耻骨直肠肌综合征

　　1、发病原因

　　病因尚不清楚，可能与肛管周围慢性炎症（如坐骨直肠间隙脓肿）滥用泻药及盆底肌痉挛等因素有关。

　　2、发病机制

　　是由于肠道收缩运动减弱，使粪便从盲肠到直肠的移动减慢，或由于左半结肠的不协调运动，其他机制如是由于腹部、肛门直肠及骨盆底部的肌肉不协调导致粪便排出障碍均可以诱发本病的发作。

　　如果是老年过分用力排便会诱发短暂性脑缺血发作或排便晕厥，甚至于在动脉粥样硬化的基础上并发心肌梗死及脑卒中等。便秘能引起或加重痔疮及其他肛周疾病，粪便嵌塞后会产生肠梗阻、粪性溃疡、尿潴留及大便失禁。还有结肠自发性穿孔和乙状结肠扭转的报道。

　　临床表现有如下特点：

　　1、缓慢，进行性加重的排便困难；

　　2、排便需灌肠协助或服泻药，泻药用量逐渐加大；

　　3、排便时过度用力，常大声呻吟，大汗淋漓；

　　4、排便时间过长，每次常需0.5～1giờ;}

　　5、Đi vệ sinh nhiều lần, có cảm giác khó khăn khi đi vệ sinh;

　　6、Cảm giác đau ở hậu môn và đốt sống thắt lưng sau mỗi lần đi vệ sinh, hoặc có cảm giác nặng ở đoạn trực tràng dưới.

　　Nguyên nhân gây bệnh này vẫn chưa rõ ràng, không thể phòng ngừa trực tiếp, nhưng thực hiện các điều sau có thể cải thiện táo bón, làm giảm các triệu chứng của bệnh này, phòng ngừa sự phát triển của các biến chứng:

　　1、Tránh ăn quá ít hoặc thực phẩm quá tinh chế, thiếu cặn, giảm kích thích vận động ruột kết.

　　2、Tránh làm gián đoạn thói quen đi vệ sinh: Do các yếu tố tâm lý, thay đổi thói quen sống, du lịch đường dài quá mệt mỏi, không thể đi vệ sinh kịp thời, dễ gây táo bón.

　　3、Tránh lạm dụng thuốc nhuận tràng: Lạm dụng thuốc nhuận tràng sẽ làm giảm độ nhạy cảm của ruột, hình thành sự phụ thuộc vào một số loại thuốc nhuận tràng, gây táo bón.

　　4、Đảm bảo sự kết hợp hợp lý giữa công việc và cuộc sống, làm việc và nghỉ ngơi kết hợp. Hoạt động thể thao phù hợp, đặc biệt là việc tập luyện cơ bụng có lợi cho sự cải thiện chức năng tiêu hóa, rất quan trọng đối với những người làm việc trí óc lâu ngồi và tập trung cao độ.

　　5、Hình thành thói quen đi vệ sinh tốt, đi vệ sinh đều đặn hàng ngày, tạo phản xạ điều kiện, xây dựng thói quen đi vệ sinh tốt. Không nên bỏ qua cảm giác muốn đi vệ sinh, đi vệ sinh kịp thời. Môi trường và tư thế đi vệ sinh càng dễ dàng càng tốt, tránh gây ức chế cảm giác muốn đi vệ sinh, phá hủy thói quen đi vệ sinh.

　　6、Khuyến nghị bệnh nhân uống ít nhất6cốc250ml nước, tập luyện với cường độ trung bình, và hình thành thói quen đi vệ sinh đều đặn (mỗi ngày2lần, mỗi lần15phút). Hành động điện thế ruột kết tăng lên sau khi ngủ dậy và sau bữa ăn, đẩy phân đến远端 của ruột kết, vì vậy sáng sớm và sau bữa ăn là thời gian dễ đi vệ sinh nhất.

　　7、Điều trị kịp thời bệnh nứt hậu môn, nhiễm trùng hậu môn, viêm phụ khoa,... Cần thận trọng khi sử dụng thuốc nhuận tràng, không nên sử dụng các phương pháp kích thích mạnh như rửa ruột.

　　1、Khám trực tràng:Tension trực tràng tăng lên, độ dài trực tràng kéo dài, cơ chậu trực tràng to hơn, có khi có cạnh sắc, thường có cảm giác đau khi chạm vào.

　　2、Đo áp suất trực tràng:Áp suất yên tĩnh và áp suất co thắt đều tăng lên, độ dài chức năng cơ khít tăng lên, có thể đạt5～6cm.

　　3、Thử nghiệm đẩy bóng khí:50ml bóng khí từ trực tràng thải ra chậm hơn (thường vượt qua5phút) hoặc không thể thải ra.

　　4、Điện đồ cơ đáy chậu:Cơ chậu trực tràng có hoạt động điện cơ rõ ràng.

　　5、Kiểm tra chức năng truyền tải ruột kết:Có hiện tượng ứ trực tràng rõ ràng.

　　6、Chụp động mạch trực tràng:Các giá trị đo lường vẫn bình thường, nhưng khi yên tĩnh, ngồi xổm và đi vệ sinh, góc trực tràng hậu môn nhỏ hơn, trực tràng dài hơn, chất cản quang không thải ra hoặc thải ra ít và dấu hiệu 'gác chân' của cơ chậu trực tràng, tức là khi ngồi yên, nâng hậu môn và rặn khi cơ trực tràng đều thẳng hoặc thay đổi ít và xuất hiện dấu hiệu 'gác chân'.

　　Nên ăn nhiều thực phẩm nhiều dầu mỡ, nhiều rau quả như chuối, dâu tây, táo v.v. Bởi vì chúng rất giàu dưỡng chất, ăn nhiều sẽ tăng cường hệ miễn dịch như propolis. Để tăng cường thể chất cá nhân chống lại bệnh tật. Hàng ngày còn cần phải phối hợp hợp lý chế độ ăn uống, chú ý đảm bảo dinh dưỡng trong ăn uống hàng ngày. Tránh thuốc lá, rượu, cay nồng. Tránh dầu mỡ, thuốc lá, rượu. Tránh ăn thực phẩm lạnh. Để tránh bệnh tái phát.

　　I. Phương pháp mở rộng ống hậu môn dần dần

　　Maria（1997mm) báo cáo sử dụng phương pháp mở rộng ống hậu môn dần dần để điều trị hội chứng cơ chậu hậu môn trực tràng, có thể cải thiện tần suất tự chủ phân tiện. Bởi vì扩张器 hậu môn có thể ngăn cản co thắt sinh lý của cơ vòng hậu môn và cơ chậu hậu môn trong thời gian nghỉ ngơi, từ đó giảm co thắt mâu thuẫn của cơ chậu hậu môn. ① Phương pháp: sử dụng3loại扩张器 (đường kính là20,23và27mm), mỗi ngày tiến hành mở rộng ống hậu môn dần dần cho bệnh nhân, từ nhỏ đến lớn, mỗi lần mở rộng10phút, trong thời gian3tháng. ② Kết quả:13ví dụ hội chứng cơ chậu hậu môn trực tràng sau điều trị trên đạt hiệu quả tốt, tự nhiên tăng phân từ 0～6lần/tuần, không có1ví dụ xuất hiện mất kiểm soát phân khi đi vệ sinh.12ví dụ trước điều trị cần sử dụng thuốc nhuận tràng trung bình4.6lần/tuần, sau điều trị chỉ2ví dụ sử dụng thuốc nhuận tràng1lần/tuần.8ví dụ trước điều trị cần xịt rửa ruột trung bình2.3lần/tuần, sau khi mở rộng chỉ3ví dụ cần xịt rửa ruột1lần/tuần. ③ Kiểm tra áp lực hậu môn trực tràng: trước điều trị là93mmHg. Sau khi mở rộng giảm xuống57mmHg,6tháng sau trung bình là62mmHg. ④ Kiểm tra chụp phân造影: đo góc giữa ống hậu môn và trực tràng, trước khi mở rộng là95°, sau khi mở rộng tăng lên114°,6tháng sau là110°. Phương pháp này chi phí thấp, dễ thực hiện, có thể điều trị tại nhà và có thể lặp lại nhiều lần theo nhu cầu, cũng giúp đào tạo phản hồi sinh học.

　　II. A型肉毒素 (BTX-A)

　　BTX-A là một hợp chất, chứa độc tố thần kinh và thrombin, nhưng chỉ độc tố thần kinh có tác dụng điều trị lâm sàng. Độc tố tác động đến liên kết thần kinh cơ và đầu thần kinh tự chủ, thông qua ức chế trước synap ngăn cản đầu thần kinh giải phóng acetylcholine, gây liệt cơ xương dưới sự kiểm soát của thần kinh thần kinh cholinergic, gây hiện tượng yếu liệt và liệt, chống và giảm co thắt cơ, để đạt được sự cân bằng mới giữa các cơ, từ đó cải thiện một loạt các triệu chứng liên quan đến co thắt cơ. Nhưng tác dụng của nó chỉ duy trì6～8tuần. Hallen và đồng nghiệp báo cáo7ví dụ, hội chứng co thắt cơ đáy chậu (Anismus), sau khi tiêm BTX-A sau khi tiêm bắp tại chỗ4ví dụ, hiệu quả lâm sàng rõ ràng, các triệu chứng lâm sàng được cải thiện hoàn toàn;2ví dụ, triệu chứng có sự cải thiện, nhưng xuất hiện mất kiểm soát phân ngắn hạn1ví dụ không có hiệu quả. Joe báo cáo4ví dụ, hội chứng co thắt cơ đáy chậu, sau khi tiêm BTX-A sau điều trị2～4ngày triệu chứng được缓解, hiệu quả tốt, nhưng2tháng sau có2ví dụ, có lại triệu chứng, không có phân, mất kiểm soát. BTx-A thường trực tiếp tiêm vào cơ chậu hậu môn trực tràng, mỗi cơ chọn2～8các điểm tiêm, thường sử dụng6U（0.04ng/U). Tác dụng phụ có tạm thời mất kiểm soát phân, nhưng hầu hết đều có thể phục hồi. Phương pháp điều trị này vẫn cần tiếp tục theo dõi hiệu quả lâu dài của các trường hợp lớn.

　　III. Mổ cắt bỏ phần cơ chậu hậu môn trực tràng

　　Nếu cơ chậu hậu môn trực tràng có sự thay đổi bệnh lý, như sự phát triển dày lên, viêm mạn tính dẫn đến hẹp ống hậu môn, thì cần phải thực hiện phẫu thuật cắt bỏ phần cơ chậu hậu môn trực tràng để giải quyết tắc nghẽn do hẹp ống hậu môn gây ra.

　　1964Năm Wasserman lần đầu tiên báo cáo về phẫu thuật điều trị hội chứng này4ví dụ, trong đó3Mổ cắt bỏ phần cơ chậu hậu môn trực tràng theo quy trình, hiệu quả tốt, mẫu bệnh phẩm có sự phát triển rõ ràng của các sợi cơ.1969Năm Wallance tóm tắt44Ví dụ về kinh nghiệm cắt bỏ phần cơ trực tràng dưới xương chậu, cho rằng hiệu quả điều trị tốt và极力 khuyến nghị.}

　　1Cách phẫu thuật: Trước khi phẫu thuật, chuẩn bị theo yêu cầu của phẫu thuật ruột kết trực tràng. Sử dụng gây mê cột sống, bệnh nhân nằm nghiêng, gập hông đến135°, từ đỉnh xương cụt làm vết mổ dọc chính giữa đến mép hậu môn trên, dài3～4Cm, cắt sâu đến màng sâu, lộ ra đỉnh xương cụt, đó là dấu hiệu trên cùng của cơ trực tràng dưới xương chậu. Bác sĩ左手 chỉ vào ruột, nâng cơ trực tràng dưới xương chậu lên, kẹp cẩn thận giữa thành ruột và cơ trực tràng dưới xương chậu bằng kẹp máu, chú ý không bị tổn thương thành ruột. Sử dụng hai kẹp máu cách nhau1.5～2Băng keo 1cm giữ cơ trực tràng dưới xương chậu đã được tách ra, cắt bỏ giữa hai kẹp1.5～2Băng keo rộng 1cm của cơ trực tràng dưới xương chậu, hai đầu buộc chặt để止血. Sau khi cắt bỏ, trong ruột có thể chạm vào vết hở hình chữ V, nếu vẫn có thể chạm vào sợi xơ, thì nên cắt bỏ. Rửa vết thương sau đó đặt mảnh cao su dẫn lưu,缝合皮下组织和皮肤.

　　2Cấm ăn uống3Ngày, sử dụng kháng sinh, duy trì sự sạch sẽ của khu vực phẫu thuật. Thường sau phẫu thuật24Loại bỏ mảnh cao su dẫn lưu; chú ý vết mổ có chảy máu, nứt, tránh nhiễm trùng và hình thành hạch. Thường không xảy ra mất kiểm soát phân sau phẫu thuật, vì cơ chế kiểm soát hậu môn của cơ thể rất phức tạp, không phải là chức năng duy nhất của cơ trực tràng dưới xương chậu; khi các mảnh cơ sau cơ trực tràng dưới xương chậu bị cắt đứt, hai phần còn lại vẫn bám chặt vào hai đầu thành ruột, không phải rút hoàn toàn, vẫn có thể kiểm soát phần nào hậu môn, cộng thêm còn có lớp cơ vòng hậu môn toàn phần, vì vậy việc cắt bỏ phần cơ trực tràng dưới xương chậu không gây mất kiểm soát hậu môn. Cách phẫu thuật và hiệu quả của hội chứng cơ trực tràng dưới xương chậu được mô tả.

　　3Cắt bỏ cơ trực tràng dưới xương chậu hoặc cắt đứt sau khi phẫu thuật, do sự hình thành sẹo dính sau phẫu thuật có thể dẫn đến hẹp hậu môn mà cần phẫu thuật lại, theo báo cáo của Kamm44Ví dụ vì便秘 mãn tính mà thực hiện cắt bỏ ruột kết, sau phẫu thuật có3Ví dụ cần thực hiện thêm thủ thuật tách riêng cơ trực tràng dưới xương chậu để điều trị便秘, trong đó có1Ví dụ đã thực hiện3Lần tách riêng. Nguyễn Đức Hồng và đồng nghiệp có3Ví dụ cắt bỏ phần cơ trực tràng dưới xương chậu có mỡ dày, hiệu quả điều trị gần đây tốt, nhưng1～2Năm sau便秘复发, qua造影 phân có dấu hiệu 'giá kệ', qua việc thực hiện lần nữa cắt bỏ sẹo và cắt bỏ cơ trực tràng dưới xương chậu phần trên mà cải thiện, trong đó có1Ví dụ đã thực hiện3Cắt bỏ cơ trực tràng dưới xương chậu và cắt bỏ sẹo. Do đó, việc cắt bỏ cơ trực tràng dưới xương chậu cần đủ, đặc biệt là phần trên. Sau phẫu thuật, sử dụng bóng mở hậu môn sớm để ngăn ngừa sẹo dính sớm.