التهاب الكلية التقدمي

　　يوجد العديد من الأسباب لمرض التهاب الكلية التقدمي، وعادة ما يُسمى من لديه أعراض خارج الكلية أو المرض الأساسي المحدد بالتهاب الكلية التقدمي الثانوي، مثل الذي يحدث بسبب الحساسية الناتجة عن الأكزيما، ومرض الذئبة الحمامية، وأحياناً يحدث ثانوياً لبعض الأمراض الكلية الخلقية مثل التهاب الكلية السداسي الشبكي ومرض الكلية البلازمي، والسبب غير معروف يُسمى التهاب الكلية التقدمي الأولي، وتُعتبر هذه الأمراض هي الهدف الرئيسي لهذا الوصف، ويوجد ما يزيد عن نصف المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية التقدمي لديهم تاريخ من العدوى البدئية في الجهاز التنفسي العلوي، حيث يكون بعضهم مصاباً بالعدوى البكتيرية البسيطة للبكتيريا العنقودية، والبعض الآخر مصاب بالعدوى الفيروسية للجهاز التنفسي، ويعاني المرضى من فيروس كوكساكي ب5إثباتات السريولوجية للعدوى، ولكن مستويات الدم لفيروسات الجهاز التنفسي الشائعة مثل الإنفلونزا لم تزيد بشكل ملحوظ، لذا فإن علاقة هذا المرض بالعدوى الفيروسية، لا تزال قيد المراقبة، بالإضافة إلى ذلك، بعض مرضى التهاب الكلية التقدمي لديهم تاريخ من الحساسية لمستضدات بكتيريا السل (تاريخ العدوى بالسل)، وقد حدث لهم هذا المرض أثناء العلاج بليفوبام، ويمكن أن يصاحب هذا المرض بعض الأمراض الالتهابية المعوية، وتنقسم الأسباب المختلفة لها إلى الفئات التالية:

　　1،مرض الكلى الكبيبية الأصلي

　　2،التهاب الكبيبات الكبيبية الجديدة الناتجة عن الأسباب غير المعروفة (هذا المرض)

　　)1) النوع الأول: نوع الأجسام المضادة المضادة للغشاء الأساسي للكبيبات الكبيبية (لا يصاحبه نزيف الرئة).

　　)2) النوع الثاني: نوع المركبات المناعية.

　　)3) النوع الثالث: نوع الإفرازات القليلة من الجلوبرولوبولين (من بينها70% -80% من التهاب الكلى الكبيبية الناتج عن التهاب الأوعية الدموية أو التهاب الكبيبات الكبيبية الإيجابية ANCA).

　　3،التهاب الكلى الكبيبية المشبعة بالخلايا الوعائية

　　)1) مرض الكلى الكبيبية القاعدية.

　　)2) مرض الكلى الكبيبية IgA.

　　)3) مرض الكلى الكبيبية الثانوية.

　　4،متلازمة Goodpasture (نزيف الرئة)-متلازمة التهاب الكلى

　　5،التهاب الكلى بعد الالتهابات

　　)1) التهاب الكلى بعد الالتهابات البكتيرية.

　　)2) التهاب الكلى بعد التهاب内膜 القلب.

　　)3) التهاب الكلى بعد الالتهابات البكتيرية.

　　6،ثانوي لبعض الأمراض النظامية

　　)1) التهاب الكلى النزفي.

　　)2) التهاب الكلى النفسي.

　　)3) التهاب الأوعية الكبيرة المتعددة.

　　)4) نخر الوريد.

　　)5) تصلب الجلد.

　　)6) فرط البروتينيميا.

　　)7) من الممكن أن تكون بعض المواد الكيميائية السامة سببًا لالتهاب الكلى الحاد (نوع الأجسام المضادة المضادة للغشاء الأساسي)، حيث تكون العلاقة بين تلوث المواد الهيدروكربونية المختلفة وبين تطور المرض قريبة، يمكن استخدام البنسلين-بعد D يمكن أن يحدث هذا المرض، وقد يكون ذلك مرتبطًا بتشغيل الخلايا البائية المتعددة، مما يؤدي إلى تكوين الأجسام المضادة الذاتية، وتم الإبلاغ عن حالات تسببها الأدوية المضادة لارتفاع ضغط الدم مثل هيدرالازين، وربما يكون هناك علاقة بين الإرث المناعي والمرض، HLA-DR2في85مائة بالمائة من المرضى من النوع الأول؛ بينما يظهر النوع الثاني من DR2،MT3زيادة تردد BfF.

　　التهاب الكلى الكبيب الحاد (التهاب الكلى الكبيب التقدمي بسرعة، RPGN) هو مجموعة من الاضطرابات السريرية تظهر قلة البول، عدم البول، وتدهور مفاجئ في وظائف الكلى في غضون فترة قصيرة بعد ظهور متلازمة التهاب الكلى. يحدث التعقيدات في التهاب الكلى الكبيب الحاد غالبًا مثل فشل الكلى، ارتفاع ضغط الدم، عدم كفاية القلب، تراكم السائل في الصدر، تراكم السائل في البطن، فقر الدم، وما إلى ذلك.

　　يمكن أن يصاب المرضى بالتهاب الكلى الكبيب الحاد في أي عمر، ولكن هناك قمة في الشباب والأعمار المتوسط والكبير، النسبة بين الذكور والإناث هي2:1يمكن أن يبدأ المرض بشكل حاد، معظم المرضى يظهر لديهم متلازمة التهاب الكلى الحاد بعد الإصابة بالحمى أو التهاب الجهاز التنفسي العلوي، مثل التورم، قلة البول، الدم في البول، بروتين في البول، ارتفاع ضغط الدم، وما إلى ذلك. تكون الأعراض الجسدية للمرضى شديدة عند الإصابة، مثل التعب، الضعف، الضعف النفسي، فقدان الوزن، ويمكن أن يصاحبه ارتفاع درجة الحرارة، وألم البطن. يبدأ تطور المرض بسرعة، ويظهر قلة البول وتدهور وظائف الكلى بشكل تدريجي في غضون أيام من بداية المرض. بعض المرضى يبدأون المرض بشكل تدريجي ومتأخر، ويزداد المرض تدريجياً.

　　التهاب الكلى الكبيب الحاد هو مجموعة من الاضطرابات تظهر بقدر التهاب الكلى الحاد، وتؤدي إلى تدهور مفاجئ في وظائف الكلى، وتصاحبه قلة أو عدم وجود البول، وهو مجموعة من الاضطرابات السريرية. يظهر التشخيص التشريحي للخزعة الكبيرة تكوين كرياتينيات جديدة واسعة النطاق في الكلى الكبيرة (>5من الكلية البولية،لذلك يُعرف أيضًا باسم التهاب الكلية البولية الجداري.الوقاية أفضل من العلاج،ما هي إجراءات الوقاية من التهاب الكلية البولية الحاد؟ سيعرض الخبراء إجراءات الوقاية من التهاب الكلية البولية الحاد.

　　1،ينبغي الحفاظ على الراحة، تجنب العمل الشاق، منع العدوى، والنظام الغذائي يجب أن يكون منخفض البروتين، مع الانتباه إلى تعويض الفيتامينات. تجنب استخدام الأدوية التي تؤذي الكلى.

　　2،في فترة العلاج بالأدوية، يجب1～2زيارات المستشفى كل أسبوع لمراقبة اختبارات البول، وظائف الكبد والكلى، والنمو والتنمية، لتحديد استكمال العلاج.

　　3،بعد التحكم في الالتهابات النشطة والانتهاء من العلاج، يجب إعادة الفحص التشريحي للكلى لمراجعة التغييرات في التركيب التشريحي للكلى، والمراقبة لوجود اتجاه التهابي دائم، لاتخاذ تدابير في الوقت المناسب.

　　بشكل عام، يجب الانتباه إلى حماية وظيفة الكلى المتبقية، تصحيح العوامل التي تقلل من تدفق الدم إلى الكلى (مثل فقر البروتين، الجفاف، انخفاض ضغط الدم، إلخ) ومعالجة العدوى، وهي خطوات مهمة لا يمكن تجاهلها في الوقاية.

　　التهاب الكلية البولية الحاد هو مجموعة من المتلازمة السريرية التي تتميز بالبول الدموي، بروتين البول، وتدهور وظيفة الكلى بشكل تدريجي، وهو النوع الأكثر خطورة من التهاب الكلية البولية، والفحص التشريحي للكلى يظهر التهاب الكلية البولية الجديدة. إذن، ما هي الفحوصات التي يجب إجراؤها لتحديد التهاب الكلية البولية الحاد؟ سيعرض الخبراء الفحوصات التي يجب إجراؤها لتحديد التهاب الكلية البولية الحاد.

　　1،تحليل المختبر للبول

　　يظهر الدم في البول، والبول يحتوي على خلايا دم غير نمطية وطرق خلايا دم، وغالبًا ما يكون هناك بروتين في البول؛ كمية بروتين البول تختلف، يمكن أن تخرج بروتين البول بشكل كبير مثل متلازمة الفشل الكلوي، ولكن لا تظهر أعراض متلازمة الفشل الكلوي بشكل واضح.

　　2،الأمراض الأخرى

　　تحليل بروتين القاع الكلوي البشري القابل للذوبان باستخدام طريقة الإتصال الكيميائي المناعي، الأنواع الأكثر شيوعًا هي IgG.

　　مرض الكلى الحاد هو أكثر الأمراض الكلوية قابل للعلاج، في معظم الحالات لا يحتاج مرضى الكلى الحاد إلى العلاج في المستشفى. خلال فترة المرض، إذا تم العلاج بشكل مناسب لمرضى الكلى الحاد، يمكن أن يتم التحكم في الحالة بسرعة إذا تم دعمه بتغذية علمية. سنتعرف على نوع النظام الغذائي المناسب للأمراض الكلوية الحادة المبكرة.

　　كمية الملح التي يتم استهلاكها

　　في فترة تورم المريض يجب تجنب استهلاك الملح بشكل خاص، والاستعاضة عن النكهة باستخدام الصلصة بدون ملح؛ بعد استعادة ضغط الدم إلى طبيعي وتلاشي التورم بشكل كامل، يمكن استهلاك2～3جرام ملح

　　النظام الغذائي

　　النظام الغذائي للمرضى المصابين بمرض الكلى الحاد المبكر يجب أن يكون خفيفًا ومريحًا.

　　1،كمية البروتين التي يتم استهلاكها يوميًا يجب أن تكون أقل عند المرضى الذين يعانون من حالات خفيفة.8جرام/كجم،وفي حالة الإصابة بمرض شديد5جرام/كجم،وإذا كان هناك فقدان كبير للبروتين لدى المريض، يمكن إضافة البروتين بكميات معقولة، مثل الحليب والشوربة والديك والبطة والسمك، وهي أطعمة غنية بالبروتين.

　　2،كمية الصوديوم والبوتاسيوم التي يتم استهلاكها يجب أن تكون أقل من500mg،يُمنع تناول الأطعمة العالية في الصوديوم مثل المخللات والفطائر والشوبرات، وينصح بتقليل استهلاك الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم (مثل الفواكه والبطاطس والخس والبقدونس).

　　3、坚持高糖低脂饮食原则：高糖不增加肾脏负担，可摄入葡萄糖、蜂蜜、果汁、白糖、谷物；脂肪类不宜摄入过多；油类应以植物油为主(因植物油多为不饱和脂肪酸)；适当补充含碱物品，多饮桔子汁、柠檬水、菜汁以调节体内酸碱度；补充足量的各种维生素，尤其是b族维生素类及微量元素，如多种维生素及21金维他等。

　　4、急性肾炎一般不太严格限制脂肪摄入，尽量少食为宜。

　　5、宜用食品种类：荸荠、玉带、冬瓜、荷叶、绿豆、小豆、玉米须、鲫鱼、陈皮、桑白皮等，上述食品具有清热利水、解毒消肿之功效。有条件病人可给予荸荠玉带汤、冬瓜荷叶汤、绿豆冬瓜汤、鲫鱼赤豆汤、冬瓜鲫鱼汤等消水利肿、清热利水等食疗，可在其中加一些陈皮、桑白皮、玉米须等药。

　　ثلاثة، توزيع وجبات اليوم

　　نقدم لمرضى التهاب الكلية الحاد المبكر قائمة للوجبات الثلاث اليومية كالتالي:

　　الإفطار: حليب 0.5～1رطل، البيض المسلوق1عدد، ربع كعكة أو خبز

　　الغداء: المرضى الذين يعانون من حالات خفيفة، الأرز2～3القسط، الفواكه1عدد، اللحم الخالي من الدهون1القسط، الخضروات1رطل.

　　بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حالات حادة، الأرز2～3القسط، الخضروات1～2رطل، الفواكه1～2عدد.

　　العشاء: حساء الأرز أو حساء الأرز1القسط، الأرز أو الأغذية المبردة2القسط، الخضروات1رطل، الفواكه1～2عدد.

　　أربعة، استهلاك الماء

　　إذا لم يكن هناك تورم واضح، أو ارتفاع ضغط الدم، أو قلة البول، أو تمدد القلب، أو فشل القلب الشديد، لا يجب أن تكون هناك حاجة إلى قيود إضافية على استهلاك الماء. يجب التحكم في كمية الماء المستهلكة بشكل عام لضمان الكمية اليومية المطلوبة، والكمية الإجمالية للإدخال عادة هي800～1500 ملليتر داخل.

　　يبدأ التهاب الكلية الحاد بشكل مفاجئ، ويتميز بسرعة التطور والمضي قدمًا بسرعة، ويزيد معدل الوفيات بشكل كبير. يهدف إلى التشخيص المبكر في أقرب وقت ممكن، والعلاج الكامل، والتعامل المتخصص في العلاج المتكامل. يجب التفرقة بين التهاب الكلية الحاد والشديد. تشير تكوينات الشبيبة الكثيفة والنخر النسيجي إلى أن الالتهاب في المرحلة النشطة، ويجب العلاج النشط، وتشير الشبيبة الكثيفة والنخر النسيجي إلى أن الالتهاب قد انتقل إلى المرحلة المزمنة، ويجب الحفاظ على وظيفة الكلية؛ يجب استخدام سيكلوفوسفاميد و ميتالبوبولوسون (ميثالبوبولوسون) بسرعة للسيطرة على الأعراض المصاحبة للأعراض العامة.

　　1والعلاج في المرحلة الحادة

　　في مرحلة الحادة، العلاج المبكر يتطلب التشخيص المبكر والتدخل في الوقت المناسب بطرق قوية لاحتواء الاستجابة المناعية والعملية الالتهابية، مما يمكن من السيطرة على تطور المرض وتقليل معدل الوفيات. وفقًا للتقارير، التهاب الكلية الحاد339مثال تطبيق مكبرات المناعة الالتهابية في العلاج المبكر73% الموت أو الموت الكلوي (الاعتماد على الفيلترات للحياة). بينما بعد العلاج5نسبة النجاة في السنة (بلا اعتماد على الفيلترات) وصلت إلى60% -80%， حيث كان مجموعة42مثالًا في32مثال(76% بعد العلاج تحسن، لذا يشير إلى أن التدابير العلاجية الحديثة فعالة. يتم التوضيح للطرق العلاجية المحددة كما يلي:

　　)1علاج التسريع:

　　①الستيرويدات الكورتيكية والمكبرات المناعية: إضافة علاج التسريع من ميتالبوبولوسون على العلاج التقليدي للستيرويدات الكورتيكية والأدوية المميتة للخلايا، أي ميتالبوبولوسون1g أو (15～30mg/kg) الذائبة}}5％حل السكر150～250ml، في1～2h داخل الوريد،1مر/d،3مرة3～4يوم، ثم تكرار1～2علاج1～2mg/(kg·d) تؤخذ مرة كل يومين للاستمرار في العلاج. يمكن تطبيق هذا العلاج عندما يكون مستوى الكرياتينين في الدم أقل من707mol/L(8mg/dl) إذا لم يتم ذلك في وقت متأخر، فقد يؤثر ذلك على التأثير. العلاج المفاجئ ببروميد ميثيبرولون أكثر فعالية من تناول بروميد泼نيون (ال强的松) والأدوية المسرطنة، خاصة في النوعين Ⅱ وⅢ، حيث70％ من المرضى يمكنهم الخروج من الدورة الدموية، والحفاظ على وظيفة الكلى الطبيعية لأكثر من عامين، ولكن لا يظهر تأثيره بشكل واضح في المرحلة Ⅰ. يمكن تعزيز التأثير عن طريق استخدام جرعات عالية من الكلورامفوس (CTX) كعلاج مفاجئ، مما يحسن وظيفة الكلى، يقلل من البروتينات في البول، ويقلل من عدد النواة الشهرية. كمية الكلورامفوس (CTX) 0.5～1g/m2مساحة سطح الجسم، كل شهر1مرة،6～12مرة. بروميد ميثيبرولون500～1000mg/d،3يوم، وبعد ذلك، تناول بروميد泼尼松 (ال强的松)60～100mg/d،3بعد ذلك، يقلل تدريجيًا إلى30mg/d، ثم التقليل التدريجي

　　② العلاج بالبلازما: يتم هذا العلاج عن طريق إخراج كمية كبيرة من الدم المضاد للتجلط من المريض، باستخدام الطرد المركزي أو الفلترية باستخدام مادة الفيلتر العالي الأداء، لفصل البلازما والكرياتين، وإزالة البلازما، كل مرة2～4L، مرة كل يوم أو كل يومين، ثم إضافة كمية متساوية من البلازما الجديدة الصحية أو البدائل. يمكن لهذه الطريقة إزالة الأنتيجين، الأجسام المضادة، المركبات المناعية، والمедиаторы الالتهابية من الدورة الدموية، وتعزيز وظيفة التهجيم للنسيج اللمفاوي الشبكي، وتحسين استقرار البيئة الداخلية للجسم، مما يفيد في استعادة الحالة المرضية. يظهر العلاج بالبلازما استجابة جيدة في المرحلة Ⅰ من المرض، خاصة في المراحل المبكرة قبل تطور الفشل الكلوي الكيسي، حيث لم يصل مستوى الكرياتينين في الدم

　　③ العلاج المركب: استخدامه المركب للكورتيكوستيرويدات، الأدوية المسرطنة، الأدوية المضادة للتجلط وضد تجمع الصفائح الدموية. الطريقة المحددة: A. إضافة هيبارين5％حل السكر250～500ml، لتمديد وقت التجلط1مرة كمعيار لتعديل كمية الدواء، إجمالي الكمية اليومية5000～20000U،5～10بعد ذلك، يجب تناول الأدوية المضادة للتجلط، مثل دوباميد (بانكسيدين) وأسبرين وثنائي فنيلات الكبريت (بنزوثيازول). B. كيمياء الكلورامفوس (CTX) أو آزاثيوبورين، يمكن استخدام الكلورامفوس (CTX) كعلاج مفاجئ أو آزاثيوبورين2mg/(kg·d). D. بروميد泼尼松 (ال强的松)60mg،1مر/d، أو استخدام العلاج المضاد للالتهابات الستيرويدية المفاجئ. هناك تقارير تشير إلى أن هذا العلاج يتحسن من وظيفة الكلى، ويحسن التوقعات بشكل جيد. نظرًا لأن بروتين الألياف المفكك يتحول إلى بروتين الألياف المتعدد الأحماض الأمينية خلال عملية تطور المرض، فإنه يلعب دورًا مهمًا كعامل جذب كيميائي للخلايا اللمفاوية في عملية تشكيل النواة الشهرية، لذا فإن العلاج المركب المكون من أربعة عناصر يُطلق عليه أيضًا علاج الكوكتيل، ويتم تطبيقه بناءً على نظرية علمية معينة

　　④ زرع الكلى: التكرار بعد الزرع هو مشكلة يجب الانتباه لها في هذا المرض (خاصة في المرحلة Ⅰ). معدل التكرار بعد الزرع في المرحلة Ⅰ يصل إلى10درصد تا30.%. لذا، يجب إجراء عملية زرع الكلى بعد ستة أشهر من استقرار الحالة المرضية. يجب مراقبة مستوى الأجسام المضادة لGBM الدموية لدى الأطفال المصابين بمرحلة Ⅰ، ومراقبة مستوى الأجسام المضادة إلى مستوى طبيعي قبل المتابعة بالعلاج المذكور أعلاه لعدة أشهر، مما يمكن من خفض معدل التكرار إلى10درصد زیر. همچنین باید سطح ANCA خون در نوع سوم نیز تحت نظر گرفته شود تا زمان توقف دارو و پیوند عضو تعیین شود.

　　2، درمان بازگشت و تشدید

　　در این بیماری نوع اول و نوع سوم معمولاً پس از بهبود بیماری، بازگشت به بیماری رخ می‌دهد، این وضعیت می‌تواند در چند ماه یا چند سال رخ دهد. پس از بازگشت، تکرار درمان‌های ذکر شده می‌تواند به بهبود دوباره منجر شود. افزایش در طول درمان معمولاً با عفونت مرتبط است و باید از منابع عفونت و کنترل عفونت فعال جلوگیری کرد.

　　3، درمان در مرحله مزمن

　　تغییرات بیماری در مرحله فعال می‌توانند کنترل شوند، اما نمی‌توان از تبدیل آنها به مزمن (سخت شدن غده‌های کلیوی، کوچک شدن مجاری کلیوی، فیبروز بافت‌های بینی) جلوگیری کرد. برای تعیین مرحله مزمن بیماری، نمی‌توان تنها به طول دوره بیماری اعتماد کرد و همچنین بستگی به این ندارد که آیا علائم نارسایی کلیوی و کم ادرار در بیمار ظاهر می‌شود یا خیر، زیرا برخی بیماران در چند هفته به نارسایی کلیوی نهایی پیشرفت می‌کنند و علائم بالینی و تغییرات آسیب شناسی با هم مطابقت ندارد. بنابراین، ورود به مرحله مزمن بیماری بستگی به این دارد که آیا تغییرات مزمن در تغییرات آسیب شناسی غالب هستند یا خیر. روش‌های خاص درمانی در مرحله مزمن عبارتند از:

　　)1) توقف سرکوب التهاب ایمنی: در مرحله مزمن بیماران با استفاده طولانی مدت و در دوزهای بالا از داروهای سرکوب ایمنی، عوارض جانبی جدی است، بنابراین در این مرحله باید توجه داشت که فشار فیلتراسیون کلیوی کاهش یابد و به طور کامل عملکرد کلیه باقی بماند. اما در نوع سوم بیمارانی که بخشی از تغییرات مزمن رخ داده است، استفاده ادامه‌دار از درمان تقویتی ممکن است به برخی اثرات معینی دست یابد.

　　)2) دیالیز خون: باید زودتر دیالیز خون را شروع کرد، در مرحله حاد سطح کراتینین خون>53۰ میکرو摩尔/L(≥6mg/dl) با هم با درمان سرکوب ایمنی انجام شود، دیالیز خون نه تنها از درمان سرکوب ایمنی محافظت می‌کند بلکه شرایطی برای تشخیص و درمان ایجاد می‌کند. اگر بیماری به مرحله مزمنی ورود کند و عملکرد کلیه‌ها قابل بازیابی نباشد، باید به مدت طولانی به دیالیز خون وابسته باشند.

　　)3) پیوند کلیه: بیمارانی که به مدت طولانی به دیالیز خون وابسته هستند باید به پیوند کلیه فکر کنند.

　　پیوند کلیه باید پس از استقرار وضعیت بیماری به مدت شش ماه انجام شود. این بیماری پس از پیوند کلیه به راحتی بازمی‌گردد، به ویژه نرخ بازگشت نوع اول به10درصد تا3۰٪. بیماران نوع اول باید سطح آنتی بادی ضد GBM خون را تحت نظر گرفت و پس از کاهش آن به سطح عادی، چند ماه دیگر دارو مصرف کنند، نرخ بازگشت می‌تواند به10درصد زیر. برای نوع سوم باید سطح ANCA را برای تعیین زمان توقف دارو و پیوند عضو تحت نظر گرفت.