La diagnosi precoce è assolutamente necessaria. Il trattamento ragionevole è la somministrazione di corticosteroidi, ossia ogni sera11ora per bocca con desametasone 0.5～1.5mg per correggere la carenza e sopprimere la secrezione di ACTH. Per i pazienti con sindrome iposodica grave, la fludrocortisone aiuta a mantenere la pressione sanguigna e il peso, può essere utilizzata 0.05～0.3mg, in base alla gravità della malattia e all'età.
Dopo lo sviluppo sessuale, può essere eseguita una circoncisione per separare la vagina dall'uretra e posizionare l'apice vaginale nella posizione normale del perineo. Se il clitoride è spesso eretto, può essere considerata la circoncisione del clitoride. La somministrazione prudente di estrogeni o l'uso di farmaci per regolare il trattamento immediatamente dopo la nascita può mantenere l'aspetto femminile dei pazienti con sindrome di pseudo-hermaphroditismo e migliorare il loro stato psicologico.
1. Trattamento
1、 sostituzione con corticosteroidi
Pazienti con difetto dell'ossidasi idrosolubile, o pazienti non classici femminili oltre l'età della fertilità, possono considerare la sospensione del trattamento con corticosteroidi.1Sintesi: Tutti i tipi classici21-I pazienti con sindrome di deficienza dell'enzima idrossilasi e i pazienti non classici con sintomi vengono trattati con corticosteroidi, in modo che la secrezione eccessiva di CRH e ACTH dell'ipotalamo e dell'ipofisi venga soppressa e il livello anormalmente alto di ormoni surrenalici nel sangue venga ridotto. Nei bambini, si raccomanda l'uso di idrocortisone (cioè il cortisolo stesso), la dose10～20～/(m2·d),2/d o3/d somministrato. Queste dosi superano il livello fisiologico di secrezione di cortisolo, nel bambino e nell'adolescente il livello fisiologico di secrezione di cortisolo è circa6～7mg/(m2·d). Nonostante l'aumento leggero della secrezione di cortisolo nei neonati sia normale [7～9mg/(m2·d)] i bambini e i neonati con CAH di solito ricevono la dose minima6mg/(m2·d),3/d. Per21-i bambini con deficienza dell'enzima di idrossilazione devono ricevere dosi superfisiologiche di corticosteroidi, in modo da essere sufficienti per inibire gli androgeni surrenalici e ridurre la possibilità di ipofunzione surrenalica.
l'half-life di idrocortisone è breve, può ridurre l'inibizione della crescita e gli effetti collaterali di altri ormoni con un'azione prolungata e potente, come il prednisone e il desametasone. D'altra parte, gli ormoni corticosurrenalici con un'azione breve agiscono ogni giorno1volta applicato non può controllare efficacemente la secrezione degli ormoni surrenalici corticosurrenalici.
cortisolo acetato non è21-cortisolo acetato ha una biodisponibilità equivalente a quella del80%, l'efficacia è solo del2/3. Inoltre, poiché il cortisolo deve essere trasformato in cortisolo per esprimere la sua attività biologica,11β-l'attività della deidrosteroidossi-trasformasi enzimatica diminuisce ulteriormente, riducendo l'efficacia del farmaco.
I adolescenti e gli adulti di età avanzata possono utilizzare la dose minima di prednisone (ad esempio,5～7.5mg/d, diviso2volta somministrato) o desametasone (in totale 0.25～0.5mg,1/d o2/d somministrato). È necessario monitorare attentamente i segni di sindrome di Cushing indotta da farmaci, come aumento rapido di peso, ipertensione, macchie cutanee e riduzione della massa ossea. I pazienti con CAH e resti surrenalici testicolari necessitano di dosi più elevate di desametasone per inibire l'ACTH.
attraverso il monitoraggio17-OHP e il livello di androstenodione per valutare l'efficacia della terapia (cioè l'inibizione degli ormoni surrenalici). Nei pazienti femminili e nei maschi preadolescenti, il testosterone può essere un indicatore utile. Poiché un'eccessiva terapia può avere effetti collaterali, non dovrebbe essere completamente inibita la secrezione degli ormoni corticosurrenalici endogeni.17-0HP dovrebbe essere mantenuto entro1～10ng/ml, il livello di testosterone è equivalente a quello degli stessi età e sesso. L'orario della misurazione degli ormoni deve essere stabilito, meglio la mattina quando si verifica il picco fisiologico di ACTH8o nel momento in cui il livello di idrocortisone è al minimo prima della prossima dose.
I bambini devono essere esaminati annualmente con la radiografia dell'età ossea, monitorando attentamente la crescita lineare. Nonostante la possibilità di monitorare attentamente tutti gli indicatori e una buona aderenza dei pazienti, la maggior parte delle ricerche retrospettive ha dimostrato che l'altezza finale degli adulti è inferiore all'altezza attesa basata sull'altezza dei genitori e inferiore alla media dell'altezza degli adulti normali.
Inoltre, i pazienti con CAH di tipo iposalino devono anche ricevere la sostituzione con ormoni mineralocorticoidei, alcuni pazienti possono aumentare l'assunzione di sale nella dieta (1～3g/d). La maggior parte dei pazienti 0.1mg/d fluorocortisone. A volte, i neonati e i bambini in età prescolare possono avere bisogno di 0.1～0.2mg/secondo,2/d. Principalmente, la dose del farmaco e l'assunzione di sale sono regolati misurando l'attività renina nel sangue.
Pazienti con difetto dell'ossidasi idrosolubile, o pazienti non classici femminili oltre l'età della fertilità, possono considerare la sospensione del trattamento con corticosteroidi.2)非经典型病人治疗的适应证：非经典型21-羟化酶缺陷症病人如果存在雄激素过多的症状和体征就应该接受糖皮质激素治疗。对性早熟的儿童给以小剂量的糖皮质激素。年轻女性非经典型病人如果发生多毛症、月经稀发或闭经、痤疮，也应该用糖皮质激素治疗。不育症也应该接受糖皮质激素替代治疗，因为激素紊乱是怀孕的主要障碍，治疗后容易受孕。糖皮质激素治疗抑制肾上腺雄激素过多分泌后，雄激素过多的临床症状得以逐步改善。单用糖皮质激素治疗很难使多毛症缓解，因为已经形成的毛囊难于消除。作为辅助手段，可以向这些病人建议美容治疗多毛症。男性非经典型21-) Indicazioni per il trattamento dei pazienti non classici: non classico
I pazienti con difetto dell'ossidasi idrosolubile trattati con corticosteroidi, la spermatogenesi e la capacità riproduttiva sono migliorate. I pazienti maschi non classici con ingrandimento dei testicoli dovrebbero anche ricevere trattamento con corticosteroidi. I pazienti con difetto dell'ossidasi idrosolubile che presentano sintomi e segni di iperandrogenismo devono ricevere trattamento con corticosteroidi. I bambini con ipoplasia sessuale precoce devono ricevere dosi minori di corticosteroidi. Le pazienti non classiche giovani che presentano ipertrofia dei peli, oligomenorrea o amenorrea, acne, dovrebbero essere trattate con corticosteroidi. La sterilità dovrebbe essere trattata con sostituzione di corticosteroidi, poiché i disordini ormonali sono l'ostacolo principale alla gravidanza, è facile rimanere incinta dopo il trattamento. Dopo il trattamento con corticosteroidi, i sintomi clinici di iperandrogenismo migliorano gradualmente. È difficile alleviare l'ipertricosi con trattamento con corticosteroidi alone, poiché i follicoli formati sono difficili da eliminare. Come metodo complementare, si potrebbe consigliare ai pazienti di sottoporsi a trattamenti estetici per l'ipertricosi. I pazienti non classici maschili21-Pazienti non classici con sintomi già alleviati
Pazienti con difetto dell'ossidasi idrosolubile, o pazienti non classici femminili oltre l'età della fertilità, possono considerare la sospensione del trattamento con corticosteroidi.3(9) Dosaggio di stress: nel caso di crisi surrenalica, la gestione della crisi surrenalica utilizza 0.2％ di soluzione salina fisiologica per mantenere il volume plasmatico (almeno/0ml9kg di soluzione salina endovenosa). Dopo l'espansione acuta del volume plasmatico, utilizzare 0.2％ di soluzione salina fisiologica e una piccola quantità di dextran right旋糖酐 per mantenere il volume plasmatico, la velocità di infusione secondo la dose di mantenimento17-di dose. In assenza di diagnosi chiara, raccogliere campioni di sangue prima della terapia con corticosteroidi per testare gli androgeni,25mg, bambini5OHP, ACTH e cortisolo. La terapia di prima scelta è idrocortisone, applicazione endovenosa, idrocortisone ha attività di corticosteroidi mineralocorticoidi. La dose iniziale nei neonati75～100mg, adolescenza5La dose di idrocortisone in condizioni di stress è in100～/(m20mg. Dopo la dose di carico iniziale, è necessario somministrare a intervalli regolari6·d), diviso in
volte.4La dose di idrocortisone in condizioni di stress è in100～/(m20mg8ore1volte, o applicazione endovenosa, ogni6ore1volte. Decidere la dose, il modo di somministrazione e il numero di somministrazioni in base alla situazione di stress. Aumentare la dose del farmaco per qualsiasi malattia febrile (fino a quando la febbre scompare24h dopo). Il dosaggio è la dose di mantenimento abituale3～5di dose. In caso di stress più grave o di impatto sulla efficacia degli agenti orali, utilizzare i corticosteroidi per via endovenosa. In questi casi, è necessario un dosaggio più alto75mg/(m2·d). Anche prima dell'intervento, è necessario aumentare la dose di idrocortisone. La sera prima dell'intervento, somministrare la dose abituale3～5di dose di carico endovenosa di idrocortisone prima dell'anestesia iniziale. La dose data durante l'induzione è simile alla dose iniziale utilizzata nel caso di crisi surrenalica: neonati25mg, bambini75mg, adolescenza e adulti75～100mg. La protezione dello stress deve continuare24～72h, a seconda del tipo di intervento e della situazione di recupero. Gradualmente ridurre la dose fino a raggiungere la dose di mantenimento.
Non classico21-I pazienti con sindrome di difetto dell'ossidasi idrosolubile non necessitano di dosi di stress di idrocortisone durante l'intervento chirurgico, a meno che non abbiano ricevuto a lungo trattamenti con corticosteroidi, causando una funzione ipofunzionale del corticosterone surrenalico.
2、治疗中存在的问题及治疗进展过去50 anni, con l'adozione della terapia sostitutiva con corticosteroidi e cortisolo salino e l'uso di agoniisti LHRH per controllare la precocità sessuale dipendente dall'LHRH, la qualità della vita dei pazienti con CAH è migliorata significativamente. Nonostante i progressi fatti, attualmente, i piani di trattamento non possono garantire una crescita e sviluppo normali per molti bambini con CAH, e il trattamento dell'adulto CAH potrebbe comportare sindrome di Cushing indotta dalla medicina, non può controllare pienamente l'iperandrogenemia e l'infertilità. Anche se la conformità dei pazienti è molto buona, questi problemi non sono stati risolti.
In21-Nella terapia della sindrome dell'idrossilasi, l'uso di dosi fisiologiche di idrocortisone può portare i livelli di ACTH plasmatici dei pazienti con CAH a livelli normali. L'idrocortisone esterno (2/d o3/d) non può simulare con precisione la relazione temporale strettamente correlata tra la secrezione di ACTH e la secrezione di cortisolo. Inoltre, i pazienti con CAH spesso presentano una sensibilità ridotta alla soppressione del feedback inibitorio dei corticosteroidi da parte del sistema centrale. La riduzione della sensibilità alla corticosteroidi fa sì che l'effetto centrale della terapia con corticosteroidi diminuisca, mentre la sensibilità periferica ai corticosteroidi può rimanere, portando a effetti collaterali come l'inibizione della crescita.
Anche se la secrezione di ACTH nei pazienti con CAH può tornare alla normalità, la sintesi degli androgeni non può tornare alla normalità perché nel processo di sintesi degli ormoni surrenalici21-I prodotti intermedi di steroidi che defluiscono nel percorso degli androgeni dopo la bloccata dell'idrossilazione sono più elevati rispetto al normale. Per prevenire che la secrezione endogena di androgeni surrenalici sia eccessiva in CAH, è necessario ridurre la velocità di scissione della catena laterale del colesterolo al di sotto del livello normale, evitando così17-L'accumulo eccessivo di hidroprogesterone e il deflusso nel percorso degli androgeni. Per inibire la velocità di scissione della catena laterale del colesterolo al di sotto del livello normale attraverso l'effetto di feedback negativo, è necessario applicare più dosi di corticosteroidi rispetto a quelle fisiologiche. La terapia tradizionale trova difficoltà a mantenere un equilibrio tra ipercortisolemia e iperandrogenemia. Nei pazienti trattati, si verificano spesso sintomi di ipercortisolemia, come obesità, riduzione della velocità di crescita o altri sintomi clinici della sindrome di Cushing. I sintomi e i segni dell'iperandrogenemia includono: mascolinizzazione nelle donne, precocità sessuale maschile e bassa altezza finale nei maschi e nelle donne. Un altro complicato nei bambini è la precocità sessuale centrale, la diagnosi di CAH ritardata e i pazienti con scarsa secrezione di androgeni surrenalici sono più suscettibili di precocità sessuale vera e propria, rendendo il problema della secrezione eccessiva di androgeni surrenalici più complesso.
I pazienti con CAH spesso hanno una statura adulta inferiore alla norma, che potrebbe essere dovuta a ipercortisolemia (indotta dalla medicina), o a iperandrogenemia che attraverso l'iperestrogenemia ha un impatto indiretto sull'asse della crescita, o a entrambi questi fattori insieme. Gli studi retrospettivi hanno dimostrato che l'altezza finale dei pazienti trattati è relativamente indipendente dal controllo del livello di androgeni surrenalici. Teoricamente, i pazienti trattati con idrocortisone in dosi più vicine alla dose fisiologica hanno il controllo peggiore del livello di androgeni surrenalici e della velocità di maturazione ossea, quindi, a causa della chiusura anticipata delle ossa, l'altezza finale potrebbe diminuire. Tuttavia, un'eccessiva quantità di corticosteroidi può anche inibire la crescita. La regolazione continua della dose, la ricerca del punto di equilibrio ottimale per ciascun individuo, è l'arte dell'uso dei farmaci. Esistono studi randomizzati, controllati e crossover前瞻性试验 che mostrano: l'uso di idrocortisone15mg/(m2·d) i pazienti trattati sono migliori }}25mg/(m2·d) i pazienti trattati con il farmaco hanno una bassa probabilità di soppressione ossea.
Una volta completato lo sviluppo somatico, i pazienti CAH femminili continuano a affrontare problemi come l'ipertrofia dei peli, l'amenorrea e l'infertilità. Le ragazze CAH classiche sono comuni con un ritardo nell'età della prima mestruazione, come la disfunzione ovarica di PCOS. Gli androgeni possono inibire direttamente la maturazione follicolare o influenzare l'ipotalamo-Ipofisi-Assi ipofisari; tuttavia, l'irregolarità del ciclo mestruale, l'assenza di ovulazione e l'infertilità nelle ragazze con CAH non sono sempre causate da ipergonadismo non trattato. Le surrenali CAH delle ragazze aumentano la secrezione di progesterone e il livello di estrogeni di origine surrenalica. La disfunzione ovarica nelle ragazze con CAH può essere anche dovuta a anomalie a livello ipotalamico, ipofisario o ovarico.
Poiché il trattamento dei pazienti con CAH è piuttosto complicato, esistono molti problemi come quelli menzionati, quindi al momento si sta cercando di esplorare alcune nuove metodiche di trattamento. Gli obiettivi del nuovo piano di trattamento sono che i bambini con CAH possano ottenere una crescita e sviluppo normali, e che la qualità della vita dei pazienti adulti con CAH venga massimizzata. Ad esempio, poiché l'estrogeno, non l'androgeno, è la causa della maturazione scheletrica e della chiusura prematura delle epifisi, la riduzione della produzione di estrogeno può prevenire o migliorare l'atteggiamento basso in una certa misura. Alcuni studiosi stanno studiando l'uso di inibitori dell'aromatasi (che bloccano la trasformazione degli androgeni in estrogeni) e farmaci antagonisti degli androgeni (che riducono la mascolinizzazione) per il trattamento assistito21-Deficit di idrossilasi. Questi farmaci possono ridurre la dose di corticosteroidi senza causare un ulteriore sviluppo della mascolinizzazione o un'accelerazione della maturazione scheletrica, ottenendo risultati iniziali. La resezione surrenalica è un altro metodo di trattamento molto controverso. Alcuni esperti raccomandano che le donne con grave mascolinizzazione e sindrome di saltazione della sale (genotipo con attività enzimatica 0) ricevano un intervento di riconfigurazione genitale (nel1All'interno dell'anno) si esegue la resezione surrenalica. La base di questa metodica è che le donne devono necessariamente sottoporsi a trattamenti per inibire le surrenali nel corso della loro vita, e l'asportazione delle surrenali può根治。Il trattamento con dosi sostitutive di idrocortisone e aldosterone dopo la resezione delle surrenali è più semplice rispetto all'inibizione delle surrenali con corticosteroidi. Inoltre, alcuni precursori che aumentano in alcune tipologie di CAH possono causare ritenzione di sodio, rendendo il trattamento più difficile, specialmente durante un'insufficienza surrenalica acuta. L'opposizione sostiene che recenti studi sui pazienti oncologici mostrano che alcuni androgeni surrenalici possono essere benefici per le donne. Pertanto, negare a una donna tutte le androgeni surrenaliche a causa della resezione surrenalica non è completamente vantaggioso, e dovrebbe continuare a essere studiato altri trattamenti.
La nuova terapia più recente per la CAH è la terapia genica. Alcuni centri di ricerca stanno attualmente testando questa terapia su modelli animali.
3La ricostruzione dei genitali esterni Prima di tutto, l'obiettivo del trattamento delle anomalie genitali è fornire ai pazienti funzionalità sessuale e riproduttiva normali. Pertanto,46I bambini XX con CAH soltanto mascolinizzati sono allevati come femmine,46I bambini XY sono allevati come maschi. Il metodo chirurgico iniziale era migliorare l'aspetto dei genitali esterni durante la prima fase della vita (l'ipertrofia del clitoride è lo standard), più tardi (solitamente dopo la pubertà) rendere i genitali più adatti al coito. Alcuni pazienti non sono soddisfatti dei risultati chirurgici, tra questi il tasso di倾向性 maschile aumenta. Ora si raccomanda un metodo chirurgico migliorato: nella1Anni per un intervento di ricostruzione completa una tantum, evitando di danneggiare i tessuti vaginali delicati (plastica dei clitoridi). Poiché i pazienti che sottopongono a questo intervento sono molto giovani, non è possibile valutare pienamente i risultati di questi nuovi interventi chirurgici.
Ora, l'obiettivo del trattamento dei pazienti con CAH è ottenere il miglior risultato psichiatrico considerando anche la capacità riproduttiva. Il medico dovrebbe fornire informazioni dettagliate su ogni metodo di trattamento ai familiari dei pazienti, in modo che possano prendere la decisione finale. Inoltre, alcuni studiosi suggeriscono di determinare il sesso di accudimento nei neonati ma di non operare, fino a quando il bambino non è abbastanza grande da decidere la sua inclinazione sessuale. Non ci sono ancora abbastanza prove per determinare se questo metodo può causare traumi psicologici o se è meno traumatico rispetto al metodo chirurgico tradizionale.
Secondo, prognosi
1Il colpo di fulmine surrenalico è l'unica minaccia alla vita, può verificarsi nei bambini con sindrome di adrenogenitalesi non trattata.
2L'impatto sulla crescita A causa della produzione aumentata di androgeni prima del trattamento, la crescita è eccessiva, la maturazione ossea precoce, la chiusura prematura delle epifisi, può portare a una statura bassa, i bambini maschi con sindrome di adrenogenitalesi non salina sono più soggetti a ritardi di diagnosi e a una statura bassa, l'uso eccessivo di corticosteroidi può anche causare piccozza.
3L'impatto sullo sviluppo sessuale e sulla fertilità L'impatto sullo sviluppo sessuale e sulla fertilità è principalmente causato da trattamenti inappropriati.
Se questa sindrome viene trattata in modo appropriato nelle fasi iniziali, la prognosi è buona, può avere un normale sviluppo e crescita e fertilità.
