筋症腎病性代謝症候群

　　一、発病原因

　　1、急性動脈塞栓

　　（1）急性動脈塞栓。

　　（2）非栓塞性動脈塞栓。包括：①腹腔動脈または腹腔動脈瘤の急性血栓形成；②体外循環時の大腿動脈留置管；③動脈損傷；④大動脈再建時の血流遮断。

　　2、缺血性筋壊死。

　　3、非創傷性筋症筋損傷、長期昏睡、薬物毒性作用、感染、火傷、金属中毒。

　　二、発病機序

　　1、缺血性変化急性動脈塞栓後数時間以内に患肢の蒼白、腫脹が現れることがあります。24時間後にはこの変化がさらに顕著になります。この時筋肉を切開すると、魚肉のような外観を呈示します。24時間以降、筋肉は充血により紫色になり硬くなります。筋膜を切開すると、まだ活力を持つ筋肉がピンク色になり筋膜の切開部から突出します。血行が回復しない場合、腫脹はさらに悪化し、筋肉はさまざまな程度の壊死を呈する可能性があります。

　　2、顕微鏡観察では、変化の初期には一部の筋繊維が完璧な外観を保ち、一部の筋繊維は核の欠損および細胞質の軽い凝固を示し、粒状変化を呈します。これは欠氧早期の特徴的な変化です。24時間後、一部の筋繊維が腫れとガラス状変化を示します。後期（48～72時間）、損傷部位に筋繊維の横紋と細胞核の消失が見られます。切断後の標本では、再生した筋繊維は軽度から中程度の変性を示し、場合によっては壊死を示します。

　　3、骨格筋は人体の体重の約42％を占め、その複雑な構造には多くの生化学物質が含まれており、この筋組織は欠氧に対して非常に敏感です。欠氧状態では、これらの生化学物質が血液に放出され、その一部は人体に損害を与え、致命的なものもあります。これがMMSの主な原因です。筋繊維細胞膜は骨格筋の病理生理学的過程で重要な役割を果たします。欠血時、筋細胞内の三リン酸アデノシン（ATP）が顕著に減少し、膜の透過性が異常に変化し、筋浆網の内外空間の構造が深刻に破壊され、様々な生化学物質の膜越え交換が異常となり、これが一連の代謝症候群の発生を引き起こします。血行再建および再灌流期には、患肢から大量の活性酸素種が生成されます。主に超酸化物陰子、過酸化水素および水素酸素です。活性酸素種は安定性が低く、非常に反応性が高く、細胞毒性を持ちます。活性酸素種は容易に硫黄酸基酵素、タンパク質、脂質およびDNAなどと反応し、組織細胞の化学構造を破壊し、細胞膜の多不飽和脂肪酸が活性酸素種に最も影響を受けやすい物質であり、生物膜の完整性を変え、さらに筋細胞内の生化学物質が血液に流入し、MMSおよび筋細胞の壊死を引き起こします。

　　4、代謝症候群代謝症候群は一時的なものでも、持続的なものでもあります。この症状は血行再建後特に顕著です。

　　（1）代謝性アシドーシス：ほぼ全ての患者に発生しますが、程度は異なります。代謝性アシドーシスは酸性的代謝生成物の蓄積によるものです：組織の欠血欠氧により有酸素代謝が減少し、無酸素酵解が強化され、乳酸とアセト酸が大量に生成されます。初期は2つの酸の上昇が一致しますが、その後乳酸の上昇がアセト酸よりも速く、血液pH値とCO2含有量が低下し、陰陽イオンの数が顕著に増加します。

　　（2）電解質の変化：血清ナトリウムイオンはほぼ正常範囲内です。カリウムイオンも初期は正常範囲内ですが、血行再建後、筋細胞が溶解释放し多くのカリウムを血液に放出し、血中カリウムが急激に上昇します。血管挟みを突然取り除くと心臓停止が起こる可能性があります。高カリウム血症は心拍数不整や心臓停止を引き起こすことがあります。半数以上の患者が低カルシウム、高リン血症および少尿を伴います。少尿期のカルシウムリン比值の変化は筋細胞膜の透過性変化によるものです。正常状態では、細胞外液のカルシウムイオン濃度は細胞内カルシウムイオン濃度の3～4倍です。筋細胞膜が破壊されると、細胞内カルシウムイオン濃度が増加し、細胞内外のカルシウムイオン濃度が同等になるまで増加し、筋細胞の収縮性が強化され、欠血した肢が硬直し、一部のMMS患者が腎不全時筋肉収縮を示します。

　　（3）酵素学的変化：血行再建前、クレアチンリン酸キナーゼ（CreatinePhosphokinase、CPK）の血清濃度はわずかに上昇し、受損した肢の静脈血中の濃度は非常に高い。血行再建後、CPKはさらに上昇する。CPK、特にその同工酵素CPK-MMの上昇は筋肉損傷の直接の証拠であり、高濃度のCPKは進行性筋壊死を反映している。この時、皮膚の色が正常であれば、誤った判断に繋がる。皮膚が正常であることは、深部の筋組織が正常であることを反映しない。軽症の場合、CPKは血行再建後数時間から1～2日以内に低下し、重症例では数日内に1000～2000Uに達し、10～12日後に正常に戻る。重症例や死亡例では、CPKは進行的に上昇し、2万U以上に達する。すべての患者でラクターゼ脱酸化酵素（LactateDehydrogenase、LDH）および血清グルタミルオキサロアシルトランスアミナーゼ（SerumGlutamic-OxaloaceticTransaminase、SGOT）のレベルが上昇する。SGOTの上昇レベルは酸素不足の程度と正比例し、SGOTが持続的に上昇しないと筋肉が不可逆的な病理的損傷を起こしたことを示している。

　　（4）ミオグロビン尿：血管塞栓症の数時間後、尿量は通常減少し、骨格筋の溶解により放出されるミオグロビンが原因でピンク色を呈する。ミオグロビン尿は48時間でピークに達し、数日間持続する。尿中に現れるミオグロビンは愈創树脂陽性、または連苯胺陽性、または正塩基陽性の粒子であり、尿中には赤血球はなく、同時に血清は澄明である。ミオグロビン尿はしばしばヘモグロビン尿と誤診される。Bermanは以下の鑑別方法を提案した：赤い血清+赤い尿→ヘモグロビン尿；透明な血清+赤い尿→ミオグロビン尿。ミオグロビンの特異的な定性検査方法には、化学法、分光光度計測定法、免疫学方法がある。Markowizは尿中のミオグロビン定量測定法を報告し、血液、尿中のミオグロビンの早期正確な検出が可能となった。

　　（5）ミオグロビン血症：ミオグロビンが腎臓から排除されることが遅延し、早期には少量しか排出されず、ミオグロビン尿の存在を確認するのが難しく、誤診に繋がる。したがって、ミオグロビン血尿が検出されない場合、横紋筋溶解症が高度に疑われる患者に対して、血液中のミオグロビンを検査すべきである。

　　（6）急性腎不全：腎機能障害の程度は筋肉の欠血、酸中毒、筋球蛋白尿の程度によって異なります。軽症～中等症の症例では、腎機能は一時的で逆転可能な損傷であり、尿排出量が減少します。多くの患者が少尿または無尿を呈します。その後、患者の血中尿素窒素とクレアチニンが急速に上昇します。重症の症例では、重篤な酸中毒と持続的な筋球蛋白尿が発生し、透析をすぐに行わないと不可逆の腎損傷や死に至ることもあります。組織学的検査では、腎小管に筋球蛋白管型が存在し、少量の上皮細胞が含まれています。急性腎小管壊死の程度は筋球蛋白が腎小管を塞ぐ程度に依存します。この病態変化は筋球蛋白性腎炎と呼ばれます。時にはこの腎炎が患者に患う糸球体硬化性損傷と協力して、予後を悪化させます。動物実験や人体解剖の資料から、筋球蛋白が腎小管を機械的に塞ぐことが急性腎不全と因果関係があると示唆されていますが、筋球蛋白が腎小管に直接的な毒性を持つかどうかについては議論があります。なぜなら、実験では筋球蛋白の注射が急性腎不全を引き起こすことはないからです。

　　患者は不安、意識混濁、定向力障害を呈することがよくあり、重症時には缺血性痙攣や急性腎不全が合併することがあります：

　　1、缺血性痙攣：肢体は重篤な欠血により筋肉の壊死や収縮が発生し、神経の欠血と瘢痕の圧迫により、神経の一部が麻痺し、肢体が重篤に障害されます。

　　2、急性腎不全：腎機能障害の程度は筋肉の欠血、酸中毒、筋球蛋白尿の程度によって異なります。軽症～中等症の症例では、腎機能は一時的で逆転可能な損傷であり、尿排出量が減少します。多くの患者が少尿または無尿を呈します。その後、患者の血中尿素窒素とクレアチニンが急速に上昇します。重症の症例では、重篤な酸中毒と持続的な筋球蛋白尿が発生し、透析をすぐに行わないと不可逆の腎損傷や死に至ることもあります。

　　一、急性缺血期

　　患肢に激しい痛み、皮膚の温度が低く、色が蒼白、紫斑、感覚異常または消失、運動または肢体检査では痛みが悪化し、この期間の最も典型的な症状は患肢の硬直または壊死後の痙攣で、特に膝、踝などの遠位関節に「凍結」現象が発生します。肢体的硬直は代謝症候群の発生を予兆しています。12～24時間後、肢体的に重篤な腫れが発生し、患肢全体に広がります。時には大腿部が小腿よりも明らかに腫れます。腫れは主に筋肉組織内に発生し、腫れた肢体は柔らかく、引き締まった、木のような質感を持ち、非凹陷性です。皮膚の温度が低く、紫斑があるため、「股青肿」と誤診されることがよくあります。この両者の主な違いは、この腫れが筋肉内に発生していることです。患者は不安、意識混濁、定向力障害を呈することがよくあり、これらの神経症状は尿素血症や他の代謝物質が脳組織に共同作用する結果です。この期間は、酸中毒、尿素血症、高カリウム血症などのさまざまな程度の代謝紊亂が伴います。これらを適切に矯正しないと、重篤な合併症や死に至ることもあります。

　　二、血流の再建及び再灌流期

　　この時期の症状は欠血の程度によって異なり、重篤な場合には血供が回復しても、遠端組織への血流が完全ではありませんので、痛みは軽減せず、逆に悪化します。血流が完全ではなかった理由は、筋間動脈の枝が主幹よりも重症で閉塞しているため、血流を回復することが難しいです。しかし、筋肉や関節の硬直はある程度緩和されます。影響を受けた小腿や前腕の間隙症候群は依然として存在し、血流が回復した後、血小板や繊維蛋白組織の微小血栓が肺循環に進入し、重篤な合併症を引き起こす可能性があります。

　　筋病変腎病性代謝症候群はどのように予防するべきですか：

　　1、閉塞血管の数、範囲、程度。

　　2、閉塞が続く期間。

　　3、筋間小動脈、小静脈が影響を受けた範囲。

　　4、MMSの早期診断。

　　5、欠血と早期代謝変化に対する迅速な治療措置、自由 радикаルによる変化を含めます。壊疽による切断の発生率は30％～50％、死亡率は30％～80％です。高死亡率の主な原因は高カリウム血症、制御不能な酸中毒、急性腎不全です。予防：現在、関連する内容はありません。

　　1、血液検査

　　血中カリウム、CPK、SGOTおよびLDHの上昇度は筋肉壊死の程度と範囲を反映しており、血中ミオグロビンが増加すると腎不全の可能性に注意する必要があります。血中pH値が低下し、特に血行再建後、pH値がさらに低下すると予後不良を示唆します。

　　2、尿検査

　　尿液中にミオグロビンが見られた場合、腎不全の発生を警戒する必要があります。

　　3、酸素自由 радикаルの検出

　　化学的性質が不安定で半減期が非常に短いため、脂質過酸化水素と比例して増加するジアルドキサン酸を測定することで、酸素自由 радикаルの存在を間接的に測定することが難しいです。

　　一、タンパク質

　　腎機能障害の程度に応じてタンパク質の摂取量を決定する必要がありますが、毎日1グラム/体重キログラムを超えないことが望ましいです。優秀タンパク質は50％以上に達することが望ましいです。

　　1、優秀タンパク質推奨食品：ミルク、鰤、卵白、乳製品、新鮮な瘦肉。

　　2、禁忌食品：豆製品などの植物性タンパク質。

　　二、高ビタミンおよび葉酸

　　ビタミンA、ビタミンB2、葉酸、およびビタミンCを豊富に含む食品を多く摂取します。

　　1、推奨食品：トマト、緑色野菜、ニンジン、新鮮な大棗、西瓜、リンゴの種、カリフラワー、セロリ、カリフラワー、ミカン、オレンジ、キウイ、天然ジュースなど。

　　2、ビタミンBと葉酸が豊富な食品：緑色野菜など。

　　3、食欲がない場合、ビタミンC製剤を補充できます。

　　1、手術前の治療では、失われた液体を補充し、酸塩基と電解質バランスを修正します。筋紅蛋白尿が発見されたかどうかに関わらず、酸中毒を修正し、筋紅蛋白の排出を促進するために炭酸水素ナトリウムを投与します。

　　2、手術及び手術中、術後の治療は、できるだけ早く血栓除去術または他の必要な血管再建術を行います。手術中、術後は甘露醇とアルカリ性薬物を継続的に投与し、筋肉のさらなる損傷を防ぐために、血pH値、特に患肢の血pH値が正常に戻るまで続けます。アルカリ性薬物の使用は筋紅蛋白尿がある場合特に重要で、筋紅蛋白が酸性環境で酸性環境で沈殿して管型を形成するのを防ぐために、必要です。同時に、電解質バランスを回復し、血Kを正常範囲に下げます。腎不全が発生した場合、血液透析を行い、腎機能が回復するまで続けます。

　　3、酸素自由 радикаル除去剤を使用して、酸素不足の骨格筋の再灌流が引き起こす筋肉のさらなる損傷を軽減します。古蛋白（超酸化物還元酵素、SOD）と過酸化水素還元酵素（カタラーゼ、CAT）はそれぞれO2-とH2O2をさまざまな源から除去し、併用使用の効果がさらに高まります。過酸化物還元酵素（過酸化水素分解酵素、POD）はH2O2を水に変換し、OH-の生成を防ぎ、古蛋白（SOD）、過酸化水素還元酵素（CAT）よりも効果的です。ビタミンEも使用できます。甘露醇は細胞浮腫を軽減し、酸素自由 радикаルを抗し、心筋と骨格筋を保護する効果があります。

　　4、肢体に壊疽がある場合、切断術を行う必要があります。明らかな壊死がなくても、酸素不足の筋組織から代謝物が拡散するのを防ぐために、特に重症、広範囲の筋線維溶解が発生した場合には、切断術を行う必要があります。