女性尿瘘

　　一、发病原因

　　女性尿瘘的常见病因为：

　　1、妇科手术损伤，子宫颈癌、腹膜后肿瘤等手术时都可能造成膀胱、输尿管损伤而形成尿瘘。

　　2、分娩损伤。

　　3、外伤，如骨盆骨折、粗暴性交等。

　　4、泌尿系畸形，如先天性输尿管异位开口等。

　　5、晚期膀胱结核、肿瘤等。

　　二、发病机制

　　绝大多数尿瘘为损伤所致。在中国，主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。随着中国妇幼保健、围生保健工作的加强，产伤所致尿瘘已大大减少，而妇科手术损伤则相对增加。

　　1、分娩损伤多因产程过长、难产引起。可分为坏死型和创伤型。

　　(1）Ur瘘 loại hoại tử: Do không khớp giữa đầu và chậu, vị trí胎 đầu bất thường, hẹp chậu, gây cản trở sự xuống của胎 đầu và dẫn đến sản hậu kéo dài. Thời gian bị tắc nghẽn của胎 đầu trong chậu quá lâu, các mô mềm như bàng quang, niệu đạo và thành âm đạo bị ép giữa胎 đầu và khớp xương chậu của mẹ, gây thiếu máu và hoại tử mô mềm, rụng ra và hình thành ống rò. Nếu tắc nghẽn xảy ra ở mặt phẳng vào lối vào chậu, thường ảnh hưởng đến cổ tử cung, khu vực trên ba góc bàng quang hoặc niệu quản, gây rò bàng quang cổ tử cung, rò bàng quang âm đạo hoặc rò bàng quang niệu quản âm đạo. Nếu胎 đầu bị tắc nghẽn ở giữa chậu, thường ảnh hưởng đến ba góc bàng quang và cổ bàng quang, có thể gây rò bàng quang âm đạo hoặc rò bàng quang niệu đạo âm đạo. Nếu胎 đầu bị tắc nghẽn ở lối ra chậu quá lâu, thường ảnh hưởng đến niệu đạo, gây rò niệu đạo âm đạo và hẹp vòng sẹo âm đạo.

　　(2）Ur瘘 loại tổn thương: Trong trường hợp không mở hết cổ tử cung, bàng quang không được rỗng, việc sử dụng kìm đỡ sinh con, cũng như trong các phẫu thuật sản khoa khác như phẫu thuật xuyên sọ, phẫu thuật phá thai, phẫu thuật hút đầu gối, phẫu thuật quay đầu trong, phẫu thuật cầm máu v.v. không tuân theo quy trình thao tác, phẫu thuật thô có thể gây tổn thương thành âm đạo, bàng quang và niệu đạo. Trong quá trình phẫu thuật mổ đẻ, vết mổ tử cung có thể bị rách và kéo dài, tổn thương bàng quang, hoặc trong quá trình缝合 có thể bị chít niệu quản và xuyên thành màng bàng quang, không phát hiện ra và không xử lý, dẫn đến hình thành ur瘘.

　　2và tổn thương do phẫu thuật phụ khoa như phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tử cung, phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng, phẫu thuật cắt bỏ tử cung hoàn toàn đều có thể gây tổn thương cơ quan tiết niệu và hình thành ur瘘.

　　3và tổn thương do thuốc ăn mòn như việc đặt thuốc ăn mòn như bột kẽm vào âm đạo có thể gây tổn thương và hoại tử tổ chức cục bộ, dẫn đến loét và cuối cùng hình thành ur瘘.

　　4và ung thư xâm lấn hoặc tổn thương sau điều trị xạ trị ung thư cổ tử cung hoặc ung thư âm đạo trực tiếp xâm lấn thành màng bàng quang và niệu đạo hoặc sau điều trị xạ trị tổ chức cục bộ bị hoại tử rụng ra, hình thành ur瘘. Ur瘘 sau điều trị xạ trị có thể xuất hiện sau điều trị xạ trị1～2năm xảy ra, cũng có thể xảy ra10năm sau mới xuất hiện. Các u phụ khoa khác như u tế bào nuôi dưỡng, ung thư buồng trứng, ung thư tử cung cũng có thể xâm lấn trực tiếp vào niệu quản, bàng quang và gây ra ur瘘.

　　5và các yếu tố khác như chấn thương bộ phận sinh dục hoặc gãy xương chậu có thể gây tổn thương niệu đạo và bàng quang và hình thành ur瘘. Bàng quang tuberculosis, sỏi bàng quang cũng có thể gây ra ur瘘. Việc đặt vòng tử cung trong âm đạo lâu dài có thể gây tắc nghẽn, tổ chức bị ép thiếu máu, hoại tử và dẫn đến ur瘘.

　　Dựa trên1979Theo tiêu chuẩn của nhóm hợp tác nghiên cứu phòng và trị ur瘘 tại hội nghị Hengyang năm đó, ur瘘 có thể được phân loại thành hai loại theo vị trí giải phẫu và đặc điểm của lỗ rò:

　　(1）Phân loại theo vị trí giải phẫu:

　　① Ur瘘 niệu đạo âm đạo: Lỗ rò niệu đạo thông nối với âm đạo.

　　② Ur瘘 bàng quang âm đạo: Lỗ rò bàng quang thông nối với âm đạo.

　　③ Ur瘘 bàng quang niệu đạo âm đạo: Lỗ rò ảnh hưởng đến cổ bàng quang, niệu đạo và âm đạo, niệu đạo còn sót lại ngắn hơn3cm.

　　④ Ur瘘 bàng quang cổ tử cung âm đạo: Lỗ rò ảnh hưởng đến cổ tử cung, bàng quang và âm đạo, vị trí cao hơn của lỗ rò, môi trước cổ tử cung thường bị rách nặng hoặc hư hỏng.

　　⑤ Ur瘘 niệu quản âm đạo: Lỗ rò thông nối niệu quản và âm đạo.

　　⑥ Ur瘘 kết hợp rò trực tràng âm đạo: Còn gọi là rò niệu tiện liên hợp hoặc rò hỗn hợp. Lỗ rò ảnh hưởng đến hệ thống tiết niệu, âm đạo và trực tràng.

　　(2）Phân loại theo đặc điểm của lỗ rò:

　　① Ur瘘 đơn giản: Vị trí của rò niệu đạo âm đạo thấp, đường kính lỗ rò nhỏ hơn3cm. Lỗ rò niệu đạo âm đạo nhỏ hơn1cm. Niệu đạo âm đạo tử cung, cổ tử cung hoạt động, lỗ rò dễ lộ.

　　② Niệu đạo phức tạp: Lỗ rò niệu đạo âm đạo đường kính vượt qua3cm hoặc lỗ rò khó lộ. Niệu đạo âm đạo lỗ rò đường kính vượt qua1cm, hoặc có gãy ngang, gãy dọc hoặc thiếu phần. Niệu đạo hỗn hợp. Niệu đạo đa phát. Người bị niệu đạo rò nhiều lần sửa chữa không thành công.

　　③ Niệu đạo phức tạp nhất; niệu đạo hoàn toàn mất, niệu đạo hỗn hợp phức tạp, lỗ rò lớn, lỗ rò ở vị trí cao khó lộ, niệu đạo rò và niệu đạo âm đạo重度 sẹo hẹp hoặc tắc.

　　Một, Nhiễm trùng thứ cấp

　　Da vùng âm đạo, mông, mặt trong đùi, do lâu ngày bị nước tiểu ngâm, xảy ra các mức độ khác nhau của bệnh viêm da, mụn và eczema, gây ngứa và đau rát tại chỗ. Nếu bị gãi破, có thể gây nhiễm trùng thứ cấp, hình thành mụn mủ. Bệnh nhân niệu đạo có thể có các triệu chứng nhiễm trùng hệ tiết niệu khác nhau. Nếu là niệu quản niệu đạo kèm theo hẹp niệu quản cục bộ dẫn đến扩张积水 thận, dễ gây nhiễm trùng hơn. Một số trước đó hình thành niệu ngoại渗 sau màng bụng, kèm theo nhiễm trùng, sau đó xảy ra rỉ nước tiểu âm đạo, có khi gặp sau phẫu thuật điều trị u xơ tử cung.

　　Hai, Mất kinh nguyệt thứ cấp, vô sinh

　　Trong số bệnh nhân niệu đạo có1/2～1/3Có mất kinh nguyệt thứ cấp, nhưng nguyên nhân gây ra vẫn chưa rõ ràng. Có người cho rằng do yếu tố tinh thần gây ra sự suy giảm chức năng buồng trứng, không có trứng khi rỉ nước tiểu, sau khi sửa chữa và điều trị lại có trứng, kinh nguyệt có thể phục hồi. Người bệnh niệu đạo có khoảng % bị vô sinh thứ cấp.40%, các yếu tố liên quan có:

　　1、Nhiễm trùng vùng chậu khi tổn thương trong quá trình sinh nở, còn lại viêm vùng chậu mãn tính, ảnh hưởng đến chức năng ống dẫn trứng.

　　2、Mất kinh nguyệt thứ cấp, không có trứng.

　　3、Do nước tiểu liên tục chảy ra qua âm đạo mà cản trở sự sống của tinh trùng.

　　Ba, Triệu chứng thần kinh tinh thần

　　Bệnh nhân niệu đạo, bất kể ngày đêm hay mùa hè lạnh, nước tiểu chảy rỉ liên tục, làm ướt quần áo, chăn màn, có mùi nước tiểu, một số bệnh nhân còn bị rỉ phân, nước tiểu và phân trộn lẫn, mùi hôi khó chịu, thường không dám ra ngoài tham gia hoạt động tập thể và lao động, cũng không muốn thăm hỏi bạn bè,严重影响工作和学习。Người có sẹo hẹp hoặc tắc âm đạo mất khả năng tình dục và sinh sản, cũng ảnh hưởng đến tình cảm vợ chồng và mối quan hệ gia đình. Một số bệnh nhân không thể chịu đựng được sự vất vả về tinh thần và thể chất lâu dài, thậm chí có ý định tự tử.

　　1、Tiểu rỉ:Nước tiểu liên tục chảy ra qua âm đạo, niệu quản âm đạo một bên, vẫn có thể tiểu tự nhiên, nhưng niệu quản âm đạo mở rộng lớn không thể tiểu tự nhiên, niệu đạo âm đạo chỉ có nước tiểu chảy ra qua âm đạo khi tiểu.

　　2、Đau nhức âm đạo:Do nước tiểu lâu ngày kích thích làm da vùng âm đạo và quanh hậu môn đỏ bừng, sưng tấy, dày lên, có khi có mụn nước hoặc loét bề mặt, ngứa và đau rát vùng kín.

　　3、Rối loạn kinh nguyệt:10% ~15% bệnh nhân có kinh nguyệt giảm hoặc mất kinh nguyệt lâu dài.

　　4、U uất:Do lâu ngày nước tiểu chảy rỉ, làm bẩn quần áo, mùi nước tiểu bốc lên, khó cùng sống với người khác, đêm ngủ gối ướt, rối loạn tình dục, vì vậy tinh thần u uất thậm chí là ghét đời.

　　5、Khám phụ khoa:Khám nội soi âm đạo, khám hai và ba ngón, để hiểu rõ tình trạng âm đạo và tử cung, đồng thời chú ý đến kích thước, vị trí và mức độ của vết sẹo xung quanh, có viêm hay không, kiểm tra niệu đạo bằng que dẫn尿 kim loại hoặc que thăm tử cung để hiểu rõ độ dài của niệu đạo, có tắc nghẽn, hẹp, gãy hay không.

　　一、治疗

　　加强围生期保健，不断提高产科质量与妇科手术技术，绝大多数尿瘘是可以避免的。

　　产伤是发展中国家尿瘘发生的主要原因。在预防产伤性尿瘘方面，应强调计划生育，加强孕产妇的系统管理，定期作孕期检查，及早发现骨盆狭窄、畸形或胎位异常，及时纠正，并提前住院待产。对产妇要加强产程观察，凡产程图异常或第2产程延长者均应及时处理，尽早结束分娩避免形成滞产。经阴道手术分娩时，术前常规导尿排空膀胱，术时严格遵守操作规程，小心使用各种器械。应用锐性器械或断头、断肢的骨片经过阴道时，必须保护好阴道壁。术后常规检查生殖道、泌尿道有无损伤，发现损伤立即予以修补。凡产程过长、有尿潴留及血尿史者，产后应留置导尿管10天左右，以预防尿瘘形成。

　　治愈后的尿瘘患者，再次分娩时应行剖宫产。

　　关于妇科手术损伤的预防，充分估计手术中的难点，把握术中易造成损伤的环节，熟知盆腔脏器解剖及变异情况，提高手术操作的基本技术。盆腔手术粘连严重时，先仔细分离粘连，恢复器官的正常解剖。全子宫切除时，下推膀胱达宫颈外口水平，尤其两侧角达宫颈两侧缘外1cm，时刻注意输尿管的走行，必要时可游离输尿管，追踪其盆段的走向，避免损伤。

　　放射治疗应避免剂量过大。使用子宫托应坚持日放夜取，不得长期放置。阴道内切勿滥用腐蚀性药物。

　　二、预后

　　1、治愈：手术后不漏尿。

　　2、好转：手术后漏尿减少。

　　3、未愈：手术后漏尿未减少或反而增多。

　　三、保健

　　1、膀胱引流：要持续通畅，使伤口易于愈合。膀胱充盈可将缝合处撑破，导致手术失败。如手术后早期有尿液溢出，有可能来自尿道或有小的裂缝，也不要放弃成功的希望，而撤除导尿管，不少病例最后仍能愈合，不可急于做阴道检查。放置导尿管时间可根据瘘孔大小而定。如瘘孔很小可在术后3～5天拔除，大瘘孔则延长至12～14天。有极少数人认为，根本不用放置导尿管，而采取术后自行排尿。理由是易引起上行感染，导尿管在膀胱直接刺激修补之伤口，且时间长有尿盐固着形成结石，影响手术成功。

　　目前仍多采用引流法，但不论采用何种膀胱引流，必须保持引流管通畅。在留置导尿管期间一般不需冲洗膀胱，如为血尿或沉淀物多，尿管不通，可用小量（每次10～20ml)无菌生理盐水或灭菌1∶5000呋喃西林液低压冲洗至通畅。有的常规给中药车前子、双花煎剂内服以清热利尿。鼓励病人多饮水。术后近期内补液应足2500～3000ml/d, sau đó khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước.

　　2、giữ vệ sinh vùng kín: vùng kín, miệng niệu đạo phải được rửa hàng ngày bằng1∶2000 dung dịch sát trùng mới2lần, để phòng ngừa nhiễm trùng ngược dòng.

　　3、vị trí nằm sau mổ: cố gắng nằm ngửa hoặc nằm nghiêng, giảm thiểu sự ngâm chìm của lỗ瘘 trong nước tiểu để tránh nhiễm trùng. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân khó duy trì một tư thế, nằm ngửa cũng không sao. Chìa khóa là ống thông tiểu phải thông suốt.

　　4、sử dụng kháng sinh theo quy định2～3tuần, người cao tuổi có thể thêm estrogen.

　　5、cho ăn thức ăn lỏng và thức ăn bán lỏng không có tạp chất5ngày, vào ngày thứ tư có thể cho dầu mỡ hoặc viên润肠丸 v.v., để đại tiện hàng ngày thông suốt.

　　6、giải thích khi xuất viện3tháng không được quan hệ tình dục và kiểm tra âm đạo, nếu không có thể dẫn đến sự nứt vỡ của niệu quản được sửa chữa. Nếu sau này có thai, nhất định phải nhấn mạnh việc nhập viện sớm, nên thực hiện phẫu thuật sinh mổ. Đã có con, đặc biệt là những người có khó khăn trong việc sửa chữa lỗ瘘, tổ chức cục bộ yếu, hẹp chậu, nên sử dụng biện pháp tránh thai hoặc thực hiện phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng cùng lúc.

　　1、kiểm tra nội soi bàng quang có thể hiểu rõ số lượng, kích thước, vị trí của lỗ瘘, mối quan hệ giữa lỗ瘘 và miệng niệu quản, miệng niệu đạo, và hiểu rõ dung tích bàng quang, có viêm, sỏi, túi trú v.v.

　　2、thử nghiệm methylene blue có thể phân biệt niệu quản âm đạo瘘 hoặc niệu quản âm đạo瘘, tiêm vào膀胱 methylene blue loãng, nếu bông cotton trong âm đạo bị nhuộm màu xanh, thì nhắc nhở niệu quản âm đạo瘘; nếu bông cotton trong âm đạo không bị nhuộm màu xanh mà lại thấy có lỗ瘘 nhỏ, thì nhắc nhở là niệu quản âm đạo瘘.

　　3、thử nghiệm靛 carmazine tiêm tĩnh mạch靛 carmazine5ml，5～7phút sau thấy dịch màu xanh chảy ra từ lỗ瘘, phù hợp với việc chẩn đoán bệnh nhân có niệu quản mở vị trí không đúng bẩm sinh hoặc có niệu quản瘘.

　　4、chụp mạch tiết niệu nội soi có thể hiểu rõ tình trạng trên đường tiết niệu, xác định vị trí của niệu quản瘘 và tình trạng chức năng thận.

　　1、súp mận lá cỏ lưỡi bò

　　mận2cây, lá cỏ lưỡi bò6gram, đường trắng适量, nấu nước uống. Có công dụng giảm nóng lợi tiểu, thông淋止血.

　　2、súp đỏ rực măng tây cỏ mây dâu

　　măng tây60 gram, đỏ rực30 gram, cỏ mây dâu, đường trắng各适量, nấu nước uống. Giảm nóng giải độc, lợi tiểu thông淋.

　　3、súp hạt bồ công anh đen hào

　　măng tây50 gram, đen hào50 gram, hạt bồ công anh15gram, mật ong1muỗng. Đóng gói hạt bồ công anh bằng vải lọc, cùng măng tây, đen hào cùng nấu trong nồi, thêm nước适量 đun sôi, đến khi đậu chín mềm, tắt lửa, bỏ túi thuốc, trộn thêm mật ong là xong, ăn đậu uống nước. Dùng cho người tiểu tiện khó khăn, tiểu sốt, đau lưng, đau thắt lưng.

　　4、trà hoa trà vàng

　　hoa trà vàng30、50 gram, bột cam thảo10gram, ngâm trong nước sôi10phút, uống như trà. Giảm nóng giải độc, lợi tiểu thông淋. Có thể chữa sốt, đau tiểu tiện.

　　5、súp thịt hàu

　　thịt hàu20 gram, loài dương kim30 gram, đường cát适量, thêm nước nấu chung, ăn thịt uống nước. Giảm nóng và lợi tiểu, điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu.

　　6、súp củ đậu măng tây

　　củ đậu tươi500 gram, măng tây50 gram, thêm đường trắng适量, nấu nước uống. Cả hai đều có thể làm mát giải熱 và giảm sốt mùa hè. Là loại đồ uống tốt nhất để phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu.

　　7、nước mầm đậu xanh

　　mầm đậu xanh500g, đường trắng适量. Rửa sạch mầm đậu xanh, giã nát, ép lấy nước bằng vải lọc, thêm đường để uống như trà. Có thể chữa các chứng nhiễm trùng đường tiết niệu, nước tiểu đỏ, tiểu nhiều, tiểu rát, tiểu sôi...

　　8、nước rau cần

　　rau cần2500g. Rửa sạch rau cần, giã nát và ép lấy nước, đun sôi, uống mỗi lần60ml, mỗi ngày3lần.

　　Hầu hết các rò tiết niệu đều có thể phòng ngừa, việc phòng ngừa rò tiết niệu do tổn thương sản hơn là quan trọng. Thực hiện kiểm tra trước khi sinh cẩn thận, quan sát kỹ quá trình sinh, xử lý đúng các trường hợp chuyển dạ bất thường, ngăn ngừa thời gian chuyển dạ thứ hai kéo dài và khó khăn. Khi hỗ trợ sinh mổ qua đường âm đạo, trước khi phẫu thuật cần dẫn niệu, sử dụng cẩn thận các dụng cụ phẫu thuật, kiểm tra theo quy định sau phẫu thuật xem có tổn thương đường sinh dục và tiết niệu hay không. Đối với những trường hợp chuyển dạ dài, tử cung và âm đạo bị ép lâu, nghi ngờ có khả năng tổn thương, sau khi sinh nên để catheter niệu đạo mở liên tục.10一14ngày, giữ膀胱 trống rỗng, giúp cải thiện lưu lượng máu cục bộ và ngăn ngừa sự hình thành rò tiết niệu. Các vết rò tiết niệu do tổn thương trong phẫu thuật phụ khoa thường là do tổn thương niệu quản khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tử cung toàn bộ, đối với những người có sự kết dính rộng trong buồng chậu, nên trước tiên phải mở rộng niệu quản đầy đủ, xác định mối quan hệ giải phẫu trước khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ; nếu trong quá trình phẫu thuật phát hiện ra tổn thương niệu quản hoặc bàng quang, nên vá ngay lập tức.

　　Trước khi phẫu thuật cần chuẩn bị đầy đủ, ngoài việc kiểm tra kỹ lưỡng toàn thân và phần rò của bệnh nhân, và chuẩn bị tâm lý, còn cần:

　　1、Người bệnh thường có viêm da ở vùng âm hộ và bên trong đùi, nên tiến hành sớm1∶5000 dung dịch kali permanganate tắm ngồi, sau khi tắm ngồi nên chà xát dầu bôi oxytua lên phần bị bệnh. Những người không có viêm cũng nên tắm ngồi theo quy định.3ngày.

　　2、Người có viêm bàng quang, bàng quang niêm mạc bị lật ra ngoài hoặc sỏi bàng quang, trước khi phẫu thuật nên tiêm penicillin, streptomycin để kiểm soát nhiễm trùng, chờ viêm giảm sau đó1～2tuần tiến hành phẫu thuật.

　　3、Người cao tuổi hoặc người bị ngừng kinh nguyệt nên cho estrogen 0.5mg/ngày hoặc phenol3mg/d1Tuần, để làm dày lớp biểu mô âm đạo, thuận lợi cho việc tách và缝合.

　　4、Sử dụng corticosteroid: các chất corticosteroid có thể giảm phản ứng viêm cục bộ, thu nhỏ lỗ rò và mềm hóa sẹo, đồng thời sử dụng kháng sinh không kiểm soát nhiễm trùng, có thể sớm vá lỗ rò.

　　5、Trước 2 ngày phẫu thuật nên ăn ít chất xơ, tối thiểu vào tối và sáng ngày hôm đó, nên cho truyền đại tràng.