụng hydrocortisone (tức là corticosteroid bản thân), liều lượng10～20～/(m2·d)，2/d hoặc3/d dùng. Liều lượng này vượt quá mức tiết cortisol sinh lý, ở trẻ em và thiếu niên mức tiết cortisol sinh lý khoảng6～7mg/(m2·d). Mặc dù việc tiết cortisol nhẹ ở trẻ sơ sinh là bình thường [7～9mg/(m2·d)] bệnh nhân CAH trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thường được dùng liều lượng nhỏ nhất6mg/(m2·d)，3/d. Đối với21-Hydroxylase缺陷症 trẻ em cần phải dùng liều lượng corticosteroid sinh lý vượt qua, mới đủ để ức chế hormone androgen của tuyến da肾上腺, giảm nguy cơ bị suy tuyến da肾上腺.

　　Thời gian bán life của hydrocortisone ngắn, có thể giảm抑制作用 đối với sự phát triển và tác dụng phụ của các loại hormone khác có thời gian tác dụng dài và liều mạnh, như prednisone, dexamethasone. Mặt khác, các loại hormone corticosteroid có thời gian tác dụng ngắn cần dùng hàng ngày1lần sử dụng không thể kiểm soát hiệu quả việc tiết hormone của tuyến da肾上腺.

　　Thuốc cortisone axetat không21-Thuốc cortisone axetat có độ hấp thu sinh học tương đương với hydrocortisone.80%, hiệu quả chỉ bằng một nửa của hydrocortisone.2/3Vì vậy, vì cortisol phải được chuyển hóa thành cortisone mới có thể phát huy tác dụng sinh học,11β-Tính hoạt động của hydroxylase corticosteroid还原酶 giảm sẽ làm giảm thêm hiệu quả của thuốc.

　　Trẻ vị thành niên và người lớn lớn tuổi có thể sử dụng liều lượng nhỏ nhất của prednisone (ví dụ như,5～7.5mg/d, chia2lần dùng) hoặc dexamethasone (tổng cộng 0.25～0.5mg1/d hoặc2/d. Phải theo dõi cẩn thận các dấu hiệu của hội chứng Cushing do y học, như tăng cân nhanh chóng, tăng huyết áp, vết tím da và giảm lượng xương. Bệnh nhân CAH nam có肾上腺残留需要更大剂量的 dexamethasone để ức chế ACTH.

　　Qua việc theo dõi17-Để đánh giá hiệu quả điều trị (tức là mức độ ức chế của hormone adrenocorticotropic). Ở phụ nữ và nam giới trước tuổi dậy thì, testosterone cũng có thể là một chỉ số hữu ích. Vì có thể có tác dụng phụ khi điều trị quá liều, không nên ức chế hoàn toàn việc tiết hormone corticosteroid nội sinh.17-0HP. Mức độ kiểm soát tốt nhất của 0HP là1～10ng/ml, mức độ testosterone tương đương với trẻ cùng lứa tuổi và cùng giới tính. Thời gian đo mức hormone phải cố định, tốt nhất vào buổi sáng khi xuất hiện đỉnh ACTH sinh lý.8hoặc trước khi dùng liều tiếp theo, khi mức độ hydrocortisone ở mức thấp nhất.

　　Trẻ em cần kiểm tra độ tuổi xương bằng X-quang hàng năm, theo dõi cẩn thận sự phát triển của chiều cao. Mặc dù có thể theo dõi cẩn thận các chỉ số, và bệnh nhân có tính tuân thủ tốt, hầu hết các nghiên cứu hồi cứu cho thấy chiều cao cuối cùng của người lớn thấp hơn so với dự kiến dựa trên chiều cao của cha mẹ, cũng thấp hơn so với chiều cao trung bình của người bình thường.

　　Ngoài ra, bệnh nhân bị CAH loại mất muối cần phải được điều trị thay thế bằng hormone corticosteroid, một số bệnh nhân có thể tăng lượng muối tiêu thụ trong chế độ ăn uống (1～3g/d). Phần lớn bệnh nhân 0.1mg/d. Cortisone f. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ刚开始学走路有时需要0.1～0.2mg/lần2/d. Chính chủ yếu dựa vào việc đo mức độ hoạt động của renin để điều chỉnh liều lượng thuốc và lượng muối tiêu thụ.

　　羟化酶缺陷症病人， hoặc đã qua tuổi sinh sản nữ không phải là kiểu truyền thống có thể xem xét ngừng điều trị corticosteroid.2)非经典型病人治疗的适应证：非经典型21-羟化酶缺陷症病人如果存在雄激素过多的症状和体征就应该接受糖皮质激素治疗。对性早熟的儿童给以小剂量的糖皮质激素。年轻女性非经典型病人如果发生多毛症、月经稀发或闭经、痤疮，也应该用糖皮质激素治疗。不育症也应该接受糖皮质激素替代治疗，因为激素紊乱是怀孕的主要障碍，治疗后容易受孕。糖皮质激素治疗抑制肾上腺雄激素过多分泌后，雄激素过多的临床症状得以逐步改善。单用糖皮质激素治疗很难使多毛症缓解，因为已经形成的毛囊难于消除。作为辅助手段，可以向这些病人建议美容治疗多毛症。男性非经典型21-)Chỉ định điều trị cho bệnh nhân không phải là kiểu truyền thống: không phải là kiểu truyền thống

　　羟化酶缺陷症 sau khi điều trị corticosteroid, khả năng sinh tinh và khả năng sinh sản đều có cải thiện. Người bệnh nam không phải là kiểu truyền thống có sự tăng kích thước tinh hoàn cũng nên điều trị corticosteroid. Người bệnh thiếu hụt menaquinase nếu có triệu chứng và dấu hiệu quá nhiều hormone nam giới nên điều trị corticosteroid. Trẻ em bị sớm dậy thì nên dùng liều corticosteroid nhỏ. Người bệnh không phải là kiểu truyền thống trẻ nữ nếu bị rậm lông, kinh nguyệt thưa hoặc kinh闭, mụn trứng cá, cũng nên điều trị corticosteroid. Bất khả năng sinh sản cũng nên được điều trị bằng corticosteroid thay thế, vì rối loạn hormone là một trong những trở ngại chính của việc mang thai, dễ thụ thai sau điều trị. Sau khi điều trị corticosteroid, triệu chứng quá nhiều hormone nam giới được cải thiện dần dần. Khó khăn để làm giảm rậm lông bằng corticosteroid đơn độc vì nang lông đã hình thành khó tiêu diệt. Là một phương tiện hỗ trợ, có thể khuyên các bệnh nhân này điều trị rậm lông bằng mỹ phẩm. Người bệnh không phải là kiểu truyền thống nam giới21-đã缓解 không phải là kiểu truyền thống

　　羟化酶缺陷症病人， hoặc đã qua tuổi sinh sản nữ không phải là kiểu truyền thống có thể xem xét ngừng điều trị corticosteroid.3(9)Liều lượng stress: Trong trường hợp hội chứng cấp tính của tuyến thượng thận, xử lý hội chứng cấp tính của tuyến thượng thận bằng 0.2％natrium clorid duy trì thể tích máu (ít nhất/0ml9kg tĩnh mạch tiêm). Sau khi bơm thể tích cấp tính, sử dụng 0.2％natrium clorid và một ít dextran để duy trì tĩnh mạch, tốc độ theo tốc độ duy trì.17-gấp đôi. Không có chẩn đoán rõ ràng, trước khi điều trị corticosteroid cần lấy mẫu máu để kiểm tra hormone androgen,25mg, trẻ em5OHP, ACTH và corticosteroid. Điều trị ưu tiên hydrocortisone, dùng tĩnh mạch, hydrocortisone có hoạt tính corticosteroid. Liều lượng khởi đầu cho trẻ sơ sinh75～100mg, tuổi dậy thì5liều lượng hydrocortisone trong tình huống stress là100～/(m20mg. Sau liều tải khởi đầu, cần phải cho liều ngắt quãng.6·d), được chia thành

　　lần.4liều lượng hydrocortisone trong tình huống stress là100～/(m20mg8giờ1lần, hoặc dùng tĩnh mạch, mỗi6giờ1lần. Đựa trên tình trạng stress để quyết định liều lượng, cách sử dụng và số lần dùng thuốc. Đối với bất kỳ bệnh sốt nào cũng cần tăng liều lượng thuốc (đến khi hết sốt24h sau đó). Liều lượng là liều duy trì bình thường.3～5gấp đôi. Trong trường hợp stress nghiêm trọng hoặc hiệu quả của thuốc uống bị ảnh hưởng, cần sử dụng corticosteroid ngoài đường tiêu hóa. Trong những trường hợp này, cần liều lượng lớn hơn75mg/(m2·d). Cần tăng liều hydrocortisone trước khi phẫu thuật. Trước khi đi ngủ, cho liều lượng bình thường.3～5gấp đôi, trước khi phẫu thuật cho liều tải tĩnh mạch hydrocortisone. Liều lượng được cung cấp trong quá trình诱导 tương tự như liều lượng khởi đầu trong trường hợp hội chứng cấp tính của tuyến thượng thận: trẻ sơ sinh25mg, trẻ em75mg, tuổi dậy thì và người lớn75～100mg. Bảo vệ应激 cần phải duy trì24～72h, tùy thuộc vào loại phẫu thuật và tình trạng phục hồi. Dần dần giảm liều đến liều duy trì.

　　không phải là kiểu truyền thống21-Bệnh nhân thiếu hụt menaquinase không cần phải cho liều应激剂量的 hydrocortisone trong khi phẫu thuật, trừ khi trước đó đã bị suy giảm chức năng tuyến thượng thận do điều trị lâu dài bằng corticosteroid.

　　2các vấn đề trong điều trị và tiến triển của điều trị trong quá khứ50 năm với việc sử dụng liệu pháp thay thế corticosteroid và corticosteroid muối, cũng như việc kiểm soát sớm của LHRH激动剂 để kiểm soát sự phát triển sớm do LHRH, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân CAH đã được cải thiện đáng kể. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ, hiện nay, các phương pháp điều trị không thể làm cho nhiều trẻ em CAH có sự phát triển và phát triển bình thường, điều trị CAH ở người lớn có thể có hội chứng Cushing do y học, không kiểm soát được tăng androgen máu và vô sinh. Mặc dù bệnh nhân có tính tuân thủ rất tốt, nhưng các vấn đề này vẫn chưa được giải quyết.

　　Trong21-Trong điều trị bệnh thiếu hụt hydroxylase, việc sử dụng hydrocortisone liều lượng sinh lý có thể làm cho mức ACTH trong máu của bệnh nhân CAH trở lại bình thường. Hydrocortisone ngoại lai (2/d hoặc3/d) không thể mô phỏng chính xác mối quan hệ thời gian chặt chẽ giữa việc tiết ACTH và cortisol. Ngoài ra, bệnh nhân CAH thường xuất hiện tình trạng giảm敏感性 của trung ương đối với phản hồi ức chế của corticosteroid. Tình trạng giảm敏感性 của corticosteroid làm giảm tác dụng trung ương của điều trị corticosteroid, trong khi sự敏感性 của corticosteroid ngoại vi có thể duy trì, dẫn đến các tác dụng phụ như ức chế sự phát triển.

　　Mặc dù việc tiết ACTH ở bệnh nhân CAH có thể trở lại bình thường, nhưng sự tổng hợp androgen không thể trở lại bình thường vì trong quá trình tổng hợp hormone của thận肾上腺21-Các sản phẩm trung gian của corticosteroid phân tán vào con đường androgen sau khi ức chế hydroxylase thường nhiều hơn so với bình thường. Để ngăn ngừa việc tiết quá nhiều androgen nội sinh ở thận肾上腺 trong CAH, cần phải giảm tốc độ phân hủy chuỗi cạnh cholesterol dưới mức bình thường, như vậy mới có thể tránh17-Tích tụ quá mức của hydroprogesterone và phân tán vào con đường androgen. Để ức chế tốc độ phân hủy chuỗi cạnh cholesterol đến dưới mức bình thường thông qua tác dụng phản hồi âm, cần phải sử dụng corticosteroid liều cao hơn liều lượng sinh lý. Điều trị truyền thống khó duy trì sự cân bằng giữa tăng corticosteroid máu và tăng androgen máu. Trong số bệnh nhân được điều trị, thường xuất hiện các biểu hiện của corticosteroid quá nhiều, như béo phì, giảm tốc độ phát triển hoặc các đặc điểm lâm sàng của hội chứng Cushing khác. Các triệu chứng và dấu hiệu của tăng androgen máu bao gồm: nữ hóa nam, xuất hiện sớm của nam giới và chiều cao cuối cùng thấp ở cả nam và nữ. Một biến chứng khác ở trẻ em là xuất hiện sớm của sự phát triển trung ương, chậm chễ trong việc chẩn đoán CAH và bệnh nhân điều trị không tốt sẽ dễ xuất hiện sớm hơn, làm cho vấn đề tiết quá nhiều androgen肾上腺 trở nên phức tạp hơn.

　　Người lớn bị CAH thường có chiều cao thấp hơn bình thường, có thể do tăng corticosteroid máu (y học), hoặc tăng androgen máu thông qua tăng estrone máu ảnh hưởng gián tiếp đến trục tăng trưởng, hoặc hai nguyên nhân trên cùng tác dụng. Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy chiều cao cuối cùng của bệnh nhân được điều trị tương đối độc lập với mức độ kiểm soát của androgen肾上腺 ở thận肾上腺. Trên lý thuyết, bệnh nhân được điều trị bằng hydrocortisone liều gần nhất với liều lượng sinh lý có mức độ kiểm soát tốt nhất của androgen肾上腺 và tốc độ phát triển xương, do đó, do sự đóng cửa sớm của xương, chiều cao cuối cùng sẽ giảm. Tuy nhiên, từ另一方面, quá nhiều corticosteroid cũng sẽ ức chế sự phát triển. Việc điều chỉnh liều lượng liên tục, tìm ra điểm cân bằng tốt nhất theo từng cá nhân, là nghệ thuật trong việc sử dụng thuốc. Có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh trước và sau theo thử nghiệm giao thoa cho thấy: sử dụng hydrocortisone15mg/(m2·d) bệnh nhân điều trị so với25mg/(m2·d) bệnh nhân điều trị có khả năng bị ức chế xương thấp.

　　Khi quá trình phát triển và phát triển hoàn thành, bệnh nhân CAH nữ tiếp tục đối mặt với các vấn đề như rậm lông, mất kinh và vô sinh. Các cô gái CAH loại kinh classic thường có độ tuổi đầu tiên của kinh nguyệt muộn như rối loạn chức năng buồng trứng của PCOS. Androgen sẽ trực tiếp ngăn chặn sự phát triển của noãn hoặc ảnh hưởng đến dưới đồi-Thùy trước của tuyến yên-Trục buồng trứng; tuy nhiên, sự không đều đặn của kinh nguyệt, không có trứng và vô sinh ở các cô gái CAH không phải lúc nào cũng do tăng bạch cầu lympho không điều trị. Sự tăng tiết progestogen của肾上腺 CAH và mức độ estrogen từ nguồn肾上腺 tăng lên. Rối loạn chức năng buồng trứng ở các cô gái CAH cũng có thể do bất thường ở mức độ dưới đồi, tuyến yên hoặc buồng trứng.

　　Do bệnh nhân CAH khó điều trị, có nhiều vấn đề như trên, vì vậy hiện nay đang nỗ lực tìm kiếm các phương pháp điều trị mới. Mục tiêu của kế hoạch điều trị mới là giúp trẻ CAH phát triển bình thường, nâng cao chất lượng cuộc sống của người lớn CAH tối đa. Ví dụ, vì estrogen,而不是 androgen là nguyên nhân gây cho xương phát triển và gãy xương sớm, giảm sản lượng estrogen có thể预防 hoặc cải thiện chiều cao thấp một phần. Một số nhà nghiên cứu đang nghiên cứu sử dụng chất ức chế aromatase (ngắt kết nối androgen chuyển thành estrogen) và thuốc đối kháng androgen (giảm mức độ nam tính hóa) để hỗ trợ điều trị21-Bệnh thiếu hụt hydroxylase. Các loại thuốc này có thể giảm liều corticosteroid mà không làm cho phụ nữ phát triển nam tính thêm hoặc làm cho xương phát triển nhanh hơn, đạt được kết quả ban đầu. Phẫu thuật cắt肾上腺 là phương pháp điều trị gây nhiều tranh cãi. Một số chuyên gia khuyến nghị phụ nữ bị nam tính hóa nghiêm trọng và mất muối (genotype gen của enzym hoạt tính là 0) trong khi tiến hành phẫu thuật重建 cơ quan sinh dục (trong1Năm nay) tiến hành phẫu thuật cắt肾上腺. Cơ sở của phương pháp này là phụ nữ sau này trong cuộc sống đều phải thông qua điều trị để ức chế肾上腺, phẫu thuật cắt肾上腺 có thể điều trị dứt điểm. Điều trị bằng liều thay thế hydrocortisone và aldosterone sau khi cắt肾上腺 đơn giản hơn so với việc sử dụng corticosteroid để ức chế肾上腺. Ngoài ra, một số tiền chất tăng lên trong một số loại CAH có thể gây giữ钠, làm cho điều trị trở nên khó khăn hơn, đặc biệt là trong trường hợp cơn nguy kịch肾上腺. Ý kiến phản đối cho rằng, nghiên cứu gần đây đối với bệnh nhân ung thư cho thấy một số androgen肾上腺 có lợi cho phụ nữ. Do đó, việc剥夺 phụ nữ tất cả các androgen肾上腺 do cắt肾上腺 không hoàn toàn có lợi, nên tiếp tục nghiên cứu các phương pháp điều trị khác.

　　CAH最新的治疗方法是基因治疗。一些研究中心目前在动物模型中试验该治疗方法。

　　3、外生殖器重建手术以前所有生殖器畸形的治疗目的是使病人具有正常的性功能和生育能力。因此，46，XX单纯男性化的CAH儿童通常按女性扶养，46，XY的儿童按男性扶养。最初的手术方式是在生命早期阶段改善外生殖器的外观(阴蒂肥大是标准)，在晚些时候(通常在青春期后)使生殖器更适于性交。有些病人对手术结果不满意，这些病人中男性性倾向比例增加。现在推荐改良的手术方法：在1岁以内进行一次性完全重建手术，并避免损伤敏感的阴蒂组织(阴蒂成形术)。因为接受这种手术的病人还很年轻，尚不能充分评价这些新型外科手术的治疗结果。

　　现在对CAH病人的治疗目标是在考虑生殖能力的同时获得最佳心理治疗结果。医生应该向病人家属提供每种治疗方法的详尽信息，让家属作出最后决定。另外，有学者建议在新生儿期决定扶养性别但不手术，直到孩子大到可以决定他(她)的性别倾向。现在还没有足够的证据确定这种方法是否会造成心理创伤，或比传统手术方法造成的创伤小。

　　二、预后

　　1、肾上腺危象是对生命的惟一威胁，可发生于未经治疗的失盐型婴儿。

　　2、生长的影响由于在治疗前雄激素分泌增多生长过快，骨成熟提前，使骨骺早闭合，可导致身矮，非失盐型男病儿易延误诊断而致身矮，使用皮质激素过量，也常引起矮小。

　　3、Tác động đến sự phát triển và sinh sản. Tác động đến sự phát triển và sinh sản chủ yếu do điều trị không phù hợp.

　　Nếu bệnh này được điều trị kịp thời và đúng cách từ sớm, tiên lượng vẫn tốt, có thể phát triển và lớn lên bình thường và có khả năng sinh sản.