先天性肾上腺皮质增生症

　　Причина этого заболевания до сих пор не установлена. Большинство ученых не согласны с патогенезом, переходящим от зависимости от ACTH к независимости. Установлено, что AIMAH может быть вызван факторами, кроме ACTH, и в настоящее время известны ингибиторы гастрина (GIP), аргинин-вазопрессин (AVP), β2-Абnormal expression рецепторов адреналина в надпочечниках может вызвать AIMAH.

　　Первая часть: причина заболевания

　　почти все CYP21мутации являются CYP21и CYP21P в результате рекомбинации (неэкваториальный обмен или конверсия). Около20% мутантных аллелейcarry дефектные мутации. Около75% мутантных аллелей является результатом конверсии генов.32% пациентов с гиперсаливацией на одном аллеле exists крупный дефект или мутация конверсии56% в одном аллеле exists intrон2точечные мутации вызывают аномалию спайки РНК. В экспериментах in vitro было证实, что эти мутации приводят к21-гидроксилаза активность полностью или почти полностью утрачена. В типе простого masculinization наиболее часто встречается мутантный аллель (35% является172кодонexists substitutional мутации (Ile заменяется Asn), сохраняется только нормальная21-гидроксилазу2% ~11% активность. В неклассическом типе наиболее часто встречается (39% мутаций является281мутации (Val заменяется Leu).

　　之间存在高度的相关性，因此，在一定程度上可以通过DNA-анализ предсказать активность ферментов, а затем推测临床表现。

　　Вторая часть: патогенез

　　Синтез надпочечниками3Гормоны стероиды: 1) глюкокортикоиды (кортизол является наиболее важным из них); 2) минералокортикоиды (альдостерон является наиболее важным из них); 3) андрогены. Секреция кортизола имеет суточный ритм, что критически важно в условиях стресса; его недостаток может вызвать острую недостаточность надпочечников, включая гипотонию и гипогликемию, и может привести к смерти, если не будет оказана своевременная помощь. Избыточное образование андрогенов в надпочечниках может привести к внутриутробному masculinization, что проявляется в двухполостных аномалиях половых органов у рождающихся девочек, а также к过早 развитию надпочечников у мальчиков и девочек в более старшем возрасте. Нарушение синтеза андрогенов в надпочечниках и половыми железами может привести к недостаточному masculinization у мужчин, отсутствию развития полового созревания. В CAH активность ферментов синтеза стероидов снижается в разной степени, что приводит к аномальному выделению глюкокортикоидов, минералокортикоидов и половых гормонов, что проявляется в различной степени клинических симптомов. Степень снижения активности ферментов и клинический тип определяются тяжестью и типом мутаций в генах. Для лучшего понимания клинических проявлений CAH необходимо кратко ознакомиться с биохимией кортикостероидных гормонов надпочечников и связанными с ними генами.

　　1、P450SCC ген (CYP11A) является20kb моногенного гена, расположен15пучка хромосомы 17 (15q23～24）.выражается во всех стероидных клетках.

　　2,3β-HSD (3β-hydroxysteroidDehydrogenaseⅡ,3β-гидроксилазный стероидредуктаз II).такой микросомальный гидроксилазный стероидредуктаз связан с мембраной, связан с rough endoplasmic reticulum. Он катализирует углеродный атом3группы гидроксильной группы в кольце B (delta5стероидов) в環 A (delta4стероидов) изомеризация. Он действует на4виды субстрата, прогестерон превращается в прогестерон,17α-гидроксиprogesterone в виде17α-гидроксиprogesterон, дегидроэпиandrosterон (DHEA) превращается в андростенolon, андростенolon превращается в тестостерон. Есть2виды изоферментов: тип II активен в коре надпочечников и половых железах, тип I активен в других тканях (кожа, плацента, молочные железы и т.д.).3β-гены HSD (HSDβ1и HSDβ2）имеет93％гомологичности, все они расположены1хromosome（1p13.1）.

　　3、P450C17（17α-гидроксилазу/17，2гидроксилазу).P450C17гидролиз.2является микросомальной эозимом, связанным с rough endoplasmic reticulum. Катализирует17α-гидроксилазной активности и17，2разные и совершенно независимые реакции:17α-гидроксилазной реакции. Через17α-гидроксиprogesterone, прогестерон превращается в17α-гидроксиprogesterон. Это2вид субстрата проходит через C17，20reaktion auf die Spaltung der Kohlenstoffkette generiert Dehydroepiandrosteron und Androstenolon. Этот ген кодирует моногенный (CYP17）， расположен10хromosome（10q24.3）.

　　P450C17полностью отсутствует (например, в zona glomerulosa), aldosterone может быть синтезирован, но кортикостерон и половые гормоны не могут быть синтезированы. Если только существует17α-гидроксилазной активности, кортикостерон может быть синтезирован, а половые гормоны должны зависеть2активности, то есть17α-гидроксилазной активности и17，20реакции на гидролиз. Например, до puberty, синтез кортикостерона коры надпочечников нормален, но нет синтеза половых гормонов, что указывает на17α-гидроксилазной активности, но без17，20реакция на гидролиз.

　　4、P450C21（21-гидроксилазу).P450C21является также связанным в rough endoplasmic reticulum, фактически с P450C17конкурирует с мембраносвязанным P450реакция электронов. Он делает прогестерон и17α-гидроксиprogesterон превращаются в11-Деоксикортикостерон (DOC) и11-деоксикортикостерон.2CYP21гены расположены6хromosome（6p21.3）， в центре человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), в HLА-B и HLA-DR между.21ген кодирует биологически активные ферменты. Фальшивые гены называются CYP21P. Гены CYP21P и CYP21имеет более93％гомологичности, но из-за CYP21P存在一些有害的突变，该基因不转录P450C21P и mRNA.正因为CYP21P и CYP212является высокой гомологичностью генов, что позволяет происходить рекомбинации, и это также объясняет CYP21высокая частота мутаций генов.

　　5、P450C11β(C11β-гидроксилазу).активен в коре надпочечников, 主要涉及皮质醇的合成。 位于线粒体内膜，在线粒体内膜使11-Деоксикортикостерон превращается в кортикостерон и11-Деоксикортикостерон превращается в кортикостерон. Его кодирующий ген расположен8хromosome（8q21～22）.

　　мутации в гене, кодирующем стероидные гормоны, нарушение синтеза гормонов приводит к CAH. CYP21и CYP11дефекты β вызывают вирилизацию у женщин, а HSD3β2, CYP17дефекты StAR вызывают нарушение синтеза андрогенов, что приводит к недостаточной вирилизации у мужчин. HSD3β2Некоторые типы дефектов могут вызвать слабую вирилизацию у женщин.

　　Пути синтеза стероидов в половых и надпочечниках одинаковы, поэтому часть клинических проявлений вызывается аномальным синтезом стероидов в половых железах, а не аномалиями гормонов надпочечников. В периоде внутриутробного развития regressия мюллеровых протоков (то есть яичников, матки и влагалища) вызывается наличием нестероидных веществ, вырабатываемых яичками - ингибиторами мюллеровых протоков. Таким образом, у плода без яичек уровень андрогенов как бы не имеет значения, и у него будут нормальные анатомические структуры женских внутренних половых органов. У плода с нормальными яичками мюллеровы протоки не развиваются независимо от уровня андрогенов.

　　Некоторые врожденные дефекты надпочечниковых ферментов вызывают аномальный синтез стероидов. У женщин это вызывает псевдогермафродитизм, у мужчин巨大的 половые органы. Дефекты ферментов сопровождаются избыточным образованием андрогенов в утробе матери, что нормальным образом развивается структура мюллеровых протоков (то есть яичников, матки и влагалища), в то время как избыточные андрогены проявляют свои мужские эффекты в мочеполовой системе и в рудиментарных половых узлах, что приводит к соединению влагалища и уретры, низкому и открытом клитору. Вульвы часто также увеличиваются, у некоторых пациентов наблюдаются эксцизия уретры и крипторхизм. Кора надпочечников вызывает不同程度的 недостаточность кортизола, так как большая часть секреции содержит синтетические андрогенные стероиды.

　　Раннее созревание и преждевременное закрытие эпифизов, приводящее к значительному снижению роста взрослых по сравнению с нормой; проявления недостаточности функции коры надпочечников различной степени, такие как рвота, диарея, дегидратация и严重的 метаболический ацидоз, трудно корректируемая гипонатриемия, гипerkaliемия, приводящая к снижению объема крови, падению артериального давления, шоку, недостаточности функции циркуляции; недостаточное развитие яичек, азооспермия; у мужчин пациентов伴有 истинной преждевременной половой зрелости, у женщин задержка менархе, вторичная oligomenorrhea или аменорея; снижение способности к воспроизведению у мужчин и женщин.

　　1Увеличение секреции ACTH вызывает двустороннюю гиперплазию коры надпочечников, гиперплазированная кора продолжительно синтезирует андрогены и гипертензивные соли кортикостероидов.

　　2,2дозы гидрокортизона в условиях стресса составляет22Недостаток карбонилазы приводит к редкому врожденному липогенному гиперплазии надпочечников, часто с полной недостаточностью синтеза стероидных гормонов, при отсутствии достаточной заместительной терапии婴儿 могут умереть в раннем детстве.

　　3,3&beta-Недостаток изофермента гидроксилазы для стероидов приводит к нарушению синтеза прогестерона, альдостерона и кортизола, чрезмерному производству дегидроэпиандростерона, чтоcharacterizes an unusual syndrome with hypotension, hypoglycemia and male pseudohermaphroditism, in women it is uncommon hirsutism, with variable hyperpigmentation.

　　4,21-Недостаток или отсутствие гидроксилазы вызывает17-Карбопрегнандон не может быть преобразован в кортизол, наиболее распространенные недостатки имеют две формы:

　　Различные формы потери натрия, низкий или недостаток альдостерона; наиболее распространены нефрозонные формы, при которых часто встречаются гипертрихоз, вирилизация, гипотония и гиперпигментация.

　　5,17&alpha-дефицит гидроксилазы встречается наиболее часто у женщин пациентов, некоторые до adulthood проявляются низким уровнем кортизола, компенсаторным повышением ACTH, первичной аменореей, гипогенитализацией, редко встречается феминизация, избыточная секреция соли кортикостероидов вызывает гипертонию, с11-повышение деоксикортикостерона.

　　6,11&beta-дефицит гидроксилазы阻碍了皮质醇 и кортикостерон的形成， чрезмерное высвобождение ACTH приводит к глубокому пигментированию, из-за11-избыточная секреция деоксикортикостерона вызывает гипертонию, при этом нет明显ых изменений половых признаков.

　　7,18-дефицит гидроксилазы, редкое заболевание, вызванное специфической блокадой последнего шага биосинтеза aldosterone, поэтому пациенты теряют много натрия с мочой, что вызывает дегидратацию и гипотонию.

　　8, после полового созревания, очень редко встречаются такие мужские черты, как гипертрихоз и аменорея, иногда в среднем возрасте вызывает феминизацию, такое приобретенное легкое аномальное состояние коры надпочечников называется доброкачественной гиперплазией коры надпочечников.

　　9, у новорожденных девочек внешние половые органы имеют严重的尿道ный протез и крипторхизм, у мальчиков при рождении多为 нормальными, в утробе матери уже было избыточное количество андрогенов, поэтому уже было明显 аномальным.

　　10, у пациентов без лечения наблюдается гипертрихоз, мышечная гипертрофия, аменорея и развитие груди, у мужчин половые органы необычно велики, избыточное количество андрогенов подавляет секрецию гонадотропинов, что приводит к атрофии яичек, в极为 редких случаях, увеличение и твердость яичек из-за残余ной гиперплазии коры надпочечников в яичках, большинство пациентов после полового созревания не имеют спермы, из-за гиперплазии коры надпочечников пациенты3～8годы身高突然增加，以至于 значительно выше, чем у сверстников, около9～10годы избыточное количество андрогенов приводит к раннему сращению эпифизов, что останавливает рост, и после достижения зрелого возраста пациенты становятся矮小， как мужчины, так и женщины, имеют агрессивное поведение и усиленный половой инстинкт, что приводит к социальным и дисциплинарным проблемам, особенно у некоторых мальчиков.

　　Если диагностика будет ранней, даже до операции по исправлению重型 органной аномалии, можно начать подавлять секрецию ACTH. В этом случае внешность может быть нормальной, а развитие — отличным. Отложение лечения неизбежно приведет к задержке роста, например, при развитии ишемической болезни сердца, может привести к ранней смерти от инфаркта миокарда. В некоторых случаях феминизации у женщин治疗后可能出现 менструация. Если аномалия не серьезна или была исправлена оперативным путем, пациентка может забеременеть и родить.

　　1, скрининг CAH новорожденных主要负责新生儿21-скрининг и диагностика OHD. Целью является предотвращение угрожающих жизни эпизодов гипокортицизма и связанных с ними повреждений мозга или смерти, предотвращение ошибок в определении пола у девочек-пациенток из-за феминизации внешних половых органов, предотвращение чрезмерного количества андрогенов, приводящих к низкому росту в будущем, психофизиологическому развитию и другим нарушениям, чтобы患儿 могли получить своевременное лечение до появления клинических симптомов.

　　Метод скрининга CAH новорожденных включает исследование каждого новорожденного ребенка в первые дни жизни3～5дней, берут кровь из пятки, капают на специальную фильтровальную бумагу, и определяют наличие крови на фильтровой бумаге с помощью различных методов исследования, таких как метод иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлуоресцентный метод и т.д.17-концентрация OHP используется для ранней диагностики. После рождения нормального ребенка17-OHP может быть >90nmol/L,12～24понижается до нормы.17-Уровень ОHP связан с массой тела при рождении, у доношенных новорожденных17-Уровень OHP в30nmol/L ниже, низкий вес при рождении (1500–2700g) является40nmol/L, очень низкий вес (500nmol/L для типичного CAH15дозы гидрокортизона в условиях стресса составляет200nmol/L может быть при всех типах CAH или ложноположительных.17-Уровень OHP для скрининга положительных пороговых значений все еще должен определяться методами различных лабораторий и корректироваться на основе долгосрочного наблюдения и накопления опыта. Пациенты с положительными результатами должны密切监测， определять уровень плазмы кортикоидов, тестостерона, DHEA, DHA и17-Уровень OHP и другими методами для确诊.

　　2и пренатальная диагностика и лечение для пациентов с CAH и их родителей должны быть21гидроксилаза ген analysis. При повторной беременности матери, в4～5недели, пероральный дексаметазон (обычно1～1.5mg/d), в9～11недели, биопсия хориона (CVS) для хромосомного анализа, DNA для CYP21B-генеanalysis, если результаты, как указано выше, показывают, что плод мужского пола, гетерозиготный или нормальный плод, лечение дексаметазоном можно прервать. При подозрении на наличие у плода возможности быть чистой гомозиготной пациенткой с врожденной гиперплазией коры надпочечников, лечение дексаметазоном продолжается до рождения ребенка.

　　У17-Кетостероидов выше, чем у здоровых людей того же пола и возраста, уровень прогестерона в моче рано повышается (это выше, чем у17-Уровень KS еще более чувствителен, так как прогестерон является предшественником андрогенов), уровень17-Повышение уровня гидроксипрогестерона является наиболее чувствительным показателем, подходит для детей, при нормальных результатах хромосомного анализа, рентгенологическое исследование会发现 ранняя окостенение, боковое урологическое исследование мочевого пузыря и уретры покажет влагалище, уретру и мочевой пузырь, КТ-сканирование покажет сильно гиперплазированные надпочечники, уретроскопия позволяет увидеть влагалище, открывающееся на задней стенке уретры, и также может进入 влагалище и увидеть матку.

    Питание пациентов с врожденной гиперплазией коры надпочечников должно быть легким, легкоусвояемым,多吃蔬菜水果，合理安排饮食，注意营养充足. Кроме того, пациенты должны избегать острой, жирной и холодной пищи.

　　Ранняя диагностика绝对 необходима. Рациональное лечение - это назначение глюкокортикоидов, то есть每晚11внутрь дексаметазон 0.5～1.5мг для коррекции дефицита, подавления выделения ACTH. Для пациентов с тяжелым синдромом низкого содержания соли флюорокортизон помогает поддерживать артериальное давление и вес, может быть использован 0.05～0.3мг, в зависимости от степени тяжести заболевания и возраста.

　　После полового развития можно провести операцию для разделения влагалища и уретры, а также для перемещения входа во влагалище в нормальное положение в области промежности. Если клитор часто эрегирован, можно рассмотреть возможность его удаления. Внимательное применение эстрогенов или начало терапии сразу после рождения может помочь поддерживать у пациентов с ложной гермафродитизмом женский вид и улучшать их психическое состояние.

　　1. Лечение

　　1、глюкокортикоидная заместительная терапия

　　для пациентов с неклассическим дефицитом гидроксилазы после лечения глюкокортикоидами, сперматогенез и фертильность улучшаются. Мужчины-пациенты с неклассическим дефицитом гидроксилазы с увеличением яичек также должны проходить лечение глюкокортикоидами. Пациенты с неклассическим дефицитом гидроксилазы, у которых есть симптомы и признаки избытка андрогенов, должны проходить лечение глюкокортикоидами. Детям с преждевременной половой зрелостью следует вводить малые дозы глюкокортикоидов. Пациенты-женщины-неклассического типа, у которых развиваются гипертрихоз, скудные менструации или аменорея, акне, также должны проходить лечение глюкокортикоидами. Infertility также должна быть заменена глюкокортикоидами, так как гормональный дисбаланс является основным препятствием для зачатия,治疗后 легко забеременеть. Лечение глюкокортикоидами подавляет избыточное выделение андрогенов корой надпочечников, и клинические симптомы избытка андрогенов улучшаются постепенно. Лечение глюкокортикоидами в одиночку трудно уменьшить гипертрихоз, так как трудно удалить уже образовавшиеся фолликулы. В качестве вспомогательного средства можно порекомендовать эти пациентам эстетическое лечение гипертрихоза. Неклассический1Обзор: все классические21-Больные дефицитом гидроксилазы и пациентами с симптомами неклассического типа получают лечение глюкокортикоидами, что подавляет чрезмерное выделение CRH и ACTH гипоталамусом и гипофизом, и снижает уровень адреногенных гормонов в крови, которые необычно высоки. У детей рекомендуется использовать гидрокортизон (т.е. сам кортизол), доза10～20～/(m2·0. д.),2/d или3/0. д. Эти дозы превышают физиологический уровень секреции кортизола, а физиологический уровень секреции кортизола у детей и подростков составляет около6～7mg/(m2·0. д.).尽管在新生儿中皮质醇分泌轻度升高是正常的[7～9mg/(m2·0. д.)], младенцы и дети с CAH обычно получают минимальную дозу6mg/(m2·0. д.),3/0. д. Для21-Дети с дефицитом гидроксилазы должны получать глюкокортикоиды в супрафизиологической дозе, чтобы достаточно подавить секрецию андрогенов надпочечников и уменьшить вероятность развития недостаточности коры надпочечников.

　　Короткий период полураспада гидрокортизона позволяет уменьшить抑制作用 на рост и побочные эффекты других гормонов с длительным действием и сильным действием, таких как преднизолон и дексаметазон. С другой стороны, короткодействующие глюкокортикоиды ежедневно1не может эффективно контролировать секрецию гормонов коры надпочечников.

　　Ацетат кортизона не21-Ацетат кортизона является предпочтительным препаратом для дефицита гидроксилазы.80%, эффективность составляет только 0% от гидрокортизона.2/3. Кроме того, поскольку кортизол должен быть преобразован в кортикостерон, чтобы проявить биологическую активность,11β-Активность редуктазы гидрокортиколевого гидроксилазы снижается, что дополнительно снижает эффективность препарата.

　　Старшие подростки и взрослые могут использовать минимальную дозу преднизона (например,5～7.5mg/0. д., разделены2раз в день (или дексаметазон в общей сложности 0.25～0.5мг,1/d или2/0. д. Важно тщательно мониторить симптомы медикаментозного синдрома Кушинга, такие как быстрый набор веса, гипертония,紫色 стрии на коже и снижение костной массы. Мужчинам с CAH, страдающими от оставшейся части яичек надпочечников, необходимы более высокие дозы дексаметазона для подавления ACTH.

　　Через мониторинг17-Для оценки эффективности терапии (т.е. степени подавления кортикотропных гормонов) используются уровни OHP и андростендиона. У женщин и мальчиков до пубертата тестостерон также может служить полезным показателем. Поскольку чрезмерная терапия может вызывать побочные эффекты, не следует полностью подавлять секрецию эндогенных кортикостероидных гормонов.17-0HP лучше поддерживать в диапазоне1～10нг/мл, уровень тестостерона соответствует уровню у пациентов того же возраста и пола. Время определения гормонов должно быть связано с временем приема лекарств,最好是上午ACTH физиологического пика.8Время, или перед следующим приемом препарата, когда уровень гидрокортизона достигает минимума.

　　Детям необходимо проходить рентгенологическое исследование костного возраста каждый год и тщательно отслеживать линейный рост.尽管可以仔细监测各项指标，且患者的依从性很好，但大多数回顾性 исследования показывают, что у взрослых в конечном итоге рост ниже ожидаемого на основе роста родителей и ниже среднего роста населения.

　　Кроме того, пациентам с CAH, страдающими от потери соли, необходимо также проходить заместительную терапию гормонами коры надпочечников, и некоторые пациенты могут увеличить потребление соли в рационе.1～30. г/0. д). Большинство пациентов 0.1mg/0. д-фторкортиколона. Иногда младенцы и дети, только начинающие ходить, нуждаются в 0.1～0.2mg/Второе,2/Основное регулирование дозировки лекарств и потребления соли осуществляется с помощью определения активности ренина.

　　для пациентов с неклассическим дефицитом гидроксилазы после лечения глюкокортикоидами, сперматогенез и фертильность улучшаются. Мужчины-пациенты с неклассическим дефицитом гидроксилазы с увеличением яичек также должны проходить лечение глюкокортикоидами. Пациенты с неклассическим дефицитом гидроксилазы, у которых есть симптомы и признаки избытка андрогенов, должны проходить лечение глюкокортикоидами. Детям с преждевременной половой зрелостью следует вводить малые дозы глюкокортикоидов. Пациенты-женщины-неклассического типа, у которых развиваются гипертрихоз, скудные менструации или аменорея, акне, также должны проходить лечение глюкокортикоидами. Infertility также должна быть заменена глюкокортикоидами, так как гормональный дисбаланс является основным препятствием для зачатия,治疗后 легко забеременеть. Лечение глюкокортикоидами подавляет избыточное выделение андрогенов корой надпочечников, и клинические симптомы избытка андрогенов улучшаются постепенно. Лечение глюкокортикоидами в одиночку трудно уменьшить гипертрихоз, так как трудно удалить уже образовавшиеся фолликулы. В качестве вспомогательного средства можно порекомендовать эти пациентам эстетическое лечение гипертрихоза. Неклассический2)非经典型病人治疗的适应证：非经典型21-羟化酶缺陷症病人如果存在雄激素过多的症状和体征就应该接受糖皮质激素治疗。对性早熟的儿童给以小剂量的糖皮质激素。年轻女性非经典型病人如果发生多毛症、月经稀发或闭经、痤疮，也应该用糖皮质激素治疗。不育症也应该接受糖皮质激素替代治疗，因为激素紊乱是怀孕的主要障碍，治疗后容易受孕。糖皮质激素治疗抑制肾上腺雄激素过多分泌后，雄激素过多的临床症状得以逐步改善。单用糖皮质激素治疗很难使多毛症缓解，因为已经形成的毛囊难于消除。作为辅助手段，可以向这些病人建议美容治疗多毛症。男性非经典型21-羟化酶缺陷症病人接受糖皮质激素治疗后，生精和生育能力都有所改善。有睾丸增大的非经典型男性病人也应该接受糖皮质激素治疗。

　　对症状已经缓解的非经典型21-)Показания для лечения неклассического

　　для пациентов с неклассическим дефицитом гидроксилазы после лечения глюкокортикоидами, сперматогенез и фертильность улучшаются. Мужчины-пациенты с неклассическим дефицитом гидроксилазы с увеличением яичек также должны проходить лечение глюкокортикоидами. Пациенты с неклассическим дефицитом гидроксилазы, у которых есть симптомы и признаки избытка андрогенов, должны проходить лечение глюкокортикоидами. Детям с преждевременной половой зрелостью следует вводить малые дозы глюкокортикоидов. Пациенты-женщины-неклассического типа, у которых развиваются гипертрихоз, скудные менструации или аменорея, акне, также должны проходить лечение глюкокортикоидами. Infertility также должна быть заменена глюкокортикоидами, так как гормональный дисбаланс является основным препятствием для зачатия,治疗后 легко забеременеть. Лечение глюкокортикоидами подавляет избыточное выделение андрогенов корой надпочечников, и клинические симптомы избытка андрогенов улучшаются постепенно. Лечение глюкокортикоидами в одиночку трудно уменьшить гипертрихоз, так как трудно удалить уже образовавшиеся фолликулы. В качестве вспомогательного средства можно порекомендовать эти пациентам эстетическое лечение гипертрихоза. Неклассический3гидрокортизона для пациентов с дефицитом гидроксилазы или для пациентов-женщин-неклассического типа, которые уже прошли репродуктивный возраст, можно рассмотреть прекращение лечения глюкокортикоидами.9(2)Стрессовая доза: при адреналовой катастрофе, лечение адреналовой катастрофы проводят с помощью 0./в % изотонического раствора натрия хлорида для поддержания объема крови (не менее90 мл2в % изотонического раствора натрия хлорида и небольшого количества глюкозы натрия внутривенно для поддержания объема крови, скорость введения соответствует поддерживающей дозе,17-в разы. При отсутствии четкого диагноза перед лечением глюкокортикоидами следует собрать кровь для анализа андрогенов,25мг, дети5OHP, ACTH и кортизол. Лечение предпочтительно гидрокортизоном, внутривенно, гидрокортизон обладает активностью соли кортикостероидов. Начальная доза для новорожденных75～100 мг, подростки5дозы гидрокортизона в условиях стресса составляет100～/(m20 мг. После начальной нагрузки дозы необходимо прерывать введение6раз. В день приема глюкокортикоидов следует взять образец крови для анализа андрогенов,

　　раз. В день приема глюкокортикоидов следует взять образец крови для анализа андрогенов,4дозы гидрокортизона в условиях стресса составляет100～/(m20 мг8часов1раз, или внутривенно, каждые6часов1раз. В зависимости от ситуации стресса определяют дозу, способ введения и частоту введения. При любой лихорадочной болезни увеличивают дозу препарата (до исчезновения лихорадки24h после). Доза составляет поддерживающую дозу,3～5в разы. При более严重的 стрессе или если эффективность пероральных препаратов может быть afectирована, следует вводить глюкокортикоиды парентерально. В этих случаях может потребоваться большая доза75mg/(m2·d). В день术前也应增加氢рокортизоновой дозы. Вечером перед операцией вводят обычную дозу3～5в разы, повторно вводят гидрокортизон внутривенно перед анестезиологической индукцией. Доза, вводимая при индукции, похожа на начальную дозу, используемую при адреналовой катастрофе: новорожденные25мг, дети75мг, подростки и взрослые75～100 мг. Защита от стресса должна продолжаться24～72h, в зависимости от типа операции и состояния восстановления. Постепенно снижайте дозу до поддерживающей.

　　неклассический21-Пациенты с дефицитом гидроксилазы не требуют введения应激ных доз гидрокортизона во время операции,除非 до этого они получали длительное лечение глюкокортикоидами, что привело к медикаментозной недостаточности коры надпочечников.

　　2存在问题及治疗进展过去50 лет с использованием заместительной терапии глюкокортикоидами и соли皮质оидами и контролем LHRH-агонистами для LHRH-зависимого преждевременного полового созревания, качество жизни пациентов с CAH значительно улучшилось. Несмотря на достигнутые успехи, в настоящее время治疗方案 не позволяют многим детям с CAH иметь нормальный рост и развитие, лечение взрослых с CAH может привести к идиопатическому синдрому Кушинга, не足以 контролировать гиперандрогению и бесплодие. Даже при excellentной приверженности пациентов这些问题 не решены.

　　в21-в лечении дефицита гидроксилазы использование физиологической дозы гидрокортизона может привести к нормализации уровня ACTH в плазме пациентов с CAH. Экзогенный гидрокортизон (2/d или3/d) не может точно имитировать тесную временную зависимость между пульсами секреции ACTH и кортизола. Кроме того, пациенты с CAH часто страдают от снижения чувствительности центральной нервной системы к негативной обратной связи глюкокортикоидов. Снижение чувствительности к глюкокортикоидам дополнительно снижает中枢альное действие глюкокортикоидной терапии, в то время как периферическая чувствительность к глюкокортикоидам может сохраняться, что приводит к побочным эффектам, таким как подавление роста и т.д.

　　даже если у пациентов с CAH уровень ACTH может нормализоваться, синтез андрогенов не恢复正常, потому что в процессе синтеза гормонов надпочечников21-стероидные промежуточные продукты,分流进入 андрогеновый путь после блокады гидроксилазы, значительно больше, чем в норме. Для предотвращения чрезмерной секреции эндогенных андрогенов надпочечниками в CAH необходимо снизить скорость расщепления боковой цепи холестерина до уровня ниже нормы, чтобы избежать17-переизбыток гидрокортикона и分流进入 андрогеновый путь. Для подавления скорости расщепления боковой цепи холестерина до уровня ниже нормы за счет действия негативной обратной связи необходимо использовать глюкокортикоиды в剂量, превышающей физиологическую. Традиционное лечение трудно поддерживать баланс между гиперкортилизмом и гиперандрогенией. У пациентов, получающих лечение, часто наблюдаются проявления избытка глюкокортикоидов, такие как ожирение, снижение скорости роста или другие клинические черты синдрома Кушинга. Симптомы и признаки гиперандрогении включают: маскулинизацию у женщин, преждевременное половое созревание у мужчин и низкий рост у взрослых как у женщин, так и у мужчин. Еще одним осложнением у детей является центральное преждевременное половое созревание, задержка диагностики CAH и пациенты с недостаточным лечением секреции андрогенов надпочечниками, которые более склонны к истинному преждевременному половому созреванию, что делает проблему избыточной секреции андрогенов надпочечниками более сложной.

　　Пациенты с синдромом CAH часто имеют низкий рост по сравнению с нормальным уровнем, что может быть связано с гиперкортилизмом (медикаментозным), или гиперандрогенией, которая через гиперэстрогению оказывает косвенное влияние на ось роста, или оба эти фактора действуют совместно. Ретроспективные исследования показывают, что окончательный рост пациентов, получающих лечение, относительно независим от степени контроля уровня андрогенов надпочечников. Теоретически, пациенты, получающие лечение гидрокортизоном в剂量, наиболее близкой к физиологической, имеют наихудший контроль уровня андрогенов надпочечников и скорости скелетного созревания, что приводит к снижению роста в конечном итоге из-за преждевременного закрытия эпифизов. Однако с другой стороны, избыток глюкокортикоидов также может подавлять рост. Регулярное регулирование дозы, поисков оптимального баланса для каждого отдельного пациента, является искусством применения лекарств. Есть рандомизированные контролируемые перспективные перекрестные исследования, показывающие: использование гидрокортизона15mg/(m2·d) у пациентов по сравнению с25mg/(m2·d) у пациентов с малой вероятностью развития костной депрессии.

　　После завершения роста и развития женщины с CAH продолжают сталкиваться с проблемами гирсутизма, аменореи и бесплодия. Девушки с классическим CAH часто имеют запоздалое наступление менархе, как и дисфункция яичников при синдроме поликистозных яичников. Андрогены могут напрямую阻碍 зрелость фолликулов или влиять на гипоталамус-Гипофиз-Анатомическая ось половых желез; однако нерегулярность менструаций, ановуляция и бесплодие у девушек с CAH не всегда вызваны необработанным гипергонадизмом. У девушек с CAH уровень секреции прогестерона надпочечниками и уровень эстрогенов, вырабатываемых надпочечниками, увеличивается. Функциональные нарушения яичников у девушек с CAH могут быть также из-за аномалий гипоталамуса, гипофиза или яичникового уровня.

　　Из-за того, что лечение больных CAH сложное и существует множество проблем, в настоящее время致力于 изучение новых методов лечения. Цель новых治疗方案 - обеспечить нормальный рост и развитие детей с CAH, а также максимально повысить качество жизни взрослых с CAH. Например, снижение продукции эстрогена, а не андрогены, является причиной скелетного созревания и раннего закрытия эпифизов, что может в некоторой степени предотвратить или улучшить карликовость. Некоторые ученые исследуют использование ингибиторов ароматазы (блокировка превращения андрогенов в эстрогены) и антагонистов андрогенов (снижение феминизации) для вспомогательного лечения21-Дефекты гидроксилирования. Эти препараты могут уменьшить用量 глюкокортикоидов, не вызывая дальнейшего развития феминизации или ускорения скелетного созревания, достигнув первых результатов. Операция по удалению надпочечников - это другой метод лечения, вызывающий много споров. Некоторые специалисты рекомендуют женщинам с тяжелой феминизацией и синдромом потери соли (аллельный генотип с активностью фермента 0) проводить операции по реконструкции половых органов (в1Внутри года проводят операцию по удалению надпочечников. Основанием для этого метода является то, что женщины в будущем должны подавлять надпочечники с помощью лечения, и удаление надпочечников может излечить болезнь. Лечение заменительными дозами гидрокортизона и альдостерона после удаления надпочечников проще, чем подавление надпочечников глюкокортикоидами. Кроме того, в некоторых типах CAH повышение некоторых предшественников может привести к задержке натрия, что затрудняет лечение, особенно в случае кризиса надпочечников. Противники считают, что последние исследования на больных раком показывают, что некоторые андрогены надпочечников полезны для женщин. Поэтому剥夺女性所有肾上腺 андрогены из-за удаления надпочечников не всегда полезно, и следует продолжать исследовать другие методы лечения.

　　Самый новый метод лечения CAH - это генная терапия. Некоторые исследовательские центры в настоящее время тестируют этот метод на животных.

　　3Реконструктивная операция на наружных половых органах до сих пор цель всех операций по исправлению аномалий половых органов - это обеспечить пациентам нормальную половую функцию и фертильность. Поэтому,46Дети с XX, которые проявляют простую маскулинизацию CAH, обычно растут как девушки,46Дети с XY, которые растут как мальчики, в начале жизни проводят операции по улучшению внешнего вида половых органов (гипертрофия клитора является стандартом), а затем (обычно после полового созревания) делают половые органы более подходящими для полового акта. Некоторые пациенты недовольны результатами операции, и среди них увеличивается количество пациентов с мужской сексуальной ориентацией. В настоящее время рекомендуется улучшенный метод операции: в1В возрасте до одного года провести一次性 полное реконструктивное хирургическое вмешательство и избегать повреждения чувствительных тканей клитора (клиторопластика). Поскольку пациенты, перенесшие эту операцию, еще очень молоды, их результаты нельзя полностью оценить.

　　В настоящее время цель лечения пациентов с синдромом CAH заключается в получении оптимального психотерапевтического результата, учитывая репродуктивные способности. Врач должен предоставлять семье пациента详尽的信息 о каждом методе лечения, чтобы семья могла принять окончательное решение. Кроме того, некоторые ученые предлагают определить пол ребенка в младенческом возрасте, но не оперировать, до тех пор, пока ребенок не станет достаточно взрослым, чтобы определить свою сексуальную ориентацию. В настоящее время нет достаточных доказательств того, что这种方法 может вызвать психическую травму или что оно может быть менее травматичным, чем традиционные хирургические методы.

　　Два. Прогноз

　　1Кризис надпочечников является единственной угрозой для жизни, который может возникнуть у детей с синдромом потери соли, не получающих лечения.

　　2Влияние на рост из-за увеличения выработки андрогенов до начала лечения, быстрого роста, раннего созревания костей, раннего закрытия эпифизов, может привести к низкому росту, мальчики с неосложненным синдромом потери соли часто запаздывают с диагностикой и низким ростом, чрезмерное использование кортикостероидов также часто вызывает низкий рост.

　　3Влияние на половое развитие и фертильность влияние на половое развитие и фертильность в основном вызвано несоответствующим лечением.

　　Если данное заболевание будет диагностировано и получено соответствующее лечение на ранней стадии, прогноз благоприятный, возможно нормальное развитие и фертильность.