志贺菌病

　　感染者和恢复期带菌者的排泄物是传染源，治病菌经粪-口途径直接传播，人食用了细菌经污染的食物或物体可发病。苍蝇可作为机械性媒介，水源性传播不常见。卫生条件差的拥挤人群中最易发生流行，流行区的幼儿志贺菌病特别常见，而成人得病较轻。

　　一、发病原因

　　志贺菌是肠杆菌科志贺菌属，也称痢疾杆菌。该菌无动力，革兰阴性的短小杆菌，在幼龄培养物中可呈球杆形。无荚膜，无芽孢。志贺菌为兼性厌氧，但最适宜于需氧生长。培养24h后，成为凸起圆形的透明菌落，直径约为2mm，边缘整齐。所有志贺菌均能分解葡萄糖，产酸，除Newcastle型及Manchester型志贺菌外，均不产气，除宋内志贺菌外，均不分解乳糖，除痢疾志贺菌外，均可分解甘露醇。

　　1、抗原构造：根据1985年国际微生物学会的分类，致病性志贺菌可以分为四群42个血清型（A群10个、B群13个、C群18个、D群1个），见表1。志贺菌的脂多糖由类脂A、核心多糖及O特异性侧链组成。O抗原是其分型的基础，福氏痢疾菌O抗原由染色体编码，宋内菌O抗原由分子量为120×106质粒编码，而志贺I型菌O抗原除由染色体编码外，尚需一个小质粒。各群志贺菌均具有复杂的抗原构型，各菌群的血清学特异性有交叉反应。如福氏菌有噬菌体整合入染色体上，可出现型别转换。志贺菌及宋内菌的质粒丢失后，菌落由光滑型变为粗糙型，即失去致病力。

　　2、抵抗力：志贺菌存在于患者和带菌者的粪便中，在体外生存力较强，宋内菌的抵抗力大于福氏菌，而痢疾志贺菌抵抗力最低。一般温度越低，则志贺菌保存时间越长。如在60℃温度下10min死亡；直射阳光下30min死亡；在水中（37℃）存活20天；各种物体上（室温）存活10天；在蔬菜水果上存活11～24天。人类进食10个细菌以上即可引起发病，进食被污染食物后，可引起食物型大暴发。志贺菌对各种消毒剂敏感，如0.1％的酚液中30min内可以杀灭，对氯化汞（升汞）、苯扎溴铵（新沽而灭）、过氧乙酸、石灰乳等也很敏感。

　　3、毒素：志贺菌的致病力和其侵袭过程有重要关系，包括侵入上皮细胞在细胞内繁殖后播散到邻近细胞，引起细胞死亡。在痢疾杆菌的大质粒上有多个与侵袭相关的基因，分别编码多种蛋白质，例如志贺菌的侵袭力就与分子量为140×106质粒编码的多种蛋白相关。此外，如福氏菌的播散基因也编码了一些蛋白质，也和细菌毒力密切相关。上述痢疾菌毒力基因又受染色体及质粒上多个基因多级调控，包括温度调节基因（virR），37℃培养时有毒力表达，30℃则毒力消失。各型志贺菌死亡后均可产生内毒素，是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素。还有志贺菌的外毒素，将其注射人家兔体内，48h可引起动物麻痹，因此又称为志贺神经毒素。将其注入家兔的游离肠段内，可引起肠毒素样反应，局部产生大量液体，其电解质含量和霍乱肠毒素引起的肠液相似，但是前者蛋白质含量较高，而且出现渗液时间较迟，常在局部注入105min以后；除个别报告外，多数认为不激活环腺苷酸酶。而霍乱肠毒素常见早期出现渗液（15～30min），主要通过启动环腺苷酸酶引起分泌亢进。通过用志贺毒素冲洗家兔空肠，不会引起黏膜改变，但如果注入回肠段，则可引起肠绒毛缩短，上皮细胞由柱状变为扁平，固有层内有炎症细胞浸润。由于志贺菌毒素不稳定，不易纯化成功。有人用部分纯化制品发现有两个不同组，一个组可于pH7.25Lösung, kann eine Läsion des Ileum und den Tod von Mausen (Neurotoxizität) verursachen; eine andere Gruppe zeigt Zytotoxizität für Hela-Zellen; eine weitere Gruppe zeigt, dass der Toxin-Effekt im pH6.0, hat nur Zytotoxizität für Hela-Zellen. Die letzten Berichte haben gezeigt, dass das reinigte Shigellen-Toxin große Molekülsubunitäten enthält (Molekulargewicht30000 bis35000) und fünf kleinen Molekülsubunitäten (Molekulargewicht3000 bis11000), das reine Produkt hat eine Neurotoxizität, Zytotoxizität und enterotoxische Wirkung und wurde von immunologischer Seite bestätigt, dass es mit dem Enterotoxin von Cholera oder E. coli nichts zu tun hat. Die meisten Berichte in letzter Zeit gehen davon aus, dass die Zytotoxizität durch die Hemmung der Proteinsynthese in den Zellen verursacht wird. Einige glauben, dass Shigellen-Toxine keine Neurotoxine, sondern Vasotoxine sind, die durch die Wirkung auf dieendotheliale Zellen der Blutgefäße sekundäre neurologische Symptome verursachen und oft reversibel sind. Wichtiger ist, dass Shigellen-Toxine nicht nur bei Shigellen1Typ zu sehen.2Typ (Schmidts Typ), ist auch bei Shigella flexneri2a. Mit den oben genannten Bakterien isolierten Shigellen haben eine kreuzimmunologische Reaktivität. Einige haben festgestellt, dass alle verschiedenen Populationen von Shigellen-Toxinen in der Zytotoxizität von Hela-Zellen vorkommen. Manche haben auch Shigella flexneri2a，3a，4Typ b kann intestinale Toxine mit Stabilität gegenüber Säure und Hitze produzieren, aber die Rolle dieser Toxine in der Pathogenese ist noch nicht vollständig verstanden.

　　Zwei, Pathogenese

　　Die Entwicklung von Shigellen im menschlichen Körper hängt von der Interaktion zwischen der menschlichen Situation und der Pathogenität sowie der Menge der Bakterien ab. Derzeit wird angenommen, dass die Pathogenität von Shigellen drei Bedingungen erfordert: ① Glatte Lipopolysaccharid-O-Antigene besitzen; ② Gene, die die Invasion und Reproduktion in Epithelzellen ermöglichen; ③ Nach der Invasion können Toxine produziert werden. Die Gattung Shigellen, einschließlich der ersten Phase von Shigella Sonnei und Shigella flexneri2Typ a muss eine unglatte O-Antigen besitzen, um pathogen zu sein, die pathogenen O-Antigene haben repetitive Polymere und könnten mit der Adhäsivität der Bakterien zusammenhängen. Der wichtigere Faktor für die Pathogenität von Shigellen ist jedoch die Invasion; Bakterienstämme mit Invasion können bei Hamstern eitrige Keratitis und Konjunktivitis verursachen, können in Zellkulturen Hela-Zellen infizieren und bei oralen Aufnahmen von Affen symptomatische Kolitis verursachen. Pathogene Stämme können sich im Darm vermehren, verursachen aber keine Läsionen. Unter dem Elektronenmikroskop können pathogene Bakterien in Kolonzytoplasmen von Einzelschichten oder Doppelschichten umgeben sein, aber die mikroskopischen Organe der Zellen können degenerieren, die Zellmembran kann Bläschen bilden, die Mitochondrienkämme verschwinden und die Karyokinese oder die Karyolyse verursachen. Der endogene Zytotoxizitätsprozess von Shigellen könnte mit den Metaboliten der Bakterien zusammenhängen und könnte eine hitzeunempfindliche Substanz sein; doppelwertige Ionen wie Calcium, Magnesium, Eisen usw. können ihre Zytotoxizität verstärken. Wenn Menschen Shigellen schlucken, können resistente Menschen ihre Magensäure die meisten Bakterien töten, die normale Darmflora hat eine störende Wirkung auf Shigellen. Patienten mit Immunität können eine spezifische intestinale IgA-Sekretion haben, die die Adhäsion von Shigellen an die epitheliale Darmschleimhaut verhindern kann. Wenn die Immunität des Körpers abnimmt, wie Mangelernährung, übermäßiges Essen und Trinken, Mangelerkrankung des Magensaftes, Überarbeitung, selbst wenn eine geringe Menge an Bakterien infiziert wird, kann dies zu einer Erkrankung führen. Bei der Erkrankung tritt oft zuerst wässriger Durchfall auf, gefolgt von symptomatischem Stuhlgang, aber einige Menschen nennen Shigellen2a5×1010den Affen oral verabreicht76nur Affen31nur(41％）erkrankt, unter den Erkrankten29％nur Dysenterie-Symptome auf32％nur Durchfall auf39Die Mechanismen, wie Shigellen wässrige Diarrhöe verursachen, sind noch nicht vollständig geklärt. Einige glauben, dass Shigellen sowohl im Dünndarm als auch im Dickdarm wachsen können, aber sie verursachen im Dünndarm keine invasiven Läsionen, sondern verursachen sekretorische Diarrhöe durch das produzierte Enterotoxin. Da die Anzahl der Enterotoxin-Rezeptoren auf den Zellen der intestinalen Epithelzellen von verschiedenen Menschen oder Tieren unterschiedlich ist, treten bei Menschen oder Tieren, die die gleiche Menge an Bakterien einnehmen, bei einigen wässrige Diarrhöe-Symptome auf, während bei anderen nicht, was mit der individuellen Genkodierung zusammenhängt. Shigellen können die Kolonmukosa invadieren und Toxine freisetzen, die die Proteinsynthese hemmen und die Zelltod verursachen. Eine breite Invasion und nekrotische Läsionen der Kolonmukosa können zu Darminfektionen mit Eiter und Blut führen. Allerdings haben einige festgestellt, dass bei Patienten mit wässriger Diarrhöe die meisten keine krankheitserregenden Bakterien im Dünndarm haben, was darauf hindeutet, dass Toxine durch Bakterien, die in die Kolonepithelzellen invadieren, in den Blutkreislauf gelangen, was durch Toxine oder durch Prostaglandine indirekt zu einer erhöhten Sekretion des Dünndarms führt. Allerdings haben einige direkt Krankheitserreger in den Kolon injiziert und haben keine wässrige Diarrhöe verursacht, was die These der Toxämie ablehnt. Nach der Invasion der Shigellen in die Kolonepithelzellen gelangen sie durch die Basalmembran in die Lamina propria und verursachen eine Mukosalreizung, sie gelangen selten in die submuköse Schicht und fast nie in den Blutkreislauf, um Sepsis zu verursachen. Infektionen mit Shigellen Typ I können hämolytische Uremie-Syndrome verursachen, während Shigellen des Serotyps F selten sind.Manche Patienten mit dieser Syndrome weisen auf Endotoxämie und zirkulierende Immunkomplexe hin, es gibt Fibrintromben in den Glomeruli, die zu Nekrosen der Nierenkortex führen können, was auf eine Endotoxämie aufgrund schwerer Colitis durch Shigellen hinweist, die hämorrhagische Thrombose, nephrotische Mikroangiopathie und hämolytische Anämie verursacht. Toxische Dysenterie tritt hauptsächlich bei Kindern auf, die Pathogenese ist noch nicht vollständig geklärt, möglicherweise ist sie mit spezifischer Konstitution verbunden. Da Endotoxine von Shigellen nach dem Absorption aus der Darmschleimhaut in das Blut gelangen, können sie Fieber, Toxämie und akute Mikroangiopathie verursachen. Endotoxine wirken direkt auf das Mark der Nebennieren und regen das Sympathikusnervensystem an, indem sie Adrenalin, Noradrenalin und andere freisetzen, was zu spasmodischen Kontraktionen der kleinen Arterien und Venen führt. Aufgrund der direkten Wirkung von Endotoxinen oder durch die Stimulation des Monozyten-Makrophagen-Systems wird die Aktivität der Histidindecarboxylase erhöht, oder durch die Freisetzung von Lysosomenenzymen, was zu einer großen Menge an Vasodilatatoren führt, wie Histamin, Bradykinin, Globulinpermeabilitätsfaktor usw., was zu einer Permeation des Plasmas, einer Konzentration des Blutes führt; es kann auch die Thrombozytenaggregation fördern und Thrombozytenfaktoren freisetzen3，was zur intravaskulären Koagulation führt und die Kreislaufstörung verschlimmert. Die toxische Dysenterie zeigt die obigen Veränderungen am stärksten im Gehirngewebe. Eine Sauerstoffmangelanämie im Gehirngewebe kann zu Gehirnödemen führen, und die Gehirnkompression kann auch zu Ateminsuffizienz führen, was die Hauptursache des toxischen Dysenterietodes ist. Die Patienten sind infiziert mit Shigellen, einschließlich der Yersinien- und Sonneinen-Infektionen.1Wochen später können im Serum Antikörper gegen ihre Lipopolysaccharide und invasiven Plasmidcodierten Antigene (Ipa-s-Antikörper, einschließlich IgA, IgM und IgG-Antikörper. Bei Patienten in den häufigen Endemiegebieten von Shigellen ist die Immunität gegen Ipa-Die Antikörperkonzentration von s ist nicht besonders signifikant erhöht.

　　Die pathologischen Veränderungen der Darmentzündung durch Bakterien Dysenterie konzentrieren sich hauptsächlich auf den linken Mastdarm und den Rektum, können aber bei schweren Patienten das gesamte Kolon und den Blinddarm sowie den Endabschnitt des Ileum betreffen. Bei einigen Fällen kann die Schädigung des Ileums deutlicher sein als die des Kolons, und die Läsionen im Rektum können leicht oder nahezu normal sein. Die grundlegende pathologische Veränderung der Darmschleimhaut ist eine diffuses fibrinöses Exsudativentzündung. Teilweise Schädigung der Darmschleimhautepithel, die zu unregelmäßigen flachen Ulzera führt. Mikroskopische Untersuchung zeigt Teilabfall der Schleimhautepithelzellen; in der frühen Phase sind die Apex der Zilien am stärksten betroffen, bei schweren Fällen kann die nekrotische Darmschleimhaut tief in die Unterhaut eindringen, aber Perforationen sind selten. In den Submukosa und der Lamina propria infiltrieren neutrophile Granulozyten und Phagozyten. Die Oberfläche der Schleimhautepithelzellen ist mit einer großen Menge an serösem Eiterflüssigkeitsausfluss bedeckt. Bei schweren Fällen kann eine große Fläche der Darmschleimhaut abfallen, bestehend aus nekrotischen Epithelzellen, Fibrin, neutrophilen Granulozyten und Shigellen, was zu einem grauen, fibrosen Pseudomembran führt. Bei leichten Fällen zeigt der Darm nur eine diffusierte Hyperämie und Ödemen, im Darmkanal enthalten Flüssigkeiten eine Mischung aus Schleim und Blut. Schwere Darminfektionen können zu Schwellungen der mesenterialen Lymphknoten führen, sowie zu toxischer Veränderung der Leber, Nieren und anderer Substanzorgane. Bei chronischer Bakterien Dysenterie kann die Darmschleimhaut geschwollen und verdickt sein, oft mit unterschiedlichem Grad von Hyperämie, die Ulzera im Darm bilden sich ständig und heilen, die regenerierten Epithelzellen der Schleimhaut führen zu eingerollten Narben und sind mit der Entstehung von Darmadenoisen und Granulationsgewebe verbundenen Polypen sichtbar. Bei einigen Fällen kann eine Verengung des Darminhaltes durch Kontraktion der fibrotischen Narbengewebe der Darmwand verursacht werden. In den letzten Jahren wurde festgestellt, dass der sekretorische IgA im Darm der chronischen Bakterien Dysenterie verringert ist, es ist derzeit schwer zu bestimmen, ob dies die Ursache der chronischen Dysenterie ist oder die Konsequenz der chronischen Darmentzündung. Die toxische Dysenterie zeigt leichte Darmentzündungen, die meisten Fälle zeigen nur Hyperämie und Ödemen, bei einigen Fällen können leichte Ulzera im Kolon vorhanden sein, die auffälligsten pathologischen Veränderungen sind die Ödemen im Gehirn und im Hirnstamm, die Degeneration der Nervenzellen. Bei einigen Fällen ist die Adrenalschwellung und Atrophie der Adrenalkortex.

　　Die typischen Merkmale einer Shigellenkrankheit sind ein akuter Krankheitsbeginn, Fieber, Bauchschmerzen, blutige Stühle und mittelschwere Symptome einer allgemeinen Toxikose. Die Diarrhö ist1Tag10mehrmals oder öfter. Schwere Fälle sind mit Krämpfen, Kopfschmerzen und Schmerzen in den Muskeln des gesamten Körpers verbunden, können auch Dehydrierung und Störungen des Elektrolythaushalts verursachen. Extraintestinale Komplikationen der bakteriellen Dysenterie sind nicht häufig.

　　1、Bakterämie:Hauptsächlich bei Kindern, Patienten mit Mangelernährung, Sichelzellenanämie und niedriger Immunität. Im Ausland gibt es bereits10Fälle, in China gibt es auch einige Fallberichte, bei denen eine Bakterämie vorliegt, die Symptome sind schwerer und die Sterblichkeitsrate erreicht46%．Bakterämie tritt häufig nach der Erkrankung auf1～2Tagen, eine Antibiotikatherapie ist wirksam.

　　2、Hämolytisch-urämisches Syndrom:Es tritt hauptsächlich bei Infektionen mit Shigella dysenteriae auf. In einigen Fällen tritt zunächst eine leukämische Reaktion auf, gefolgt von hämolytischer Anämie und DIC. Bei einigen Fällen tritt akute Niereninsuffizienz auf, bei der sowohl die großen als auch kleinen Arterien der Nieren thrombiert sind und es zu einer nekrotischen Nierakortex kommt. Es gibt Fibrinablagerungen in den Nierenkörperchen und in den Gefäßwänden, bei etwa der Hälfte der Fälle ist der Ammoniumtest positiv, bei den meisten Fällen sind Immunkomplexe im Serum positiv. Endotoxämie könnte mit der Krankheit zusammenhängen, aber andere durch Bakterien verursachte Endotoxämien zeigen keine ähnlichen Erscheinungen. Die Prognose dieser Krankheit ist ernst.

　　3、Arthritis:Es tritt häufig nach einer bakteriellen Dysenterie auf2In der Woche, möglicherweise aufgrund einer Überempfindlichkeitsreaktion, hauptsächlich betroffen sind die großen Gelenke, was zu Rötung und Schwellung der Knie- und Sprunggelenke sowie zu Flüssigkeitsausfluss führen kann. In der Gelenkflüssigkeit finden sich Antikörper gegen das Aggregat von Shigella, der Wert der Antiserum-O ist normal. Eine Hormontherapie kann schnell zur Linderung führen.

　　Die klinischen Symptome der bakteriellen Dysenterie umfassen Fieber, Bauchschmerzen, Durchfall, das Gefühl von Drang nach Stuhlgang und schleimige oder schleimige Blutstuhlgänge, die grundlegenden pathologischen Schäden sind die Hyperämie, Ödem und Blutung der Kolonmukosa sowie exsudative Entzündungsänderungen, die Inkubationszeit beträgt mehrere Stunden bis7Tagen, die meisten sind1～3Tagen, die Inkubationszeit und die Schwere der Symptome der Dysenteriepatienten hängen von Alter, Immunität, Infektionsdosis, Toxizität und Bakterientyp ab, daher kann jeder Bakterientyp leichte, mittelschwere und schwere Symptome haben, aber nach der Analyse einer großen Anzahl von Fällen sind die Symptome durch Shigella dysenteriae schwerer, basierend auf der epidemiologischen Situation in einigen chinesischen Gebieten in der letzten Zeit, dauert die Fieber, Durchfall und die Dauer der脓血便 länger, aber die Prognose ist in der Regel gut, die Symptome der Shigella dysenteriae sind leichter, nicht-typische Fälle sind häufiger, leicht übersehen oder falsch diagnostiziert, besonders häufig bei Kindern, Shigella flexneri liegt zwischen beiden, aber der Ausscheidungszeitpunkt ist länger, leicht chronisch zu werden, nach der Behandlung1jährlich nachgefragt, die zu chronischer Dysenterie geworden sind10％, chronische Dysenterie macht einen bestimmten Prozentsatz der Dysenterie aus10％～20％ oder mehr, basierend auf der Dauer der Erkrankung und der Schwere der Symptome können die folgenden Typen unterschieden werden：

　　1. akute bakterielle Dysenterie

　　basierend auf der Schwere der Toxämie und der Intensität der intestinalen Symptome können vier Typen unterschieden werden.

　　1、普通型（典型）：plötzlich beginnen, Frieren, Fieber, meistens38～39℃以上，伴头昏，头痛，恶心等全身中毒症状及腹痛，腹泻，粪便开始呈稀泥糊状或稀水样，最多，继则呈粘液或粘液脓血便，量不多，每日排便十次至数十次不等，伴里急后重，左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索，病程约一周左右，少数患者可因呕吐严重，补液不及时脱水，酸中毒，电解质紊乱，发生继发性休克，典型的急性细菌性痢疾的主要特征是起病急，发热，腹痛，脓血便，并有中度全身中毒症状，腹泻呈1Tag10wiederholte Male oder mehr, schwer erkrankte Patienten haben Krämpfe, Kopfschmerzen, allgemeine Muskelschmerzen, können auch Dehydration und Elektrolytstörungen verursachen.

　　2、轻型（非典型）：kein merkbares Fieber, akuter Durchfall, Stuhlgang10mal/d以内，稀黏液便，可无脓血，有腹痛及左下腹压痛，里急后重较轻或缺如，大便显微镜检查可见少数脓细胞，大便培养有志贺菌生长则可确诊。

　　3、重型：häufiger bei älteren, schwachen und unterernährten Patienten vorkommt, plötzlich hohes Fieber, Durchfall30-mal/d以上，稀水脓血样便，偶尔排出片状假膜，甚至大便失禁，腹痛，里急后重明显，后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，常伴呕吐，严重失水可引起外周循环衰竭，部分病例中毒性休克为突出表现者，则体温不升，常有酸中毒和水，电解质平衡失调，少数患者可出现心，肾功能不全，由于肠道病变严重，偶见志贺菌侵入血循环，引起败血症。

　　4、中毒性痢疾：häufiger vorkommt2～7Alter Kinder, die meisten kranken Kinder haben einen guten Körper, die Erwachsenen sind selten, die meisten beginnen plötzlich, hoches Fieber aufzutauchen39～41℃ oder höher, gleichzeitig mit Unruhe, Delirium, wiederholten Krampfanfällen, können die Haut blass und die Gliedmaßen kalt werden, es entwickelt sich schnell zu toxischem Schock, länger andauernde Krampfanfälle können Koma und Atemversagen verursachen, oft erst nach einigen Stunden treten Dysenterie-artige Stühle auf, in einigen Fällen sind die Darmbeschwerden nicht明显, oft ist es notwendig, durch Koloskopie oder Analprobe festzustellen, dass im Stuhl Leukozyten und Erythrozyten vorhanden sind, um eine Diagnose zu stellen, in einigen Fällen beginnt die latente Dysenterie.1～2Tage in den toxischen Typ umschlagen, nach den Hauptmanifestationen können sie in etwa in drei Typen unterteilt werden:

　　（1）Schock-Typ (peripheres Zirkulationsversagen):Häufiger, hauptsächlich durch septischen Schock manifestiert, aufgrund der Kontraktion der mikrovaskulären Gefäße führt zu einem Mikrozirkulationsstau, in der frühen Phase kann das Gesicht blass und kalt sein, die Finger- und Zehenkuppen können weiß werden, der Herzschlag wird schnell,150～160-mal/min), die Pulsfrequenz wird schneller und schwerer, der Blutdruck fällt oder kann nicht gemessen werden, die Lippen und Nagelbetten werden blau, die Atemnot wird schwerer und können Symptome von Herz- und Nierenversagen auftreten.

　　（2）Typ des Gehirns (Atemversagen):Ist die schwerste Manifestation der toxischen Dysenterie, verursacht durch Krampfanfälle durch spasmodische Kontraktion der Hirngefäße, führt zu Sauerstoffmangel im Gehirn, Hirnödem und sogar Hirnprolaps, und es tritt zentraler Atemstillstand auf, durch häufige oder anhaltende Krampfanfälle führt zu Koma, die Atmung beginnt mit unregelmäßigem Rhythmus, ungleichmäßig tief und flach, weiter zu Atmung mit zwei Atemzügen, Seufzeratmung, Kieferatmung und Atemstillstand usw.; am Anfang können die Pupillen groß und klein wechseln, später sind die beiden Pupillen ungleich groß, die Lichtreaktion verschwindet, manchmal in1～2Nach dem zweiten Krampfanfall plötzlich Atemstillstand.

　　（3）Kombinationstyp：Am schwersten, mit Syndromen wie zirkulärem Versagen, Krampfanfällen, Atemversagen und zirkulärem Versagen sind die drei schwerwiegenden Manifestationen der toxischen Dysenterie, Krampfanfälle treten in der Regel zuerst auf, wenn sie nicht rechtzeitig gerettet werden, entwickeln sich schnell zu Atemversagen und zirkulärem Versagen.

　　Zwei, chronische Dysenterie

　　Die Krankheitsdauer von Bakterien-Dysenterie反复发作 oder nicht geheilt erreichen2Monaten über, ist es eine chronische Dysenterie, die Ursachen der chronifizierten Dysenterie können in etwa zwei Aspekten zusammengefasst werden, einerseits die Abwehrschwäche des Patienten, wie unbehandelte akute Phase, Mangelernährung, gastrointestinale Erkrankungen, Abnahme der sekretorischen IgA im Darm, usw.; andererseits die Bakterienstämme, wie die Wunderli-Bakterien neigen dazu, chronische Infektionen zu verursachen; einige resistenten Stämme können auch chronische Dysenterie verursachen, nach klinischen Manifestationen können sie in drei Typen unterteilt werden.

　　1、chronischer akuter Dysenterie-Ausbruch-Typ：Innerhalb der letzten sechs Monate mit Dysenterieanamnese, oft durch den Verzehr von kalten Lebensmitteln oder Kälte, Müdigkeit und anderen Faktoren ausgelöst, können Bauchschmerzen, Durchfall, eitriger Stuhl und geringe Fieber auftreten.

　　2、chronischer rezidivierender Typ：Nach einem akuten Dysenterie-Ausbruch, der nicht geheilt wird, treten häufig Bauchschmerzen, Durchfall, dünnflüssiger Schleim oder eitriger Stuhl auf, oder Verstopfung, Wechsel von Durchfall und Verstopfung, linksseitige Schmerzen im Unterbauch, das Rektum kann verdickte Ileum tasten, langfristiger Durchfall führt zu Mangelernährung, Anämie, Schwäche und anderen Symptomen, der Stuhl wird oft intermittierend Bakterien abgeben, das Ergebnis der Shigellenkulturen im Stuhl kann manchmal negativ und manchmal positiv sein.

　　3、chronischer versteckter Typ：Mit einer bakteriellen Dysenterieanamnese, ohne klinische Symptome, kann Shigellen im Stuhl nachgewiesen werden, bei der Koloskopie können Auffälligkeiten auftreten, bei chronischer Bakterien-Dysenterie ist der chronische rezidivierende Typ am häufigsten, gefolgt vom chronischen akuten Typ und der chronische versteckte Typ macht nur einen kleinen Anteil aus.

　　Die Prävention von Bakterien-Dysenterie sollte umfassende Maßnahmen ergriffen werden, der Schwerpunkt liegt auf dem Durchbrechen der Übertragungsweg und gleichzeitig die Verwaltung der Infektionsquelle zu verbessern.

　　1、管理传染源：wird hauptsächlich für akute und chronische Patienten sowie Bakterienträger durchgeführt. Abhängig von den landesweiten medizinischen Koooperationen und städtischen medizinischen Einrichtungen, werden Epidemienberichte organisiert, um Patienten frühzeitig zu entdecken, insbesondere für leichte, atypische Erkrankungen, um detaillierte Aufzeichnungen zu führen, um rechtzeitige Behandlung zu ermöglichen. Akute Patienten sollten im Krankenhaus oder zu Hause isoliert, desinfiziert und vollständig behandelt werden, und alle zwei Tage1Negative Kotkulturen müssen hintereinander durchgeführt werden,2Negative Kultivierungen müssen vorgenommen werden, bevor die Isolierung aufgehoben werden kann. Für Personen, die in Kindertagesstätten, Lebensmittel- und Getränkebetrieben, Kantinen und Wasserwerken arbeiten, muss regelmäßig Kotkulturen durchgeführt werden.

　　2、切断传播途径：Gewährleisten Sie: "Drei Verwaltung und eine Ausrottung" (d.h. die Verwaltung von Trinkwasser, Nahrung und Kot zu verbessern, die Fliegen auszurotten); "Vier zu tun und drei nicht zu tun" (völlig die Fliegen auszurotten, sich vor den Mahlzeiten und nach dem Toilettengang die Hände zu waschen, rohe Gemüse und Obst zu waschen und zu garen, bei Dysenterie rechtzeitig eine Behandlung zu beantragen, kein rohes Wasser zu trinken, keine fauligen und uncleanen Lebensmittel zu essen, und nicht auf dem Boden Kot zu machen). Vermeiden Sie die Bildung von Brutstätten, um die Zunahme und Abnahme von Fliegen zu regulieren, und erarbeiten Sie das gesamte Jahr über Maßnahmen zur Ausrottung von Fliegen. Besondere Aufmerksamkeit sollte auf die Verbreitung von Dysenterie in Kindereinrichtungen und kollektiven Einheiten gelegt werden. Es muss streng die verschiedenen Hygieneregeln durchgesetzt werden, wie die Hygienerichtlinien für Geschirr, Lebensmittel, Wohnräume, Aktivitätsorte und Kinderspielzeuge. Überprüfen Sie regelmäßig, ob die Wasserqualität der zentralen Wasserversorgung den hygienischen Anforderungen entspricht, und die Wasserqualität von Brunnen und Flüssen in ländlichen Gebieten sollte besonders beachtet werden. Die Praxis hat gezeigt, dass die Ausrottung von vier Schädlingen, die Hygiene und die Reinigung der Umgebung wirksame Maßnahmen sind, um die Übertragungsweg zu unterbrechen.

　　3、保护易感人群：In den letzten Jahren wird hauptsächlich ein oraler lebender Impfstoff verwendet, normalerweise werden drei Impfstoffe verwendet: ① natürliche toxische Stämme; ② toxische oder nicht toxische Dysenteriebakterien und Escherichia coli Hybriden; ③ mutierte Stämme. Derzeit wird in China hauptsächlich der mutierte Stamm verwendet, d.h. Impfstoffe werden aus dem Yilian-Stamm hergestellt (der nur auf Kultivierungsm Medien mit Streptomycin wachsen und sich vermehren kann). Die von China hergestellten monovalenten oder bivalenten Impfstoffen in36An Orten wurden Zehntausende von Beobachtungen durchgeführt. Es wurde bewiesen, dass es eine gute Wirkung hat, der Schutzgrad beträgt66.41％～99.47％. Der lebende Impfstoff wird hauptsächlich durch die Stimulation des Darms zur Produktion von sekretorischen IgA und Zellimmunität immunisiert, und die Immunitätsdauer kann6～12Monaten, bei einigen Personen kann nach der Einnahme Durchfall auftreten. Wegen der artspezifischen Immunität der Shigellen, kann es gelegentlich zu einer Epidemie von Bakterienarten kommen, die von den verwendeten Impfstoffen abweichen, und es gibt keine Schutzwirkung. In einigen Gebieten wird während der Epidemie lokal angepasst, um Kräuter und Gewürze zur Prävention zu verwenden, wie Knoblauch, Yuxingcao usw., die oral eingenommen werden, haben auch eine gewisse Wirkung.

　　4、操作食品前应彻底洗手：Schmutzige Kleidung und Bettwäsche sollten in einem mit Deckel versehenen Eimer in Seifewasser eingeweicht und dann desinfiziert durch Kochen werden. Die Verwendung von Moskitonetz und Barrieren im Haus sollte erfolgen. Für Kranke und Träger von Bakterien sollten angemessene Isolationsmaßnahmen ergriffen werden (insbesondere für die Isolierung von Kot). Ein oraler Lebendimpfstoff wird entwickelt, und die Feldversuche in den endemischen Gebieten zeigen eine positive Perspektive, aber die Immunität ist in der Regel artspezifisch.

　　5、个人卫生：Trinken Sie kochendes Wasser und nicht rohes Wasser, am besten verwenden Sie Wasser aus einem hydraulischen Brunnen, waschen Sie Obst und Gemüse sowie Geschirr und Spülen Sie Ihren Mund mit desinfiziertem Wasser; waschen Sie Ihre Hände vor und nach den Mahlzeiten, und machen Sie nicht auf dem Boden Ihren Kot; essen Sie gekochtes Essen und nicht gekühltes Essen, und essen Sie Reste nach dem Erwärmen; trennen Sie rohes und gekochtes Essen, um Fliegen abzuwehren, die auf Lebensmittel klettern; besser nicht an großen Gemeinschaftsessen teilzunehmen, wie Hochzeiten, Beerdigungen und anderen; nach Erkrankung rechtzeitig medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen.

　　1Blutbild:Die akute Shigellose zeigt eine Zunahme der Leukozyten, in (10～2×109/L; Neutrophile Zellen vermehrt, Linksverschiebung der Kerne, bei chronischen Fällen leichte Anämie.

　　2Stuhluntersuchung:Der Stuhlgang ist wenig, es ist ein Eiterblutstuhl, mikroskopische Untersuchung zeigt eine Ansammlung von Eiterzellen, darunter rote Blutkörperchen und Makrophagen, Eiterzellen treten oft auf10Über/hochfacher Bildbereich, die Isolierung von pathogenen Bakterien aus dem Stuhl hat für die Diagnose und die Behandlung wichtige Bedeutung, sollte vor der antimikrobiellen Therapie Proben genommen werden, das Sekret aus Eiter und Blut, sofortige Inspektion, lange Zeit liegen gelassen oder mit Urin gemischt, kann die Positivitätsrate beeinträchtigen, die Phase der Erkrankung bei der Probenentnahme kann die Ergebnisse beeinflussen, ab dem1Tagen hat die höchste Positivitätsrate, kann erreichen50%, der6Tagen sank auf35%, der10Tagen14.8%, mehrmals zur Überprüfung kann die Positivitätsrate erhöhen, um die Isolierung der pathogenen Bakterien zu erleichtern, wird oft selektive Kulturen verwendet, in der Vergangenheit wurde SS-Agar-Platte häufig verwendet, in den letzten Jahren wurde festgestellt, dass sie auch gegen Shigellen wirksam ist, und Xylose wird verwendet-Lysin-Deoxycholat-Agar-Platte kann die Positivitätsrate erhöhen, China hat auch HE-Agar-Kulturbedingungen und MacConkey-Agar-Platten verwendet, was gute Ergebnisse ergab, positive Stämme isoliert, rechtzeitige Antibiotikasensitivitätsbestimmungen können für die klinische Medikamentengabe Referenzbedeutung haben.

　　3Schnelle pathologische Diagnose:einschließlich der Immunfluoreszenz-Bakterienkugelmethode, der Zellkulturlatexagglutinationsmethode, der Kollaborationsagglutinationsversuch, der Immunblau-Färbungsmethode, kann schnell positive Ergebnisse aus dem Stuhl erhalten, die Positivitätsrate kann erreichen9Über 0%, kann der frühen Diagnose der Shigellose helfen

　　4Monoklonale Antikörper-Punktimmunokontakt-Brücke-Methode (DIAB) und umgekehrte indirekte Blutgerinnungsmethode:Zuletzt wurde jemand verwendet, um die Antigene der Shigellen im Stuhl zu detektieren, die eine gute Empfindlichkeit und Spezifität haben und weiter untersucht werden sollten.

　　5DNA-Probenmethode:Einige haben alkalische Phosphatase-labeled Proben und Fäkalien verwendet, um die Früherkennungsrate zu erreichen85%, höher als die Positivitätsrate der Routinekultur56Signifikant erhöht, was die Positivitätsrate der Früherkennung erhöht.

　　6Kolonoskopie:Die Kolonmukosa der akuten Shigellose zeigt eine diffuses Erythem und Ödem, sowie flächige Ulzera und Sekrete. Die Koloskopie kann nur die Schmerzen des Patienten erhöhen und besteht ein gewisses Risiko, wird daher in der Regel nicht empfohlen. Bei der chronischen Shigellose kann man eine Erythem, Ödem und flächige Ulzera der Kolonmukosa beobachten, die Mukosa kann körnig sein und es können Polypen und andere proliferative Veränderungen sichtbar sein. Die Entnahme von Sekreten mit Schleim und Eiter zur Kultivierung kann die Positivitätsrate erhöhen.

　　7Röntgenuntersuchung:Bei der chronischen Shigellose kann man durch Bariummangel oder Bariumverdünnung im Darm eine Darmkrämpfe, die Verschwindung der Beutel, die Verdickung der Darmwand, die Verengung des Darmkanals und die Verkürzung der Darmabschnitte beobachten.

　　1Pflegen Sie die Trinkwasser- und gekochte Lebensmittelernährung, waschen Sie die Frucht und Gemüse gründlich, desinfizieren Sie die Teller und Besteck. Beachten Sie die persönliche Hygiene und entwickeln Sie eine gute Hygienegewohnheit, sich vor und nach den Mahlzeiten die Hände zu waschen.

　　2Die Ernährung von Patienten mit Durchfall sollte leicht verdaulich sein und das Vermeiden von kalten und harten Lebensmitteln. Sie können warme Nudeln, Maisbrei und andere Speisen essen, achten Sie darauf, weniger Mahlzeiten in kleinen Mengen zu essen, um die Belastung des Darms zu verringern.

　　3、对于脱水患者要及时补液治疗。注意纠正电解质紊乱。

　　一、治疗

　　1、急性菌痢

　　（1）一般治疗：症状明显的患者必须卧床休息，按照肠道传染病消毒隔离。饮食以流质为主。病情好转后改用稀饭、面条等。忌食生冷、油腻及刺激性食物。有失水者应酌情补液。对婴儿失水在体重5％～10％范围，可采用世界卫生组织推荐的口服补液盐溶液（ORS），每升水中含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g，经中国各地试用近2000例，平均有效率为96.9％。对于反复呕吐或严重脱水者，可考虑先静脉补液，尽快改为口服补液。

　　（2）抗菌治疗：近年来志贺菌对各种药物及抗生素的耐药性逐年增加，目前对常用抗菌药物如磺胺、链霉素、氯霉素与四环素大多耐药，临床疗效相应降低。细菌可呈多重耐药性。因此对于菌痢抗生素的选择，应根据当地流行菌株药敏试验或患者大便标本培养的结果进行选择，避免无针对性的滥用。在一定地区内注意轮换用药。抗菌药物疗效的考核应以粪便培养阴转率为主，治疗结束时阴转率应达到90％以上。常用药物包括下列几种：

　　①喹诺酮类药物：具有抗菌谱广，口服易吸收等优点，近年耐药株逐渐增多，耐药性也可通过质粒介导。对志贺菌感染常用环丙沙星400～600mg/d，分2次或3次口服，疗程3～5天。其他新的喹诺酮类药物，对志贺菌感染也有效。

　　②磺胺甲？唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲？唑）：剂量为2片/mal,2mal/d，疗程7天。根据我们使用结果，治愈率可达95％以上。近年来耐药性逐渐增加，疗效有下降趋势。对于有磺胺过敏，白细胞减少及肝、肾功能不全者应避免使用。

　　③抗生素：志贺氏菌对常用抗生素如氯霉素、链霉素、氨苄西林大多已经产生耐药性，部分菌株对多西环素仍然较为敏感。多数致病菌体外试验对卡那霉素、庆大霉素仍然较为敏感，但仅能注射用药，即时效果较好，由于肠壁组织内药物浓度较低，不向肠腔排泌，不易清除细菌，易复发，宜与甲氧苄啶口服合用。国外的研究表明，头孢菌素类抗生素对志贺氏菌也有较好的疗效，必要时也可选用。在决定使用抗生素时，应考虑到疾病的严重程度，病人的年龄（儿童的治疗参见第265治疗细菌性感染中的急性感染性胃肠炎），卫生状况，进一步传播的可能性和造成细菌耐抗生素的可能性。此外，早期使用适当的可吸收的抗菌药物治疗，可以明显减轻症状并减少志贺菌的排出。对于儿童，TMP-TMP成分在SMX中的含量4mg/kg pro Tag12Stunden1mal als erste Wahl; für Erwachsene, verwenden Sie eine doppelte verstärkte Tablette (TMP320mg) täglich12Stunden1mal. Erwachsene können auch Norfloxacin400mg oral täglich2mal oder Ciprofloxacin500mg oral täglich2mal. Viele Shigellen können gegen Ampicillin und Tetracyclin resistent sein.

　　④ Traditionelle Chinesische Medizin: Berberin 0.3g/mal,4mal/d,7Tagen als Therapiezyklus. Oder nehmen Sie Knoblauch oral, oder Maianthena-Aufguss oral, oder den oralen Aufguss von Baicalin, alle haben eine bestimmte Wirkung.

　　2、toxische Bakterienruhr so früh wie möglich behandelt werden.

　　（1）Antibiotikatherapie: Es wird empfohlen, intravenöse Infusion zu verwenden, z.B. Ciprofloxacin, Levofloxacin (Linksoxofloxacin) oder Cephalosporin-Antibiotika. Nach Verbesserung der Situation wird auf orale Einnahme umgestellt, Dosierung und Therapiedauer sind gleich wie bei akuter Bakterienruhr.

　　（2）Antishock-Therapie:

　　① Erweiterung des Blutvolumens: In der frühen Phase sollte eine schnelle Infusion durchgeführt werden, sofort Injektionslösung von Dextran40,10～15ml/kg Körpergewicht und5％Natriumbicarbonat5mg/kg Körpergewicht, am30min～1h intravenös injiziert, um den Blutvolumen schnell zu erweitern. Danach wird1/2Volumenlösung (Glykolsalz und Glukoseinjektionslösung zu gleichen Teilen), nach30～50ml/kg Körpergewicht intravenös schnell verabreicht werden,6～8h verabreicht; wenn der Blutdruck nicht wieder aufsteigt, kann eine intravenöse Infusion von Glycerin (20％）1g/(kg·mal), kann Flüssigkeit aus dem Gewebewechsel absorbieren und eine Erweiterung der Volumenfunktion bewirken, kann auch das Auftreten von Hirnödemen verhindern. Nach Verbesserung des Shocks wird die Infusion hauptsächlich mit Glukose durchgeführt, im Verhältnis zu natriumhaltigen Flüssigkeiten3∶1～4∶1,24h zur Aufrechterhaltung der Dosis50～80ml/kg Körpergewicht, langsam intravenös infundiert.

　　② Vasokonstriktorische Medikamente: Toxische Bakterienruhr ist hauptsächlich durch Hypovolämie-Shock mit hohem Widerstand und niedriger Pumpleistung verursacht, es ist ratsam, Scopolamin (mit der Wirkung, Acetylcholin zu antagonistisch zu wirken und die Gefäße zu erweitern) 0.5～1mg/kg Körpergewicht, Erwachsene20～40mg, intravenös injiziert, alle5～15Minuten1mal. Bis zum Erwärmung der Haut, Wärme der Gliedmaßen, Verbesserung der Atmung und Erhöhung des Blutdrucks kann vorübergehend abgesetzt werden. Wenn die Wirkung nach der Einnahme unzureichend ist, kann auf eine intravenöse Infusion von Phentolamin und Noradrenalin umgestellt werden, oder Noradrenalin 0.1～0.2mg zugesetzt5％Glukoseinjektionslösung200ml intravenös verabreicht werden, um die Kontraktion der Herzmuskulatur zu stärken und eine bestimmte Wirkung bei einigen Hypovolämie-Shock mit hohem Widerstand und niedriger Pumpleistung zu haben.

　　③ Hirnödem: Wenn der Patient häufig Krämpfe hat, in den Tiefschlaf fällt, unregelmäßiges Atmen, Zyanose der Lippen, sollte sofort eine Behandlung mit20％Glycerin oder25％Siruplösung,1.5～2g/(kg·mal),2～3mal/d, intravenös injiziert. Gleichzeitig wird eine intravenöse Infusion von Dexamethason durchgeführt, die Salzverbrauch einzuschränken und die Kontrolle der Hirnödeme zu verbessern.

　　④ Kühlung und Sauerstofftherapie: Fiebernde Patienten sollten eine physiologische Kühlung erhalten, um den Sauerstoffverbrauch zu verringern und die Hirnödeme zu lindern. Bei Patienten mit hohem Fieber und häufigen Krämpfen kann für kurze Zeit eine Mischung aus Chlorpromazin und Promethazin (Schlafmittel) verabreicht werden1～2mg/kg Körpergewicht, intramuskulär injiziert, kann die Wirkung der physiologischen Kühlung verstärken.

　　Andere Behandlungen wie Wärmflaschen können helfen, Bauchunbehagen zu lindern, aber die Anwendung von absorbierbaren und schmerzlindernden Methylcellulose-Präparaten hat keine lindernde Wirkung auf Durchfall und Drang zum Stuhlgang. Anticholinergika und Camphoropiumtinktur sollten so gut wie möglich vermieden werden, da sie Darmstauungen verursachen können, die Fieberperiode verlängern und die kontinuierliche Ausscheidung von Bakterien im Stuhl fördern.

　　3、Chronische Dysenterie:Eine umfassende Behandlung im Vordergrund, die die Kombination von Ganzkörper und Lokal, Innere und Äußere zusammenbringt.

　　（1）Allgemeine Behandlung: Beachten Sie den Lebensrhythmus, essen Sie leicht verdauliche und nahrhafte Lebensmittel, vermeiden Sie Kälte und Fett. Und behandeln Sie aktive gastrointestinalische Erkrankungen und Darmparasitenkrankheiten.

　　（2）Antibiotikatherapie: Wenn positive Ergebnisse vorliegen, sollten angemessene Antibiotika gemäß der Antibiogrammwaage ausgewählt oder wirksame Antibiotika verwendet werden, die bisher noch nicht verwendet wurden, und eine Kombinationstherapie oder eine Wechseltherapie in zwei Kuren angewendet werden. Bei Patienten mit chronischer Kolitis, die lange nicht geheilt wird, sollte gleichzeitig eine lokale Kolontherapie durchgeführt werden, und es können5％～10％Zwiebelsaft200ml mit Prednisolon20mg und 0.25％Procain10ml, jeden Abend1mal,10～14Tage als eine Therapiedauer.

　　（3）Immuntherapie: Therapie mit Dysenterie-Impfstoffen, am besten mit Eigenimpfstoffen, subkutan alle zwei Tage injiziert1mal,10～14Tage1Therapiedauer.

　　（4）Regulierung der Darmflora: Chronische Dysenterie aufgrund der langjährigen Verwendung von Antibiotika hat oft eine Dysbiose. Die normale Darmflora wird unterdrückt, und die Überdauernden oder Fremdbakterien sind in der Überzahl. Bei fermentierenden Patienten sollten Milchprodukte und Sojaprodukte begrenzt werden. Bei putrefizierenden Patienten sollte die Proteinaufnahme begrenzt werden. Wenn die Escherichia coli verringert wird, können Lactose und Vitamin C verabreicht werden. Wenn die Enterokokken verringert werden, können Folsäure verabreicht werden. Darüber hinaus können orale Milchenzyme oder Bacillus subtilis und andere Mikroorganismenpräparate oral verabreicht werden, um die anaeroben Darmbakterien zu unterstützen.

　　（5）Behandlung mit chinesischer Medizin und Kräutern: Nach der Diagnose und Behandlung der chinesischen Medizin sollte bei der trockenen Dysenterie mit niedrigem Yang der Darm geheilt und der Darm gereinigt werden, und Zhichache Zha kann verwendet werden; bei der kühlen und dünnen Dysenterie sollte der Magen erwärmt und das Nierenyang gestärkt werden, und das Abschrecken und Festhalten sollte erfolgen, und das Renren Yang Zang decoction kann verwendet werden.

　　Zwei, Prognose

　　Die Dysenterie ist in den meisten Fällen eine selbstbegrenzte Krankheit, mehr als1～2Innerhalb einer Woche vollständig genesen. Der Ausgang ist mit folgenden Faktoren verbunden: ① Ältere und schwache Menschen, Babys und Patienten mit niedriger Immunität haben viele Komplikationen und schweren Ausgang; ② Die Mortalität von toxischer Bakterien Dysenterie ist hoch, insbesondere bei Ateminsuffizienz; ③ Die Symptome der Shigellen Dysenterie Typ I sind schwerwiegend, während die Wurmshigellen leicht chronisch werden und resistente Stämme die Wirksamkeit beeinflussen; ④ Die Verwendung angemessener Antibiotika ist von großer Bedeutung für die Beseitigung der Infektion. Falsche Medikamenteneinnahme, unzureichende Therapiedauer und verspätete Behandlung beeinträchtigen die Wirksamkeit.