Tumores perianais

　　一、病因

　　1、感染因素：A infecção pelo HPV está relacionada ao desenvolvimento de verrugas genitais, e o HPV pode permanecer no corpo por um longo tempo4Anos de incubação, portanto, podem aumentar a taxa de câncer de células escamosas. O câncer de células escamosas está significativamente relacionado ao histórico de verrugas genitais (relativamente ao coeficiente de risco de homens26.9, as mulheres são32.5), enquanto o câncer de células transitórias não tem relação com isso. A aplicação da detecção por PCR do HPV-DNA (especialmente o HPV-16) foi encontrado8Mais de 0％ das amostras de câncer de canal anal de células escamosas reagem positivamente. A taxa de reação positiva ao câncer de epitélio anal também pode alcançar80％. Nos pacientes femininos e homossexuais, a infecção pelo HPV de alto risco é mais comum (especialmente o HPV-13e HPV-16E também são positivos na maioria das amostras de câncer de canal anal, enquanto o câncer de pele ao redor do ânus raramente reage positivamente. Portanto, o câncer de canal anal é semelhante ao câncer de colo do útero, onde o HPV participa da formação do tumor.55% dos pacientes com câncer de canal anal têm anticorpos detectáveis no soro-16) anticorpos, portanto, o HPV-16) podem ser usados como um marcador tumoral de câncer de canal anal. Nas mulheres sem verrugas genitais, o câncer anal está relacionado ao herpes simplex tipo 1 (risco relativo4.1) e clamídia trachomatis (chlamydia trachomatis) (risco relativo2.3) está relacionada; enquanto nos pacientes sem verrugas genitais, está relacionada à gonorreia (gonorréia) (risco relativo17.2).

　　Nos pacientes infectados pelo HIV, as lesões epiteliais squamosas anais (ASIL) e a taxa de ocorrência de câncer de células escamosas são também altas. A taxa de risco relativa de câncer anal após a infecção pelo HIV é84.1, enquanto os pacientes não homossexuais são37.8; e antes de ocorrer AIDS5A taxa de risco relativa de câncer anal é13.9～27.4.20% to45. Além disso, foi descoberto que93% dos casos positivos para HIV têm ASIL e lesões epiteliais squamosas anais. As lesões epiteliais anais squamosas são consideradas lesões pré-cancerosas. Estudos recentes mostram que, independentemente de serem homossexuais ou bissexuais, a infecção por HIV após a infecção promove a infecção por HPV e promove o efeito patogênico do HPV. Estatísticas mostram que61% dos casos positivos para HIV têm DNA de HPV detectável no tecido da área anal, enquanto apenas

　　2Fumo:Relatado que o fumo tem um efeito sinérgico no efeito patogênico do HPV, mas também há relatórios contrários. Um estudo recente mostrou que no período pré-menopausa e nas mulheres que começaram a menstruação mais tarde, o câncer perianal (câncer perianal) tem uma significativa correlação com o fumo; enquanto nos pacientes do sexo masculino e nas mulheres pós-menopausa não há correlação. Portanto, a função do fumo na doença de câncer perianal pode estar relacionada ao efeito anti-estrogênico.

　　3Influência de doenças relacionadas:Estudos mostram que algumas doenças benignas anais e retais estão relacionadas ao desenvolvimento de câncer perianal, como fístula anal, fissura anal, abscesso perianal e hemorroidas. Após o desenvolvimento dessas doenças benignas, no1Ano, a taxa de risco relativa de câncer perianal é alta (é12.0), em seguida, cai significativamente. Alguns acreditam que essas doenças podem ser complicações de câncer perianal, mas estudos de caso e controle mostram que essa possibilidade é muito pequena.

　　Além disso, também existem relatórios de pesquisa de saúde, doença inflamatória intestinal e câncer perianal têm uma certa correlação; a imunossupressão após a transplante renal pode aumentar a oportunidade de infecção por HPV100 vezes, portanto, também pode aumentar a taxa de ocorrência de câncer perianal.

　　Segundo, mecanismo de desenvolvimento

　　1Características biológicas:O câncer de células escamosas origina-se na camada epitelial do canal anal, pois o epitélio do canal anal origina-se na camada ectodérmica do embrião, portanto, o câncer de células escamosas apresenta mais características de câncer de腺体 cutânea, enquanto a manifestação de câncer de adenocarcinoma do reto é menor. O HPV com forte potencial carcinogênico (principalmente HPV-13e HPV-16）capaz de integrar o DNA de células espinocelulares anais, portanto, desempenha um papel importante na ocorrência de câncer de ânus, em8Mais de 0% dos cânceres de ânus podem conter HPV integrado-16.

　　Até o momento, não foi descoberto um体质遗传易感性, mas pode ser detectado no câncer de ânus p durante a ocorrência de p53e c-anomalias de expressão do gene myc.

　　2, tipo histológico

　　)(1）tipo tecidual: o carcinoma espinocelular (também conhecido como câncer epidermóide) é o tipo tecidual mais comum, representando80%. A maioria dos tumores ao redor do ânus ocorre como epitélio角质 e bem diferenciado; enquanto os tumores localizados na região do ânus são geralmente epitélio não角质 e mal diferenciado. Os tumores originários da região superior do esfíncter anal ao redor da linha espinhosa são geralmente mistos, podendo conter adenocarcinoma e carcinoma espinocelular, também chamados de câncer transitório, câncer próctico ou câncer de células basais, esses três termos são na verdade o mesmo conceito, mas o câncer de células basais é o mais usado atualmente.

　　O câncer de células basais representa40%, mas de acordo com diferentes padrões de avaliação, essa proporção pode variar. Do ponto de vista clínico e prognóstico, a diferença entre esses dois tipos não é correlacionada, portanto, o tratamento é basicamente o mesmo.

　　No câncer de células basais, o câncer de pequenas células é de alto grau de malignidade, esse tipo é semelhante ao câncer de pulmão de pequenas células, e é fácil de metastatizar e se espalhar.

　　O câncer de glândula anal é raro (relatado na literatura geralmente é5% to10por cento), o maior número é18por cento), os casos relatados na literatura são carcinomas coloidais provenientes de fístulas anais e tumores直肠ais baixos.

　　)(2）estado pré-neoplásico: em8Em 0% dos carcinomas espinocelulares anais, pode ser observado hiperplasia atípica grave e carcinoma in situ, especialmente os carcinomas espinocelulares da região de transição perianal são mais comuns. Lesões epiteliais intra-anais são outra lesão pré-neoplásica; doença espinocelular de Bowen e doença de Bowen são doenças pré-neoplásicas comuns.

　　)(3）ICD-Classificação O: Classificação Internacional de Doenças de Oncologia.

　　3, tipos especiais:O subtipos teciduais menos comuns na região perianal incluem câncer de pequenas células, linfoma, melanoma maligno e sarcoma de músculo liso. O melanoma maligno representa1% to4por cento, representando1% to2por cento, a maioria é observada apenas sob o microscópio, e alguns podem ser vistos a olho nu. O melanoma maligno perianal é propenso a confundir-se com o nódulo hemorrágico trombótico, portanto, é fácil atrasar o diagnóstico.

　　4, classificação histológica:A classificação histopatológica do câncer perianal é a seguinte:

　　: G1: diferenciado bem.

　　: G2: média diferenciação.

　　: G3: baixa diferenciação.

　　: G4: não diferenciado.

　　Abscessos perianais causados por Escherichia coli ou bactérias anaeróbicas e outros são propensos a complicar com fístulas anais, uma vez que surgem orifícios de secreção purulenta perto do ânus, deve-se estar atento à ocorrência dessa doença. Para pacientes com baixa constituição física e aqueles que usam imunossupressores a longo prazo, devido ao efeito terapêutico ruim contra infecções, as infecções são propensas a se propagar, até mesmo para a corrente sanguínea, causando septicemia, podendo ocorrer febre alta, portanto, deve-se prestar atenção clínica.

　　Primeiro, sintomas

　　1, os sintomas do câncer perianal são geralmente não específicos, com hemorragia intestinal comum, coceira perianal e sensação de desconforto, os sintomas geralmente aparecem intermitentemente e são difíceis de chamar a atenção do paciente,70% to80% dos cânceres perianais foram inicialmente diagnosticados como doença benigna, a doença de Bowen geralmente está associada a coceira perianal persistente, os pacientes com doença de Paget podem ser assintomáticos ou apresentar coceira perianal e eritema sangüíneo, o câncer perianal geralmente está associado à doença de Paget, leucoplakia mucosa, fissura anal, fístula anal, hemorroidas e outras doenças, o que geralmente torna o diagnóstico de câncer perianal difícil e pode resultar em erro de diagnóstico, devido a essas razões, não é possível diagnosticar precocemente e a doença se desenvolve rapidamente (60% to70% dos pacientes, o diâmetro do tumor é maior que4cm), e gradualmente surgem dores ao defecar e mudanças na habitude de defecar, o que indica que a lesão geralmente já é bastante significativa, e no estágio avançado pode ocorrer incontinência anal ou rectal-manifestações de fístula vaginal.

　　2, o câncer do canal anal geralmente se manifesta como úlcera invasiva do canal anal, a borda da úlcera é um pouco mais rígida; no segmento superior do canal anal, o tumor às vezes pode ser polipoide, mas ainda pode ser observada a mudança invasiva ao redor.

　　3, os tumores que ocorrem no segmento inferior do canal anal geralmente têm um progresso rápido, sintomas claros, podem haver tumores visíveis na região anal, ou tumores localizados na parte posterior da vagina, também frequentemente afetam a abertura anal, o reto distal e outros tecidos orgânicos próximos (como a vagina, a próstata, etc.), em15% to20% dos pacientes, o tumor pode envolver o espaço pélvico-retal, podendo manifestar-se como abscesso perianal ou fistula.

　　4, o câncer perianal também pode apresentar aumento dos nódulos linfáticos inguinais, às vezes como manifestação inicial, neste momento, o paciente pode ainda não ter nenhum sintoma, mas o aumento dos nódulos linfáticos inguinais geralmente é diagnosticado como aumento de linfadenite inflamatória ou hernia, atrasando o tratamento oportuno do câncer perianal.

　　5, alguns casos já desenvolveram metástase hepática ao serem diagnosticados como câncer perianal.

　　Segundo, estagio clínico

　　1, padrão de estagio

　　)(1) determinar a localização

　　Os tumores perianais incluem os tumores do canal anal e os tumores dos tecidos ao redor do canal anal, mas as duas partes têm limites difíceis de distinguir e às vezes os tumores são difíceis de distinguir, então as informações atuais podem não ser consistentes.

　　Segundo1987Ano, a União Internacional contra o Câncer e a Associação Americana de Câncer definem a área da margem anal como a conexão entre a ruga da pele e a mucosa do canal anal ou um pouco mais distante.

　　O canal anal é a área da circunferência anal até a margem anal, a margem anal é em forma de dente devido à compressão do músculo esfíncter interno, incluindo epitélio transicional e linha dentada, mas as partes laterais da área da margem anal não têm uma definição clara, e o comprimento do transicional anal também não é completamente uniforme, pode estar na linha dentada ou abaixo da linha dentada.

　　)(2) método de estagio

　　Existem várias maneiras de estabelecer a estagio da câncer do canal anal, mas ainda não há um método de estagio unificado, e o estagio clínico é principalmente determinado pela profundidade de invasão do tumor após a cirurgia; estagio de ultrassonografia (1991Ano proposto) depende principalmente da reconstrução de imagens de ultrassonografia e, com base no tamanho, volume e situação dos nódulos linfáticos perianais, determina a profundidade de invasão; IUAC/O padrão AJCC considera que o tumor da margem anal é um câncer de pele.

　　)(3) TNM staging of perianal skin cancer

　　)(4) staging of perianal marginal tumors

　　)(5) TNM staging of anal canal cancer

　　2, judgment of clinical staging

　　)(1) basis for clinical staging

　　Accurate clinical staging depends on reasonable and correct examinations. Anorectal digital examination and rectaloscopy are of great value in understanding the location and size of perianal tumors. Vaginal palpation of surrounding tissues is very helpful in understanding whether there is invasion of the lesion, especially in judging whether there is invasion of the rectovaginal side and whether there is lymph node enlargement. If the patient feels significant pain during the examination, it can be considered to perform the examination under anesthesia. For enlarged inguinal lymph nodes, fine needle aspiration biopsy can also be performed; for highly suspected lesions, if the puncture results are negative, surgical biopsy should be performed.

　　)(2) clinical staging of anal canal cancer

　　Endoscopic ultrasound (EUS) can understand the depth of invasion of the lesion and the condition of the surrounding lymph nodes. The judgment of tumor invasion depth based on surgical operation is often affected by tissue edema and inflammation, and there may be some errors. EUS is more accurate in judging staging and can measure the size of lymph nodes. If the lymph nodes are larger than1cm can be considered as a sign of metastasis, and in addition, fine needle aspiration biopsy can also be performed on enlarged lymph nodes under EUS.

　　Although EUS is often used for staging studies, in order to make staging more accurate, it is sometimes necessary to rely on other examinations, such as transvaginal ultrasound examination, which is of great significance for judging whether the rectovaginal wall is invaded.

　　Abdominal and pelvic CT is helpful to understand whether there is metastasis in the liver, pelvic organs, internal iliac lymph nodes, etc., MRI is more accurate than CT, and chest X-ray examination is sometimes necessary.

　　)(3) re-staging

　　It is recommended to undergo clinical and endoscopic evaluation through the anal canal after treatment completion, which is of great value in understanding whether there is recurrence, etc. During endoscopic ultrasound examination through the anal canal, due to anal fibrosis, the patient's tolerance may be poor, and it is often difficult to distinguish between tumor recurrence and scar at this time.

　　It is not recommended to perform biopsy directly after radiotherapy because perianal tumors often regress slowly (sometimes requiring2months), and radiotherapy is also prone to cause radiation injury. If biopsy is performed, it may cause chronic anal fistula; for residual tissue after surgery, detailed clinical examination should be performed, and if recurrence is suspected, multi-site biopsy should be considered. If the patient has significant pain, these examinations should be performed under anesthesia.

　　prognosis

　　Perianal tumors are easily invaded by anal sphincter muscles, causing symptoms, but in the early stage, symptoms are often non-specific and easily ignored by patients and doctors, leading to delayed diagnosis. Therefore, most patients (60% to70% at the time of definitive diagnosis, the condition is already in an advanced stage; among which15% to20% of patients find that the vagina, urethra, prostate, bladder, sacrum, or iliac bone has been invaded. Anal canal cancer, local lymph nodes are easily invaded, and the tumor can spread along the perianal lymphatic vessels. Distal anal canal cancer is prone to metastasize to inguinal lymph nodes, while proximal anal canal cancer is prone to metastasize to pelvic lymph nodes (such as para-rectal and internal iliac lymph nodes), and finally to abdominal lymph nodes, among which patients with bilateral lymph node involvement account for approximately25por cento. A disseminação hematogênica é rara (menos10por cento), a principal localização de metástase distante é o fígado, os pulmões e a pele.

　　Muitos fatores podem influenciar o prognóstico, como o tipo histológico do tumor, a idade e o sexo do paciente, o estágio do tumor, se há metástase, se o tumor é sensível à quimioterapia ou radioterapia, etc., esses podem ser fatores independentes que influenciam o prognóstico. Ao avaliar o prognóstico, o câncer escamoso não tem relação significativa com o estágio do tumor, enquanto a classificação histopatológica está relacionada ao prognóstico, os de baixa diferenciação75por cento dos pacientes têm5anos de sobrevida, enquanto os de alta diferenciação têm apenas24por cento, a causa exata dessa situação ainda não é clara. O prognóstico de câncer glandular é ruim após a radioterapia, até pode ser pior que o câncer de reto, mas se a quimioterapia e radioterapia forem adotadas, o prognóstico pode ser melhorado. Para o câncer glandular ao redor da margem anal, os fatores que afetam o prognóstico são principalmente se há invasão de linfonodos.

　　1, Detecção de CEA:A significância clínica é muito limitada, a taxa de positividade não é alta, e o nível de aumento não tem relação direta com o desenvolvimento e o estágio do tumor, talvez ajude no diagnóstico de metástase hepática e na monitorização da recorrência do tumor, a expressão de antígeno de carcinoma epidermóides é alta em câncer anal, com alta sensibilidade e especificidade, mas não tem relação com o estágio do tumor, a aplicação clínica é limitada, e a detecção de antígeno HPV também foi relatada, sua valor clínico precisa ser investigado ainda mais.

　　2, Biópsia:Qualquer lesão suspeita no canal anal e ao redor do ânus deve ser submetida a biópsia, e a biópsia também deve ser feita para linfonodos suspeitos na região inguinal; a inspeção histológica pode distinguir o câncer escamoso do câncer glandular, e para pacientes que sentem dor significativa, a biópsia deve ser feita sob anestesia; para linfonodos inguinais inchados, também pode ser feita biópsia por punção com agulha fina; para lesões suspeitas altamente, se o resultado da punção for negativo, deve ser feita biópsia cirúrgica.

　　3, Imagem moderna:Métodos modernos de imagem como ultra-som hepático, tomografia computadorizada e radiografia de tórax podem facilmente detectar a presença de metástase hepática e pulmonar, e são bastante precisos.

　　Primeiro, a dieta terapêutica para o tumor anal

　　1, 淮杞西洋参炖海参

　　Fórmula e uso: 海参96gramas, 西洋参10gramas (em pacote separado, só cozinhar15minutos), os ossos de porco25gramas, 淮山65gramas, sal, óleo de gergelim apropriados. Primeiro, cortar o 海参 em pedaços pequenos, e cortar o osso de porco em pedaços, colocar em uma cesta de cozinha, adicionar 淮山, água apropriada, quando a água começar a ferver, cozinhar em fogo lento1horas, em seguida, adicionar as folhas de 西洋参 e 杞子, óleo de gergelim e sal novamente para cozinhar15minutos está pronto. Beber a sopa em várias vezes, comer 海参.

　　Efeito: Prevenir e combater o câncer, fortalecer o Qi e o sangue.

　　Avaliação: A海参é de temperamento quente, rica em proteínas, cálcio e ferro, a sua glicosaminoglicano pode aumentar eficazmente a imunidade do organismo, inibir o crescimento das células tumorais e impedir sua metástase, e a海参素 também tem efeito anticancerígeno; a西洋参é levemente amarga e doce, de temperamento frio, tem a eficácia de fortalecer o Qi e nutrir o Yin, refrescar o fogo e gerar saliva, especialmente adequada para os indivíduos com deficiência de Qi e Yin após a quimioterapia e radioterapia, que apresentam fadiga, sede, boca seca e tontura; 淮山é doce e de temperamento neutro, fortalece o Qi e nutre o Yin, reforça o fígado e os rins; 杞子é doce e de temperamento neutro, nutre o sangue e reforça o essência, protege os olhos e o fígado, pode aliviar o dano ao fígado causado pelos medicamentos de quimioterapia; juntamente com o osso de porco para reforçar a medula óssea, tem o efeito de prevenir o câncer e combater o câncer, fortalecer o Qi e fortalecer o sangue.

　　2e melancia cogumelo de cauda de pavão

　　Remédio e uso: melancia125gramas (limpo, manter a casca, cortado), cogumelo de cauda de pavão15gramas (limpo, manter a casca, cortado), cogumelo de cauda de pavão960 gramas (limpo, cortado), sangue de ganso1～2Dose, pode ser usada continuamente7～10por dia, ou alternar com outras receitas fitoterapêuticas anticancerígenas.

　　Efeito: Reconstituir o sangue, prevenir e combater o câncer.

　　Avaliação: A melancia é doce e fria, rica em vitaminas A, C, E, e a solanina contida pode inibir a formação de tumores digestivos, além de facilitar o trânsito intestinal, tem um efeito preventivo e anticancerígeno; o cogumelo de cauda de pavão é doce e frio, a含量 de proteínas chega a21Mais de 80%, contém8Aminoácidos essenciais para o corpo humano e várias vitaminas, que podem induzir a síntese de interferons, desempenhando um papel preventivo contra o câncer, auxiliando no tratamento de câncer de mama, linfoma, etc.; o sangue de ganso é levemente salgado, contém vitaminas e hemoglobina, que têm um efeito auxiliar no tratamento de câncer de esôfago. Três deles cozidos juntos como prato, não só podem ser usados como produtos de saúde e prevenção de câncer, mas também podem ser usados como remédios fitoterapêuticos eficazes para câncer de esôfago e câncer de cólon.

　　Segundo, quais alimentos são benéficos para os tumores perianais

　　1Cuide de alimentos que sejam benéficos para o câncer, como trigo sarraceno, coentro, cogumelos de monstro, casca de feijão, cogumelos de escama, polvo, figos, sesame, agrimony, etc.

　　2Forneça energia e proteínas suficientes para os pacientes, consuma alimentos de proteínas de alta qualidade, como leite, ovos, peixes, aves domésticas, etc.

　　3Cuide de alimentos que possam aumentar a função imunológica, como cogumelos, cogumelos, ostras, ostras, etc.

　　Terceiro, quais alimentos devem ser evitados nos tumores perianais

　　1Evite fumar, beber álcool e alimentos picantes.

　　2Evite alimentos gordurosos, fritos, envelhecidos e enlatados.

　　3Evite aves como galos e gansos.

　　Mantenha uma vida sexual saudável, os homossexuais devem prestar atenção aos problemas de higiene, evitar lesões das mucosas anais que possam causar infecções. Pessoas que apresentam sintomas como sangue nas fezes, prurido e desconforto perianal devem procurar atendimento médico imediato, identificar a causa e tratar ativamente a doença anal primária para evitar a propagação. Para os abscessos perianais já existentes, deve-se realizar tratamento anti-infeccioso ativo, após a局限ação do abscesso, deve-se realizar cirurgia de drenagem de abscesso para liberar o fluido acumulado.