耻骨直肠筋症候群

　　1、発病原因

　　原因はまだ明らかではありませんが、肛門周囲の慢性炎症（例えば坐骨直肠窩膿瘍）や下剤の過剰使用、盆底筋の痙攣などの要因に関連している可能性があります。

　　2、発病機序

　　これは腸の収縮運動が弱まり、盲腸から直腸への便の移動が遅くなるため、または左半結腸の不協調な運動のため、その他の機序は腹部、肛门直腸および骨盤底の筋肉の不協調が便の排出を妨げることで、この病気の発作を引き起こすことができます。

　　老年者が過度な力で排便をすると、一時的な脳虚血発作や排便時のめまいが引き起こされることがあります。さらに動脈硬化の基礎上有酸化し、心臓梗塞や脳卒中などの合併症が発生する場合があります。便秘は痔や他の肛門周囲の病気を引き起こしたり、悪化させることがあります。便塊が形成されると、腸閉塞、便性潰瘍、尿溜留、そして便失禁が発生します。さらに結腸の自発性穿孔や乙状結腸扭转の報告もあります。

　　临床表现には以下のような特徴があります：

　　1、ゆっくりとした、進行性に重症化する排便困難です；

　　2、排便には灌腸や下剤が必要で、下剤の用量は徐々に増やされます；

　　3、排便時に過度な力を使い、大声でうなり声を上げ、汗をかきます；

　　4、排便時間が長く、たいてい0.5～1時間必要です；

　　5、排便回数が頻繁で、排便がスムーズでない感じがあります；

　　6、排便前後常有肛门及臀部後疼痛，または直腸下段に重い圧迫感があります。

　　この病気の原因は不明であり、直接予防することができませんが、以下のいくつかのポイントを実行することで、便秘の改善や病気の症状の緩和、合併症の発生を予防することができます：

　　1、過食や食品が細かすぎたり、残渣が少なくたり、大腸の運動に対する刺激が減少する食事を避ける：

　　2、排便習慣の干渉を避ける：精神的要因、生活のリズムの変化、長距離旅行や過度の疲労などの理由で排便が遅れると、便秘が引き起こされます。

　　3、下剤の過剰使用を避ける：下剤の過剰使用は腸の感度を低下させ、特定の下剤に依存するために便秘を引き起こすことがあります。

　　4、生活と仕事を合理的に計画し、休憩と労作のバランスを取ることが重要です。適切な体育活動、特に腹筋のトレーニングは消化機能の改善に役立ち、特に長時間座りがちで、精神的に集中している知識労働者が重要です。

　　5、良い排便習慣を身につけ、毎日定期的に排便を行い、条件反射を形成し、良い排便の規則を確立しましょう。便意があるときは見逃さず、すぐに排便してください。排便の環境や姿勢はなるべく快適で、便意を抑えたり排便習慣を破壊したりしないようにしましょう。

　　6、患者が毎日少なくとも6杯の250mlの水を飲むことを推奨し、中程度の強度の運動を行い、定期的な排便習慣（1日2回、各15分）を身につけましょう。朝起きるときや食後の大腸の動作電位活動が強くなり、便を大腸の遠端に押し出すため、朝起きるときや食後が最も便通しやすい時間です。

　　7、肛裂、肛門周囲感染、子宮附件炎などの病気を早期に治療し、下剤の使用は慎重に行い、洗腸などの強い刺激方法は避けましょう。

　　1、肛門指検：肛門括約筋の緊張度が高くなり、肛門括約筋の長さが延び、骨盆底筋膜が肥大しており、時には鋭い縁があり、しばしば痛みがあります。

　　2、肛門括約筋圧测定：静止圧および収縮圧が高くなり、括約筋機能の長さが増加し、5～6cmに達することができます。

　　3、気球排出試験：50mlの気球が大腸から排出される時間が延びます（通常5分以上）または排出されません。

　　4、盆底筋膜電気図：骨盆底筋膜症候群では顕著な異常筋電活動があります。

　　5、大腸伝送機能検査：明らかな大腸の残留現象があります。

　　6、排便動態造影：各測定値は正常であるが、静止時、排便時及び排便相では肛直角が小さくなり、肛門括約筋が長くなります。造影剤は排出されないか、少なく排出されます。また、骨盆底筋膜症候群の「棚状徴候」、すなわち静座、提肛および強い排便時にも肛門括約筋の部分は平らで変わらないか、わずかに変わるか棚状になります。

　　脂肪が豊富な食物を主に摂取し、バナナ、ブルーベリー、リンゴなど多くの果物を食べることを推奨します。これらは豊富な栄養素を含んでおり、蜂胶などの免疫を高める食品を多く摂取することで免疫を強化することができます。これにより、個人としての病気に対する抵抗力を高めることができます。また、日常生活の中でバランスの取れた食事を摂ることが重要であり、栄養が十分でないと注意してください。煙草やアルコール、辛いもの、油っこいものを避け、生冷食品を食べないことで、病気が再発しないようにしましょう。

　　一、徐々に肛門括約筋を拡張する手術法

　　Maria（1997）は、進行性肛門拡張術を用いて恥骨直肠筋症候群を治療し、自発的な排便頻度を改善できると報告しました。肛門拡張器は外括約筋および恥骨直肠筋の静息時の生理学的収縮を阻止し、これにより恥骨直肠筋の矛盾性収縮を低下させます。①方法：直径が20、23および27mmの3種類の拡張器を使用し、患者に対して逐次肛門拡張を行い、小から大きく、每次10分間、3ヶ月間行います。②結果：13例の恥骨直肠筋症候群が以上の治療効果で満足に治療され、自然排便は週0～6回に増加し、排便失禁は1例もいませんでした。治療前には平均4.6回/週の緩下剤が必要で、治療後は週1回の緩下剤が必要な例が2例のみでした。治療前には平均2.3回/週の灌腸が必要で、拡張後は週1回の灌腸が必要な例が3例のみでした。③肛門直腸圧力測定：治療前は93mmHgで、拡張後は57mmHgに低下し、6ヶ月後の平均圧力は62mmHgでした。④排便造影検査：肛門直腸角の測定では、拡張前が95°で、拡張後は114°に増加し、6ヶ月後は110°でした。この方法はコストが低く、操作が簡単で、自宅で治療が可能であり、必要に応じて複数回の拡張が可能であり、バイオフィードバックトレーニングにも役立ちます。

　　二、A型肉毒素（BTX-A）

　　BTX-Aは神経毒素と血中凝固因子を含む複合物ですが、臨床治療効果があるのは神経毒素のみです。毒素は神経筋接合部および自律神経の末梢に作用し、突触前抑制を通じて神経末梢からアセチルコリンの放出を阻害し、胆碱能神経支配の筋肉に麻痺を引き起こし、筋肉の痙攣を对抗・緩和し、各筋肉間の力が新しいバランスに達し、筋肉痙攣に関連する一連の临床症状を改善します。しかし、その効果は6～8週間しか持続しません。Hallenらは7例の骨盆筋痙攣症候群（Anismus）について報告し、BTX-Aの局所注射治療を受けた4例では、临床症状が明らかに改善し、症状が完全に改善しました。2例では症状が軽減しましたが、短期間の便失禁が生じ、1例では効果がありませんでした。Joeは4例の骨盆筋痙攣症候群について報告し、BTX-A治療を受けた2～4日間で症状が軽減し、効果が良好でしたが、2ヶ月後に2例で症状が再発し、便失禁が生じました。BTX-Aは通常、恥骨直肠筋に直接注射され、各筋肉に対して2～8個の注射点を選択し、通常6U（0.04ng/U）を使用します。副作用には一時的な便失禁がありますが、多くの場合、回復します。この治療法は、大量の症例での長期効果を観察する必要があります。

　　三、恥骨直肠筋部分切除術

　　恥骨直肠筋に病理性の変化がある場合、肥厚や炎症性の増生による肛門狭窄が生じるため、肛門狭窄による塞栓を解除するために恥骨直肠筋部分切除術が必要です。

　　1964年にWassermanが本症候群の手术治疗について初めて報告し、その中で3例が恥骨直肠筋部分切除術を受け、効果が良く、病理切片から明らかな筋繊維肥大が見られました。1969年にWallanceが44例の恥骨直肠筋部分切除術の経験を総括し、効果が満足に達しており、積極的に推薦しました。

　　1、手術方法：結腸直腸手術の要件に従って術前準備を行います。硬膜外麻酔を使用し、患者は伏位で、臀部を135°に曲げます。尾骨の先から肛門の上方向に3～4cmの長さの正中切開を行い、深筋膜に切開し、尾骨の先を露出させます。これが骨盆直肠筋膜の上縁の標識です。医師は左手の親指を直腸に挿入し、骨盆直肠筋膜を上向きに押し上げ、血管钳を直腸壁と骨盆直肠筋膜の間の間隔に沿って慎重に分離します。直腸壁を損傷しないように注意します。自由にした骨盆直肠筋膜を2本の止血钳で1.5～2cmの距離に挟み、1.5～2cm幅の骨盆直肠筋膜筋束を切除し、両断端を縫合して止血します。切除後、直腸内でV字の欠損が触れることができます。繊維束がまだ触れる場合は切除します。傷口を洗浄し、ガーゼを置いて吸引し、皮下組織と皮膚を縫合します。

　　2、術後3日間禁食し、抗生物質を使用し、術区を清潔に保つこと。一般的には術後24時間で吸引チューブを外します；切開部に出血や裂開がないか注意し、感染や窦道の形成を避けること。術後は大腸機能失調が一般的ではありません。肛门の自控機構は非常に複雑であり、単一の骨盆直肠筋膜の機能ではありません。骨盆直肠筋膜の後方筋束が切断された後も、両残端は直腸壁の両端にしっかりと付着しており、完全に縮退しません。したがって、一部の肛门機能を維持し、肛門括約筋の全層が残っているため、骨盆直肠筋膜の部分切除は肛门機能失調を引き起こしません。骨盆直肠筋膜症候群の手術方法と効果については参照してください。

　　3、骨盆直肠筋膜の分離や切断術後、術後の瘢痕癒着の形成により、肛門狭窄が生じ、再手術が必要になる場合があります。Kammが報告した44例の重症特発性便秘に対する大腸切除術の後、3例が肛門狭窄に対する骨盆直肠筋膜の分離術が必要でした。そのうち1例は便秘の治療のために3回の分離術を受けました。余德洪らは骨盆直肠筋膜肥厚の3例に対して骨盆直肠筋膜部分切除術を行い、術後短期間の効果は良好でしたが、1～2年後に便秘が再発し、排尿造影で「棚状徴候」が見られ、再び瘢痕切除および上部骨盆直肠筋膜切除を行い、改善が得られました。そのうち1例は3回の骨盆直肠筋膜切除および瘢痕切除を受けました。したがって、骨盆直肠筋膜切除は十分に行い、特に上部が重要です。術後早期に気球を用いて肛門を拡張することで、早期の瘢痕癒着を防ぐことができます。