الهبات بعد التبرع بالدم

　　كيف تحدث الهبات B بعد التبرع بالدم؟ يرجى اختصار النوع التالي من الهبات B بعد التبرع بالدم:

　　أولاً: الهبات B بعد التبرع بالدم

　　HBsAg هو أكثر علامات فيروس الهبات B شائعة واهمية، وتشخيص HBsAg هو أحد مشاريع الفحوصات الاعتيادية للدم للتبرع بالدم في الصين. في الوقت الحالي، يتم استخدام تحليل المناعة بالأنزيم (EIA) من خلال فحص HBsAg لدى المتبرعين بالدم، مما أفضى إلى انخفاض كبير في إصابة الأفراد بالهبات B بعد التبرع بالدم، ولكن من المستحيل منعه بشكل كامل. السبب:

　　1التهاب الكبد الحاد في فترة الحضانة، HBsAg لم يظهر أو كان مستوى منخفضًا؛

　　2مستوى HBsAg لدى حاملي التهاب الكبد المزمن قد يكون أقل من مستوى الفحص؛

　　3تغير الجينات في فيروس الكبد الوبائي B (HBV)；

　　4الخطأ التقني في الفحوصات؛

　　5العدوى عن طريق طرق غير نقل الدم؛

　　6العدوى قوية، 0.00004ملليلتر من الدم الذي يحتوي على HBV يكفي لتحفيز العدوى.

　　إذا كان يمكن أن يصاب الشخص بنقل دم يحتوي على HBV+هل يُصاب الدم المُنتقل بهذا الفيروس يعتمد على كمية الفيروس المنقولة ودرجة المناعة للمستلم.8في استطلاع في العقد من القرن الـ0، اكتشف أن hbsag (+من بينهم، معدل الإصابة بفيروس HBV هو5من بينهم، معدل الإصابة بفيروس HBV هو1من بينهم، حدثت حالات التهاب الكبد بعد نقل الدم، وكانت جميعها حالات التهاب الكبد الحاد؛ المستلمون المزودون بـ hbc (-)+من بينهم، والذين يتلقون hbsas (-)21.4من بينهم، والذين يتلقون hbsas (-)/المزودون بـ hbc (-)5.9من بينهم، حدثت العدوى عند حوالي % من المستلمين، وكانت جميعها عدوى مؤقتة无症状ية، وليس هناك التهاب الكبد الحاد. من المحتمل أن يكون محتوى الفيروس في الدم الذي يحتوي على hbsag (-) منخفضًا، في الواقع، مثل هذا النوع من الإنتقال يُصعب اكتشافه في الممارسة السريرية.

　　التهاب الكبد الوبائي B بعد نقل الدم يكون عادةً حادًا. بسبب كمية الفيروس المنقولة عن طريق نقل الدم، فإن العديد من حالات التهاب الكبد بعد نقل الدم تكون حادة؛ في التهاب الكبد الوبائي B الحاد، هناك1/4بسبب نقل الدم، من بينهم45％-6من بينهم، 0٪ يسببها HBV.

　　ثانيًا، التهاب الكبد الوبائي C بعد نقل الدم

　　1989عام9في مؤتمر علمي دولي حول التهاب الكبد غير A وغير B الذي عُقد في طوكيو، اليابان، تم تقسيم NANBH إلى HC وHE. وفقًا للتقارير، التهاب الكبد بعد نقل الدم (PTH)9من بينهم، 0٪ هو HCV-من بينهم، 0٪ هو HCV50％-6من بينهم، 0٪ هو HCV-من بينهم، 0٪ من HCV يتحولون إلى التهاب الكبد المزمن، في التهاب الكبد المزمن، هناك2من بينهم، 0٪ يتحولون إلى التهاب الكبد المزمن، في التهاب الكبد المزمن، هناك-النسبة المئوية للإصابة بفيروس C هي21النسبة المئوية للإصابة بفيروس C هي1％-4من بينهم، الآن قد انخفض إلى1.35من بينهم، ومعدل إيجابية للدم المنقول في مختلف المناطق غير متساوٍ.

　　فترة حضانة فيروس HCV المُصابين بالتهاب الكبد الوبائي المزمن هو2-26أسابيع، المتوسط7-4أسابيع،40％-75من غير المعروف، فقط عندما يتم اكتشاف ارتفاع مستوى إنزيم الترانسامينيز الجلوكوز (ALT) في الدم، واختبار السريريا RNA لفيروس HCV، سيتم اكتشافه بشكل غير متوقع. إذا كان هناك أعراض، فإنها عادة ما تكون خفيفة.50％（30％-60٪ من المصابين الحادين بفيروس HCV سيتحولون إلى حاملين دائمين للفيروس. بسبب وجود دموي فيروس، يمكن أن يصبح مصدرًا مهمًا للعدوى. التهاب الكبد الوبائي المزمن يشمل التهاب الكبد المزمن المتقطع والتهاب الكبد المزمن النشط، يمكن أن يتحول من التهاب الكبد الحاد، أو يمكن أن يصاب دون علامات.20％的慢性丙型肝炎患者将在20-30年内发展为肝硬变，这些患者在未来10يمكن أن يتحول إلى سرطان الكبد في نفس السنة. معدل الإصابة ب重型 التهاب الكبد ومعدل الوفاة أقل من فيروس الكبد B.

　　ثالثًا، التهاب الكبد الفيروسي G بعد نقل الدم

　　فيروس الكبد الفيروسي G هو نتيجة استخدام تقنيات فيروسية معاصرة، حيث تم استخراجه من مرضى الكبد المُصابين بالتهاب الكبد2فيروس الكبد غير المزمن المعتاد يُسمى GBV-C型和HGV，序列分析表明，核苷酸和氨基酸水平同源性分别为85％و95％，因此GBV-C和HGV为同一病毒不同分离株，与HCV具有相似的结构基因。

　　传播途径已被证实可以通过输血传播，易感者包括接受血液透析者，以及接触血源的医务人员；此外，静脉注射毒品是另一重要途径。静脉注射毒品的患者中，血清庚型肝炎病毒RNA检出率达11.6％；怀孕妇女感染了庚型肝炎病毒，母婴传播率最高可达33％。由此可见，庚型肝炎的预防重点是把好输血关，早期检测，早期防治。

　　大约50％（30％-60％）的急性丙型肝炎病毒(. HCV)感染者将演变为病毒的持续携带态。由于其存在病毒血症，因而可成为重要的传染源。慢性丙型肝炎包括慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎，可由急性肝炎演变而，也可隐匿发病。与乙型肝炎相比，丙型肝炎具有更强的慢性化倾向，约有20％的慢性丙型肝炎患者将在20-30年内发展为肝硬变，这些患者在未来10年内可发展为肝癌。

　　庚型肝炎可与其他肝炎病毒联合感染，其中以合并乙型肝炎病毒（. HBV）、HCV感染者居多。据统乙肝和丙肝患者中分别有10％-20％的人同时感染GBV-C/HGV。在中国，有调查表明，临床乙肝、丙肝、非甲戊型肝炎中GBV-C/معدلات الإصابة بالHGV هي9％、10％و17．بالرغم من GBV-C/يمكن للHGV أن يسبب العدوى المزمنة وعدوى الدم، ولكن لا يسبب التهاب الخلايا الكبدية غالباً، وغالباً ما لا يظهر أي أعراض لدى معظم المصابين.الأنزيم الأصفر البنكرياس (. مستوى ALT عادة ما يكون طبيعياً.

　　من الأعراض الشائعة لمرضى التهاب الكبد بعد التبرع بالدم: الضعف العام، فقدان الشهية، الحمى، القيء، القرف من تناول الأطعمة الدهنية، الشعور بالامتلاء أو التعب في الجزء العلوي من البطن، والبول أصفر بوضوح. بعد الإصابة بالتهاب الكبد، بسبب تأثير وظيفة خلايا الكبد، يقل القدرة على إخراج البيليروبين، مما يؤدي إلى عدم القدرة على إخراج البيليروبين من الطريق الطبيعي إلى الأمعاء الدقيقة، مما يؤدي إلى زيادة البيليروبين في الدم. لذلك، يظهر على مرضى التهاب الكبد黄疸 والبول أصفر. بسبب التهاب الكبد والانتفاخ، يصبح الغشاء الباطني للكبد متمددًا جدًا، مما يؤدي إلى ظهور ألم في منطقة الكبد.

　　مرضى التهاب الكبد المزمن و تصلب الكبد يكون لديهم غالباً أعراض انخفاض القدرة الجنسية. على سبيل المثال، قد يحدث انخفاض أو فقدان الرغبة الجنسية عند المرضى الذكور، و قد يقل أو يفقد الشعر في المهبل والأكمام، و قد يصبح الخصيتان أصغر وأكثر تقلصاً، و قد يحدث ضعف الانتصاب، والأنوثة، وتكاثر غير ممكن، وتكبير الثديين، وحدوث اليد اليدوية والنملية، وغيرها. يمكن أن تسبب المرضى النساء عدم انتظام في الدورة الشهرية، مثل عدم انتظام في تاريخ الدورة الشهرية، أو قلة أو زيادة الدورة الشهرية، أو انقطاع الدورة الشهرية، أو الألم في الدورة الشهرية، وما إلى ذلك. تسبب هذه الظواهر تدهور وظيفة الكبد في تنظيم الهرمونات الجنسية، مما يؤدي إلى عدم التوازن في الهرمونات الجنسية.

　　العلامات الشائعة لمرضى التهاب الكبد هي:

　　1، تورم الكبد.معظمهم يبدون بزيادة في حجم الكبد، غالبًا ما يكون تحت الأضلاع1سم3سم، ولكن المرضى المصابين بالتهاب الكبد الشديد بسبب تدمير خلايا الكبد بكمية كبيرة، لا يزيد حجم الكبد، بل يقل حجمه غالبًا.

　　2، الألم عند الضغط أو النقر على الكبد.تورم الكبد مع الألم عند الضغط أو النقر هو أكثر الأعراض أهمية وأكثرها شيوعًا في التهاب الكبد.

　　3،黄疸.黄疸 خفيفة غالبًا ما تكون مقتصرة على البيض الأبيض (الشبكية) ذو اللون الأصفر؛黄疸 شديدة قد تؤدي إلى تغير لون الجلد بالكامل.

　　4، تورم الكبد.مرضى التهاب الكبد الحاد غالبًا ما يكون لديهم تورم في كبدة.

　　5، اليد العلوية والنقاط الشبكية.

　　6، بشرة خفيفة غير لامعة.مرضى التهاب الكبد المزمن والcirrhosis يبدون غالبًا بشرة خفيفة غير لامعة أو بشرة مظلمة.

　　كيف يمكن预防 التهاب الكبد بعد نقل الدم؟ يُعتقد عادةً أن حدوث المرض يتعلق بجودة مصادر الدم، وتعقيم منتجات الدم وإعدادها. يُعتقد عادةً أن دم المتبرعين المهنيين يمكن أن يكون أكثر خطورة في تحفيز التهاب الكبد بعد نقل الدم مقارنة بدم المتبرعين المتطوعين الحقيقيين؛ منتجات الدم التي لم يتم تعقيمها يمكن أن تكون أكثر خطورة من منتجات الدم التي تم تعقيمها؛ البلازما المختلطة أكثر خطورة من البلازما المكونة. هذا لأن مستوى الثقافة والصحة للمتبرعين المهنيين يكون عادةً أقل، خاصة بعد التبرع المتكرر، تكون فرص التعرض للعدوى أكبر: خاصة في المتبرعين الذين يتم استخراج البلازما وإعادة نقل كرات الدم، معدل الإيجابية لمستضد HCV يمكن أن يصل5أكثر من 0٪. لذلك، يمكن أن يحدث التهاب الكبد بعد نقل الدم بسهولة إذا لم يتم فحص الدم من المتبرعين. إذا لم يتم التعامل مع تعقيم منتجات الدم بشكل صحيح أو لم يتم تعقيمها، فإن احتمال وجود فيروس الكبد يمكن أن يكون كبيرًا، مما يؤدي إلى زيادة احتمال حدوث التهاب الكبد بعد نقل الدم. إذا كان هناك فيروس C المكتسب بالدم (HCV) إيجابيًا في أي جزء من البلازما المختلطة، يمكن أن تلوث البلازما بأكملها، وبالتأكيد أن خطر البلازما المختلطة أكبر من البلازما المكونة.

　　بما أن التهاب الكبد بعد نقل الدم له علاقة بالعوامل المذكورة أعلاه، فإنه يرتبط أيضًا بمقاومة الجسم المُنقذ، وعدد مرات نقل الدم وكميته. كلما كانت مقاومة الجسم المُنقذ أقل، وكلما كانت مرات نقل الدم وكميته أكثر، زادت نسبة حدوث التهاب الكبد بعد نقل الدم. لذلك، من المهم جدًا تحسين عملية تعقيم منتجات الدم وتحسين طرق إعدادها، وتشجيع نقل الدم المكوني، والسيطرة على إشارات نقل الدم، وتجنب نقل منتجات الدم بشكل غير مستهدف، لمنع حدوث التهاب الكبد بعد نقل الدم.

　　ما يجب القيام به من الفحوصات بعد نقل الدم لالتهاب الكبد؟ يوضح ذلك ما يلي:

　　أولاً: صورة الدم

　　عدد الدم البيولوجي العادي أو قليلاً منخفض، يزيد عدد الخلايا اللمفاوية بشكل نسبي، ويمكن أن يظهر خلايا ليمفاوية غير طبيعية بشكل نادر. يمكن أن يزيد عدد خلايا الدم البيولوجية البيولوجية والخلايا اللمفاوية في المرضى المصابين بالتهاب الكبد الشديد. يمكن أن ينخفض عدد الصفائح الدموية في بعض مرضى التهاب الكبد المزمن.

　　2. Liver function tests

　　There are many types of liver function tests, and they should be selected and performed according to the specific situation.

　　1, jaundice index, bilirubin quantification test. The above indicators can all increase in jaundice type hepatitis. Urinalysis shows an increase in bilirubin, urobilinogen, and urobilin.

　　2, serum enzyme determination. Commonly used are alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST), serum transaminase can increase during the latent period, onset, and asymptomatic infection of hepatitis, so it is helpful for early diagnosis. It has been confirmed that there are two types of AST, one is ASTs, existing in the cytoplasm of liver cells, and the other is ASTm, existing in the mitochondria of liver cells. When liver cells are widely necrotic, ASTm in serum increases, so in severe hepatitis, ASTm increases mainly. Since the half-life of ASTm is shorter than that of ASTs, the recovery is earlier, when ASTm in acute hepatitis is continuously increased, there is a possibility of becoming chronic hepatitis. In chronic hepatitis, ASTm continuously increases, it should be considered as chronic active hepatitis. Glutathione-S-transferase (GST) increases earliest in severe hepatitis, which helps with early diagnosis. Fructose16-Diphosphatase is one of the glycogen synthase, the serum content of various types of chronic hepatitis is significantly increased. Serum鸟嘌呤酸酶（GDA）and ALT activity are consistent, and have organ specificity.

　　3, cholesterol, cholesterol esters, cholesteryl esterase determination. When liver cells are damaged, total cholesterol in the blood decreases, and when obstructive jaundice occurs, cholesterol increases. In severe hepatitis patients, cholesterol, cholesterol esters, and cholesteryl esterase can all significantly decrease, indicating poor prognosis.

　　4, serum protein and amino acid determination. In chronic active hepatitis, protein electrophoresis shows γ-globulin is often>26％; in liver cirrhosis, γ-globulin can be>30%. But in schistosomiasis cirrhosis, autoimmune diseases, myeloma, sarcoidosis, and other γ-globulin percentage can all increase.

　　5, serum procollagen III (PⅢP) determination. An increase in serum PⅢP suggests the formation of fibrosis in the liver, and it is reported that its sensitivity is31.4, specificity is75.0%, the normal value of PⅢP is

　　3. Serum immunological examination

　　1and hepatitis A: determine anti-HAV-IgM is valuable for early diagnosis; judge whether there is hepatitis B infection: HBV markers (HBsAg, HBeAg, HBCAg and anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc); determine whether HBV replication exists in the body of patients with hepatitis B: HBV-DNA, DNA-P and PHSA receptor determination; diagnosis of acute hepatitis B: high titer anti-HBc-IgM positive. The localization of pre-S antigen in the blood of patients with acute and chronic hepatitis B: it can be studied by histochemistry and solid-phase radioimmunoassay; anti-pre-S1positive can be used as an early diagnostic indicator of acute hepatitis B, anti-pre-S2can be an indicator of hepatitis recovery

　　2and hepatitis C often depends on the diagnosis of hepatitis A, B, hepatitis E, and other viruses (CMV, EBV), serum anti-HCV-IgM or/and HCV-RNA positive can be diagnosed.

　　3، يمكن تشخيص التهاب الكبد من نوع D بناءً على الأنتي-HEV في الدم-IgM إيجابية، أو HDAg أو HDVcDNA الهجين إيجابية؛ يمكن تشخيص إيجابية HDAg أو HDVcDNA الهجين في خلايا الكبد.

　　4، يمكن تشخيص التهاب الكبد من نوع D بناءً على IgM إيجابية لل血清 الأنتي-HEV-IgM إيجابية، أو رؤية IgM في البراز من خلال المنظار الكهربائي30～32الجزئيات النانوية.

　　السلسلة المتكررة المتعددة (polymerase chain reaction، PCR) هي طريقة جديدة عالية الدقة والاستهداف لفحص التهاب الكبد الوبائي. PCR هي ردة فعل متكررة للحمض النووي في وعاء تحت تأثير مستضدات (primer)، يمكن أن ينتج الملايين من نفس الحمض النووي في غضون ساعات قليلة، مما يزيد من حساسية والاستهداف للفحص. في حالات التهاب الكبد الوبائي، نظرًا لأن مستوى الفيروس في الدم قليل جدًا، فإن طرق الفحص الحالية ليست حساسة بما يكفي، مما يؤدي إلى الإهمال في التشخيص. بينما يمكن للPCR فحص مستوى الفيروس في الدم104/ملليتر يمكن أن تكون إيجابية أيضًا، مما يزيد من حساسية الفحص بشكل كبير. تم تطبيق PCR أولاً في تشخيص التهاب الكبد الوبائي من نوع B، ويُستخدم الآن أيضًا لفحص التهاب الكبد الوبائي من نوع C ولتشخيصه.

　　أربعة، الفحص الجراحي للكبد

　　للمعرفة التشخيصية للأنواع المختلفة من التهاب الكبد قيمة كبيرة، من خلال الفحص الجراحي للكبد، والتحليلات المناعية الجراحية، ومراقبة نظام KnodellHAI، يمكن الحصول على بيانات صحيحة حول المسببات والسببيات والنشاط الالتهابي والدرجة الليغوية للتهاب الكبد المزمن، مما يفيد في التشخيص والتمييز.

　　نسبة البروتين للمرضى المصابين بالتهاب الكبد الناتج عن transfusion يجب أن تصل إلى اليوم1-1.5g/كجم، يجب تعزيز استهلاك فيتامينات ب والك، وفي حالات استهلاك القليل من الطعام يمكن تعزيز الجلوكوز والفيتامين سي عن طريق الوريد، ولا يجب التركيز على نظام غذائي عالي السكر منخفض الدهون.

　　1، توفير كمية كافية من الطاقة.

　　2، توفير كميات كافية من البروتين يمكن الحفاظ على توازن النيتروجين، وتحسين وظيفة الكبد، وتعزيز إصلاح وتجديد خلايا الكبد.

　　3، توفير الكربوهيدرات الكافية. يجب أن تقدم الكربوهيدرات نسبة من الطاقة الإجمالية50-70%، الكربوهيدرات الكافية يمكن أن تضمن توفير الطاقة الإجمالية للمرضى المصابين بالتهاب الكبد المزمن، وتقليل تحلل بروتينات الأنسجة، وتعزيز استخدام الكبد للأحماض الأمينية، وزيادة مخزون الجلوكوز النشط في الكبد، وتعزيز قدرة خلايا الكبد على التمثيل الغذائي.

　　4، يجب تقييد استهلاك الدهون. الدهون هي أحد العناصر الثلاثة الأساسية للغذاء، وتقدم الأحماض الدهنية غير المشبعة التي هي مكونات غذائية أساسية للجسم، لا يمكن استبدالها بأي غذاء آخر، لذا لا يجب تقييدها بشكل مفرط. بالإضافة إلى ذلك، الاستهلاك الكافي للدهون يسهل امتصاص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (مثل فيتامين أ، إي، ك، إلخ). نظرًا لأن مرضى التهاب الكبد المزمن يعانون من انخفاض الشهية، وغالبًا ما يصابون بمرض البنكرياس، فإن استهلاك الأطعمة الدهنية يكون أقل، ويحتاج مرضى التهاب الكبد المزمن إلى تناول كميات معقولة من الأطعمة الدهنية، ولكن تقييد الدهون بشكل مفرط غير مناسب.40-60g، أو تشكل نسبة من إجمالي الطاقة اليومية25حوالي% مناسبة. يجب تقييد الدهون بالنسبة للمرضى المصابين بالتهاب الكبد الدهني، مرض السكري من النوع الثالث، ومرض التهاب البنكرياس الحاد خلال فترة التعرض للتهاب الكبد المزمن.

　　5، إضافة فيتامينات ومعادن كافية. تلعب الفيتامينات دورًا مهمًا في تحليل خلايا الكبد، والنمو، وتعزيز المناعة. تُستخدم الفيتامينات غالبًا كعلاج داعم للتهاب الكبد المزمن. يتم إضافة الفيتامينات بشكل رئيسي من خلال الغذاء، ولكن إذا كان هناك نقص في الاستهلاك، يمكن إضافة الفيتامينات بكميات معقولة. يصاب مرضى التهاب الكبد المزمن بفقدان الكالسيوم هشاشة العظام بسهولة، لذا من الضروري الاستمرار في شرب الحليب أو تناول مكملات الكالسيوم بشكل مناسب.

　　6، وإيقاف الشرب، وتجنب استهلاك المواد التي تضر بالكبد. يمكن أن تؤدي الكحول إلى تلف خلايا الكبد، وقد ينخفض قدرة الكبد للتحلل الكحولي عند مرضى التهاب الكبد المزمن. حتى تناول كحول صغير يمكن أن يزيد من تلف خلايا الكبد، مما يؤدي إلى تفاقم مرض الكبد، لذا يجب على مرضى الالتهاب الكبدي التوقف عن الشرب.

　　ما هي طرق علاج التهاب الكبد الناتج عن transfusion؟ يرجى الاطلاع أدناه:

　　1، والتهاب الكبد A، والتهاب الكبد D، لا تحتاج إلى علاج مضاد للفيروسات، والعلاج الداعم هو الأساس، مع أدوية تدعم الكبد مثل مستحضرات الجلوسيرين، والسيليمارين، والجلسيرين المقلد، والفوسفوليبيدات العديدة، وتجنب تناول الكحول، وتجنب الإرهاق، وتجنب استخدام الأدوية التي تضر بالكبد. يتم التأكيد على الراحة في السرير في بداية المرض، حتى تلاشي الأعراض بشكل واضح، يمكن زيادة النشاط تدريجيًا، مع التأكيد على عدم الشعور بالتعب. يجب العزل في المستشفى للعلاج حتى بعد بدء المرض3في الأسبوع، تلاشي الأعراض، التردد الكلي للbilirubin في17.1umol/L تحت،الأنزيم الأصفر البنكرياس (. ALT) في القيم الطبيعية2مرتين يمكن الخروج، ولكن يجب الاستراحة بعد الخروج1-3شهر، بعد استئناف العمل يجب التحقق بانتظام كل ستة أشهر إلى1سنة.

　　2، التهاب الكبد الوبائي C، سواء كان حادًا أو مزمنًا، طالمافيروس الالتهاب الكبدي C (. RNA لفيروس CVC يمكن اكتشافها يجب إجراء العلاج المضاد للفيروسات. خطة العلاج المضاد للفيروسات المعيارية هي إنترفيرون البولي إيثيليني مع ريبافيرين، إذا لم يكن من الممكن استخدام إنترفيرون البولي إيثيليني بسبب الظروف الاقتصادية، يمكن استبدالها بإنترفيرون عادي، مدة العلاج تعتمد على حالة المريض أثناء العلاج4في الأسبوع،12في الأسبوع24في الأسبوع لتقرير الاستجابة (أي استجابة حتى العلاج - RGT العلاج). بالنسبة للجينات التي تظهر استجابة سيئة1يمكن النظر في إضافة أدوية مضادة للفيروسات ذات تأثير مباشر، مثل بوسيبريفير (Boceprevir،BOC) أو تلابريفيير (Telaprevir،TVR) للعلاج، بناءً على استجابة الجينات أثناء العلاج (أي استجابة حتى العلاج - RGT العلاج). بالنسبة للجينات التي تظهر استجابة سيئة