小兒尿路感染

　　任何致病菌均可引起小兒尿路感染，但絕大多數為革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠黴桿菌、少數為細菌球菌和葡萄球菌。大腸桿菌是小兒尿路感染中最常見的致病菌，約佔60％—80％。初次患小兒尿路感染的新生兒，所有年齡的女孩和1歲以下的男孩，主要的致病菌仍是大腸桿菌，而在1歲以上男孩主要致病菌多是變形桿菌。對於10—16歲的女孩，白色葡萄球菌亦常見，克雷伯桿菌和細菌球菌多見於新生兒尿路感染。

　　小兒尿路感染可引起高熱驚厥、敗血症，反復感染可導致慢性高血壓和慢性腎功能衰竭等，還可引起腎乳頭壞死，腎周圍炎和腎周圍膿腫，感染性腎結石和革蘭氏陰性桿菌敗血症。

　　1、腎乳頭壊死：腎乳頭壞死可波及整個針狀體，從乳頭尖端至腎皮質和髓質交界處，有大塊壞死組織脫落，小块組織可從尿中排出，大塊組織阻塞尿路，因此腎盂腎炎合併腎乳頭壞死時，除腎盂腎炎症狀加劇外，還可出現腎結石痛，血尿，高熱，腎功能迅速變壞，並可並發革蘭氏陰性桿菌敗血症，如雙腎均發生急性腎乳頭壞死，病人可出現少尿或無尿，發生急性腎功能衰竭，本病的診斷主要依靠發病誘因和臨床表現，確診條件有二：①尿中找到脫落的腎乳頭壞死組織，病理檢查證實；②靜脈腎盂造影發現環狀跡，和/或腎小盏邊緣有蟲食樣變化，均有助于診斷，治療應選用有效的抗生素控制全身和尿路感染；使用各種支持療法改善病人的狀態，積極治療糖尿病，尿路梗塞等原發病。

　　腎周囲炎と腎周囲膿瘍：腎被膜と腎周囲筋膜間の脂肪組織が感染性炎症を起こすことを腎周囲炎と呼び、膿瘍が形成されると腎周囲膿瘍と呼びます。この病気は、多くの場合（90％）、腎盂炎から直接拡大してきます。一部（10％）は血行性感染です。この病気は発病が隠れ、数週間後に明らかな症状が現れます。患者は腎盂炎の症状が悪化し、片側の明確な腰部の痛みと圧痛が見られます。一部の患者では腹部に腫瘤が触れることがあります。炎症が横隔膜に波及すると、呼吸と横隔膜の動きが制限され、呼吸中に引きつけられる痛みが見られます。X線胸部透視では、局所の横隔膜隆起が見られます。腎内の病変から引き起こされる場合、尿には多量の膿細胞と病原菌が含まれます。病変が腎周囲に限られている場合、白血球は少なくしかありません。この病気の診断は主に症状に依存し、X線検査、腎盂造影、超音波およびCTが診断を助けます。治療は、早期に抗生物質を使用して炎症を消退させることを目的とし、膿瘍が形成された場合には切開と引流を行います。

　　感染性結石：感染性結石は感染によって形成され、特別な種類の結石で、結石の15％～20％を占めます。主成分は酸化マグネシウムアミンと酸化カルシウムです。感染性結石は治療が難しく、再発率が高く、適切に処置しないと慢性の腎盂炎に進行し、腎機能不全に至ることがあります。典型的な腎結石の症状に加えて、独自の特徴があります。感染性結石は成長が速く、よく大鹿角状を呈し、X線写真では画像が見られます。また、变形菌などの病原菌の尿路感染の持続的なまたは再発的な歴史が伴います。この病気は、病歴、体格検査、尿検査およびX線検査などに基づいて診断されます。患者には变形菌の尿路感染の歴史があり、尿pHが7以上、尿の細菌培養が陽性です。治療には内科的治療、外科的治療および他の治療方法が含まれます。腎結石が0.7～1cm以下で表面が滑らかである場合、内科的治療が可能です。現在、満足のいく溶石薬はありません。通常、細菌に感受性のある薬を使用し、次に尿を酸化するために塩化アミンなどを使用します。外科的治療は重要な治療手段であり、患者に手術を早急に行うことを勧めます。他の治療には、大量の飲水、尿の酸化、利尿と筋緊張の緩和などが含まれます。

　　グラム陰性細菌敗血症：グラム陰性細菌敗血症では、尿路感染から引き起こされるものが55％を占め、主な症状として、発病時には多くの患者が寒気、高熱、全身冷汗を伴い、一部の患者では軽い全身不快と中程度の発熱が見られ、その後病状は急激に悪化し、患者の血圧は急速に低下し、明らかな休克に至ることがあります。心臓、脳、腎臓の灌流不足を伴う症状、少尿、窒素血症、酸中毒および循環不全などがあります。休克は一般的に3～6日間続きますが、重症の場合、それによって死亡に至ることがあります。この病気の診断は血液細菌培養の陽性が条件であり、抗生物質の使用前に血液の細菌培養と薬物耐性試験を行い、病気の経過中に繰り返し培養を行うことが重要です。グラム陰性細菌敗血症の死亡率は20％～40％で、感染源の除去は敗血症休克の治療における重要な措置です。一般的な措置は抗感染、水分と電解質および酸塩基平衡の乱れの是正、大量の皮質ステロイドホルモンの使用などで、毒血症の症状を軽減するために試みます。肝素を用いてDICの予防と治療を試み、尿路を通じることを確保します。

　　年齢や感染部位によって異なるが、小児尿路感染には主に3つの表現形式があります：腎孟腫瘍、膀胱炎、無症状性菌尿です。

　　1、腎孟腫瘍：乳幼児が多く、全身感染中毒症状が主な表現です。通常、38.5℃以上の発熱があり、高熱時には発作や寒気があり、全身の不快感、意欲低下、顔色が黄色くなり、嘔吐、嘔気、軽い下痢が見られます。年長児は肋骨や腰部の痛みを訴え、腎区の打診痛があり、新生児は敗血症のような症状を呈し、体重が低下し、哺乳が困難になり、黄疸、過敏性、発熱または体温が低下することがあります。

　　2、膀胱炎：多くは年長女児で、尿頻、尿急、排尿困難、排尿不全、下腹部の不快感、恥骨上の痛み、尿失禁の症状があります。時には尿が悪臭し、外陰部の湿疹があります。膀胱炎は一般的に発熱を引き起こしません。

　　3、無症状性菌尿：無症状性菌尿は、小児の尿培養が陽性であり、感染の临床症状がない場合を指します。ほぼ全てが女児です。治療しない場合、症状のある尿路感染に進行することがあります。患者は感染や尿路の刺激症状を多く呈し、尿の常规検査と尿培養の菌落数を組み合わせて診断することができます。

　　小児尿路感染の予防においては、尿のスクリーニングの重要性を強調し、早期に患者を発見し、早期治療を行うことが重要です。多量の水分摂取、尿をためないようにする良い習慣を身につけ、外陰部を清潔に保つことが重要です。尿管の挿入を適切な指征で行い、尿路の機器検査を避けることが重要です。頻繁に再発する尿路感染患者に対しては、全体的な検査を行い、診断評価を行い、尿路の塞栓や膀胱尿管逆流を除外する必要があります。

　　臨床的には、尿検査と核素検査を用いて小児の尿路感染を診断します。主な検査方法は以下の通りです：

　　1、血液検査

　　急性腎孟腫瘍では、血中白血球総数と中性白血球の割合が明らかに高くなり、血沈が速くなります。C反応蛋白は20mg/Lを超えます。膀胱炎の場合、上記の検査指標は多くが正常です。

　　2、尿の常规検査

　　尿中間段の离心鏡検査で白血球が5個/Hp以上である場合、尿路感染を示唆します。白血球管型が見られると、腎孟腫瘍、腎乳頭または膀胱炎が明らかな血尿を伴うことがあります。尿路炎症が重症の場合、一時的な明らかな蛋白尿が見られ、一部の子供は血尿または終末血尿を呈することがあります。

　　3、細菌学検査

　　尿培養は診断の重要な証拠であり、抗生物質の使用前に行われます。排尿前に多量の水を飲まないこと、採尿中は標準的な操作を行い、尿の汚染を避けるために注意します。尿培養は前尿道や尿道周囲の雑菌に汚染される可能性があるため、治療前に清浄中間尿の培養及び菌落数を測定します。菌落数が10万個/ml以上であれば診断に意味があります。1万～10万個/mlが疑わしいですが、膀胱炎や尿路刺激症状がある患者では、尿培養の菌落数が1000～1万個/mlでも尿感の診断を考慮します。また、特定のグラム陽性球菌（大腸菌など）が分裂が遅い場合、1000個/mlでも尿感と診断されます。乳幼児や新生児、尿感を疑うが採尿が難しい子供には、恥骨上膀胱穿刺培養を行い、陽性培養が診断に意味があります。培養尿が迅速に検査できない場合は、4℃の冷蔵庫に一時的に保存し、結果に影響を与えないようにします。発熱性の尿感では、同時に血液培養を行い、大量の利尿や抗生物質治療が行われた場合は、尿培養の結果に影響を与えます。尿培養が陽性であれば、薬物耐性試験を行い、治療を指導します。

　　4、尿の直接スライドで細菌を探す

　　一滴均等な新鮮な尿を試験片に置き、乾燥させ、メチル藍またはグラム染色を行い、高倍または油鏡で視野に1個以上の細菌が見られると、尿内の菌落数は10万個/mlを超えます。尿沈渣のスライドをグラム染色し、細菌の形態を確認することで、薬物治療の参考とすることができます。

　　5、菌尿の補助検査

　　尿の亜硝酸塩還元試験は、過筛検査として用いられ、陽性率は80％に達します。

　　6、他の検査

　　腎小管損傷の他の臨床検査指標として、尿β2-mG、尿N-アシル-β-D-グルコシダーゼ（NAG）が上昇し、尿渗透圧が低下すると腎孟腎炎を示唆します。

　　7、B超検査

　　泌尿系の構造や膀胱の排泄機能に異常がないか、結石、狭窄、残余尿などの感染を引き起こす原因がないかを調べることができます。

　　8、X線検査

　　静脈性腎孟造影は、泌尿系の先天性奇形（重腎、多嚢腎など）や腎盂水腫及其程度を示し、腎の大きさや腎盂・集合管の変形などの慢性炎症や腎瘢痕の証拠を把握し、

　　9、核種検査

　　核種99m錫二硫基丁二酸（99mTc-Dimercaptosuceineacid、DMSA）の腎静態画像は、上尿路感染の診断のための信頼性の高い指標であり、腎孟腎炎の検出感度と特異性は90％以上です。急性腎孟腎炎では、腎の輪郭は正常で、腎実質の炎症細胞浸潤、腎間質浮腫、腎小管細胞壊死によりDMSAが減少し、病変部位の同位体分布が希薄な領域が生じます。炎症が消散すると、この希薄な領域は消えることができます。慢性腎孟腎炎では、腎瘢痕が形成されると、病変部位のDMSA摂取はさらに少なくなり、腎の形は瘢痕の収縮により縮小したり、三角欠損部が見られることがあります。

　　尿路感染は膀胱の気化が不順で湿热が生じ、または血の停滞などが原因で起こるため、小豆、薏苡仁、茯苓、生甘草を多く摂取して清热利湿することができます。また、日常的な運動を強化し、風邪を防ぎ、感染の機会を減らし、気分を良くし、気血がスムーズになると、すべての病気は遠ざかるでしょう。

　　発病原因や臨床症状が異なるため、小児の尿路感染の治療法は異なる。

　　一、治療：

　　1、一般的な治療：急性期には安静に横になるとともに、多くの水を飲み、消化しやすい食事を摂り、十分なエネルギーとタンパク質を含む。

　　2、抗感染治療：

　　(1)薬物選択：細菌性尿路感染は、尿路感染の位置診断及び病原菌に基づいて薬物を選択する：①上尿路感染には血中および腎臓の濃度が高い薬物を選択し、下尿路感染には尿中の濃度が高い薬物を選択する。②検査の病原菌および薬剤耐性試験に基づいて薬物を選択する。③低毒性の薬物を使用するように努力する。乳幼児は積極的で効果的な治療を取るべきであり、嘔吐や意識の低下がある場合には静脈投与を推奨する。セファロスポリン系抗生物質、特に第2、第3世代セファロスポリンは効果が良く、アミカシン（アミカシン）の耐性菌が増加する傾向があるため、アモキシリン/クラビ酸キシル（アンメディン）に置き換わる傾向がある。アミノ糖甾体の静脈点滴は慎重に行い、時間を長くしないようにする。クインロン系抗生物質は抗菌作用が強いが、7歳未満の小児には慎重に使用する。サルファメトキサゾール（SMZ）、呋喃妥因（フルタミン）は下尿路感染の治療に適用され、一般的には5～7日間投与する。真菌性尿路感染には抗真菌薬を使用する。

　　(2)治療期間：小児の膀胱炎と腎盂腎炎は臨床的に区別が難しいため、新生児や幼児の尿路感染合併異常の割合が高い。短期的な治療法、単回量療法や3日間の療法は、小児には広く推奨されない。短期的な治療法を用いた急性尿路感染の小児では、再発率や再感染の機会は、約2週間の標準療法よりも高い。5歳以上で尿路に異常がない場合のみ、短期的な治療法を考慮する。急性初回の上尿路感染は、効果的な抗生物質治療を受けると、2～3日で熱が下がり、尿検査が迅速に正常に戻る。標準療法は2週間である。治療がうまくいかない場合、尿培養及び薬剤耐性試験に基づいて適切な抗生物質を変更し、療法は4～6週間必要である。初回の尿感が治癒した後、第1、2、3、6、12ヶ月に中間尿の培養及び菌落数を少なくとも1年間随访する。

　　(3)再発と再感染の治療：急性尿路感染は適切な抗生物質治療を受けると、多くの場合数日で症状が消え、治癒しますが、50％の子供は再発することがあります。再発は治療後1ヶ月以内に多く見られます。一般的な原因は以下の通りです：①抗生物質の選択が不適切：病原菌に敏感な薬を選ばず、または腎臓組織内の濃度が低い薬を選んだため、効果的な殺菌効果を得られません。②耐性菌が発生：初感染の患者では稀ですが、初回治療後72時間で症状や菌尿が消えない場合は、薬物耐性試験の結果に基づいて抗生物質を変更する必要があります。③L型細菌：腎盂腎炎の再発の20％を占め、腎髄質の高渗透圧条件下のみ生存するため、多量の水分摂取で腎髄質の渗透圧を低下させ、生存環境を破壊し、さらにエリスロマイシンやクロリンメトシンなどのタンパク質合成を抑制する薬剤を選択して再治療を行います。④尿路結石：尿路結石の存在は細菌に効果的な保護所を提供し、抗生物質の殺菌作用を逃れ、生存することができます。治療が中止された後、再発の原因となります。⑤病原菌：大腸菌以外では、変形菌が最も一般的な病原菌です。1歳以上の男児では、初感染の病原菌も変形菌が主です。これらの患者には、薬物耐性試験に基づいて抗生物質を選択し、用量は大きく、治療期間は少なくとも6週間以上です。菌尿が持続する場合や2回の6週間以上の治療で頻繁に再発する場合は、長期低用量の抑菌療法を選択し、毎晩寝る前に一度に服用するのが望ましいです。用量は標準治療量の1/3～1/4で、サルファメトキサゾール(SMZ)+メトトレキサート(TMP)、アモキシリン、セファレキシンまたはフルオロマイシン(フルオロタニン)などを選択し、またはこれらを交互に使用し、耐性菌の発生を防ぎます。継続期間は1年間またはそれ以上です。再感染は初回治療後1ヶ月以上に多く発生し、女児に多く見られます。再感染は異なる菌株や同じ菌株の異なる血清型の大腸菌が原因で起こり、尿路狭窄や膀胱尿管逆流などの尿路奇形が合併することが多いです。再感染の患者は、まず10～14日の標準治療を行い、症状や菌尿が消えた場合、小剂量の抗生物質で再感染を予防します。選択できる薬物はサルファメトキサゾール(SMZ)+メトトレキサート(TMP)、フルオロマイシン、アモキシリンまたはセファレキシンなどで、用量は標準治療量の1/4～1/5です。10～14日の標準治療が効果がない場合は、治療期間を6週間に延長し、効果がある場合は小剂量の抗生物質で予防し、効果がない場合や一時的に効果があるがその後再感染が頻繁に起こる場合は、長期低用量の抑菌療法を選択し、方法は前述の通りで、治療期間は少なくとも1年以上です。尿路奇形が確認された場合は、奇形が矯正された後または膀胱尿管逆流が自発的に中止された後1年まで治療を継続する必要があります。

　　(4)無症状性菌尿の治療：無症状性菌尿は大抵治療が不要ですが、抗生物質治療は再感染の発生率を低下させることはできません。しかし、尿路狭窄や膀胱輸尿管逆流などの尿路奇形や、過去の感染で腎内に古い瘢痕が残っている場合、積極的な治療が必要です。そうしないと、菌尿や共存する奇形が古い瘢痕の進行や新しい瘢痕の形成を促進し、腎機能が損なわれ、腎性高血圧が形成され、最終的には末期腎機能不全に至ります。無症状性菌尿の治療は、まず10～14日間の標準療法を用い、菌尿が陰性となった後、小用量の長期予防を用い、薬物の選択、用量、療程は再感染の予防と同じです。

　　(5)慢性腎盂腎炎の治療：慢性腎盂腎炎ではしばしば腎皮質の瘢痕形成があり、腎乳頭や腎盂、腎盂嚢が変形し拡張し、または持続的な腎機能障害と腎縮縮があります。慢性腎盂腎炎はほとんど膀胱輸尿管逆流を伴い、少数が尿路狭窄があり、奇形を伴わないものは非常に稀です。慢性腎盂腎炎の治療には内科的保守療法と外科的治療があります。尿路奇形や尿路狭窄がある場合、早期の手術が必要です。

　　(6)尿路奇形の治療：輸尿管と腎盂の接合部が狭隘または腎結石で引起された腎盂积水、後尿道弁膜と膀胱輸尿管逆流Ⅲ級以上の場合、手術療法が必要です。

　　二、予後

　　多くの慢性尿路感染の子供たちに対して、尿路奇形の矯正と積極的な抗感染療法により、尿路感染の急性発作の回数が顕著に減少し、腎瘢痕形成のリスクが減少します。早い段階で病気を発見し、診療を受けた少数の子供たちの中で、広範囲の腎瘢痕が形成された慢性尿路感染の子供たちは、高血圧や進行性の腎損傷に進行し、最終的には慢性腎機能不全に至ります。したがって、特に乳幼児の尿路感染には十分な注意が必要です。