尿道創傷

　　一、閉合傷

　　1、球部尿道創傷：会陰部に硬い物を乗せて騎乗し、耻骨弓と硬い物の圧迫によって球部尿道に損傷が発生します。

　　2、膜部尿道創傷：強い力によって骨盤骨折が発生し、骨折端が尿道を刺破したり、骨折部が移位して尿生殖隔が移位し裂けると、尿道創傷が発生します。これらの部位はすべて膜部尿道に位置します。

　　3、尿道内創傷：主に医原性損傷で、尿道検査器、金属導尿管、膀胱鏡や尿道内電切鏡、輸尿管鏡などの尿道器械の使用不当、患者自身が異物を尿道に放り込んだり、尿道内に腐食性薬品を誤注入したりすることが原因で尿道に損傷が発生します。

　　二、開放傷

　　1、戦時の火器傷や平時の刃傷、または人間や動物の咬傷が見られます。火器傷は多くの場合、合併傷があります。

　　2、尿道創傷は傷害の程度に応じて挫傷、部分断裂、完全断裂傷に分類されます。

　　急性尿道損傷の可能性のある合併症には狭窄形成、感染、勃起障害、尿失禁があります。

　　1、前尿道損傷：海绵体損傷は会陰部または尿道口に大量の出血が見られます。出血部位を圧迫することで出血を制御できます。出血が制御できない場合や緊急手術が必要な場合があります。尿外渗の合併症は主に感染や敗血症です。感染が発生した場合、徹底的な清創と十分な引流が必要です。損傷部位に狭窄が発生することは一般的な合併症ですが、必ずしも手術的再建が必要ではなく、重篤な狭窄や尿流率の明らかな低下がない限りは必要ありません。

　　2、後尿道損傷：狭窄、陽痿、尿失禁は前立腺膜部尿道損傷における最も重篤な合併症です。一期修復及び吻合後の狭窄は半数の症例に見られます。若いらしくて膀胱を上から穿刺して尿を導く手術を行い、その後修復術を行うと、狭窄の発生率は5％減少します。一期修復術後の陽痿は30％～80％の患者に見られ、平均約50％です。しかし、尿道再建を遅らせて上から尿を導く手術のみを行うことで、陽痿の発生率は10％～15％減少します。一期に再建吻合術を行った場合、約1/3の患者に尿失禁が見られますが、再建術を遅らせるとそれを5％以下に減少させることができます。

　　1、休克：球部尿道損傷は休克的場合が少なく、膜部尿道損傷は骨盤骨折を伴うため、出血量が多く、約半数の患者が休克を呈します。

　　2、尿道出血：損傷後、尿道外口から鮮血が流出しますが、排尿とは関係ありません。膜部尿道や完全断裂の損傷では尿道外口からの出血は少ないです。

　　3、排尿障害：痛みや括約筋収縮により、膀胱が満たされ、排尿の欲求が生じますが、尿は排出できません。

　　4、尿外漏

　　尿道損傷後、処置が適切でない場合や重篤な感染が合併すると、尿道狭窄が引き起こされます。早期に症状が現れ、ほぼ3ヶ月以内に症状が現れます。重症の場合、完全性尿溜留を引き起こすことがあります。尿道狭窄は慢性感染や尿道周囲炎、尿道周囲膿瘍、尿漏を伴うことが多く、治療が難しくなります。尿道狭窄の診断には金属尿道探条を使用して探査し、成人がF16を通過できない場合、狭窄と考えられます。尿道造影により狭窄の部位、程度、長さを確認し、狭窄が軽い場合、定期的に尿道拡張を行います。拡張が失敗したり、何度も拡張を行っても改善しない場合、手術治療を考慮します。狭窄部の状況に応じて、さまざまな方法を選択します。例えば狭窄部切除再吻合、尿道移植法、皮膚移植や膀胱粘膜を使用した尿道形成術などです。尿道狭窄の予防として早期の適切な処置が非常に重要で、満足のいく対端吻合を行い、吻合口を広げることが重要です。術後は感染を制御し、次に定期的な尿拡張を行うことが重要です。

　　1、肛門指検：直腸前壁が満たされ、動脈搏動が感じられることがあります。完全断裂傷の場合、前立腺が浮遊したり移位することがあります。

　　2、X線検査：レントゲン写真で骨盤骨折を診断し、尿道口から造影剤を注入して尿道造影を行うと、造影剤が損傷部から外に漏れることが見られ、損傷部位と尿外漏の範囲がわかります。

　　3、診断的な尿管挿入：尿道損傷部位に尿管が詰まり、少しだけ血液が流出し、部分断裂傷の場合、尿管は少し詰まることもありますが、その後は尿管を入れ込むことができます。前段は血尿で、後段は澄んだ尿となります。尿管が膀胱に導入できる場合、留置せずに尿道損傷治療の一環として使用します。

　　1、トウモロコシ水

　　トウモロコシで水を沸かすのは良い飲料で、利尿消炎、尿路感染の予防などの効果があります。

　　2、セロリ紅棗湯

　　セロリ（根を含めて）約250グラム、紅棗100グラムを洗って鍋に入れ、適量の水で湯を作り、飲む。血圧低下、利尿、中気を養う効果があります。高血圧、小便の痛みなどの症状に適しています。セロリは甘辛く、冷涼で、尿道感染、肝炎、高血圧などに対して治療補助作用があります。

　　3、車前草鍋で豚の小腸を煮る

　　一、治療

　　首先應糾正休克，然後再處理尿道損傷。治療尿道損傷的基本原則是引流尿液和尿道斷端的重新接合。

　　1、引流尿液

　　在嚴格無菌和滿意麻酔下，如能順利插入導尿管，說明尿道的連續性尚完整，如血腫和尿外渗不嚴重，則保留導尿10～14天以引流尿液並支持尿道，等待傷口癒合。如導尿失敗應立即手術探查。如病情嚴重不允許較大手術，可單純作頸骨上膀胱造口術。膀胱造口術可防止尿液外渗，減少局部刺激、感染，促進炎症、血腫和纖維組織吸收，從而減輕可能發生的尿道狹窄和周圍疤痕的程度，為二期修復提供了方便。膀胱造口術也可用穿刺方法完成。適用於後尿道損傷病例。由於方法簡便，尤宜於基層醫療單位。

　　2、尿道修復術

　　(1) 尿道会陰修復術適用於騎跨傷等所致的球部尿道損傷。經會陰切口，顯露球部尿道。如尿道未完全斷裂，則在直視和手指觸摸下從尿道外口插入一導尿管至膀胱保留之。沿該管縫合裂口，一般橫行的斷裂比縱行的裂口更易導致術後狹窄。尿道嚴重挫裂傷或完全斷裂時，可從尿道外口插入一導管找到遠側斷端，壓腹觀察尿液流出或從頸骨上膀胱切口經尿道內口插入一導尿管找到近側尿道斷端，徹底清除壞死組織、血腫，然後用可吸收縫線間斷外翻縫合兩斷端。吻合口應避免張力。並按解剖關係徹底引流外渗尿液，在尿外渗區作多個皮膚切口引流外渗尿液，切口應深達淺筋膜以下。術後保留導尿管至少3～4週。拔管後，如排尿通暢可再拔除頸骨上膀胱造口管。為預防術後尿道狹窄，術後可作定期尿道擴張。也可每天用10ml尿道灌洗液灌洗尿道1～2次，作為軟擴張（灌洗液配方：地塞米松0.15g，新鹼素25g，普魯卡因10g，5％尼泊金10ml，甘油400ml，吐溫-805ml，加雙蒸水至1000ml）。同時可輔以音頻療法預防狹窄。

　　(2) 尿道会師術後尿道損傷時，通常因合併其他重要器官的重傷，病情危篤，患者不能忍受大手術。此時可經頸骨上切口經膀胱作尿道会師術。由尿道外口和經膀胱尿道內口各置入一雌雄探針，會師後再引入一氣囊導尿管，氣囊注水後牽引導尿管使兩斷端對合。如無雌雄探針，也可用一手指從膀胱頸部插入後尿道，與從尿道外口插入的金属探針會師。如張力較大，可在前列腺斷端的兩側用尼龍線各縫1針，再用直針從會陰引出，在小紗布墊上結縛，以助牽引和固定的目的。2週後拆去縫線。術後雖仍有尿道狹窄的可能，但由于兩斷端的距離相當，軸心一致，為二期修復帶來了方便。

　　（3）恥骨上経路での一期断裂尿道修復術は、後尿道断裂が多く骨盤骨折と同時に発生し、患者が休止状態に近く、恥骨後方や膀胱周囲に大量の出血があるため、修復術を行う場合、血腫や骨片を取り除くことでさらに出血が発生する可能性があり、ある程度の困難があります。しかし、患者の状態が許容され、血液源が十分で、経験のある医師が選択し、良い効果を得ることができる場合もあります。

　　二、予後

　　尿道損傷の予後は、緊急処置の正確性に大きく依存します。反復して導尿を試み、損傷を悪化させたり、一部の尿道裂傷を完全断裂に進行させることは避けなければなりません。どの手術方法を選択するかは、患者の全身状態、尿道損傷の部位や程度、合併損傷の状況、主治医の経験や当時の医療条件によって決められます。一概に決めず、個別に判断すべきです。

　　尿道損傷がどの方法で修復されたとしても、術後は瘢痕収縮により尿道狭窄が発生する可能性があります。術後の定期的な尿道拡張は必ずしも効果的ではありません。また、感染や尿瘻も一般的な合併症です。

　　1、前尿道損傷

　　（1）一般的な措置：騎跨傷は大出血を伴うことは稀ですが、それでも蘇生術を行う際には局所的な圧迫を行い出血を制御する必要があります。

　　（2）特別な治療：

　　尿道挫傷患者は尿外渗の症状がなく、尿道は完全に保たれています。尿道造影後に患者に排尿を指示し、排尿が正常で出血や痛みを伴わない場合、さらなる治療は必要ありません。持続的な出血がある場合、尿管を用いて引流を行います。

　　尿道造影後は器械検査を避けるべきです。下腹部中央に小さな切開を行い、膀胱頸部を露出させて膀胱造瘍管を留置しやすくします。尿道裂傷が癒合する間は尿液を完全に改道引流し、もちろん皮膚から膀胱造瘍も可能です。尿道造影で少量の外渗が見られた場合、恥骨上の導管から7日間引流し、排尿検査を行い外渗の有無を観察します。損傷がさらに広がっている場合、排尿検査前に2～3週間恥骨上の導管から引流を行います。損傷が癒合した後は狭窄が発生することがありますが、ほとんどの狭窄は重篤ではなく、手術的な再建は必要ありません。尿外渗が確認されない場合、膀胱造瘍管を取り除き、尿流率を測定して狭窄による塞栓が無いかを判断します。

　　重度裂傷後、尿外渗が会陰、陰嚢、下腹部に広がることがあります。これらの部位に対して引流を行い、同時に恥骨上膀胱造瘍術を行います。感染や膿瘍が発生した場合、効果的な抗生物質治療を行います。

　　④緊急修復：尿道裂傷は緊急修復が可能ですが、手術操作が難しく、術後狭窄の発生率が高いです。

　　（3）合併症の治療：損傷部位の狭窄範囲が広範囲の場合は、再建術を遅らせます。

　　2、後尿道損傷

　　（1）緊急処置：休克の処理、出血の制御。

　　（2）手術治療：尿管挿入術を行わないようにします。

　　①膀胱造口術：膀胱が膨張している場合は、恥骨上膀胱穿刺造口を行います。膀胱が充填されていない場合や膀胱破裂が合併している場合は、探査処置が必要です。膀胱造口術の3ヶ月後、尿道狭窄や閉塞が発生した場合は、二期尿道狭窄の手術治療を行います。

　　②尿道会合術：膀胱を恥骨上から切開し、親指で膀胱嚢を通じて後尿道に伸ばし、尿道外口から尿道に挿入した探針を膀胱に導入します。探針の先に尿管を付けて探針を引き抜き、尿管を尿道外口から引っ張り出し、絆創膏でF18-20の気球导管の先端と結びつけて膀胱に引き入れます。気球を充填し、尿道支持と尿の引流に使用します。尿管を適切に引っ張り、近位尿道の再建を助けます。尿管を4～5週間留置します。多くの症例で排尿がスムーズで、二期尿道狭窄手術を避けることができます。

　　③視診下尿道再建術：視診下で尿道鏡を損傷部位に進め、後尿道断端を後尿道から膀胱に入れます。尿道鏡の半環鞘をその場所に留め、尿道鏡を退出し、半環鞘からFoley尿管を挿入し、尿管球囊を充填し、尿管を3～5週間留置します。この方法は尿道の連続性を早期に回復させ、多くの症例で満足のいく回復が得られます。

　　④後尿道修復術：恥骨上、会陰部の連合切開から、両断端を見つけ、尿道吻合術を行います。この方法は血腫を切開した後、出血が制御不能になり、感染が合併する可能性があり、尿道狭窄や勃起不全の発生率が高いため、現在はあまり使用されていません。

　　（3）合併症の治療：二期尿道形成術の約1ヶ月後に、尿管を取り外し、排尿期膀胱尿道造影を行います。造影剤が外に漏れない場合は、恥骨上の尿管造口管を取り外すことができます；外に漏れるまたは狭窄がある場合は、尿管造口管を残します。狭窄が発生しても通常は短く、視診下行尿道内切開が可能で、回復も早いです。二期尿道形成術の後は数ヶ月間の勃起不全が発生する可能性があり、2年後でも勃起不全がある場合は、陰茎挿入術を行うことが宜しいです。二期尿道形成術の後は尿失禁が少なく、通常は徐々に回復します。