腹股溝肉芽腫

　　1、発病原因

　　肉芽腫荚膜桿菌（calymmatobacterium granulomatis）は革蘭染色陰性の球状桿菌属に属し、胞子を生成せず、荚膜があり、鞭毛はない。大きさは1.5mm×0.7mm。組織塗片では、この細菌は大な組織細胞の空洞に包まれ、時には多形核白血球や浆細胞の中に見られる。形態学と抗原性はクラブシエラ菌属に似ている。人工培地では増殖しないが、鶏胚卵黄嚢内で増殖することは報告されている。細菌学および生化学の特徴はまだ十分に確定されていない。電子顕微鏡の観察で、典型的な革蘭染色陰性菌と類似する超微構造の特徴が確認され、Donovan小体では噬菌体様の顆粒も見られる。波紋状の細胞壁には糸状や小胞状の突起が見られる。

　　肉芽腫荚膜桿菌は人間に対してのみ病原性を持つ。病原体は侵入部にまず進行が遅い丘疹や皮下結節を形成し、その後潰瘍となり、周囲の組織に波及し、病理的な基盤は大量の炎症細胞の浸潤である。

　　歴史と進歩：1882年にMcLeodが初めてこの病気を報告し、滲出物中に存在する巨噬細胞内に二極染色される包涵体を発見したDonnovanが1905年に初めてその病原因菌として類似利什マン菌の細胞小体を証明し、Donovan小体と名付けた。1943年にAndersonが鶏胚卵黄嚢培養に成功し、1959年にGoldbergが人工培地培養に成功した。

　　病原体：病原体は肉芽腫荚膜桿菌（calymmatobacterium granulomatis）と呼ばれ、Donovan菌とも言われる。クラブシエラ菌属に属する。短い桿状で、長さは約1.5mm、幅は0.5～0.7mm。荚膜があり、芽孢や鞭毛はない。グラム染色は陰性。損傷した組織細胞内では卵円形の包涵体として表現され、内には20～30個の菌体があり、Donovan小体と呼ばれる。最大径は1～2mmで、青黒色の針状に見える。Wright-Giemsa染色またはWarthin-Starry染色で極性染色が示される。電子顕微鏡の観察で、腸細菌と共通の噬菌体が存在し、このような細菌が不衛生的な糞便汚染環境を通じて伝播することを証明し、肛交の男性が病原体に感染する原因を説明する。鶏胚卵黄嚢や人工培地で培養が成功しているが、動物感染モデルの確立はまだされていない。

　　2、発病機構

　　肉芽腫荚膜桿菌は人間に対してのみ病原性を持つ。病原体は侵入部にまず進行が遅い丘疹や皮下結節を形成し、その後潰瘍となり、周囲の組織に波及し、病理的な基盤は大量の炎症細胞の浸潤である。

　　後遺症：淋巴管の塞栓によって外陰部（陰唇、陰蒂、阴茎、陰囊など）が仮性象皮症候群となることがあり、瘢痕や粘着によって尿道、阴道、肛門などが狭くなることもあり、癌化や外陰部の破壊も引き起こすことがある。瘢痕形成によって淋巴管の塞栓が引き起こされると、陰茎、陰囊、女陰などの象皮腫が引き起こされる。瘢痕形成や組織の粘着によって尿道、阴道、直腸や肛門などが狭くなることもある。潰瘍や瘻管の瘢痕が長く治らなくなるため、鱗状細胞癌が併発することがある。

　　1、発病：男性に多く、男女比は2～3∶1で、20～45歳の性活発な年齢層に多く見られる。

　　2、潜伏期：反復接触によってのみ感染が引き起こされるため、潜伏期は不定で8～80日である。

　　3、好発部位：損傷は外陰部に多く、男性では包皮、冠状溝、帯、阴茎頭及び陰茎などに多く見られ、女性では大陰唇、小陰唇、帯、会陰、子宮頸などに多く見られ、男女共に肛門周囲に見られ、同性愛者では特に多く見られ、血行やリンパ経路を通じて鼻、口唇、口咽部、四肢、胸、腹、臀部、内臓（大腸、肝臓、腎臓など）、附翠、骨髄、骨、関節（眼窩骨、胫骨、鎖骨、 sacroiliac関節など）に拡散することがある。

　　4、皮膚損傷の特徴：初発損傷は外陰部に無痛性で暗紅色の湿り気のある小さな丘疹が現れ、徐々に0.5cm直径の皮下結節に発展し、結節は潰瘍となり、円錐状螺旋体と混合感染した場合、組織は急速に壊死し、潰瘍はさらに進行し、底部では増殖性の牛肉色の絹絨状の肉芽組織が形成され、質が硬く、縁が盛り上がり、疣状に見える。触れると出血しやすく、表面には粘液性膿性分泌物があり、悪臭がする。治療を怠った場合、時間が経つにつれて潰瘍は大きくなり、深くなり、尿道、肛門などに及ぶことがあり、組織が深刻に破壊されると瘻管が形成され、長く治らなくなる。最終的には繊維組織の増生により肥厚性の瘢痕疙瘩様の隆起が形成されるが、完治はしない。色素の脱失、潰瘍、肉芽組織及び瘢痕組織内で病原菌が見つかる。自体接種により、損傷した周囲に散在の衛星状の小さな潰瘍が現れることがある。

　　5、全身拡散：約6％の患者が血液またはリンパ経路を通じて全身の他の部位に拡散し、顔、口腔、胸、下腹部および臀部の皮膚、肝、大腸または附睾などの臓器に拡散することがあります。

　　6、並行症：瘢痕形成により、リンパ管の塞栓が引き起こされ、陰茎、陰嚢、女性の陰部などに象皮腫が発生することがあります。瘢痕形成および組織の粘连により、尿道、阴道、直腸または肛門などが狭くなることがあります。潰瘍や瘍管の瘢痕が長期間にわたって治癒しないため、鱗状細胞癌が併発することがあります。

　　7、偽横痺：腹股溝皮下部の肉芽腫局所に腫れが発生し、リンパ節の腫れではないため、偽横痺（pseudobubo）と呼ばれます。肉芽腫性潰瘍に進行することもあります。長期間にわたって治癒しない場合、鱗状細胞癌が併発することがあります。

　　8、経過：この病気は進行が遅く、数年から十数年まで持続することができます。自然に治癒することはできません。妊娠中には急速に進行し、少数の後期患者では損傷が悪性化し、鱗状細胞癌が発生することがあります。

　　正規の治療を続け、途中で中断しないようにし、治療が完了した後、病院で再検査または評価を行ってください。症状が持続する場合や再発がある場合、すぐに病院で検査を行ってください。患者およびそのパートナーが完全に治癒するまで、性行為を避け、安全套などの隔膜型避妊具を使用してください。患者のパートナーも検査および治療を続ける必要があります。

　　1、腹股溝肉芽腫患者のパートナーが、患者に症状が現れた前の60日以内に患者と性行為をした場合、検査および治療を受けるべきです。

　　2、不適切な性行為を避け、不潔な性行為を避けるべきです。

　　3、薬を服用し続け、損傷が完全に消失するまで服用してください。3週間未満で中止した場合、完治は可能ですが、再発しやすいです。

　　4、個人および家族の衛生に注意し、固定されたベッドおよび衛生用品などを使用してください。

　　1、組織病理学的検査：この病気を診断する信頼性の高い方法は、活動性の損傷の端から採取し、HE染色で表皮に角化不全、粒層の消失、棘層の肥厚、海绵形成および偽上皮腫様増生が見られ、損傷中心部には萎縮および（または）潰瘍形成が見られます。棘層の肥厚部には多形核白血球が外移し、局所的な小膿瘍が形成されます。最も特徴的な組織学的な変化は、真皮乳頭および真皮上部に広範かつ高濃度の細胞浸潤、浮腫、豊富な血管および血管内皮の増生があり、浸潤細胞には多くの浆細胞、組織細胞、不等量の赤血球が外に漏れ、時にはリンパ球および上皮様細胞またはランハンス巨細胞が見られます。最も特徴的には、Giemsa染色で大きくなった組織細胞（20～90μm）が認められ、内部には複数の隔室があり、各隔室には1～20個のドノヴァン小体が存在し、小体は1～2μmの大きさで、青黑色で針状に見えます。

　　2、細胞学的検査：生検組織から約1mm3の片を取り、二枚の載片の間に挟んで、正反方向に回転させ、細胞圧片を作ります。圧片は空気中で乾燥し、メタノールで固定し、Giemsa染色を行うと、単一核細胞内にドノヴァン小体が見られます（時には細胞外にも見られます）。

　　3、細菌培養：上記の組織片を載片で得た後、無菌の食塩水で乳化し、5日齢の鶏胚卵黄嚢に接種します。37℃で72時間培養すると、肉芽腫荚膜菌は卵黄嚢液中で増殖し、染色を行うと針のような病原体が見られます。

　　4、血清学的検査：実用的な血清学的な方法はまだありません。補体結合試験は、3ヶ月以上の病期の患者の血清で有意な滴度の抗体が検出できますが、肺炎コレラ菌および鼻結核コレラ菌と交叉反応があります。

　　5、組織病理：損傷の中心部は潰瘍で、周囲は棘層が肥厚したり、偽上皮腫様増生を示します。潰瘍の周囲の表皮には偽上皮腫様増生があり、棘層が肥厚し、突起が長くなります。真皮には繊維芽細胞、浆細胞、少量のリンパ球が浸潤し、多形核白血球の微小膿瘍が散在します。Gram染色を行うと、損傷中に散在する繊維芽細胞が見られ、細胞質は多囊状に分離した空洞状で、その中には1～20個、直径1～2μmの卵円形の小体（Donovan小体）があります。これは診断に価値があります。

　　腹股沟肉芽腫の食療方：

　　1、ピーナッツ赤小豆红枣大根湯

　　配方：皮を剥いたピーナッツ90グラム、赤小豆、红枣各60グラム；大根30グラム。

　　製法：以上のすべての材料を水で共に煮て湯を作ります。

　　効能：気血を補い、湿毒を除きます。

　　用法：朝夕に分けて服用します。

　　2、金針菇丝瓜絡蛤蜊湯

　　配方：蛤蜊肉30グラム、金針菇15グラム、丝瓜絡10グラム。

　　製法：以上の三種の材料を適量の水で煎じて、塩で味付けします。

　　一、漢方療法

　　中医は初発の位置、皮膚の炎症と痛みの程度、肉芽腫の大きさ、潰瘍の深さを基に、潰瘍の表面に膿血があるかどうかや全身の状態を考慮し、舌と脈の状況に応じて診断を行います。一般的には初発は湿热と毒が混ざったもので、腹股沟の偽横痃は痰熱が積み重なったもので、肉芽腫は血行が悪くなったもので、後期は肝腎の陰虚が多く伴います。

　　1、湿热と毒が混ざった腹股沟肉芽腫生殖器に丘疹及び皮下の結節が発生し、痛みを伴うことがあります。表面はすぐに糜爛し、潰瘍となり、分泌物があり、発熱や食欲不振を伴うことがあります。舌は赤く、舌苔は黄色で、脈は滑数です。これは湿热と毒が肝の経絡に侵襲したためです。治療は清热利湿解毒が適しています。

　　常用方薬は二妙散合五昧消毒湯：黄柏10g、蒼朧10g、薏苡仁30g、車前子10g、土茯苓30g、蒲公英30g、野菊華10g、天癸子10g、地丁草10g。方では黄柏、蒼朧が主薬として清热燥湿をし、薏苡仁、車前子が主薬と共に清热利湿をし、土茯苓、蒲公英、野菊華、天癸子、地丁草が清热解毒をします。湿热が重い場合、龍胆草10gを加えます；毒熱が重い場合、白花蛇舌草30gを加えます；痰熱が混ざっている場合、川貝母10gを加えます。

　　2、痰毒積聚証腹股溝肉芽腫腹股溝の偽性横痃の形成に見られ、皮核が連結し、結核の一部が融合して塊を形成し、押すと動かない、自覚痛があり、舌が赤く、舌苔が黄色く、脈が弦滑です。これは痰毒が積み重なって、气血が瘀滞しているためです。治療は清热解毒、堅化散結が宜しいです。

　　常用方薬は五神湯合消瘰丸加減：金银花10g、連翘10g、黄柏10g、澤瀉10g、茯苓20g、玄參20g、煉牡蠣30g（先煎）浙贝母10g、香附10g、陈皮10g、白蝸蚕10g、青皮10g、法半夏10g、甘草6g。方では金银花、連翘、黄柏が主薬として清热解毒をし、澤瀉、茯苓が健脾利湿をし、玄參、煉牡蠣、浙贝母が堅化散結をし、香附、陈皮、白蝸蚕、青皮、法半夏、甘草が主薬と共に理気、化痰を調和します。全方は清热解毒、堅化散結の効果を奏きます。毒熱が重い場合、白花蛇舌草30gを加えます；陰虚の場合、生地、沙参各10gを加えます；肝火が旺い場合、黄芩、青黛各10gを加えます。

　　3、气血瘀滞証腹股溝肉芽腫陰部及び腹股溝肉芽腫の形成に見られ、局部的な痛みがあり、肉芽腫が高まり、縁が巻き上がり、質が硬く、通常全身が痩せ、食欲がなく、舌が暗く、脈が弦細です。これは气血の瘀阻により、毒熱、痰飲と相争っているため、陰部及び腹股溝肉芽腫が形成されます。气血の瘀阻により局部的な痛みが生じます。肉芽腫が高まり、縁が巻き上がり、質が硬いのも气血の瘀阻の徴候です。气血の瘀阻により、血が瘀り、气血が生じないため、全身が痩せ、食欲がなくなることがあります。舌が暗く、脈が弦細も气血の瘀阻の徴候です。治療は活血化瘀、清热解毒が宜しいです。

　　常用薬物は血府逐瘀湯合五昧消毒湯加減：川芎10g、桃仁10g、红花10g、桔梗10g、牛膝10g、野菊華20g、天癸子30g、玄參20g、蒲公英30g、赤芍10g、甘草10g。方では川芎、桃仁、红花、赤芍が活血化瘀をし、桔梗、牛膝が气血を調和し、気機を調理し、野菊華、天癸子、蒲公英が清热解毒をし、玄參が堅化散結をし、甘草が諸薬を調和する。肉芽腫の質が硬い場合、穿山甲10g、地龍10gを加えることができます。痛みが明らかな場合、三七粉、蒼朧を適量加えることができます。

　　4、肝肾不足の腹股沟肉芽腫、肉芽腫や潰瘍が破れたり、長期間治療が難しい場合、潮熱骨蒸、顔色が少なく、精神が倦怠、頭が重く息が短く、手足の裏が熱くなる、舌が赤く薄い舌苔、細い脈が数多く見られます。これは肝肾の不足、内火が強く、皮核が破れたためです。長期間治療が難しい場合、肝肾の不足が潮熱骨蒸、顔色が少なく、精神が倦怠、頭が重く息が短く、手足の裏が熱くなる原因となります。舌が赤く薄い舌苔、細い脈が数多く見られるのは、肝肾の不足の徴候です。治療は肝肾の補益が適しています。

　　一般的な薬物は六味地黄湯の加减で、熟地黄10g、山茱萸10g、山药10g、沢泻10g、茯苓10g、牡丹皮10g、麦冬10g、沙参10g、地骨皮10g、橘皮10g、甘草10gを使用します。この方では熟地黄、山茱萸、山药が主薬で、肝肾の陰を補う；沢泻、茯苓、牡丹皮が主薬と組み合わせて、余分なものを下痢させる；麦冬、沙参、地骨皮が虚熱を清める；橘皮、甘草が脾胃を調和します。肉芽腫が硬い場合、穿山甲10g、甲殻20gを加えます。有毒熱がある場合、蒲公英、白花蛇舌草各30gを加えます。

　　2、腹股沟肉芽腫の西洋医学的治療方法

　　本疾患は抗生物質、特に土霉素、四環素およびリンゴマイシンが効果的であり、一般的には10-15日以上の治療期間が推奨されます。1回500mg、1日4回。ペニシリンは効果がありません。過去の予後は不良でしたが、近代の抗生物質の発展と使用により、予後は大幅に改善しました。

　　1、薬物治療

　　1974年から、インドで本疾患の治療に有効として広く使用されているリンゴマイシン。各国の使用薬剤は異なり、パプアニューギニアではセファロスポリン、南アフリカではサリドマイド/メトトレキサート（複方サリドマイド）、ブラジルではメトトレキサートが使用されています。現在、米国疾病管理予防センターが推奨する治療法は以下の通りです：

　　サリドマイド/メトトレキサート（複方サリドマイド）2錠、経口、2回/日、少なくとも3週間；またはドキシサイクリン100mg、経口、2回/日、少なくとも3週間。代替案として、シプロキサス750mg、経口、2回/日、少なくとも3週間；またはエリスロマイシン500mg、経口、4回/日、少なくとも3週間。

　　如在治疗数天后，损害未见好转，则应考虑加用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素1mg/kg，静脉注射，每8小时1次）。

　　性伴如与患者有性接触，或有相同的临床表现，应同时治疗。孕妇及哺乳期妇女应以红霉素治疗。治疗期间应进行随访，直至症状和体征消失。鉴于上述药物疗程长，有人用阿奇霉素每天500mg口服1周治愈1例有生殖器及腹股沟广泛损害的患者。

　　2、一般的な治療

　　治療中は性生活を避ける必要があります。

　　3、全身的治療

　　（1）薬物の選択：四環素系、マクロライド系、アモキサシル（アモキサシン）またはアミノゲリシン系が本疾患に対して効果的です。

　　（2）治療計画：

　　①サルファメトキサゾール/メトトレキサート（複方新ノモシン）1.0g、経口、2回/日、3～4週間連続使用。

　　①テトラサイクリン0.5g、経口、4回/日、3～4週間連続使用；またはドキシサイクリン（ドキシサイクリン）0.1g、経口、2回/日、3～4週間連続使用；またはミノサイクリン（ミノサイクリン）0.1g、経口、2回/日、3～4週間連続使用。

　　②エリスロマイシン0.5g、経口、4回/日、3週間連続使用；またはロレタミシン0.15g、経口、2回/日、3週間連続使用；またはクラリスロマイシン0.5g、経口、2回/日、7～10日間連続使用；またはアジスロマイシン0.25g、経口、1回/日、7～10日間連続使用、初回量1.0g。

　　③リファンシン1.0g、筋肉注射、2回/日、10日間連続使用；またはカナミシン8万U、筋肉注射、2回、3週間連続使用。

　　⑤アモキサシル（アモキサシン）も使用できます。ペニシリンにアレルギーがある場合はリノコマイシンで治療できます。

　　⑥ノルフロキサシン（フロキサシン）、シプロフロキサシン（シプロフロキサシン）、アジスロマイシン、セファトリアキソン（セファトリアキソン）を用いて本疾患を治療する報告があります。

　　4、局所的治療：潰瘍は高锰酸钾溶液、生理食塩水または過酸化水素溶液で洗浄し、抗生物質軟膏を塗布し、毎日交換し、通気と創傷の清潔を維持する必要があります。潰瘍の周囲には保護性の泥膏を塗布し、自己接種を防ぐ必要があります。

　　5、外科的治療法組織破壊、瘢痕および奇形が進行している場合、外科的治療が可能です。

　　6、配偶者の処理：過去3ヶ月以内に患者と性行為をした配偶者に対して予防的な治療を行う必要があります。

　　7、効果観察効果：臨床症状の改善やDonovan小体の持続の有無で判断することができます。