L'hyperplasie congenitale de la couche corticale surrénale

　　Les causes de l'hypertrophie congenitale de la glande surrénale corticale2-L'étiologie de cette maladie n'est pas encore claire. La plupart des chercheurs ne sont pas d'accord avec le mécanisme pathogénique de la transition de la dépendance à l'ACTH à l'indépendance. Il a été prouvé que l'AIMAH peut être causée par des facteurs autres que l'ACTH, et à ce jour, il a été découvert que la gipérémie (GIP), l'arginine vasopressine (AVP), β

　　L'expression anormale du récepteur de l'adrénaline sur les glandes surrénales peut entraîner l'AIMAH.

　　Premièrement, la cause de la maladie21Presque tous les CYP21et CYP21Les mutations sont CYP2P entre les recombinations (échange inégal ou conversion). Environ75％ des allèles mutés portent une mutation de délétion.32％ des allèles mutés sont le résultat d'une conversion génétique.56％ des patients hyposalins ont une grande délétion ou une mutation de conversion sur un allèle2％ ont un intron dans un allèle21-Mutation ponctuelle cause une anomalie de l'ajustement de l'ARN. Dans les expériences in vitro, ces mutations ont été confirmées pour35％) est la172Le codon de l'acide aminé n° existe une mutation de substitution (Ile devient Asn), qui conserve seulement une activité normale21-Hydroxylase2％ à11％ d'activité. Le type non classique le plus commun (39％) des mutations est la281Mutation de l'acide aminé (Val devient Leu).

　　Il existe une haute corrélation entre le type génétique et le type phénotypique, donc l'analyse du DNA peut prédire dans une certaine mesure l'activité enzymatique, et ainsi déduire les manifestations cliniques.

　　Deuxièmement, le mécanisme de pathogénie

　　La synthèse surrénale3Les stéroïdes : ① les corticostéroïdes (le cortisol est le plus important) ; ② les stéroïdes minéralocorticoïdes (l'aldostérone est le plus important) ; ③ les androgènes. La sécrétion de cortisol suit un rythme circadien, ce qui est crucial dans les situations de stress ; son absence peut entraîner une crise d'adrenaline incluant une hypotension et une hypoglycémie, et sans traitement approprié à temps, cela peut entraîner la mort. Une surproduction d'androgènes adrénaux peut entraîner une masculinisation intra-utérine, une anomalie des organes génitaux des filles néonates, et à un âge plus avancé, les hommes et les femmes peuvent présenter une apparition précoce des glandes surrénales. Une déficience dans la production d'androgènes adrénaux et sexuels peut entraîner une sous-masculinisation masculine, une absence de développement pubertaire. Dans les CAH, l'activité des enzymes de synthèse des stéroïdes diminue dans une mesure variable, ce qui entraîne une sécrétion anormale des corticostéroïdes, des stéroïdes minéralocorticoïdes et des hormones sexuelles, entraînant ainsi des symptômes cliniques variés. L'importance et le type de mutation génétique déterminent l'importance de la diminution de l'activité enzymatique et le tableau clinique. Pour mieux comprendre les manifestations cliniques des CAH, il est nécessaire de comprendre brièvement la biochimie des hormones cortico-surrénales et les gènes associés.

　　1、P450SCC gène (CYP11A) est20kb mono-gène, situé15Le bras long du chromosome15q23～24）。Est exprimé dans toutes les cellules stéroïdiennes.

　　2,3β-HSD（3β-HydroxysteroidDehydrogenaseⅡ,3β-Hydroxylase stéroïde déshydrogénase II).Ce microsôme hydroxylase stéroïde déshydrogénase est lié à la membrane, associé au réseau endomembranaire lisse. Il catalyse les atomes de carbone3Le groupe hydroxyle est transformé en cétones et des double bonds de B环 (delta5Isomères de stéroïdes) à A环 (delta4Isomères de stéroïdes) isomères. Il agit sur4Des substrats, la pregnénolone se transforme en progestérone,17α-Hydroxyprogestérone se transforme en17α-Hydroxyprogestérone, la désoxytestostérone (DHEA) se transforme en androstanedione, androstanedione se transforme en testostérone. Il y a2Différents isomères : le type II est actif dans les glandes surrénales et sexuelles, le type I dans d'autres tissus (peau, placenta, seins, etc.).3β-HSD gène (HSDβ1Et HSDβ2）a93％ d'homologie, tous situés1chromosome (1p13.1）。

　　3、P450C17（17α-Hydroxylase/17，20 clivage enzyme).P450C17Est une microsôme enzyme, lié au réseau endomembranaire lisse. Catalyse2Ces réactions différentes et complètement indépendantes :17α-Hydroxylase et17，20 clivage enzyme réaction. Par17α-Hydroxylation, la pregnénolone se transforme en17α-Hydroxyprogestérone, la progestérone se transforme en17α-Hydroxyprogestérone. Cela2Ces substrats passent par C17，20 chaîne de carbone clivage génère respectivement androstérone et androstanedione. L'enzyme codant pour cette réaction est un gène mono-génique (CYP17），situé10chromosome (10q24.3）。

　　P450C17En l'absence complète (comme la zone glomerulaire), l'aldostérone peut être synthétisée, mais la corticostérone et les hormones sexuelles ne peuvent pas être synthétisées. Si il n'existe que17α-Hydroxylase activité, la corticostérone peut être synthétisée, mais les hormones sexuelles doivent dépendre2Une activité, c'est-à-dire17α-Hydroxylase et17，20 clivage enzyme activité. Par exemple, avant la puberté, la synthèse de corticostérone de la corticale adrénales est normale, mais sans la synthèse de hormones sexuelles, ce qui indique qu'il y a17α-Hydroxylase activité mais sans17，20 clivage enzyme activité.

　　4、P450C21（21-Hydroxylase).P450C21Est également lié au réseau endomembranaire lisse, en fait avec P450C17Concurrence de la membrane liée P450 réductase électronique. Il permet à la progestérone et17α-L'hydroxyprogestérone se transforment respectivement en11-La désoxy皮质甾酮 (DOC) et11-La désoxy皮质醇.2CYP21Le gène est situé6chromosome (6p21.3），au centre des antigènes leucocytaire humain (HLA), dans HLA-B et HLA-DR entre. CYP21编码具有生物活性的酶。Pseudo-gène appelé CYP21P. Le gène CYP21P et CYP21Il y a plus de93％ d'homologie, mais parce que CYP21P contient des mutations néfastes, le gène ne transcrit pas P450C21P et CYP21P et CYP212Ces gènes possèdent une haute homologie, permettant la conversion génétique, ce qui est également le cas pour les CYP21Une cause fréquente de mutation génétique.

　　5、P450C11β(C11β-Hydroxylase).Dans les bandes fasciculaires de l'adrenalienne, principalement impliquées dans la synthèse de la corticostérone. Située dans la membrane interne des mitochondries, elle permet11-La désoxy皮质醇 se transforme en corticostérone et11-La désoxy皮质甾酮 se transforme en corticostérone. Son gène codant est situé8chromosome (8q21～22）。

　　les mutations des gènes codant pour les hormones stéroïdiennes mentionnées ci-dessus entraînent une anomalie de la synthèse des hormones, ce qui entraîne une CAH. CYP21et CYP11β déficit entraîne une masculinisation féminine, tandis que HSD3β2, CYP17et les déficiences de StAR entraînent une anomalie de la synthèse des androgènes, ce qui entraîne une masculinisation insuffisante chez les mâles. HSD3β2Certains types de déficiences peuvent entraîner une masculinisation légère chez les femmes.

　　Les voies de synthèse des stéroïdes dans les glandes sexuelles et surrénales sont identiques, par conséquent, une partie des symptômes cliniques est due à une anomalie de la synthèse de stéroïdes dans les glandes sexuelles, et non à une anomalie des hormones surrénales. Pendant la période fœtale, la regression des structures des tubes de Müller est due à l'existence de substances non stéroïdiennes produites par les testicules - inhibiteur des tubes de Müller. Par conséquent, les fœtus sans testicules auront une anatomie des organes génitaux internes féminins normaux, indépendamment du niveau d'androgènes. Les fœtus avec des testicules normaux ne développeront pas les structures des tubes de Müller, indépendamment du niveau d'androgènes.

　　Certaines déficiences congénitales des enzymes surrénales entraînent une synthèse anormale de stéroïdes. Chez les femmes, cela entraîne un hypospadias, un grand organe reproducteur mâle. Les déficiences des enzymes sont associées à une production excessive de produits androgènes dans l'utérus fœtal, et les structures des tubes de Müller (c'est-à-dire les ovaires, l'utérus et la vulve) se développent normalement, tandis que les androgènes en excès exercent leur effet androgénique dans le système urinaire生殖结节, ce qui entraîne une jonction de la vulve et de l'urètre, un clitoris hypertrophique bas et ouvert. Les labies sont souvent hypertrophiques, et dans les cas graves, il y a une hypospadias et un cryptorchidisme. La cortice surrénale est responsable d'une insuffisance de cortisol de divers degrés en raison de la sécrétion de la plupart des stéroïdes androgènes synthétiques.

　　Avec une maturation osseuse précoce et une précocité de la fermeture, cela entraîne une taille adulte significativement inférieure à la normale; des manifestations insuffisantes de la fonction corticale surrénale à divers degrés, telles que des vomissements, de la diarrhée, une déshydratation et une acidose métabolique grave, une hyponatrémie difficile à corriger, une hyperkaliémie, une diminution du volume plasmatique, une hypotension, un choc, une insuffisance circulatoire; un développement testiculaire médiocre, azoospermie ou oligospermie; les patients mâles souffrent d'une précocité sexuelle réelle, les patientes féminines ont un début de menstruation retardé, une ménorragie secondaire rare ou une ménopause; cela entraîne une diminution de la fécondité chez les mâles et les femelles.

　　1L'augmentation de la sécrétion d'ACTH entraîne une hyperplasie bilatérale de la cortice surrénale, la cortice hyperplasique continue de synthétiser en grande quantité des androgènes et des corticostéroïdes hypotenseurs.

　　2,2La dose de cortisol hydrogénoisé en cas de stress est de22L'absence de la carboxylase de la chaîne carbonée entraîne une augmentation rare de l'hyperplasie congenitale des glandes surrénales grasses, souvent avec une complète absence de la synthèse de stéroïdes hormonaux, sans une substitution adéquate, les bébés mourront prématurément.

　　3,3&beta-L'absence de l'isoenzyme de la déshydrogénase des stéroïdes hydroxylés rend impossible la synthèse de la progestérone, de l'aldostérone et du cortisol, tandis que la déhydrotestostérone est produite en excès, caractérisant un syndrome inhabituel par une hypotension, une hypoglycémie et un hypospadias mâle, chez la femme une hirsutisme rare avec une pigmentation variable.

　　4,21-L'insuffisance ou l'absence d'hydroxylase rend17-La carboxylprégesterone ne peut pas être transformée en cortisol, les insuffisances courantes sont de deux types:

　　Une variété de perte de sodium, une faible ou une carence en aldostérone; le type non diurétique est commun, avec des poils excessifs, une masculinisation, une hypotension et une pigmentation fréquente.

　　5,17&alpha-Le déficit en hydroxylase est le plus fréquent chez les femmes patients, certaines se manifestent à un niveau bas de cortisol à l'âge adulte, l'augmentation compensatoire de l'ACTH, l'amenorrhée primaire, l'infertilité, très rarement l'hypoplasie masculine, une surabondance de la sécrétion de corticostéroïdes salés entraîne l'hypertension, avec11-L'augmentation de la désoxy-corticos酮.

　　6,11&beta-Le déficit en hydroxylase empêche la formation de cortisol et de corticostérones, la libération d'ACTH est élevée, ce qui entraîne une pigmentation sombre, en raison11-L'excès de secretion de désoxy-corticos酮 provoque l'hypertension, sans anomalies des caractéristiques sexuelles.

　　7,18-Le déficit en hydroxylase des stéroïdes est rare, il est causé par un blocage spécifique de la dernière étape de la biosynthèse de l'aldoستérone, donc les patients perdent beaucoup de sodium urinaire, ce qui entraîne la déshydratation et l'hypotension.

　　8, après l'adolescence, les manifestations masculines telles que l'hypertrophie des poils et l'amenorrhée sont rares, parfois elles causent des phénomènes de masculinisation à la中年, cette anomalie enzymatique légère de la glande surrénale est appelée phénomène de masculinisation bénigne de la glande surrénale.

　　9, les organes génitaux externes des filles néonatales présentent une urétral cloque et un testicule caché, les garçons sont généralement normaux à la naissance, les fœtus dans l'utérus ont déjà une quantité excessive d'androgènes, donc ils ont des anomalies évidentes.

　　10, les patients non traités peuvent présenter des poils abondants, une masse musculaire développée, l'amenorrhée et le développement des seins, les organes génitaux des patients mâles sont anormalement grands, une surabondance d'androgènes inhibe la sécrétion de gonadotrophines, ce qui entraîne la atrophie des testicules, dans des cas très rares, les résidus de la glande surrénale hyperplasique dans les testicules peuvent rendre les testicules plus grands et plus durs, la plupart des patients sont stériles après l'adolescence en raison de l'hyperplasie de la glande surrénale, les patients3～8L'augmentation soudaine de la taille à l'âge de9～10Environ un an après l'excès d'androgènes, la fusion précoce des épiphyses provoque l'arrêt de la croissance, les patients sont plus petits à l'âge adulte, les hommes et les femmes ont des comportements provocateurs et une libido accrue, ce qui entraîne des problèmes sociaux et disciplinaires, ce qui est particulièrement prononcé chez certains garçons.

　　Si le diagnostic précoce est effectué, même avant la correction chirurgicale des anomalies des organes, la sécrétion d'ACTH peut être inhibée. Dans ce cas, l'apparence peut être normale et le développement excellent. Un traitement tardif entraînera inévitablement une inhibition de la croissance, comme la maladie coronarienne concomitante, qui peut entraîner une mort précoce par infarctus du myocarde. Dans certains cas de pseudo-hermaphrodisme féminin, après le traitement, la menstruation peut survenir. Lorsque les anomalies ne sont pas graves ou que le patient est corrigé chirurgicalement, il peut être enceinte et avoir des enfants.

　　1, le dépistage du CAH chez les nouveau-nés fait principalement référence aux nouveau-nés21-Le dépistage et le diagnostic de l'OHD. Le but est de prévenir les crises d'hypercorticisme rénal menaçant la vie, ainsi que les lésions cérébrales ou la mort qui en résultent, de prévenir les erreurs de jugement de genre chez les filles atteintes en raison de la masculinisation des organes génitaux externes, de prévenir les troubles de croissance, de développement psychologique et physique causés par une surabondance d'androgènes, afin que les enfants soient traités et soignés avant l'apparition des symptômes cliniques.

　　La méthode de dépistage du CAH chez le nouveau-né consiste à dépister chaque bébé né après la naissance3～5le jour, le sang est prélevé à la base du talon, déposé sur une feuille de papier filtre spéciale, et déterminé par diverses méthodes de détection, telles que la méthode ELISA (immunoadhésion enzymatique), la méthode immunofluorescence, etc., dans les échantillons de sang sur le papier filtre.17-La concentration de l'OHP peut être utilisée pour le diagnostic précoce. Après la naissance de l'enfant normal,17-L'OHP peut être utilisé900g) est un/L,12～24après l'accouchement descend à un niveau normal.17-Le niveau de l'OHP est lié à certaine extent au poids de naissance, concernant les nouveau-nés à terme et en bonne santé.17-OHP水平在300g) est un/OHP niveau dans15Linférieur, poids de naissance faible (2700 à400g) est un/0nmol5Lest typiques de la CAH,/Lest, poids corporel extrêmement faible (15La dose de cortisol hydrogénoisé en cas de stress est de2Lest typiques de la CAH,/00nmol17-L'est visible dans tous les types de CAH ou faux positifs.17-Le point de coupure positif de la détection par OHP doit toujours être établi en fonction des méthodes de laboratoire individuelles, et il doit être ajusté par l'observation à long terme et la summarisation des expériences. Les cas positifs doivent être suivis de près, et les corticostéroïdes, androgènes, DHEA, DHA et

　　2、prévention et traitement prénatal pour les patients atteints de congenitale hyperplasie surrénale et leurs parents21L'analyse de l'hydroxylasique génique. Lorsque la mère est enceinte à nouveau, à la période de grossesse4～5semaine, la dexaméthasone orale (généralement1～1.5mg/d), à la période de grossesse9～11semaine, la biopsie de la chorionique (CVS) est faite pour le test chromosomique, le DNA est analysé pour le CYP21L'analyse du gène B, comme les résultats l'indiquent, le fœtus est mâle, hétérozygote ou fœtus normal, le traitement par dexaméthasone peut être interrompu. Si l'examen du liquide amniotique indique une grande probabilité que le fœtus soit une pure hétérozygote femelle, le traitement par dexaméthasone doit être poursuivi jusqu'à la naissance du fœtus.

　　urine17-Les niveaux de corticoïdes kéténoïdes sont supérieurs à ceux des individus du même sexe et de la même âge, et les niveaux de pregnénolone dans l'urine augmentent prématurément (ce qui est supérieur à l'urine17-Le niveau de KS est encore plus sensible, car le pregnénolone est le précurseur des androgènes), le sang17-L'augmentation du niveau de hydrogestérone est le critère le plus sensible, applicable aux enfants, l'examen chromosomique est normal, l'examen radiographique révèle une prématuration osseuse, l'urographie latérale montre le vagin, l'urètre et la vessie, la tomodensitométrie montre des glandes surrénales hyperplasiques, l'uroscope peut voir le vagin ouvert sur la paroi postérieure de l'urètre, et peut également entrer dans le vagin et voir l'utérus.

    L'alimentation des patients atteints d'hyperplasie congenitale des corticoïdes surrénaliens doit être légère et facile à digérer, avec une consommation accrue de légumes et de fruits, une alimentation équilibrée, et une attention à une nutrition adéquate. De plus, les patients doivent éviter les aliments épicés, gras, froids et crus.

　　Un diagnostic précoce est absolument nécessaire. Un traitement raisonnable consiste à administrer des corticostéroïdes, c'est-à-dire chaque soir11lors de la prise orale de dexaméthasone 0.5～1.5mg pour corriger la carence, inhiber la sécrétion d'ACTION. Chez les patients souffrant de syndrome hypomagnésé, la fludrocortisone peut aider à maintenir la pression artérielle et le poids, et peut être utilisée à 0,05～0.3mg, en fonction de la gravité de la maladie et de l'âge.

　　Après la croissance, la vagin et l'urètre peuvent être séparés par chirurgie, et l'orifice vaginale peut être placé à la position normale du perineum. Si le clitoris est souvent érigé, il peut être envisagé de le supprimer. Une administration prudente d'estrogènes ou un traitement dès la naissance peut aider à maintenir l'apparence féminine des patients avec pseudo-hermaphrodisme et à améliorer leur état psychologique.

　　1. Traitement

　　1、remplacement de corticostéroïdes

　　Les patients atteints de déficit en hydroxylasse, ou les patients non classiques de sexe féminin qui ont dépassé l'âge de la fécondité, peuvent envisager de cesser le traitement par corticostéroïdes.1)Résumé: Tous les types classiques21-Les patients atteints de déficit en hydroxylases et les patients non classiques avec des symptômes sont traités par des corticostéroïdes, ce qui inhibe la sécrétion excessive de CRH et d'ACTION par l'hypothalamus et l'hipophyse, et réduit le niveau anormalement élevé d'hormones corticosurrénaliques dans le sang. Chez les enfants, il est recommandé d'utiliser hydrocortisone (c'est-à-dire la cortisone elle-même), la dose10～20～/(m2·d),2/d ou3/d prise. Ces doses dépassent le niveau physiologique de la sécrétion de cortisol, et le niveau physiologique de la sécrétion de cortisol chez les enfants et les adolescents est d'environ6～7mg/(m2·d). Bien que l'augmentation légère de la sécrétion de cortisol chez les nouveau-nés soit normale [7～9mg/(m2·d)] Les nourrissons et les jeunes enfants CAH reçoivent généralement la dose minimale6mg/(m2·d),3/d. Pour21-L'hydroxylase déficiente chez les enfants doit être administré avec une dose de corticostéroïde supérieure à la normale, ce qui est suffisant pour inhiber les androgènes surrénaux et réduire la probabilité de développement d'une insuffisance corticosurrénale.

　　L'half-life de l'hydrocortisone est courte, ce qui peut réduire l'inhibition de la croissance et les effets secondaires des autres types d'hormones, telles que la prednisone et le dexaméthasone, qui agissent longtemps et sont fortes. D'autre part, les glucocorticoïdes d'action courte sont administrés quotidiennement1prise ne peut pas contrôler efficacement la sécrétion d'hormones corticosurrénaliennes.

　　prise ne peut pas contrôler efficacement la sécrétion d'hormones corticosurrénaliennes.21-L'acétate de cortisol n'est pas80%, l'effet est seulement celui de l'hydrocortisone de2/3. De plus, car le cortisol doit être transformé en cortisone pour exercer son activité biologique,11β-L'activité de la réductase de la déshydrogénase stéroïdienne hydroxylée diminue, ce qui réduit davantage l'effet du médicament.

　　Les adolescents et les adultes âgés peuvent utiliser la dose minimale de prednisone (par exemple,5～7.5mg/d, divisé2prise) ou dexaméthasone (au total 0.25～0.5mg,1/d ou2/d prise). Il est nécessaire de surveiller attentivement les signes de la maladie de Cushing iatrogène, tels que la prise de poids rapide, l'hypertension, les ecchymoses cutanées et la réduction de la masse osseuse. Les patients CAH avec une réserve adréno-testiculaire masculine ont besoin de doses plus élevées de dexaméthasone pour inhiber l'ACTH.

　　En surveillant17-Pour évaluer l'effet du traitement (c'est-à-dire l'inhibition des hormones surrénaliennes), on peut utiliser le niveau d'OHP et d'androstéridione. Chez les femmes et les hommes avant la puberté, le testostérone peut également être un indicateur utile. En raison des effets secondaires de l'hyperdosage, la sécrétion endogène des hormones corticoïdes surrénales ne doit pas être complètement inhibée.17-0HP doit être contrôlé dans la meilleure fourchette de1～10ng/ml, le niveau de testostérone est comparable à celui des individus de la même âge et du même sexe. Le moment de la mesure des hormones doit être fixé en relation avec le moment de la prise de médicament, de préférence le matin lorsque le pic physiologique de l'ACTH apparaît.8ou avant la prochaine prise de médicament, lorsque le niveau d'hydrocortisone est au plus bas.

　　Les enfants doivent être examinés chaque année par radiographie de l'âge osseux, et la croissance en ligne doit être surveillée de près. Bien que les indicateurs puissent être surveillés de manière détaillée et que la conformité des patients soit bonne, la plupart des études rétrospectives montrent que la taille finale des adultes est inférieure à l'espérance basée sur la taille des parents, et inférieure à la taille moyenne des personnes normales.

　　De plus, pour les patients CAH hyposalins, un traitement de substitution par des hormones corticosalines est également nécessaire. Certains patients peuvent augmenter l'apport en sel dans leur alimentation (1～3g/d). La plupart des patients 0.1mg/d Fluorocortisone. Les nourrissons et les enfants qui commencent à marcher peuvent parfois nécessiter 0.1～0.2mg/deuxièmement,2/d. Principalement, la dose de médicament et l'apport en sel sont régulés par la détermination de l'activité de la renine plasmatique.

　　Les patients atteints de déficit en hydroxylasse, ou les patients non classiques de sexe féminin qui ont dépassé l'âge de la fécondité, peuvent envisager de cesser le traitement par corticostéroïdes.2)非经典型病人治疗的适应证：非经典型21-羟化酶缺陷症病人如果存在雄激素过多的症状和体征就应该接受糖皮质激素治疗。对性早熟的儿童给以小剂量的糖皮质激素。年轻女性非经典型病人如果发生多毛症、月经稀发或闭经、痤疮，也应该用糖皮质激素治疗。不育症也应该接受糖皮质激素替代治疗，因为激素紊乱是怀孕的主要障碍，治疗后容易受孕。糖皮质激素治疗抑制肾上腺雄激素过多分泌后，雄激素过多的临床症状得以逐步改善。单用糖皮质激素治疗很难使多毛症缓解，因为已经形成的毛囊难于消除。作为辅助手段，可以向这些病人建议美容治疗多毛症。男性非经典型21-)Les indications de traitement des patients non classiques: les indications de traitement des patients non classiques

　　Les patients atteints de déficit en hydroxylasse après traitement par corticostéroïdes, la spermatogenèse et la fertilité ont tous deux été améliorées. Les patients mâles non classiques avec une augmentation des testicules devraient également recevoir un traitement par corticostéroïdes. Les patients atteints de déficit en hydroxylasse qui présentent des symptômes et des signes d'hyperandrogénie devraient également recevoir un traitement par corticostéroïdes. Les enfants précoceux recevront une petite dose de corticostéroïdes. Les patients non classiques de sexe féminin jeunes qui présenteront des hirsutisme, une ménorragie rare ou une ménopause, des acnés, devraient également être traités par des corticostéroïdes. L'infertilité devrait également être traitée par un traitement de remplacement par corticostéroïdes, car un déséquilibre hormonal est l'un des principaux obstacles à la grossesse, et il est facile de devenir enceinte après le traitement. Après le traitement par corticostéroïdes, les symptômes cliniques d'hyperandrogénie peuvent être améliorés progressivement. Il est difficile de soulager l'hirsutisme avec un traitement par corticostéroïdes seul, car les follicules formés sont difficiles à éliminer. En tant que moyen d'assistance, il est recommandé à ces patients de traiter l'hirsutisme par des soins esthétiques. Les patients non classiques mâles21-Les patients non classiques dont les symptômes sont déjà soulagés

　　Les patients atteints de déficit en hydroxylasse, ou les patients non classiques de sexe féminin qui ont dépassé l'âge de la fécondité, peuvent envisager de cesser le traitement par corticostéroïdes.3(9) dose de stress: en cas de crise d'adrenaline, le traitement de la crise d'adrenaline utilise 0.2％ de sel physiologique pour maintenir la capacité de saignement veineux (au moins/0ml9kg par injection intraveineuse). Après l'expansion acutée, utiliser 0.2％ de sel physiologique et une petite quantité de dextran à droite, maintenir la capacité de saignement veineux, la vitesse est proportionnelle à la dose de maintenance17-fois. En l'absence de diagnostic clair, prélever des échantillons de sang avant le traitement par corticostéroïdes pour détecter les androgènes25mg, enfant5OHP, ACTH et cortisol. Le traitement de premier choix est le cortisol hydrogénoisé, administré par voie intraveineuse, le cortisol hydrogénoisé a une activité de corticostéroïde. La dose initiale pour le nouveau-né est75～100mg, adolescence5La dose de cortisol hydrogénoisé en cas de stress est de100～/(m20mg. Après la dose de charge initiale, elle doit être administrée par intermittence6·d), divisée en

　　fois.4La dose de cortisol hydrogénoisé en cas de stress est de100～/(m20mg8heures1fois, ou par application intraveineuse, toutes les6heures1fois. Déterminer la dose, la voie d'administration et la fréquence d'administration en fonction de la situation de stress. Augmenter la dose du médicament pour toute maladie fébrile (jusqu'à la fièvre disparaît24h après). La dose est égale à la dose de maintenance habituelle3～5multiples. En cas de stress plus sévère ou d'effet oral altéré, l'application parentérale de corticostéroïdes est recommandée. Dans ces cas, des doses plus élevées sont nécessaires75mg/(m2·d). Il est également recommandé d'augmenter la dose de cortisol hydrogénoisé avant l'opération. Donner la dose habituelle le soir avant l'opération3～5multiples, administrer une charge intraveineuse de cortisol hydrogénoisé avant l'induction anesthésique. La dose administrée lors de l'induction est similaire à la dose initiale utilisée lors de la crise d'adrenaline: nouveau-né25mg, enfant75mg, adolescence et adulte75～100mg. La protection contre le stress doit être maintenue24～72h, selon le type d'opération et l'état de récupération. Diminuer progressivement la dose jusqu'à la dose de maintenance.

　　Non classique21-Les patients atteints de déficit en hydroxylasse ne nécessitent pas d'administration de cortisol hydrogénoisé en dose de stress pendant l'opération, sauf si ils ont précédemment développé une insuffisance corticosurrénale médicale en raison d'un traitement à long terme par des corticostéroïdes.

　　2、治疗中存在的问题及治疗进展过去50 ans, avec l'adoption de la thérapie de remplacement par des corticoïdes glucocorticoïdes et des corticoïdes salés, ainsi que le contrôle de l'hypersexualité précoce dépendante de LHRH par les agonistes de LHRH, la qualité de vie des patients CAH a été significativement améliorée. Malgré les nombreux progrès, actuellement, les traitements ne permettent pas à de nombreux enfants CAH d'avoir une croissance et un développement normaux, et le traitement des CAH adultes peut entraîner un syndrome de Cushing iatrogène, ne pas contrôler suffisamment l'hyperandrogénémie et l'infertilité. Même si la soumission des patients est très bonne, ces problèmes ne sont pas résolus.

　　Dans21-Dans le traitement de la déficience de l'hydroxylation, l'utilisation de doses physiologiques de hydrocortisone peut rendre le niveau de plasma ACTH des patients CAH normal. L'hydrocortisone externe (2/d ou3/d) cannot accurately simulate the close timing relationship between ACTH pulse secretion and cortisol pulse. In addition, CAH patients often have a decreased sensitivity of the central nervous system to the negative feedback inhibition of glucocorticoids. The decreased sensitivity of glucocorticoids further reduces the central action of glucocorticoid therapy, while peripheral sensitivity to glucocorticoids can be maintained, leading to side effects such as growth inhibition.

　　Even if the ACTH secretion in CAH patients can return to normal, the synthesis of androgens cannot return to normal because of the21-Les produits intermédiaires stéroïdiens qui se分流进入雄激素途径在羟化酶阻断后都要比正常时多。为了防止CAH中肾上腺内源性雄激素分泌过多，必须使胆固醇侧链裂解速度降到正常水平以下，这样才能避免17-L'accumulation excessive de hydrogestérone et le分流进入雄激素途径。为了通过负反馈作用抑制胆固醇侧链裂解速度至正常水平以下，必需应用超过生理剂量的糖皮质激素。传统治疗很难在高皮质醇血症和高雄激素血症之间保持平衡。在接受治疗的患者中经常出现糖皮质激素过多的表现，如肥胖、生长速度下降或其他库欣综合征临床特点。高雄激素血症的症状和体征包括：女性男性化、男性性早熟以及女性和男性都会出现的成人最终身高矮。儿童中的另一并发症为中枢性性早熟，CAH诊断被延误，以及肾上腺雄激素分泌治疗欠佳的病人更易出现真性性早熟，这使肾上腺雄激素分泌过多的问题更复杂。

　　Les patients atteints de CAH ont souvent une taille adulte inférieure à la normale, ce qui peut être dû à une hypercortisolémie (iatrogène), ou à une hyperandrogénémie qui agit indirectement sur l'axe de croissance par une hyperestrogénémie, ou aux deux causes ensemble. Les études rétrospectives montrent que la taille finale des patients traités est relativement indépendante du contrôle du niveau d'androgènes surrénaux. Théoriquement, les patients traités avec de la hydrocortisone à la dose la plus proche de la dose physiologique ont le contrôle le plus mauvais du niveau d'androgènes surrénaux et de la vitesse de maturation osseuse, donc, en raison de la fermeture précoce des os, la taille finale peut diminuer. Cependant, d'un autre côté, une surdose de corticoïdes glucocorticoïdes peut également inhiber la croissance. L'ajustement constant de la dose, pour trouver le point d'équilibre optimal selon chaque individu, est l'art de l'utilisation des médicaments. Des essais randomisés, contrôlés, prospectifs et croisés montrent que l'hydrocortisone15mg/(m2·d) Les patients traités par cette méthode sont comparés à}}25mg/(m2·d) Les patients traités par cette méthode ont une faible probabilité d'effet secondaire osseux.

　　Une fois la croissance et le développement terminés, les patients CAH féminins continuent de faire face aux problèmes de hirsutisme, d'aménorrhée et d'infertilité. Les filles CAH classiques ont souvent un âge de la première menstruation retardé, comme la dysfonction ovarienne du syndrome des ovaires polykystiques. Les androgènes peuvent directement interférer avec la maturation des follicules ou influencer l'hypothalamus-Hypophyse-Axe sexuel; Cependant, l'irrégularité menstruelle, l'anovulation et l'infertilité chez les filles CAH ne sont pas toujours causées par une hyperandrogénémie non traitée. L'augmentation de la sécrétion de progestérone et du niveau d'estrogène d'origine surrénale chez les filles CAH peut être due à des anomalies du niveau hypothalamique, pituitaire ou ovarien.

　　En raison des problèmes complexes du traitement des patients CAH, beaucoup de problèmes mentionnés ci-dessus, actuellement, il est dédié à l'exploration de nouvelles méthodes de traitement. L'objectif du nouveau plan de traitement est de permettre aux enfants CAH d'obtenir une croissance et un développement normaux, et d'améliorer au maximum la qualité de vie des adultes CAH. Par exemple, en raison de l'estrogène plutôt que des androgènes, la maturation osseuse et la fermeture précoce des cartilages peuvent être prévenues ou améliorées en réduisant la production d'estrogène. Des chercheurs étudient l'utilisation d'inhibiteurs de l'aromatase (bloquant la transformation des androgènes en estrogènes) et des antagonistes des androgènes (réduisant la virilisation) pour traiter21-Déficit en hydroxylase. Ces médicaments peuvent réduire la dose de corticostéroïdes sans développer davantage la virilisation féminine ou accélérer la maturation osseuse, en obtenant des résultats initiaux. L'adrénolectomie est une autre méthode de traitement très controversée. Certains experts recommandent aux femmes souffrant de virilisation grave et de type salt-wasting (génétique de l'allele fonctionnelle O) de subir une reconstruction génitale lors de l'intervention (en1Ensuite, une adrénolectomie est pratiquée. La base de cette méthode est que les femmes doivent nécessairement passer par un traitement pour inhiber les glandes surrénales à l'avenir de la vie, et l'adrénolectomie peut être traitée de manière radicale. L'utilisation de doses de remplacement d'hydrocortisone et d'aldos酮 après l'adrénolectomie est plus simple que l'inhibition des glandes surrénales par des corticostéroïdes. De plus, certaines précurseurs qui augmentent dans certains types de CAH peuvent causer une rétention de sodium, rendant le traitement plus difficile, en particulier pendant une crise surrénale. Les objections suggèrent que les études récentes sur les patients cancéreux montrent que certains androgènes surrénaux sont bénéfiques pour les femmes. Par conséquent, priver les femmes de tous les androgènes surrénaux en raison de l'adrénolectomie n'est pas complètement avantageux et d'autres méthodes de traitement devraient être continuées.

　　La dernière méthode de traitement de l'hyperplasie congenitale des surrénales (CAH) est la thérapie génique. Certains centres de recherche testent actuellement cette méthode chez les modèles animaux.

　　3La reconstruction des organes génitaux externes Avant, l'objectif de tout traitement des anomalies des organes génitaux externes était de permettre aux patients d'avoir une fonction sexuelle et une fécondité normales. Par conséquent,46Les enfants CAH avec une simple masculinisation XX sont généralement élevés comme des filles,46Les enfants XY sont élevés comme des garçons. La méthode chirurgicale initiale consistait à améliorer l'apparence des organes génitaux externes à un stade précoce de la vie (l'agrandissement du clitoris est le standard), et à rendre les organes génitaux plus adaptés à l'acte sexuel plus tard (généralement après la puberté). Certains patients ne sont pas satisfaits des résultats de la chirurgie, et la proportion de patients avec une préférence masculine est augmentée. Actuellement, il est recommandé de modifier la méthode chirurgicale : dans1ans pour une reconstruction chirurgicale complète en une seule fois et éviter de blesser les tissus génitaux externes sensibles (chirurgie de phallectomie). Comme les patients qui subissent cette chirurgie sont encore jeunes, il n'est pas possible d'évaluer pleinement les résultats de ces nouvelles techniques chirurgicales.

　　Actuellement, l'objectif du traitement des patients CAH est d'obtenir le meilleur résultat psychologique tout en prenant en compte la capacité de reproduction. Les médecins devraient fournir des informations détaillées sur chaque méthode de traitement aux membres de la famille des patients pour qu'ils puissent prendre la décision finale. De plus, certains chercheurs suggèrent de déterminer le sexe d'allaitement à la naissance mais de ne pas opérer, jusqu'à ce que l'enfant soit assez grand pour décider de sa préférence sexuelle. Il n'y a pas encore suffisamment de preuves pour déterminer si cette méthode peut causer des blessures psychologiques ou si elle est moins traumatisante que la méthode chirurgicale traditionnelle.

　　Deuxième partie: Pronostic

　　1Crisis adrénales est la seule menace pour la vie, qui peut survenir chez les bébés hypotendus non traités.

　　2L'impact sur la croissance En raison de la sécrétion accrue d'androgènes avant le traitement, la croissance est trop rapide, la maturation osseuse est précoce, ce qui entraîne une fermeture précoce des épiphyses, pouvant entraîner une petite taille, les garçons hypotendus non saltos sont souvent diagnostiqués tardivement et ont une petite taille, et l'utilisation excessive de corticostéroïdes peut également entraîner une petite taille.

　　3L'impact sur le développement sexuel et la fertilité L'impact sur le développement sexuel et la fertilité est principalement causé par un traitement inapproprié.

　　Si cette maladie peut être traitée de manière appropriée à un stade précoce, le pronostic est bon, et il peut y avoir une croissance et un développement normaux ainsi qu'une fécondité.