女性尿瘘

　　一、发病原因

　　女性尿瘘的常见病因为：

　　1妇科手术损伤，子宫颈癌、腹膜后肿瘤等手术时都可能造成膀胱、输尿管损伤而形成尿瘘。

　　2分娩损伤

　　3外伤，如骨盆骨折、粗暴性交等。

　　4泌尿系畸形，如先天性输尿管异位开口等。

　　5晚期的膀胱結核、腫瘍 등。

　　발병 기제

　　绝大多数尿瘘为损伤所致。在中国，主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。随着中国妇幼保健、围生保健工作的加强，产伤所致尿瘘已大大减少，而妇科手术损伤则相对增加。

　　1출산 손상은 대부분 출산 과정이 길거나 곤란하게 진행되었을 때, 어려운 출산으로 인해 발생합니다. 파괴型和 상처형으로 나눌 수 있습니다.

　　（1）壞死型尿瘻：由於頭盆不稱、胎位異常、骨盆狭窄，使胎先露下降受阻而發生滞產。胎先露在盆腔內嵌頓時間過久，膀胱、尿道、陰道壁等軟組織壓縮在胎先露與母體恥骨聯合之間，造成軟組織缺血壞死、脫落而形成瘻管。如梗塞發生於骨盆入口平面，常涉及子宮頸、膀胱三角區以上部位或輸尿管，造成膀胱子宮頸瘻、膀胱陰道瘻或膀胱輸尿管陰道瘻。如胎先露嵌頓在中骨盆，常涉及膀胱三角區及膀胱頸部，則可造成膀胱陰道瘻或膀胱尿道陰道瘻。如胎先露滞留在骨盆出口過久，則多涉及尿道而发生尿道陰道瘻及陰道環狀皺痕狹窄。

　　（2）創傷型尿瘻：在宮口未開全、膀胱未排空的情况下行產鎚助產術，以及在行其他產科手術如穿颅術、滅胎術、胎頭吸引術、內倒轉術等不按操作常規，手術粗暴均可損傷陰道壁、膀胱及尿道。剖宮產術時子宮切口撕裂延長損傷膀胱，或在縫合過程中縫扎輸尿管及縫透膀胱壁，術中未發現未予以處理而形成尿瘻。

　　2、婦科手術損傷無論是經腹或經陰道進行盆腔的婦科手術如子宮頸癌根除術、附件切除術、全子宮切除術等都可致泌尿系器官損傷而发生尿瘻。

　　3、藥物腐蝕損傷陰道內放置腐蝕性藥物如白矾，可使局部組織被腐蝕而壞死、濫濫，最終形成尿瘻。

　　4、癌腫侵襲或放射治療後的損傷晚期子宮頸癌或陰道癌可直接侵犯膀胱壁及尿道或經放射治療後局部組織壞死脫落，形成尿瘻。放射治療後尿瘻可在放射治療後1～2年發生，也可在10年後才出現。其他婦科腫瘤如營養細胞腫瘤、卵巢癌、子宮體癌等也可直接侵犯輸尿管、膀胱而引起尿瘻。

　　5、其他因素陰部外傷或骨盆骨折均可損傷尿道和膀胱而形成尿瘻。膀胱結核、膀胱結石也能誘發尿瘻。陰道內長期放置子宮托，形成嵌頓，組織受壓缺血、壞死而致尿瘻。

　　根據1979年衡陽會議尿瘻防治科研協作組規定的標準，可將尿瘻按解剖部位和瘻孔性質分為兩類：

　　（1）按解剖部位分類：

　　① 尿道陰道瘻：尿道瘻孔與陰道相通。

　　② 膀胱陰道瘻：膀胱瘻孔與陰道相通。

　　③ 膀胱尿道陰道瘻：瘻孔涉及膀胱頸、尿道及陰道，殘存的尿道短於3cm.

　　④ 膀胱子宮頸陰道瘻：瘻孔涉及子宮頸、膀胱及陰道，瘻孔上緣位置較高，子宮頸前唇常呈嚴重撕裂或缺損。

　　⑤ 肾盂陰道瘻：瘻孔溝通腎盂與陰道。

　　⑥ 尿瘻合併直腸陰道瘻：又稱尿糞合併瘻或混合瘻。瘻孔涉及泌尿系、陰道及直腸。

　　（2）按瘻孔性質分類：

　　① 簡單尿瘻：膀胱陰道瘻位置偏低，瘻孔徑《3cm. 尿道陰道瘻孔徑《1cm。膀胱宫颈阴道瘘，宫颈活动，瘘孔易暴露。

　　②复杂尿瘘：膀胱阴道瘘孔径超过3cm或瘘孔不易暴露。阴道尿道瘘孔径超过1cm，或有横断、纵裂或部分缺损。混合瘘。多发性尿瘘。尿瘘多次修复失败者。

　　③最复杂尿瘘；尿道完全缺失、复杂混合瘘、瘘孔巨大、瘘孔位置高不易暴露，尿瘘合并阴道重度瘢痕狭窄或闭锁。

　　一、继发感染

　　外阴部、臀部、大腿内侧皮肤，由于长期受尿液的浸渍，发生不同程度的皮炎、皮疹和湿疹，造成局部刺痒与灼痛。如被搔破，则可引起继发感染，形成疖肿。尿瘘患者有时可有不同程度的泌尿系感染症状。如系输尿管瘘伴有局部输尿管狭窄以致肾盂扩张积水者，更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外渗，并发感染，然后发生阴道漏尿，偶见于子宫颈癌根治术后。

　　二、继发闭经、不孕

　　尿瘘患者中有1/2～1/3有继发性闭经，但其发生原因，尚无确切的解释。有人认为系精神因素所致之卵巢功能低落，漏尿时无排卵，修补治愈后又有排卵，月经可恢复。尿瘘患者有继发性不孕者约占40％，相关因素有：

　　1分娩损伤时的盆腔感染，残留慢性盆腔炎，影响输卵管功能。

　　2继发性闭经、无排卵。

　　3因尿液不断从阴道流出妨碍精子的生存。

　　三、精神神经症状

　　尿瘘患者无论是白天黑夜或酷暑严冬，终日尿液淋漓不净，沾湿衣裤、被褥，发出尿臭，个别兼有漏粪者，则尿粪掺杂，更加恶臭难闻，常不敢外出参加集体活动和劳动，也不愿访亲问友，严重影响工作和学习。伴有阴道瘢痕狭窄或闭锁者，丧失性生活及生育能力，也影响夫妻感情和家庭关系。个别患者不堪忍受长年累月精神和肉体的折磨，甚至有自杀之念。

　　1漏尿：尿液不断经阴道流出，单侧输尿管阴道瘘，仍有自主排尿，而瘘孔较大的膀胱阴道瘘不能自主排尿，尿道阴道瘘仅在排尿时有尿液经阴道流出。

　　2尿性湿疹：长期的尿液刺激使会阴部和肛周皮肤红肿，增厚，有时有丘疹或浅表溃疡，外阴瘙痒和灼痛。

　　3月经失调：10%～15%의 환자가 장기간 무월경이나 월경이 줄어듭니다.

　　4精神抑郁：长期的尿液淋漓，污染衣物，尿臭四溢，难以与人共处，夜间床褥潮湿，性生活障碍，因此精神抑郁甚至厌世。

　　5여성과학 검사:자궁 내망경, 양합진단과 삼합진단 검사, 자궁과 자궁내막 상태를 파악하며, 퇴소구 크기와 위치, 주변 흉터 정도, 염증이 있는지 확인하고, 금속 배뇨도구나 자궁 탐진기를 사용하여 요도를 검사하여 요도 길이와 막힘, 좁히기, 끊기 등을 파악합니다.

　　一、治疗

　　加强围生期保健，不断提高产科质量与妇科手术技术，绝大多数尿瘘是可以避免的。

　　产伤是发展中国家尿瘘发生的主要原因。在预防产伤性尿瘘方面，应强调计划生育，加强孕产妇的系统管理，定期作孕期检查，及早发现骨盆狭窄、畸形或胎位异常，及时纠正，并提前住院待产。对产妇要加强产程观察，凡产程图异常或第2产程延长者均应及时处理，尽早结束分娩避免形成滞产。经阴道手术分娩时，术前常规导尿排空膀胱，术时严格遵守操作规程，小心使用各种器械。应用锐性器械或断头、断肢的骨片经过阴道时，必须保护好阴道壁。术后常规检查生殖道、泌尿道有无损伤，发现损伤立即予以修补。凡产程过长、有尿潴留及血尿史者，产后应留置导尿管10天左右，以预防尿瘘形成。

　　治愈后的尿瘘患者，再次分娩时应行剖宫产。

　　关于妇科手术损伤的预防，充分估计手术中的难点，把握术中易造成损伤的环节，熟知盆腔脏器解剖及变异情况，提高手术操作的基本技术。盆腔手术粘连严重时，先仔细分离粘连，恢复器官的正常解剖。全子宫切除时，下推膀胱达宫颈外口水平，尤其两侧角达宫颈两侧缘外1cm，时刻注意输尿管的走行，必要时可游离输尿管，追踪其盆段的走向，避免损伤。

　　放射治疗应避免剂量过大。使用子宫托应坚持日放夜取，不得长期放置。阴道内切勿滥用腐蚀性药物。

　　二、预后

　　1、治愈：手术后不漏尿。

　　2、好转：手术后漏尿减少。

　　3、未愈：手术后漏尿未减少或反而增多。

　　三、保健

　　1、膀胱引流：要持续通畅，使伤口易于愈合。膀胱充盈可将缝合处撑破，导致手术失败。如手术后早期有尿液溢出，有可能来自尿道或有小的裂缝，也不要放弃成功的希望，而撤除导尿管，不少病例最后仍能愈合，不可急于做阴道检查。放置导尿管时间可根据瘘孔大小而定。如瘘孔很小可在术后3～5天拔除，大瘘孔则延长至12～14天。有极少数人认为，根本不用放置导尿管，而采取术后自行排尿。理由是易引起上行感染，导尿管在膀胱直接刺激修补之伤口，且时间长有尿盐固着形成结石，影响手术成功。

　　目前仍多采用引流法，但不论采用何种膀胱引流，必须保持引流管通畅。在留置导尿管期间一般不需冲洗膀胱，如为血尿或沉淀物多，尿管不通，可用小量（每次10～20ml）无菌生理盐水或灭菌1∶5000呋喃西林液低压冲洗至通畅。有的常规给中药车前子、双花煎剂内服以清热利尿。鼓励病人多饮水。术后近期内补液应足2500～300～/000ml

　　2d，以后鼓励患者多饮水。1∶2、保持外阴清洁：外阴、尿道外口每天必须用2000新洁尔灭溶液擦洗

　　3次，以防止上行感染。

　　4、术后卧位：尽量取俯卧位或侧卧位，减少瘻孔处受尿液浸泡感染。不过患者难以保持一种姿势时，平卧也无妨。关键在于导尿管通畅。2～3、常规应用抗生素

　　5周，老年者可加用雌激素。5、术后给予流质及无渣半流质饮食

　　6天，第四天时可给液体石蜡或润肠丸等，使每日大便通畅。3、出院时说明

　　1女性尿瘘需要做哪些化验检查

　　2、膀胱镜检查可了解瘻孔数目，大小，位置，瘻孔与输尿管口，尿道内口的关系，并了解膀胱容量，有无炎症，结石，憩室等。

　　3、亚甲蓝试验可以鉴别膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘，膀胱内注入稀释的亚甲蓝，如阴道内的棉球染成蓝色，则提示膀胱阴道瘘；如阴道内棉球未染成蓝色，而又见有小的瘻孔，则提示为输尿管阴道瘻。5ml，5～7분 후에 파란 액체가 뚜터에서 흘러나오면, 先天性尿路口異位이나 尿路瘻의 진단에 적합하다.

　　4、靛胭紫试验静注靛胭紫

　　1、柿饼灯心草汤

　　柿饼2개, 灯心草6그, 적절한 白糖을 추가하여 맛있게 끓여 음료를 마신다. 열을 식히고利尿를 하며, 通淋止血의 효과가 있다.

　　2、绿豆车前草汤

　　绿豆60그, 赤小豆30그, 车前草， 적절한 白糖을 추가하여 물과 함께 끓여 마신다. 열을 식히고 독소를 제거하고利尿를 하며, 尿路염증을 치료한다.

　　3、车前子豆汤

　　绿豆50그, 黑豆50그, 车前子15그, 꿀1勺。車前子를 천으로 싸서, 绿豆와 黑豆를 함께 냄비에 넣고, 적절한 물을 추가하여 끓여, 콩이 완전히 익은 후 불을 끄고, 약포를 버리고, 꿀을 조금 넣어 만든다. 콩을 먹고 음료를 마신다. 尿闭과 尿短急痛,腰部酸痛과腰部疼痛의 환자에게 적합하다.

　　4、金银花茶

　　金银花30、50그, 甘草末10그, 열수에 담그다10분, 차를 마시기 위해 대체로 사용한다. 열을 식히고 독소를 제거하고利尿를 하며, 발열과 尿痛을 치료할 수 있다.

　　5、蛤肉汤

　　蛤肉20그, 秋海棠30그, 적절한 冰糖을 추가하여 물과 함께 끓여 먹고 음료를 마신다. 열을 식히고利尿를 하며, 尿路염증을 치료한다.

　　6、冬瓜绿豆汤

　　신선한 冬瓜500그, 绿豆50그, 적절한 백砂糖을 추가하여 맛있게 끓여 마신다. 열을 식히고利尿을 하며, 더위를 피하고 온도를 낮추는 데도 도움이 된다.泌尿系염증을 예방하고 치료하는 최상의 음료로 간주된다.

　　7、콩나물 주스

　　콩나물500그램, 적절한 양의 설탕. 콩나물을 깨끗이 씻고, 찢어서 천으로 누르고, 설탕을 더해 차처럼 마시면 됩니다. 요도 감염, 요도 피침, 요도 빈번한 배尿,淋濁 등의 증상을 치료할 수 있습니다.

　　8、새싹 주스

　　새싹2500グラム. 새싹을 깨끗이 씻고, 찢어서 주스를 짜고, 끓여서 한 번에 복용60 밀리리터, 매일3번.

　　대부분의尿瘻은 예방할 수 있으며, 분만 손상에 의한尿瘻을 예방하는 것이 더 중요합니다. 신중한 분만 검사, 분만 과정을 세심히 관찰하고, 비정상 분만을 올바르게 처리하여 두 번째 분만 과정을 연장하고 잦음을 방지해야 합니다. 자연분만을 도와주는 수술 중에는 수술 전에 반드시 배뇨를 유도하고, 수술 도구를 신중하게 사용하여 수술 후에 생식泌尿기의 손상 여부를 일반적으로 검사해야 합니다. 분만 과정이 길고,膀胱과 자궁이 오랫동안 압박을 받고, 손상 가능성이 의심되는 경우, 분만 후에 배뇨관을 지속적으로 열어둘 수 있습니다10一14일,膀胱을 공간을 유지하여 지역 혈류를 개선하고,尿瘻을 형성하는 것을 방지하는 데 유리합니다. 여성의尿瘻은 대부분 자궁 전체切除术 시 신우管的 손상으로 인해 발생하며,盆腔 내 기관이 널리 결합된 경우는 먼저 신우管을 충분히 노출시키고,解剖 관계를 명확히 한 후 수술을 시행해야 합니다;수술 중에 신우管이나膀胱의 손상이 발견되면 즉시 수리해야 합니다.

　　수술 전 준비는 충분히 되어야 하며, 환자의 전신과瘍의 지역 검사 및 사상 준비 외에도 다음과 같이 해야 합니다:

　　1、환자는 대부분 외음부 대퇴골 내측 피부염이 있으므로, 일찍 행해야 합니다1∶5000 고망암산 칼륨 용액을 사용하여 앉아 욕조를 취하고, 욕조 후에는 질환 부위에 산화锌 연고를 발라줍니다. 염증이 없는 사람들도 일반적으로 앉아 욕조를 취해야 합니다3일.

　　2、膀胱염,膀胱 점막 외환이나膀胱結석이 있는 경우, 수술 전에 펜실린, 스팀손을 주입하여 감염을 통제하고, 염증이消退하면1～2주에 수술을 받습니다.

　　3、노인이나 폐경 환자는 에피넬 0을 주어야 합니다.5mg/일 또는 디옥시페닌3mg/d, 총1주, 자궁 경부 점막을 두껍게 하여 분리 및 고정을 쉽게 합니다.

　　4、코르티손의 사용:肾上腺皮质激素은 지역성 염증 반응을 줄이고,瘍孔을 줄이고,瘢痕을軟화시키며, 동시에 항생제를 사용하여 감염을 통제하지 않으면,瘍孔을 일찍 수리할 수 있습니다.

　　5、수술 전 두 일간 짧은渣식을 섭취하고, 수술 전 밤 및 당일 아침에 씻기