Congenital Adrenal Hyperplasia

　　Die Ursachen der congenitalen Adrenalkortikalsyndrom sind noch nicht klar. Die meisten Wissenschaftler sind nicht einverstanden mit der Pathogenese der Übergangsphase von ACTH-abhängig zu nicht-abhängig. Es wurde bestätigt, dass AIMAH durch Faktoren außerhalb von ACTH verursacht werden kann, und bisher wurden Inhibitoren des Gastrinrezeptors (GIP), Arginin-Vasopressin (AVP), β2-Eine Anomalie der Expression des Adrenalinrezeptors im Nebennierenmark kann AIMAH verursachen.

　　1. Ursachen

　　fast alle CYP21Mutationen sind CYP21und CYP21P zwischen dem Rekonstruktionsresultat (ungleiche Austausch oder Umwandlung). Etwa20％ Mutationen sind Mutationen, die ein Defekt tragen. Etwa75％ der Mutationen sind das Ergebnis eines Gentransfers.32％ der Salzmangelpatienten haben in einem Allel einen großen Abschnitt der Mutation oder einen Austausch56％ in einem Allel einen Introns haben2Punktmutationen führen zu einer anomalen RNA-Spaltung. In vitro wurde nachgewiesen, dass diese Mutationen21-Hydroxylaseaktivität vollständig oder fast vollständig verloren geht. In der rein männlichen Form sind die häufigsten Mutationen (35％) für die172Aminosäurecodon existiert eine Substitutionsmutation (Ile wird zu Asn), die nur den normalen21-％Homologie, alle in2％～11％ der nicht-klassischen Formen am häufigsten (39％) Mutation ist die281Aminosäuremutation (Val wird zu Leu).

　　Es gibt eine hohe Korrelation zwischen Genotyp und Phenotyp, daher kann die DNA-Analyse in gewisser Weise die Enzymaktivität vorhersehen und daraufhin die klinischen Manifestationen ableiten.

　　2. Pathogenese

　　Adrenalsynthese3Kortikosteroide: ① Glukokortikoide (Cortisol ist das wichtigste); ② Salz-kortikosteroide (Aldosteron ist das Hauptstoff); ③ Androgene. Die Sekretion von Cortisol hat einen Tag-Nacht-Rhythmus und ist in Stresssituationen von entscheidender Bedeutung; sein Mangel kann eine Adrenalkrise mit niedrigem Blutdruck und niedrigem Blutzucker verursachen, und ohne rechtzeitige Behandlung kann dies zum Tod führen. Eine übermäßige Bildung von Adrenandrogenen führt zu Intrauterus-Maskulinisierung, so dass weibliche Babys bei der Geburt mit zwei Geschlechtsorganen mit männlichem Charakter geboren werden, und bei größeren Kindern treten männliche und weibliche Patienten frühzeitig in die Adrenalsynthese ein. Ein Defekt in der Bildung von Adrenandrogenen führt zu einem unzureichenden Maskulinisierung bei Männern und einem fehlenden Pubertätsentwicklung. In der CAH nimmt die Aktivität der Steroidsyntheseenzyme in unterschiedlichem Maße ab, was zu einer unregelmäßigen Sekretion von Glukokortikoiden, Salz-kortikoiden und Sexualhormonen führt und zu klinischen Manifestationen verschiedener Schweregrade führt. Die Schwere der Mutation und der Typ der Mutation bestimmen wiederum die Schwere der Enzymaktivitätsabnahme und die klinische Erscheinungsform. Um die klinischen Manifestationen der CAH besser zu verstehen, ist es notwendig, eine kurze Einführung in die Biochemie der kortikalen Steroidhormone und die entsprechenden Genverhältnisse zu geben.

　　1、P450SCC基因（CYP110SCC-Gen (CYP2A) ist150kb Monogen, liegt15q23～24()).Chromosom (

　　2,3β-in allen Steroidzellen exprimiert.3β-HSD（3β-hydroxysteroidDehydrogenaseⅡ，Hydroxysteroid-Dehydrogenase II).3dieses Mikrosomale Hydroxysteroid-Dehydrogenase bindet an die Membran und ist mit dem glatten Endoplasmatischen Retikulum verbunden. Es katalysiert5Hydroxygruppen in der Kohlenwasserstoffkette in Keto-Gruppen und Double Bonds von B-Zyklus (delta4Isomerisierung (Steroid) in den A-Zyklus (delta4Isomerisierung (Steroid). Es wirkt auf17α-Substrate umgewandelt, Progesteron wird in17α-Hydroxyprogesteron wird in2Hydroxyprogesteron, Dehydroepiandrosteron (DHEA) wird in Androstenodion umgewandelt, Androstenodion wird in Testosteron umgewandelt. Es gibt3β-HSD) gibt es verschiedene Isoenzyme: Typ II ist in der Nebenniere und den Keimdrüsen aktiv, Typ I in anderen Geweben (Haut, Plazenta, Brust usw.) aktiv.1HSD-Gen (HSDβ2und HSDβ93）haben1Chromosom (}}1p13.1()).

　　3、P450C170Spaltungsenzymaktivität.17α-％Homologie, alle in/17Hydroxylaseaktivität, aber keine2Hydroxylase（450C170Spaltungsenzym).2ist ein Mikrosom-Enzym, das an dem glatten Endoplasmatischen Retikulum gebunden ist. Katalysiert17α-aktiv ist, also17Hydroxylaseaktivität, aber keine2verschiedene und vollständig unabhängige Reaktionen:17α-0Spaltungsenzymreaktion. Durch17α-Hydroxylation umgewandelt, Progesteron wird in17α-Hydroxyprogesteron, Progesteron wird in2Hydroxyprogesteron. Dies17Hydroxylaseaktivität, aber keine2底物 durch C170Carbonketten-Spaltung separately Dehydroepiandrosteron und Androstenodion bilden. Das codierende Gen dieses Enzyms ist ein Monogen (CYP10Chromosom (}}10q24.3()).

　　（450C17），位于17α-vollständig fehlen (wie der Zirkelband), Aldosteron kann synthetisiert werden, aber Cortisol und Sexualhormone können nicht synthetisiert werden. Wenn nur2Hydroxylaseaktivität, Cortisol kann synthetisiert werden, während Sexualhormone von17α-aktiv ist, also17Hydroxylaseaktivität, aber keine2Hydroxylase und17α-0Spaltungsenzymaktivität. Zum Beispiel ist die Synthese von Nebennieren-Cortisol vor der Pubertät normal, aber keine Sexualhormone werden synthetisiert, was darauf hindeutet, dass es17Hydroxylaseaktivität, aber keine2，

　　4、P450C210Spaltungsenzymaktivität.21-Hydroxylase).（450C21P450C17auch an der glatten Endoplasmatischen Retikulum gebunden ist, tatsächlich mit P450Elektronen des 0-Reduktases. Es ermöglicht die Konkurrenz von Progesteron aus dem Membran-assoziierten P17α-Hydroxyprogesteron werden in11-Deoxycorticosterone (DOC) und11-Dehydrocorticosterone.2CYP21Gen liegt6Chromosom (}}6p21.3），in der Mitte des menschlichen Leukozytenantigens (HLA) in der HL A-B und HLA-DR zwischen21Gen codiert ein bioaktives Enzym. Der pseudogene wird CYP21P.21P mit CYP21hat mehr als93％ der Homologie, aber CYP21P einige schädliche Mutationen aufweist, wird das Gen P nicht transkribiert450C21mRNA. Da CYP21P und CYP212Genen gibt es eine hohe Homologie, die die Genkonversion ermöglicht, was auch für die CYP21eine der Ursachen für eine hohe Häufigkeit von Genmutationen.

　　5、P450C11β(C11β-Hydroxylase).aktiv in der Bandzone der Nebennieren um die Synthese von Cortisol zu beteiligen. Es liegt in der Mitochondrienmembran, wo es11-Dehydrocorticosterone wird in Cortisol und11-Deoxycorticosterone wird in Cortisol umgewandelt. Sein codierendes Gen liegt8Chromosom (}}8q21～22()).

　　bei Mutationen in den Genen für die obigen Steroidhormone die Synthese von Hormonen gestört wird, was zu CAH führt. CYP21und CYP11β-Defekte führen zu Maskulinisierung bei Frauen, während HSD3β2, CYP17und StAR-Defekte führen zu einer Störung der Androgen-Synthese, was zu einem unzureichenden Maskulinierungsgrad bei Männern führt. HSD3β2Einige Defekttypen können eine leichte Maskulinisierung bei Frauen verursachen.

　　Der Steroidsyntheseweg in den Gonaden und den Nebennieren ist identisch, daher sind einige klinische Symptome auf eine anomale Steroidsynthese in den Gonaden zurückzuführen und nicht auf eine Anomalie der Nebennierenhormone. In der pränatalen Phase führt die Regression der Müller-Ductus-Struktur auf die Existenz von nicht-steroidalen Substanzen, die von den Hoden produziert werden - dem Müller-Ductus-Inhibitor. Daher haben Föten ohne Hoden, unabhängig vom Androgenspiegel, eine normale weibliche Anatomie des inneren Genitalbereichs. Bei Föten mit normalen Hoden entwickeln sich die Müller-Ductus-Strukturen unabhängig vom Androgenspiegel nicht.

　　Einige angeborene Defekte von Nebennierenenzymen führen zu einer anomalen Steroidbildung. Bei Frauen führt dies zu einem pseudohermaphroditischen Zustand, und der männliche Geschlechtsapparat ist groß. Der Defekt ist mit übermäßigen Androgenprodukten im Mutterleib verbunden, die die normale Entwicklung der Müller-Ductus-Struktur (d.h. Eierstöcke, Gebärmutter und Vagina) ermöglichen, während übermäßige Androgene ihre maskulinisierende Wirkung im Urogenitalsystem und den Keimknötungen entfalten, was zur Verbindung von Vagina und Harnröhre, einem kleinen und offenen Großen Labium und einer oft hypertrophen Vulva führt. Bei schweren Fällen kann es zu einem Harnröhrenbogen und einem Hodenversagen kommen. Die Nebennierenrinde führt zu einem Mangel an Kortisol in unterschiedlichem Maße, da sie die synthetischen männlichen Steroide in großem Maße sekretiert.

　　Eine vorzeitige und frühzeitige Knochenreifung führt dazu, dass die Körpergröße der Erwachsenen erheblich unter dem Normalwert liegt; es treten unterschiedliche Symptome einer unzureichenden Nebennierenrindefunktion auf, wie Erbrechen, Durchfall, Dehydration und schwere metabolische Azidose, schwer zu korrigierende Hyponatriämie und Hyperkaliämie, die zu einer Verringerung des Blutvolumens, einem Blutdruckabfall, einem Schock und einem Versagen der Kreislauffunktion führen; eine unzureichende Hodenentwicklung, Azospermie oder Oligospermie; männliche Patienten haben eine frühzeitige männliche Pseudohermaphroditismus, weibliche Patienten haben eine verzögerte Menarche, sekundäre Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe; führt zu einer verringerten Fruchtbarkeit bei Männern und Frauen.

　　1Eine Zunahme der ACTH-Sekretion führt zu einer bilateralen Nebennierenrindehyperplasie, die sich dauerhaft in großen Mengen von Androgenen und hypertensiven Salzkortikoiden synthetisiert.

　　2,2The dose of hydrocortisone in stress situations is22Ein Mangel an Carboxylasen führt zu einer seltenen angeborenen lipoiden Nebennierenrindenhyperplasie, oft mit einem vollständigen Mangel an Steroidhormonbildung. Ohne ausreichende substitutionelle Therapie werden Babys frühzeitig sterben.

　　3,3&beta-Ein Mangel an Hydrosteroid-Dehydrogenase-Isomerase führt dazu, dass die Synthese von Progesteron, Aldosteron und Kortisol gestört ist, während Dihydrotestosteron in übermäßiger Menge produziert wird. Ein ungewöhnliches Syndrom zeichnet sich durch niedrigen Blutdruck, niedrigen Blutzucker und männliche pseudohermaphroditische Merkmale aus, bei Frauen ist eine seltene Hypertrichose und variable Melanin-Ablagerung.

　　4,21-Ein Mangel oder ein Fehlen von Hydroxylasen führt dazu, dass17-Carboproston kann nicht in Kortisol umgewandelt werden, häufige Mängel gibt es in zwei Formen:

　　Vielfältige Natriumverluste, niedriger oder fehlender Aldosteron; häufig ist der nicht-natriumverlustige Typ, mit Hypertrichose, Maskulinisierung, niedrigem Blutdruck und Pigmentierung.

　　5,17&alpha-Ein Mangel an Hydroxylase ist am häufigsten bei weiblichen Patienten zu beobachten, einige haben bis zum Erwachsenenalter einen niedrigen Cortisol-Spiegel, eine kompensatorische Erhöhung von ACTH, primäre Amenorrhoe, Immaturität, es gibt selten männliche Intersexuelle, eine übermäßige Sekretion von Salzen der Corticosteroidhormone führt zu Hypertonie, mit11-Dehydrocorticosterone ist erhöht.

　　6,11&beta-Ein Mangel an Hydroxylase hemmt die Bildung von Cortisol und Corticosterone, die Freisetzung von ACTH ist zu hoch, was zu einer tiefen Melanin-Ablagerung führt, aufgrund11-Übermäßige Sekretion von Dehydrocorticosterone führt zu Hypertonie, ohne sichtbare sexuelle Merkmale zu verändern.

　　7,18-Ein Mangel an Hydroxysteroid-Dehydrogenase, eine seltene Krankheit, ist durch eine spezifische Blockade der letzten Stufe der Biosynthese von Aldosteron verursacht, daher verlieren die Patienten viel Urin-Natrium, was zu Dehydration und Hypotonie führt.

　　8, nach der Pubertät tritt eine Hypertrichose und Amenorrhoe usw. seltener männliche Manifestationen auf, gelegentlich führt es in mittlerem Alter zu männlichen Manifestationen, diese erworbenen leichten enzymatischen Anomalien der Adrenalkortikalis werden als benignes männliches Phänomen der Adrenalkortikalis bezeichnet.

　　9, bei neugeborenen Mädchen haben die äußeren Genitalien eine schwere Harnröhrenspalte und Cryptorchidismus, bei Jungen ist das Geburtsgeschehen in der Regel normal, der Fötus im Mutterleib hat bereits übermäßige Androgene, daher sind bereits erhebliche Anomalien vorhanden.

　　10, bei Patienten ohne Behandlung treten Hypertrichose, muskulöse Entwicklung, Amenorrhoe und Brustentwicklung auf, bei männlichen Patienten sind die Geschlechtsorgane übermäßig groß, übermäßige Androgene hemmen die Sekretion von Gonadotropinen, was zu einer Atrophie der Hoden führt, in sehr seltenen Fällen führt eine Hyperplasie der restlichen Adrenalkortikalis in den Hoden zu einer Vergrößerung und Verhärtung der Hoden, die meisten Patienten haben nach der Pubertät keinen Samen, aufgrund der Hyperplasie der Adrenalkortikalis, die Patienten3～8Jährlich eine plötzliche Zunahme der Körpergröße, bis sie viel höher als bei Kindern desselben Alters ist, etwa9～10Jährlich übermäßige Androgene führen zu einer frühen Synostose der Epiphysen, was das Wachstum stoppt, die Patienten sind nach dem Erwachsenenalter kleiner, sowohl Männer als auch Frauen haben provozierte Verhaltensweisen und eine erhöhte Libido, was zu sozialen und Disziplinierungsproblemen führt, insbesondere bei einigen Jungen.

　　Wenn eine frühe Diagnose gestellt wird, kann die Hemmung der ACTH-Sekretion bereits vor der Operation zur Korrektur schwerer Organmissbildungen begonnen werden. Dann kann das Aussehen normal sein und die Entwicklung ist sehr gut. Ein verzögertes Behandlungsverfahren führt unweigerlich zu einer Verzögerung des Wachstums, wie z.B. bei einer begleitenden koronaren Herzkrankheit, führt zu einem frühen Tod durch Myokardinfarkt. Bei einigen weiblichen Intersexuellen kann nach der Behandlung die Menstruation eintreten. Wenn die Missbildung nicht schwerwiegend ist oder nach der Operation der Patient möglicherweise schwanger wird und gebären kann.

　　1, die neonatale CAH-Screening bezieht sich hauptsächlich auf Neugeborene21-OHD-Screening und Diagnose. Das Ziel ist es, lebensbedrohliche Adrenalkortikotropin-Krisen zu verhindern sowie die daraus resultierenden Hirnschäden oder den Tod, die Fehldiagnose der Geschlechtlichkeit aufgrund der Maskulinarisierung der weiblichen Patienten, die durch übermäßige Androgene verursacht wird, sowie die Behinderungen der physischen und psychischen Entwicklung zu verhindern, damit die Patienten vor Auftreten klinischer Symptome frühzeitig behandelt werden.

　　Die neonatale CAH-Screeningmethode ist die Untersuchung jedes geborenen Babys3～5Tage, Blut wird von der Ferse gesammelt und auf ein spezielles Filterpapier getropft, durch verschiedene Prüfmethoden, wie z.B. Enzymvermittelte Immunoassay (ELISA), Fluoreszenzimmunmethode, etc., die Konzentration des Blutes auf dem Filterpapier bestimmt.17-OHP-Konzentration zur frühen Diagnose verwendet werden. Nach der Geburt des normalen Babys17-OHP kann >90nmol/L,12～24h nach dem Abfall auf das Normale.17-Das OHP-Niveau ist mit dem Geburtsgewicht in Verbindung gebracht, normal reife Neugeborene17-OHP levels are30nmol/L below, low birth weight (1500 to2700g) is a40nmol/L, very low birth weight (500nmol/L is typical CAH,15The dose of hydrocortisone in stress situations is200nmol/L can be seen in various types of CAH or false positives.17-The positive cutoff point for OHP screening should still be determined according to the methods of each laboratory, and adjusted through long-term observation and the summary of experience. Positive cases should be followed up closely, and plasma cortisol, testosterone, DHEA, DHA, and17-OHP levels to confirm the diagnosis.

　　2, prenatal diagnosis and treatment for CAH patients and their parents should be carried out21Hydroxylase gene analysis. When the mother becomes pregnant again, at the4～5weeks, oral dexamethasone (usually1～1.5mg/d), at the9～11weeks, chorionic villus sampling (CVS) is performed for chromosomal testing, and DNA is analyzed for CYP21Gene analysis, if the above results suggest that the fetus is male, a heterozygote, or a normal fetus, the dexamethasone treatment can be interrupted. Amniocentesis suggests a high possibility of a female pure mutation fetus, so dexamethasone treatment should continue until the fetus is born.

　　urine17-The level of ketosteroids is higher than that of normal individuals of the same gender and age, and the level of progesterone in urine increases early (this is earlier than the urine17-The level of KS is more sensitive, because progesterone is the precursor of androgens), blood17-The level of hydroprogesterone is the most sensitive indicator, suitable for children, chromosomal examination is normal, X-ray examination will show early bone age, lateral urethral bladder造影 will show vagina, urethra and bladder, CT scan can see highly proliferative adrenal glands, cystoscopy can see the vagina opening on the posterior wall of the urethra, and can also enter the vagina and see the uterus.

    The diet of congenital adrenal hyperplasia patients should be light and easy to digest, with an emphasis on eating more fruits and vegetables, and a reasonable diet should be maintained. In addition, patients should also pay attention to avoiding spicy, greasy, and cold foods.

　　Early diagnosis is absolutely necessary. Rational treatment is to administer glucocorticoids, i.e., every evening11orally dexamethasone 0.5～1.5mg to correct deficiency and inhibit ACTH secretion. For patients with severe hyponatremia syndrome, fludrocortisone helps maintain blood pressure and weight, and can be administered at 0.05～0.3mg, depending on the severity of the disease and age.

　　After development, surgery can be performed to separate the vagina from the urethra and position the vaginal opening at the normal location in the perineum. If the clitoris is frequently erect, clitoridectomy may be considered. Caution should be exercised when administering estrogens or using medication immediately after birth to maintain the female appearance and improve the psychological state of patients with pseudohermaphroditism.

　　1. Treatment

　　1, glucocorticoid replacement therapy

　　Hydroxylase deficiency patients, or non-classical type patients who have passed the reproductive age, may consider discontinuing corticosteroid therapy.1General: All classic types21-Hydroxylase deficiency patients and symptomatic atypical patients are treated with glucocorticoids, which inhibits the excessive secretion of CRH and ACTH in the hypothalamus and pituitary gland, and reduces the abnormally high levels of adrenal androgenic hormones in the blood. In children, hydrocortisone (i.e., cortisone itself) is recommended, with the dose depending on the severity of the disease and age.10～20～/(m2·d)，2/d oder3/d eingenommen werden. Diese Dosen übersteigen den physiologischen Spiegel der Cortisol-Sekretion, und der physiologische Spiegel der Cortisol-Sekretion bei Kindern und Jugendlichen beträgt etwa6～7mg/(m2·d)。 Obwohl eine leichte Erhöhung der Cortisol-Sekretion bei Neugeborenen normal ist [7～9mg/(m2·d)] CAH-Babys und Kleinkinder erhalten in der Regel die geringste Dosis6mg/(m2·d)，3/d. Gegen21-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Mangelkinder müssen eine überphysiologische Dosis von Glukokortikoiden erhalten, um die Sekretion von Nebennierenandrogen zu hemmen und die Möglichkeit der Addison-Krankheit zu verringern.

　　Der Halbwertszeit von Hydrocortison ist kurz, was die Hemmung des Wachstums und die Nebenwirkungen anderer Arten von Hormonen, die lange wirken und stark sind, wie Prednisolon und Dexamethason, reduzieren kann. Andererseits, da kurzwirksame Glukokortikoide täglich1mal angewendet, um die Hormonsekretion der Nebennierenrinde nicht effektiv zu kontrollieren.

　　Hydrocortison ist nicht21-Hydrocortison-Herstellung ist bioverfügbar wie Hydrocortison.80％, die Wirkung ist nur Hydrocortisons2/3. Außerdem, da Cortisol in Cortisol umgewandelt werden muss, um biologische Aktivität zu entwickeln,11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Aktivität weiter verringert die Wirksamkeit des Arzneimittels.

　　Ältere Jugendliche und Erwachsene können die geringste Dosis Prednisolon (z.B.,5～7.5mg/d, geteilt2mal eingenommen) oder Dexamethason (insgesamt 0.25～0.5mg,1/d oder2/d eingenommen werden). Es muss sorgfältig überwacht werden, ob Anzeichen eines medikamentös induzierten Cushing-Syndroms auftreten, wie schnelles Gewichtszunehmen, Bluthochdruck, Hautfärbungen und Osteopenie. Männliche Patienten mit CAH, die eine Nebennierenresttherapie benötigen, benötigen eine höhere Dosis von Dexamethason, um ACTH zu hemmen.

　　durch Überwachung17-OHP und Androstenodion-Spiegel zur Beurteilung der Therapieeffizienz (d.h. der Hemmung der Nebennierenhormone) verwendet werden. Bei weiblichen und männlichen Patienten vor der Pubertät kann Testosteron auch als ein nützlicher Indikator dienen. Da eine Übertherapie Nebenwirkungen haben kann, sollte die Sekretion endogener adrenokortikaler Steroide nicht vollständig gehemmt werden.17-0HP sollte im Bereich1～10ng/ml, der Testosteronspiegel ist mit dem der gleichen Altersgruppe und desselben Geschlechts vergleichbar. Der Zeitraum zwischen der Hormonbestimmung und der Einnahme der Medikamente sollte festgelegt werden, am besten am Vormittag, wenn der ACTH-physiologische Höchststand erreicht wird.8oder vor der nächsten Einnahme, wenn der Hydrocortison-Spiegel am niedrigsten ist, Blut abnehmen.

　　Kinder müssen jedes Jahr die Röntgenbilder der Knochenentwicklung überprüfen und die Wachstumsstrahlen sorgfältig überwachen. Obwohl eine sorgfältige Überwachung aller Parameter möglich ist und die Compliance der Patienten gut ist, zeigen die meisten retrospektiven Studien, dass die endgültige Körpergröße der Erwachsenen unter der erwartet auf der Basis der Körpergröße der Eltern liegt und auch unter der durchschnittlichen Körpergröße der Normalbevölkerung.

　　Darüber hinaus müssen Patienten mit CAH, die an Salzverlust leiden, auch eine Ersatztherapie mit Salzkortikosteroiden erhalten, einige Patienten können den Salzverzehr in ihrer Ernährung erhöhen (1～3g/d). Die meisten Patienten 0.1mg/dFluticason. Babys und Kinder, die erst lernen, zu gehen, benötigen manchmal 0.1～0.2mg/zweitens2/d. Hauptsächlich wird die Dosis der Medikamente und die Salzverzehrmenge durch Bestimmung der Renin-Aktivität reguliert.

　　Hydroxylase deficiency patients, or non-classical type patients who have passed the reproductive age, may consider discontinuing corticosteroid therapy.2)非经典型病人治疗的适应证：非经典型21-羟化酶缺陷症病人如果存在雄激素过多的症状和体征就应该接受糖皮质激素治疗。对性早熟的儿童给以小剂量的糖皮质激素。年轻女性非经典型病人如果发生多毛症、月经稀发或闭经、痤疮，也应该用糖皮质激素治疗。不育症也应该接受糖皮质激素替代治疗，因为激素紊乱是怀孕的主要障碍，治疗后容易受孕。糖皮质激素治疗抑制肾上腺雄激素过多分泌后，雄激素过多的临床症状得以逐步改善。单用糖皮质激素治疗很难使多毛症缓解，因为已经形成的毛囊难于消除。作为辅助手段，可以向这些病人建议美容治疗多毛症。男性非经典型21-Indications for treatment of non-classical type patients: Indications for treatment of non-classical type

　　Hydroxylase deficiency patients have improved spermatogenesis and fertility after receiving corticosteroid therapy. Non-classical type male patients with testicular enlargement should also receive corticosteroid therapy. Hydroxylase deficiency patients should receive corticosteroid therapy if they have symptoms and signs of excessive androgens. Children with precocious puberty should be given small doses of corticosteroids. Non-classical type female patients who experience hirsutism, oligomenorrhea or amenorrhea, or acne should also be treated with corticosteroids. Infertility should also be treated with corticosteroid replacement therapy because hormonal imbalance is a major obstacle to pregnancy, and it is easy to become pregnant after treatment. After corticosteroid therapy inhibits excessive adrenal androgen secretion, the clinical symptoms of androgen excess are gradually improved. It is difficult to relieve hirsutism with corticosteroid therapy alone because the formed follicles are difficult to eliminate. As an adjunctive measure, these patients can be advised to undergo aesthetic treatment for hirsutism. Non-classical type21-For non-classical type patients with symptoms that have been relieved

　　Hydroxylase deficiency patients, or non-classical type patients who have passed the reproductive age, may consider discontinuing corticosteroid therapy.3(9)Stress dose: In the case of adrenal crisis, the treatment of adrenal crisis uses 0.2％ normal saline to maintain blood volume (at least/0ml9kg intravenous bolus). After acute volume expansion, 0.2％ normal saline and a small amount of dextrose for intravenous maintenance, the speed of administration is according to the maintenance dose speed17-times. In the absence of a clear diagnosis, blood samples should be collected for androgen,25mg, children5OHP, ACTH, and cortisol. The treatment of choice is hydrocortisone, administered intravenously, as hydrocortisone has mineralocorticoid activity. The initial dose for newborns is75～100mg, adolescents5The dose of hydrocortisone in stress situations is100～/(m20mg. After the initial loading dose, it must be administered intermittently6·d), divided into

　　times.4The dose of hydrocortisone in stress situations is100～/(m20mg8hours1times, or intravenous administration, every6hours1times. The dose, route of administration, and frequency of administration should be determined based on the stress situation. Increase the drug dose for any febrile disease (until the fever subsides24h later). The dose is the same as the usual maintenance dose3～5times. In more severe stress or when the efficacy of oral medication may be affected, parenteral corticosteroids should be used. In these cases, larger doses are required75mg/(m2·d). Hydrocortisone doses should also be increased before surgery. The usual dose at bedtime is3～5times, and an intravenous hydrocortisone loading dose should be administered before anesthesia induction. The dose administered during induction is similar to the initial dose used in adrenal crisis: newborns25mg, children75mg, adolescents and adults75～100mg. Stress protection should continue24～72h, depending on the type of surgery and the recovery status. Gradually reduce the dose to the maintenance dose.

　　Non-classical type21-Patients with hydroxylase deficiency do not require stress doses of hydrocortisone during surgery, unless they have previously developed iatrogenic adrenal cortical insufficiency due to long-term corticosteroid therapy.

　　2Probleme in der Behandlung und Fortschritte in der Behandlung50 Jahren wurde die Lebensqualität der CAH-Patienten erheblich verbessert, indem Substitutionstherapie mit Glukokortikoiden und Salzglukokortikoiden sowie LHRH-Agonisten zur Kontrolle der LHRH-abhängigen Präpubertät eingesetzt wurden. Trotz der vielen Fortschritte können derzeit die Behandlungspläne nicht viele CAH-Kinder ein normales Wachstum und Entwicklung erreichen, und die Behandlung von erwachsenen CAH kann medizinische Cushing-Syndrome haben, die Hyperandrogenämie und Unfruchtbarkeit nicht ausreichend kontrollieren. Selbst wenn die Compliance der Patienten sehr gut ist, werden diese Probleme nicht gelöst.

　　In21-In der Behandlung der Hydroxylasedefektsyndrom kann die Anwendung physiologischer Dosen von Hydrocortison den ACTH-Spiegel im Plasma der CAH-Patienten normalisieren. Exogenes Hydrocortison (2/d oder3/d) Die enge zeitliche Beziehung zwischen der ACTH-Pulssekretion und der Cortisol-Pulssekretion kann nicht genau simuliert werden. Außerdem zeigen CAH-Patienten oft eine verringerte Sensitivität des Zentralnervensystems gegenüber der feedbackhemmenden Wirkung von Glukokortikoiden. Eine weitere Verringerung der Sensitivität der Glukokortikoidtherapie führt dazu, dass die zentrale Wirkung der Glukokortikoidtherapie abnimmt, während die periphere Sensitivität der Glukokortikoidtherapie beibehalten werden kann, was zu Nebenwirkungen wie Wachstumsverlangsamung führt.

　　Selbst wenn die ACTH-Sekretion bei CAH-Patienten wieder normal wird, kann die Synthese von Androgenen nicht wiederhergestellt werden, weil während des Syntheseprozesses von Adrenalkortikoiden21-Nach der Blockade der Hydroxylierung werden Steroid-Intermediäre, die in den Androgen-Weg umgeleitet werden, mehr als normal sein. Um die Sekretion endogener Androgene in der Nebenniere bei CAH zu verhindern, muss die Rate der Sidekettenspaltung von Cholesterin unter den normalen Spiegeln gesenkt werden, um zu verhindern17-Übermäßiger Anstieg von Hydroprogesteron und Umleitung in den Androgen-Weg. Um die Rate der Sidekettenspaltung von Cholesterin unter den normalen Spiegeln durch negative Rückkopplung zu hemmen, ist es notwendig, über physiologische Dosen an Glukokortikoiden zu verwenden. Die traditionelle Behandlung ist schwer, ein Gleichgewicht zwischen Hypercortisolämie und Hyperandrogenämie zu halten. Bei den behandelten Patienten treten oft Symptome einer übermäßigen Glukokortikoidmenge auf, wie Adipositas, Abnahme der Wachstumsgeschwindigkeit oder andere klinische Merkmale des Cushing-Syndroms. Die Symptome und Anzeichen einer Hyperandrogenämie umfassen: Feminisierung bei Frauen, Frühpubertät bei Männern sowie eine niedrige endgültige Körpergröße bei Frauen und Männern. Eine weitere Komplikation bei Kindern ist die zentrale Präpubertät, eine verzögerte CAH-Diagnose und Patienten mit schlechter Behandlung der Adrenogeninssekretion sind anfälliger für eine wahre Präpubertät, was das Problem der übermäßigen Adrenogeninssekretion komplexer macht.

　　Bei Patienten mit CAH ist die Körpergröße oft niedriger als normal, möglicherweise aufgrund von Hypercortisolämie (medizinisch bedingt), oder von Hyperandrogenämie, die durch Hyperestrogenämie indirekt auf das Wachstumszentrum wirkt, oder von beiden Ursachen gemeinsam. Retrospektive Studien zeigen, dass die endgültige Körpergröße der behandelten Patienten relativ unabhängig von der Kontrolle des Adrenogeninspiegels der Nebennieren ist. Theoretisch ist die Kontrolle des Adrenogeninspiegels und der Geschwindigkeit der Knochenreifung der Patienten, die mit der am nächsten an der physiologischen Dosis angepassten Hydrocortisonbehandlung behandelt werden, am schlechtesten, daher kann die Körpergröße aufgrund der vorgezogenen Knochenversiegelung abnehmen. Allerdings kann auch eine übermäßige Menge an Glukokortikoiden das Wachstum hemmen. Die ständige Anpassung der Dosis, um die beste Balance für verschiedene Individuen zu finden, ist die Kunst der Medikation. Es gibt randomisierte kontrollierte prospektive Kreuzversuche, die zeigen: mit Hydrocortison15mg/(m2·d) Behandelte Patienten sind im Vergleich zu}}25mg/(m2·d) Die Möglichkeit der Knochenunterdrückung bei behandelten Patienten ist gering.

　　Nach Abschluss der Wachstums- und Entwicklungsdauer stehen CAH-Patientinnen weiterhin vor Problemen wie Hirsutismus, Amenorrhö und Unfruchtbarkeit. Bei CAH-Mädchen ist die Menarche oft verzögert, wie bei der Ovarialdysfunktion bei PCOS. Androgene hemmen direkt die Ovulationsreifung oder beeinflussen den Hypothalamus-Hypophyse-Ovarialachsen; jedoch sind Unregelmäßigkeiten der Menstruation, Unfruchtbarkeit und Unfruchtbarkeit bei CAH-Mädchen nicht immer auf nicht behandelte Hyperandrogenämie zurückzuführen. Die CAH-Nebennieren erhöhen die Sekretion von Gestagen und die Östrogenkonzentration aus der Nebennierenquelle. Die Ovarialdysfunktion bei CAH-Mädchen kann auch auf Anomalien auf zentralnervöser, hypophysärer oder ovarialer Ebene zurückzuführen sein.

　　Da die Behandlung von CAH-Patienten sehr schwierig ist und viele Probleme vorhanden sind, arbeiten die Forscher derzeit daran, einige neue Behandlungsmethoden zu entwickeln. Das Ziel der neuen Behandlungspläne ist es, dass CAH-Kinder eine normale Entwicklung und Wachstum erreichen und die Lebensqualität der erwachsenen CAH-Patienten so weit wie möglich verbessert wird. Zum Beispiel kann die Reduzierung der Östrogenproduktion in gewissem Maße die Kompensation oder Verbesserung der Kleinwüchsigkeit verhindern oder verbessern, da Östrogen und nicht Androgene die Knochenreifung und die frühe Schließung der Epiphysen verursachen. Forscher untersuchen derzeit die辅助治疗 mit Aromataseinhibitoren (die Umwandlung von Androgenen in Östrogen blockieren) und Androgenantagonisten (die männliche Entwicklung reduzieren)21-Defekt des Hydroxylases. Diese Medikamente können die Dosis von Glukokortikoiden reduzieren, ohne die furtherliche Entwicklung der Frauen zu fördern oder die Knochenreifung zu beschleunigen, und haben erste Erfolge erzielt. Die Nebennierenlappenresektion ist eine weitere umstrittene Behandlungsmethode. Einige Experten empfehlen, dass Frauen mit schwerer masculinization und Salzverlust (Genotyp mit enzymatischer Aktivität von 0) bei der Genitalrekonstruktionsoperation (im1Im Laufe des Jahres wird eine Nebennierenlappenresektion durchgeführt. Diese Methode basiert darauf, dass Frauen im späteren Leben durch Behandlung die Nebennieren unterdrücken müssen, und die Entfernung der Nebennieren kann eine radikale Heilung bewirken. Die Behandlung mit substituierenden Dosen von Hydrocortison und Aldosteron nach der Entfernung der Nebennieren ist einfacher als die Inhibition der Nebennieren mit Glukokortikoiden. Außerdem können in einigen Typen von CAH erhöhte Vorläuferstoffe Natriumretention verursachen, was die Behandlung schwieriger macht, insbesondere während eines Nebennierenkrisen. Gegenstimmen sind der Ansicht, dass die jüngsten Studien an Krebspatienten zeigen, dass einige Nebennierenandrogene für Frauen vorteilhaft sein können. Daher ist es nicht unbedingt vorteilhaft, Frauen durch die Entfernung der Nebennieren von allen Nebennierenandrogenen zu entbehren, und sollte weiter nach anderen Behandlungsmethoden geforscht werden.

　　Die neueste Behandlungsmethode für CAH ist die Gentherapie. Einige Forschungszentren testen diese Behandlungsmethode derzeit bei Tiermodellen.

　　3、Vorderen Geschlechtsorgane Rekonstruktionsoperationen Zuvor war das Behandlungsziel sämtlicher genitaler Missbildungen, die Patienten eine normale sexuelle Funktion und Fortpflanzungsfähigkeit zu ermöglichen. Daher,46、XX männlichisierte CAH-Kinder werden weiblich erzogen,46、XY-Kinder werden männlich erzogen. Der ursprüngliche Operationsstil war es, die äußeren Geschlechtsorgane in der frühen Lebensphase optisch zu verbessern (Clitorishypertrophie ist das Standard), um die Geschlechtsorgane später (meistens nach der Pubertät) besser für den Geschlechtsverkehr zu machen. Einige Patienten sind mit dem Operationsergebnis unzufrieden, und der Anteil der männlichen sexuellen Neigung nimmt zu. Es wird derzeit eine verbesserte Operationsmethode empfohlen: In1Im Alter von einem Jahr wird eine einmalige vollständige Rekonstruktionsoperation durchgeführt und die empfindlichen Clitoris-Strukturen (Clitoroplastik) geschützt. Da die Patienten, die diese Operation durchführen, noch sehr jung sind, können die Ergebnisse dieser neuen chirurgischen Methoden nicht vollständig bewertet werden.

　　Derzeit ist das Behandlungsziel der CAH-Patienten, unter Berücksichtigung der Fortpflanzungsfähigkeit die besten psychologischen Behandlungsergebnisse zu erzielen. Ärzte sollten den Angehörigen der Patienten detaillierte Informationen über jede Behandlungsmethode zur Verfügung stellen, damit die Angehörigen die endgültige Entscheidung treffen können. Außerdem schlagen einige Wissenschaftler vor, die Geschlechtsidentität in der Neugeborenenzeit zu bestimmen, aber nicht operativ, bis das Kind groß genug ist, um seine sexuelle Neigung zu entscheiden. Es gibt noch nicht genügend Beweise, um zu bestätigen, ob diese Methode psychische Verletzungen verursachen kann oder weniger Verletzungen als die traditionelle Operationsmethode verursacht.

　　Zwei, Prognose

　　1、Adrenalcrisis ist die einzige Lebensgefahr, die bei unbehandelten Salzaustauschkindern auftreten kann.

　　2、Wachstumsbeeinträchtigungen Aufgrund der vermehrten Androgensekretion vor der Behandlung wächst es zu schnell, das Knochenreifungsvorzeit erfolgt, was zu frühem Schließen der Epiphysen führt und zu Kurzsichtigkeit führen kann, nicht-salzverlust typische Jungen können leicht diagnostiziert werden und zu Kurzsichtigkeit führen, übermäßige Verwendung von Kortikosteroiden kann auch zu Kleinwüchsigkeit führen.

　　3、sexuelle Entwicklung und Fortpflanzungsbefähigung Die sexuelle Entwicklung und Fortpflanzungsbefähigkeit werden hauptsächlich durch eine unangemessene Behandlung verursacht.

　　Wenn diese Symptome frühzeitig angemessen behandelt werden, ist die Prognose gut, es kann eine normale Entwicklung und Fortpflanzungsfähigkeit geben.