女性尿瘘

　　一、发病原因

　　女性尿瘘的常见病因为：

　　1、妇科手术损伤，子宫颈癌、腹膜后肿瘤等手术时都可能造成膀胱、输尿管损伤而形成尿瘘。

　　2、分娩损伤。

　　3、外伤，如骨盆骨折、粗暴性交等。

　　4、泌尿系畸形，如先天性输尿管异位开口等。

　　5、晚期膀胱结核、肿瘤等。

　　二、发病机制

　　绝大多数尿瘘为损伤所致。在中国，主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。随着中国妇幼保健、围生保健工作的加强，产伤所致尿瘘已大大减少，而妇科手术损伤则相对增加。

　　1、分娩损伤多因产程过长、难产引起。可分为坏死型和创伤型。

　　（1）Некротический свищ: из-за несоответствия размеров таза, аномалии положения плода, сужения таза, затруднение下降 плода и развитие задержки родов. Долгое пребывание плода в малом тазу, сжатие мягких тканей мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и стенки влагалища между плодом и симфизом таза матери, приводит к ишемии и некрозу мягких тканей, отторжению и образованию свища. Если препятствие возникает на уровне входа в малый таз, часто поражает верхнюю часть шейки матки, область треугольника мочевого пузыря, или мочеточник, вызывая свищ мочевого пузыря и шейки матки, свищ мочевого пузыря и влагалища или свищ мочевого пузыря и мочеточника и влагалища. Если плод застрял в малом тазу, часто поражает область треугольника мочевого пузыря и шейки матки, вызывая свищ мочевого пузыря и влагалища или свищ мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и влагалища. Если плод задерживается в малом тазу слишком долго, часто поражает мочеиспускательный канал, вызывая свищ мочеиспускательного канала и влагалища и сужение кольцевой рубцовой стриктуры влагалища.

　　（2）Травматический свищ: при проведении операции наложение щипцов при не полностью открытом канале шейки матки и не опорожненном мочевом пузыре, а также при проведении других гинекологических операций, таких как операция по трепанации черепа, аборт, операция по吸引у головки плода, операция по внутреннему повороту плода и т.д., если не соблюдается стандарт операционной техники, грубость операции может повредить стенку влагалища, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Разрыв и удлинение разреза матки при кесаревом сечении, или при наложении швов扎住 мочеточник и проколоть стенку мочевого пузыря, не обнаруженные во время операции и не обработанные, могут привести к развитию свища.

　　2и после гинекологических операций: операции на органах малого таза, такие как радикальная операция по удалению рака шейки матки, операция по удалению придатков, полостная гистерэктомия и т.д., могут привести к повреждению органов мочевыделительной системы и развитию свища.

　　3и после повреждения коррозионными препаратами: местное腐蚀 тканей и некроз, изъязвление, в конечном итоге приводящее к свищу.

　　4и после повреждения раком или лучевой терапии: местный некроз и отторжение тканей при раке шейки матки или раке влагалища, инвазии стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала или после лучевой терапии, могут привести к свищу. Свищ после лучевой терапии может возникнуть1～2лет наступает, также может быть10лет после появления. Другие гинекологические опухоли, такие как опухоли трофобласта, рак яичников, рак тела матки и т.д., также могут напрямую侵犯 мочеточник, мочевой пузырь и вызывать свищ.

　　5и других факторов, таких как травмы тазовой области или переломы таза, могут повредить мочеиспускательный канал и мочевой пузырь,从而导致 свищ. Туберкулез мочевого пузыря, камни в мочевом пузыре также могут спровоцировать свищ. Долгое время放置子宫托 в влагалище, образование инородного тела, сжатие тканей, ишемия и некроз могут привести к свищу.

　　На основе1979Согласно стандартам, установленным Группой научного сотрудничества по профилактике и лечению свищей в Хунъянь, свищи можно разделить на две категории: по анатомическому отделу и по性质的 свища:

　　（1）Классификация по анатомическому отделу:

　　① Уретро-вагинальный свищ: свищ между свищом мочеиспускательного канала и влагалищем.

　　② Влагалищный свищ мочевого пузыря: свищ между свищом мочевого пузыря и влагалищем.

　　③ Влагалищно-мочевыводящий свищ мочевого пузыря: свищ охватывает шейку мочевого пузыря, мочеиспускательный канал и влагалище, оставшийся мочеиспускательный канал короче3см.

　　④ Влагалищно-цервикальный свищ мочевого пузыря: свищ охватывает шейку матки, мочевой пузырь и влагалище, верхний край свища расположен высоко, передний край шейки матки часто呈 серьезное разрыв или дефект.

　　⑤ Уретро-вагинальный свищ: свищ соединяет мочеточник и влагалище.

　　⑥ Уретро-вагинальный свищ с ректо-вагинальным свищем: также известен как свищ мочи и фекалий или смешанный свищ. Свищ охватывает мочевыделительную систему, влагалище и прямую кишку.

　　（2）Классификация по性质的 свища:

　　① Простой свищ: положение свища между мочевым пузырем и влагалищем низкое, диаметр свища <3см. Дефект уретро-вагинального свища диаметром <1см. Свищ мочевого пузыря и шейки матки, шейка матки активна, свищ легко обнаружить.

　　② Сложный свищ: свищ мочевого пузыря и влагалища диаметром превышает3см или свищ трудно обнаружить. Уретро-вагинальный свищ диаметром превышает1см, или поперечное, продольное или частичное отсутствие. Смешанные свищи. Множественные свищи. Пациенты, у которых несколько раз не удалось восстановить свищ.

　　③ Самый сложный свищ; completa потеря уретры, сложный смешанный свищ, огромный свищ, высокий свищ, трудно обнаружить, свищи, сопровождающиеся重度 сужением или закрытием влагалища.

　　Одна, вторичная инфекция

　　Кожа в области внешних половых органов, ягодиц, внутренней стороны бедер, из-за длительного воздействия мочи, развивается разной степени皮炎, экзема и дерматит, вызывает местное зуд и жжение. Если он будет почесан, то может вызвать вторичную инфекцию, образование фурункулов. Пациенты с уретро-вагинальным свищем могут иметь симптомы разной степени инфекции мочевыводящих путей. Если свищ мочеточника сопровождается местным сужением мочеточника, до расширения почечных лоханок и积水, более легко вызвать инфекцию. Некоторые сначала образуют паранефральный экссудат, осложненный инфекцией, затем возникает утечка мочи через влагалище, иногда встречается после根治ационной операции на шейке матки.

　　Два, вторичная аменорея, бесплодие

　　Пациенты с уретро-вагинальным свищем:1/2～1/3Есть вторичная аменорея, но причина ее возникновения пока не ясна. Кто-то считает, что это связано с низким функционированием яичников из-за психических факторов, отсутствие овуляции при утечке мочи, восстановление после ремонта и снова овуляция, менструация может быть восстановлена. У пациентов с уретро-вагинальным свищем, страдающими вторичной бесплодием, составляет около40%, связанные факторы:

　　1Инфекция малого таза в родах, хронический сальпингит, влияет на функцию фаллопиевых труб.

　　2Вторичная аменорея, отсутствие овуляции.

　　3Из-за непрерывного выделения мочи из влагалища затрудняется существование сперматозоидов.

　　Три, психоневрологические симптомы

　　Пациенты с уретро-вагинальным свищем, независимо от времени суток или суровых холодов, все время выделяют мочу, мокнут одежду и постель, имеют запах мочи, некоторые пациенты также имеют выделение фекалий, что делает запах еще более зловонным, часто не хотят выходить на улицу для участия в коллективных мероприятиях и работе, не хотят навещать друзей и родственников,严重影响工作和学习. У пациентов с сужением или закрытием влагалища теряется способность к сексу и деторождению, что также влияет на чувства мужа и жены и отношения в семье. Некоторые пациенты не могут вынести длительное физическое и психическое страдание, даже имеют мысли о самоубийстве.

　　1Протекание мочи:Моча непрерывно流出体外， unilateral уретро-вагинальный свищ, у пациента все еще есть самостоятельное мочеиспускание, а при large свищах мочевого пузыря и влагалища пациент не может самопроизвольно мочиться, уретро-вагинальный свищ мочится только при мочеиспускании.

　　2Мочевая экзема:Из-за длительного раздражения мочой, кожа в области малого таза и вокруг ануса краснеет, утолщается, иногда出现丘疹或浅溃疡，外阴瘙痒和灼痛。

　　3Нарушение менструального цикла:10% ~15% пациентов имеют длительную аменорею или уменьшение менструации.

　　4Депрессия:Из-за длительного непрерывного выделения мочи, загрязнения одежды и брюк, зловонного запаха, трудно жить с другими людьми, ночное увлажнение постели,障碍性生活， поэтому депрессия и даже презрение к жизни.

　　5Гинекологическое исследование:Внутренний осмотр влагалища, двуручное и тройное исследование, чтобы понять состояние влагалища и матки, одновременно注意瘘孔的大小、位置和周围瘢痕的程度，是否有炎症，用金属导尿管或子宫探针检查尿道，了解尿道长度，是否有闭锁、狭窄、断裂等。

　　Первый раздел: лечение

　　Улучшение периинфантильного ухода, непрерывное улучшение качества акушерства и гинекологической хирургии, подавляющее большинство свищей можно предотвратить.

　　Родовые травмы являются主要原因 развития мочевых свищей в развивающихся странах. В предотвращении родовых свищей следует подчеркивать планирование семьи, укреплять системное управление беременными женщинами, регулярно проводить обследование в период беременности, своевременно выявлять сужение таза, аномалии или аномалии положения плода, корректировать их своевременно, и заранее госпитализировать для родов. Нужен контроль за родовым процессом, все отклонения от нормы в родовом процессе или2Долгий родовой процесс должен быть своевременно обработан, чтобы как можно скорее завершить роды, избежать задержки родов. При вагинальных родах перед операцией проводят стандартную катетеризацию для опорожнения мочевого пузыря, во время операции строго соблюдают правила техники, осторожно используют различные инструменты. При прохождении через вагину острых инструментов или отломков костей, образующихся при ампутации конечностей, необходимо защищать стенки влагалища. После операции проводят стандартный осмотр репродуктивного и мочевыводящего путей на предмет повреждений, при обнаружении повреждений незамедлительно их ремонтируют. Те, кто имеет длительный родовой процесс, истории уретральной задержки и гематурии, после родов должны оставаться на месте катетера10дней左右, чтобы предотвратить образование свища.

　　Пациенткам, вылечившимся от мочевой свища, при следующей беременности рекомендуется кесарево сечение.

　　Что касается предотвращения повреждений при гинекологических операциях, необходимо充分考虑手术中的难点， контролировать моменты, которые могут привести к повреждениям, знать анатомию и изменения органов малого таза, улучшать базовые навыки хирургического вмешательства. При сильных спаечных процессах в малого таза сначала тщательно разделите спайки, восстановите нормальную анатомию органов. При полном удалении матки опустите мочевой пузырь до уровня внешнего отверстия шейки матки, особенно до краев шейки матки两侧1см, постоянно внимание к прохождению мочеточника, при необходимости можно освободить мочеточник, отслеживать его путь в малом тазу, избегать повреждений.

　　Лечение лучевой терапией должно избегать чрезмерной дозы. Использование вагинальных пессариев должно быть ежедневным, не следует долго оставлять их на месте. Внутривлагалищные коррозионные препараты не следует использовать безрассудно.

　　Прогноз

　　1Выздоровление: после операции нет утечки мочи.

　　2Положительные изменения: после операции утечка мочи уменьшилась.

　　3Не зажившие: после операции утечка мочи не уменьшилась или даже увеличилась.

　　Третий раздел: здоровье

　　1、 дренирование мочевого пузыря: оно должно быть продолжительным и непрерывным, чтобы рана могла зажить. Заполнение мочевого пузыря может разорвать шов,从而导致 неудачу операции. Если в ранние дни после операции наблюдается утечка мочи, это может быть связано с уретрой или малыми трещинами, не следует放弃 надежды на успех, а удалять катетер, в不少 случаях в конечном итоге все еще можно зажить, не следует спешить с вагинальным осмотром. Время нахождения катетера можно определить по размеру свища. Если свищ малый, катетер можно удалить после операции3～5дней для удаления, а в случае больших свищевых отверстий до12～14дней. Некоторые считают, что вообще не нужно устанавливать катетер, а можно排尿自行排出. Объясняется это тем, что это может вызвать上行ную инфекцию, катетер напрямую стимулирует рану, образовавшуюся после ремонта, и длительное время образование камней из мочевых солей, что может повлиять на успешность операции.

　　В настоящее время все еще часто используется метод дренирования, но независимо от того, какой метод используется для дренирования мочевого пузыря, необходимо поддерживать проходимость дренажной трубки. В течение периода нахождения катетера обычно не проводят промывание мочевого пузыря, если есть гематурия или много осадка, и если уретра не проходима, можно использовать малое количество (каждый раз)10～20 мл) стерильной生理ической соли или стерилизованной1∶5000 фуранцилин в виде раствора для низкого давления промывания до полного проходимости. Некоторые традиционные методы включают прием травяных препаратов, таких как кардамон и настой цветов, для清热利尿. Рекомендуется больным много пить. В ближайшее время после операции необходимо обеспечить достаточное補液2500～3000ml/d，以后鼓励患者多饮水。

　　2、保持外阴清洁：外阴、尿道外口每天必须用1∶2000新洁尔灭溶液擦洗2次，以防止上行感染。

　　3、术后卧位：尽量取俯卧位或侧卧位，减少瘘孔处受尿液浸泡感染。不过患者难以保持一种姿势时，平卧也无妨。关键在于导尿管通畅。

　　4、常规应用抗生素2～3周，老年者可加用雌激素。

　　5、术后给予流质及无渣半流质饮食5天，第四天时可给液体石蜡或润肠丸等，使每日大便通畅。

　　6、出院时说明3个月内禁止性生活和阴道检查，否则有可能使修补之尿瘘破裂。如日后怀孕，一定强调提早入院，应施行剖腹产术。已有小孩者，尤其瘘孔修补困难、局部组织薄弱、骨盆狭小者，应采取避孕措施或在修补同时行绝育术。

　　1、膀胱镜检查可了解瘘孔数目，大小，位置，瘘孔与输尿管口，尿道内口的关系，并了解膀胱容量，有无炎症，结石，憩室等。

　　2、亚甲蓝试验可以鉴别膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘，膀胱内注入稀释的亚甲蓝，如果阴道内的棉球染成蓝色，则提示膀胱阴道瘘；如果阴道内棉球未染成蓝色，而又见有小的瘘孔，则提示为输尿管阴道瘘。

　　3、靛胭紫试验静注靛胭紫5мл,5～7минут после введения видна蓝色液体 из фистулы, подходит для диагностики врожденного аномального расположения устья мочеточника или фистулы мочеточника.

　　4、静脉尿路造影可了解上尿路情况，确定输尿管瘘位置及肾功能情况。

　　1、柿饼灯心草汤

　　печеный дрожжевой бисквит2штук, сенна6грамм,适量的白糖，煎汤饮食。有清热利尿，通淋止血之功效。

　　2、绿豆车前草汤

　　зеленый горошек60 грамм, красная фасоль30 грамм, трава пырея,适量的白糖，加水煮服。清热解毒，利尿通淋。

　　3、车前子豆汤

　　зеленый горошек50 грамм, черные бобы50 грамм, пырей15грамм, мед1ложка. Завернуть семена пырея в марлю, положить в кастрюлю с зеленый горошек и черным бобом, добавить适量的 воду, варить до размягчения бобов, выключить огонь, выбросить мешочек с лекарствами, добавить мед, готово. Ешьте бобы и пейте суп. Применяется при затрудненном мочеиспускании, коротком мочеиспускании, боли в пояснице и боли в пояснице.

　　4、金银花茶

　　жасмин30、50 грамм, порошок из корня солодки10грамм, заливать кипятком10минут, как чай пьют.清热解毒，利尿通淋。可治发热，尿痛。

　　5、蚬肉汤

　　мякоть утиных раков20 грамм, осенняя хризантема30 грамм,适量的冰糖，加水共煮，食肉饮汤。清热利尿，治尿路感染。

　　6、冬瓜绿豆汤

　　свежий кабачок500 грамм, зеленый горошек50 грамм, добавить适量的白糖，煮汤饮用。既能清热利尿，又能防暑降温。是防治泌尿系感染的最佳饮料。

　　7и сок стручковой фасоли

　　Стручковая фасоль500 граммов,适量白糖。 Очистите стручковую фасоль, измельчите, отожмите через марлю, добавьте сахар и пейте как чай. Лечит инфекции мочевыводящих путей, гематурию, учащенное мочеиспускание, гомогенный моча и т.д.

　　8и сок петрушки

　　Петрушка2500 граммов. Очистите свежую петрушку, измельчите и выжмите сок, нагрейте до кипения, принимать60 миллилитров, каждый день3раз. Пациентам, находящимся на домашнем лечении, следует поддерживать ежедневное наличие мягкого стула, при запоре следует принимать слабительные средства; много пить, часто мочиться.

　　Большинство fistula можно предотвратить, предотвращение fistula, вызываемой родовыми травмами, особенно важно. Тщательное проведение дородового осмотра, тщательное наблюдение за родами, правильное лечение аномалий родов, предотвращение продления второго периода родов и стазиса. При родах через вагинальную операцию, перед операцией необходимо сначала провести катетеризацию, осторожно использовать хирургические инструменты, после операции провести регулярный осмотр на наличие повреждений мочеполовой системы. Пациентам с длительными родами, чрезмерным давлением на мочевой пузырь и влагалище и подозрением на повреждение следует оставлять катетер для непрерывного оттока мочи после родов10一14День, поддерживать мочевой пузырь пустым, что有利于 улучшить местный кровоток и предотвратить образование уретры. Уретральные fistula, вызванные травмой гинекологической операции, обычно возникают при полной гистерэктомии, при которой повреждается мочеточник, пациентам с обширными спаечными процессами в малом тазу следует сначала полностью обнажить мочеточник,明确解剖ические взаимоотношения, а затем выполнить резекцию; если во время операции обнаруживается повреждение мочеточника или мочевого пузыря, его следует немедленно зашить.

　　Подготовка к операции должна быть полной, кроме тщательного осмотра пациента и местной瘘管以及 предварительной подготовки, также необходимо:

　　1Пациенты часто страдают от дерматита на внешних половых органах и内侧 бедер, следует заранее провести1∶5000 раствор перманганата калия для сидячих ванн, после сидячих ванн наносить на пораженный участок мазь оксида цинка. Рекомендуется также регулярный сидячий душ для пациентов без воспаления3дней.

　　2Пациенты с сочетанием цистита, эктопии мукозной оболочки мочевого пузыря или камней в мочевом пузыре должны получать пенициллин и стрептомицин для контроля инфекции перед операцией, после того как воспаление исчезнет1～2Неделя для операции.

　　3Старым или женщинам с аменореей следует давать эстроген 0.5mg/в день или фенол3mg/d, всего1Неделя, чтобы сделать эпителий влагалища толще, чтобы облегчить разделение и сшивание.

　　4Применение кортизона: глюкокортикоиды могут уменьшить местную воспалительную реакцию, уменьшить размер fistula и смягчить рубцы, одновременно применяя антибиотики для предотвращения инфекций, можно заранее закрыть fistula.

　　5За два дня до операции следует употреблять в пищу легкую диету с низким содержанием клетчатки, вечером перед операцией и утром в день операции следует провести клизму.