Thủng ruột伤寒

　　1. Nguyên nhân gây bệnh

　　Vi khuẩn伤寒 chỉ tồn tại trong cơ thể con người, trở thành nguồn lây của bệnh này, ăn uống nước hoặc thực phẩm bị nhiễm bẩn, hoặc tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với phân của bệnh nhân và người mang vi khuẩn mà mắc bệnh. Thủng ruột伤寒 là một trong những biến chứng nghiêm trọng của伤寒.

　　2. Mechanism của bệnh phát triển

　　1、mechanism của bệnh phát triển:vào cơ thể qua nước hoặc thực phẩm bị nhiễm bẩn, phần lớn vi khuẩn伤寒 bị axit dạ dày giết chết. Khi số lượng vi khuẩn vào cơ thể vượt quá10triệu chứng sốt cao, hoặc vì một số bệnh lý gây ra sự giảm axit dạ dày, đều có thể làm cho một phần vi khuẩn伤寒 sống sót. Các vi khuẩn伤寒 chưa bị giết chết qua rào cản axit dạ dày đi vào ruột non, xuyên qua tế bào biểu mô của màng niêm mạc ruột non hoặc khe hở giữa các tế bào, xâm nhập vào tổ chức hạch bạch huyết ruột, bị tế bào phagocyt nuốt chửng và sinh sôi tăng sinh. Một phần vi khuẩn thông qua các mạch bạch huyết vào các hạch bạch huyết mạc treo ruột sinh sôi mạnh mẽ, qua đường mạch bạch huyết vào máu gây ra bệnh sốt xuất huyết. Vi khuẩn伤寒 theo dòng máu vào các cơ quan toàn thân, như gan, tụy, thận, túi mật, và sinh sôi trong đó, các vi khuẩn bị tế bào phagocyt nuốt chửng lại vào máu gây ra2nhiễm trùng máu, kích hoạt các tế bào lympho đã bị kích thích để tạo ra phản ứng dị ứng chậm mạnh mẽ. Ngoại độc từ sự phân hủy của vi khuẩn có thể kích thích tế bào mô xuất hiện phản ứng viêm, giải phóng nhiều yếu tố viêm, như yếu tố hoại tử u (TNF), interleukin1(IL-1) interleukin6(IL-6) yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và các yếu tố khác, gây ra sự thay đổi của mô viêm cấp tính. Cường độ phản ứng viêm mạnh và sự xâm nhập của bạch cầu đơn nhân có thể gây ra hoại tử niêm mạc ruột, rụng niêm mạc, hình thành vết loét, tổn thương ở vị trí bệnh có thể gây ra chảy máu ruột, vết loét xâm nhập vào lớp cơ ruột và lớp màng bụng có thể gây ra thủng ruột.

　　2、bệnh lý:Các thay đổi bệnh lý của bệnh伤寒 ruột chủ yếu xảy ra cách van ruột non và trực tràng100cm trở lại của đoạn cuối của ruột non, các hạch bạch huyết kết hợp do tắc mạch, sưng phù và tăng sinh mà sưng to, theo sự hoại tử và rụng của sự kết hợp mạch bạch huyết mà xuất hiện loét thành ruột, loét xâm nhập vào mạch máu có thể gây ra xuất huyết ruột. Khi loét sâu đến lớp cơ và lớp màng nhầy, một khi áp lực trong ruột腔 tăng lên hoặc ruột co thắt mạnh, dễ dàng gây ra thủng cấp tính. Kết hợp với các biểu hiện lâm sàng và đặc điểm bệnh lý, có thể phân chia quá trình bệnh lý của bệnh伤寒 ruột thành4Giai đoạn này là chu kỳ tăng sinh, chu kỳ hoại tử, chu kỳ loét và chu kỳ lành thương.

　　(1Chu kỳ tăng sinh: giai đoạn của bệnh lý.1Tuần. Các hạch bạch huyết ở thành ruột bị tắc mạch và sưng phù, có sự tăng sinh lớn của các tế bào phagocyt, các tế bào bạch cầu lympho rõ ràng sưng to, vi khuẩn伤寒 bị tế bào bạch cầu đơn nhân.-Các tế bào khổng lồ nuốt chửng sau đó hầu hết vẫn tiếp tục sinh sôi trong tế bào, và theo hệ thống mạch bạch huyết.-Các tế bào bạch cầu đơn nhân lan tràn khắp cơ thể. Ở giai đoạn này, vi khuẩn伤寒 và độc tố liên tục vào máu gây ra các triệu chứng toàn thân.

　　(2Chu kỳ hoại tử: giai đoạn của bệnh lý.2tuần. Do tác dụng của độc tố vi khuẩn và sự增生 quá mức của bạch cầu bự, gây ra thiếu máu cục bộ tại tổ chức hạch ruột non phình to, dẫn đến hoại tử điểm nhỏ và kết hợp mở rộng thành mảng lớn.

　　(3) giai đoạn loét: giai đoạn3tuần. Các hạch bạch huyết dưới niêm mạc ruột ở vị trí xuất hiện tổn thương hoại tử, rụng, hình thành vết loét hình elip theo hướng dài của hạch bạch huyết và song song với trục ruột. Vết loét thường nằm ở bên đối diện của màng treo ruột, độ sâu khác nhau, thường đến lớp niêm mạc dưới, nhưng cũng có một số sâu đến lớp cơ, thậm chí ảnh hưởng đến màng bụng.

　　(4) giai đoạn lành: giai đoạn4tuần. Sau khi hình thành vết loét, lớp niêm mạc dưới xuất hiện mô gran, và được bề mặt niêm mạc ruột tái tạo che phủ và lành.

　　trong病程3tuần, tức là giai đoạn loét, ruột non dễ xảy ra thủng trong tâm điểm viêm của vết loét hình elip.90% thủng xảy ra cách van hồi manh100cm trong, nhưng cũng có một số ít trường hợp thủng xảy ra ở ruột non, ống thông, ruột thừa.5～1.0cm, khoảng10% bệnh nhân có2～4vị trí xuất hiện thủng, một số ít có thể đến10trên. Trong một số trường hợp thủng đơn lẻ, có thể thấy tổn thương loét đã làm mỏng thành ruột đến mức cực kỳ, tạo thành thủng khẩn cấp. Do ruột伤寒 hiếm khi gây phản ứng màng bụng và dính, vì vậy thủng thường gây viêm màng bụng lan tỏa, rất ít bị bao bọc và hạn chế hoặc tạo thành màng mạch trong, trong ổ bụng có thể có nhiều dịch tự do, có thể hình thành mủ ở hố chậu hoặc hố chậu.

　　Vi khuẩn伤寒 theo dòng máu vào các cơ quan khác nhau của cơ thể, như gan, tụy, thận, túi mật, và phát triển trong đó, vi khuẩn bị tế bào hấp thu lại vào máu gây ra2nhiễm trùng máu, kích hoạt các tế bào lympho đã bị kích thích để tạo ra phản ứng dị ứng chậm mạnh mẽ. Ngoại độc từ sự phân hủy của vi khuẩn có thể kích thích tế bào mô xuất hiện phản ứng viêm, giải phóng nhiều yếu tố viêm, như yếu tố hoại tử u (TNF), interleukin1(IL-1) interleukin6(IL-6) yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và các yếu tố khác, gây ra sự thay đổi của mô viêm cấp tính. Cường độ phản ứng viêm mạnh và sự xâm nhập của bạch cầu đơn nhân có thể gây ra hoại tử niêm mạc ruột, rụng niêm mạc, hình thành vết loét, tổn thương ở vị trí bệnh có thể gây ra chảy máu ruột, vết loét xâm nhập vào lớp cơ ruột và lớp màng bụng có thể gây ra thủng ruột.

　　Thủng ruột伤寒 thường gặp trong mùa hè và mùa thu, theo thống kê, tần suất xảy ra thủng ruột伤寒 trong bệnh伤寒 thường khoảng5% khoảng, có60% ~70% thủng xảy ra trong thời gian bệnh2hoặc tuần3trong,10% ~20% xảy ra trong tuần1tuần, một số ít xảy ra vào tuần4tuần hoặc tuần4tuần sau, các biểu hiện lâm sàng tiêu chuẩn bao gồm:

　　Một、Triệu chứng bệnh伤寒:伤寒 tiêu chuẩn có sốt cao liên tục, đau bụng, táo bón hoặc tiêu chảy, gan và脾 phình to, nhịp tim chậm và giảm bạch cầu, quá trình lâm sàng tiêu chuẩn có thể chia thành5đ期間, tức là:

　　1、thời gian潜伏:Trong3～60 ngày, thường là8～14Ngày, thời gian潜伏 phụ thuộc vào liều lượng nhiễm trùng và cường độ miễn dịch của cơ thể, số lượng vi khuẩn nhiều, độc lực mạnh, người có hệ miễn dịch yếu thì thời gian潜伏 ngắn, nhiễm trùng từ nguồn nước hấp thu ít vi khuẩn hơn, thời gian潜伏 dài hơn.

　　2、Giai đoạn đầu:Tương đương với giai đoạn của bệnh1Tuần, thường khởi phát tương đối kín đáo, sớm nhất là triệu chứng sốt, thân nhiệt tăng lên theo hình thức bậc thang,5～9Ngày đạt39°C ~40°C, thường kèm theo cảm giác không thoải mái toàn thân, rét run, đau cơ, giảm cảm giác thèm ăn, đầy bụng, táo bón hoặc tiêu chảy nhẹ, đau họng, ho và các triệu chứng khác.

　　3、Giai đoạn đỉnh cao:Tương đương với giai đoạn của bệnh2～3Tuần, thường xuất hiện các biểu hiện điển hình của sốt thương hàn, thời kỳ này có5％ bệnh nhân xuất hiện thủng ruột, xuất huyết ruột.

　　① Nhiệt độ cao: Thường xuất hiện dạng sốt sốt sốt, sốt cao không giảm, đặc biệt là ở bệnh nhân sốt thương hàn kháng thuốc, sốt sốt sốt rất phổ biến, một số bệnh nhân có thể xuất hiện dạng sốt sốt sốt hoặc dạng sốt không đều, sốt kéo dài10～14ngày. Uống

　　② Nhịp tim chậm hơn: Thân nhiệt của bệnh nhân sốt thương hàn trong38°C ~39°C xuất hiện nhịp tim chậm hơn, đây là một trong những biểu hiện đặc trưng của bệnh nhân sốt thương hàn, người khỏe mạnh theo sự tăng thân nhiệt của thân nhiệt cũng tăng lên, thường theo thân nhiệt mỗi tăng1°C, nhịp tim mỗi phút tăng10Cách đơn giản để ước tính lần này.

　　4、Giai đoạn giảm nhẹ:Tương đương với giai đoạn của bệnh4Tuần, từ3Tuần bắt đầu giảm thân nhiệt dần đến4Tuần trở lại bình thường, bệnh tình bắt đầu cải thiện, thân nhiệt xuất hiện dạng sốt sốt sốt sốt, giảm dần, các triệu chứng giảm dần, cảm giác thèm ăn cải thiện.

　　5、Giai đoạn phục hồi:Khoảng thời gian vào giai đoạn của bệnh5Tuần bước vào giai đoạn phục hồi, các triệu chứng lâm sàng trước tiên cải thiện hơn so với sự phục hồi bệnh lý, thân nhiệt của bệnh nhân trở lại bình thường, các triệu chứng giảm dần hoặc biến mất, cảm giác thèm ăn rõ ràng, xuất hiện cảm giác đói, có thể có hiện tượng ra mồ hôi, ngoài các hình thức bệnh phát triển điển hình trên, một số bệnh nhân có biểu hiện không điển hình, một số người bắt đầu với bệnh viêm phổi, trong thời gian phát triển của bệnh1～2Tuần xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng máu, có thể có các triệu chứng và dấu hiệu của viêm phổi phổi lớn, có thể tìm thấy vi khuẩn thương hàn trong đờm, một số người bắt đầu với bệnh viêm khớp, tương tự như giai đoạn sớm của viêm khớp thấp, cũng có những người bắt đầu với viêm màng phổi, viêm thận thương hàn, viêm gan, vàng da nặng.

　　二、Triệu chứng thủng ruột sốt thương hàn:Thủng ruột là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của bệnh sốt thương hàn, thường xảy ra vào thời điểm xuất hiện triệu chứng2～3Tuần, thường xảy ra ở những bệnh nhân có cơn đau bụng nặng, đầy bụng, đau khi chạm vào bụng, cũng có những trường hợp xảy ra sau khi điều trị vài ngày, khi bệnh nhân đã bắt đầu cải thiện đột ngột xuất hiện thủng, sau khi thủng, bệnh nhân trình bày đau ở vùng dưới phải, kèm theo buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, ra mồ hôi lạnh, thân nhiệt giảm tạm thời (giai đoạn sốc) và sau đó1～2Sau đó, cơn đau bụng và các triệu chứng khác có thể giảm nhẹ (giai đoạn ổn định), không lâu sau, bệnh nhân xuất hiện cơn đau bụng liên tục, biểu hiện đau đớn, thân nhiệt tăng nhanh, khi khám phát hiện có các triệu chứng viêm màng bụng toàn bộ, vẫn rõ ràng ở vùng dưới phải, đau khi chạm, đau khi ấn lại, co cứng cơ, ranh giới âm thanh gan thu hẹp hoặc mất đi.

　　1、Bệnh nhân sốt thương hàn khi được điều trị ngoại khoa lại đang ở giai đoạn đỉnh điểm của nhiễm trùng, cơ thể, quần áo và chất thải của bệnh nhân đều có khả năng lây nhiễm mạnh, cần làm tốt công tác khử trùng và cách ly. Theo nguyên tắc cách ly của bệnh truyền đường ruột, khử trùng彻底 chất thải của bệnh nhân cho đến khi hết thời gian cách ly. Đồng thời phải ngăn ngừa và điều trị tái phát và bùng phát của sốt thương hàn.

　　2、Ngay chép tìm và phát hiện người mang vi khuẩn, ngăn chặn người mang vi khuẩn mạn tính làm những công việc không nên làm, đối với những người tiếp xúc gần với bệnh nhân sốt thương hàn cần được theo dõi y tế, giảm thiểu sự lây lan của bệnh.

　　3và cải thiện môi trường, bảo vệ nguồn nước, ngăn chặn phân chứa vi khuẩn伤寒 gây ô nhiễm nguồn nước dẫn đến bùng phát cấp tính của loại nước. Trong quá trình chế biến, chế biến, vận chuyển, bán hàng của thực phẩm, cần ngăn chặn sự ô nhiễm của chất thải của người mang vi khuẩn hoặc bệnh nhân, gây ra sự lây lan qua thực phẩm. Lưu ý vệ sinh thực phẩm và nước uống, hình thành thói quen vệ sinh tốt, nâng cao mức độ vệ sinh.

　　4và tiêm chủng vaccine伤寒 có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh, mỗi năm nên duy trì tiêm chủng và bổ sung, để đối tượng dễ bị nhiễm bệnh trở thành đối tượng chủ động miễn dịch.

　　1và xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng so với cơ sở ban đầu,1/3Trên bệnh nhân vượt qua10×109/L, một số có thể đạt2Trên 0×109/Trên L (giai đoạn viêm màng bụng).

　　2và hiệu giá của kháng thể O trong thử nghiệm kết hợp伤寒血清 (thử nghiệm Widal).1∶8Trên 0, hiệu giá của kháng thể H1∶16Trên 0 có giá trị chẩn đoán.

　　3và nuôi cấy vi sinh: phát hiện vi khuẩn伤寒.

　　4và chụp X-quang: có7Trên 0％ bệnh nhân có khí tràn dưới màng phổi.

　　5và chọc dò màng bụng chẩn đoán có thể hỗ trợ chẩn đoán.

　　Những thực phẩm nào tốt cho bệnh nhân thủng伤寒 ruột?

　　Sau khi phẫu thuật, phục hồi tốt, tiếng kêu ruột trở lại, có排气, đi tiêu có thể bắt đầu ăn uống. Bắt đầu nên cung cấp thực phẩm có đủ calo và protein, thức ăn lỏng hoặc mềm không có tạp chất, ăn nhiều bữa ít, sau đó dần chuyển sang chế độ ăn uống bình thường. Người lớn mỗi ngày cung cấp calo6688KJ(16kcal) khoảng, đồng thời cung cấp đủ vitamin B, vitamin C.

　　1. Điều trị.

　　1và điều trị.

　　Thủng伤寒 là một trong những biến chứng nghiêm trọng của伤寒, thường xảy ra trong giai đoạn của bệnh.2～3Trong giai đoạn này, phản ứng viêm của tổ chức hạch ruột non rõ ràng nhất, dễ dàng bị kích thích thủng do chức năng ruột kém, áp lực trong ruột tăng hoặc sự xáo trộn của sán.

　　Khi chẩn đoán thủng伤寒, cần chuẩn bị phẫu thuật trước khi có điều kiện, tiến hành khám phẫu thuật nội soi và điều trị phẫu thuật kịp thời. Do thể chất của bệnh nhân yếu, tình trạng bệnh nghiêm trọng, phẫu thuật nên chọn phương pháp ngắn gọn, dễ thực hiện, ít xâm lấn cơ thể, ít hủy tổ chức, vá thủng và màng bụng dẫn lưu đơn giản, thường đạt được các yêu cầu trên, không nên dễ dàng thực hiện cắt ruột. Nếu tình trạng bệnh của bệnh nhân đã rất nghiêm trọng, không có điều kiện phẫu thuật, có thể thực hiện thủ thuật dẫn lưu màng bụng gần giường, đồng thời cho liều lượng đủ và hiệu quả của kháng sinh để kiểm soát nhiễm trùng, tăng cường dinh dưỡng ngoài ruột, tiến hành điều trị đối chứng cần thiết,争取 tình trạng bệnh ổn định trước khi phẫu thuật.

　　Khám phẫu thuật nội soi thường sử dụng vết mổ dưới bên phải hông, khám phải theo nguyên tắc彻底.80％ thủng ở van ruột non.50cm đối với đoạn cuối của ruột non, phần này của ruột non có tuần hoàn máu kém nhất, thành ruột tương đối mỏng, chịu áp lực lớn mà dễ thủng. Thủng伤寒 thường là hình tròn hoặc hình elip, thành ruột xung quanh bị phù nề, bề mặt được phủ bởi màng mủ纤维素, hạch bạch huyết màng ruột to.

　　Vấn đề mà phẫu thuật vá màng ruột gặp phải là thành ruột bị thủng伤寒 đã bị phù nề và sưng tấy, tổ chức yếu, dễ bị cắt đứt bởi chỉ khâu. Để giảm thiểu nguy cơ hình thành ruột mủ, trong quá trình vá màng ruột toàn lớp, điểm châm kim phải cách mép thủng một chút, ít nhất phải cách mép 0.5～1.0cm. Khi缝合 lớp cơ trơn, khoảng cách giữa các điểm缝合 liên tục nên là 0.5cm trở lên, khi kim đâm trước tiên có một đoạn lẩn vào giữa lớp cơ trơn để ngăn ngừa ruột bị rách. Chú ý đến độ chặt của sợi缝合, vừa không cắt rách ruột cũng không quá lỏng. Nếu chỉ có một lỗ thủng, tổ chức ruột gần đó基本上 bình thường, việc sửa lỗ thủng đơn giản thường có thể lành lặn tốt. Nếu lỗ thủng lớn, thành ruột xung quanh bị phù nề, yếu, ước tính khó lành sau khi缝合, có thể thêm kỹ thuật tạo ống ruột ở đoạn ruột gần để dẫn lưu ruột腔. Không nên hài lòng với việc phát hiện lỗ thủng đơn lẻ, cần kiểm tra toàn bộ ruột, chú ý đến nhiều lỗ thủng. Đối với những người không có điều kiện缝合 một lần, có thể chọn kỹ thuật tạo ống ruột ở đoạn ruột gần để dẫn lưu ruột腔. Đối với những người bị thủng cấp tính, cần thực hiện缝合 lớp cơ trơn.

　　Để nâng cao hiệu quả phẫu thuật, ngoài việc cần thực hiện缝合 đáng tin cậy, còn cần nhấn mạnh phải hút sạch dịch mủ còn sót lại trong các hố và rãnh có thể ở ổ bụng để giảm sự tồn tại của vi khuẩn. Đặt dẫn lưu ổ bụng để giảm nhiễm trùng và hấp thu độc tố, cung cấp kháng sinh và điều trị hỗ trợ để nâng cao khả năng kháng bệnh của cơ thể.

　　Do bệnh nhân thương hàn ruột khó chịu với tổn thương phẫu thuật lớn, nguyên tắc nên thực hiện phẫu thuật đơn giản nhất để nhanh chóng hoàn thành phẫu thuật, nhưng nếu có xuất huyết khó kiểm soát, nên xem xét phẫu thuật cắt ruột và nối ruột. Nếu cắt mở ở bụng bên phải dưới góc斜 không đủ, có thể thay đổi thành cắt mở bụng để khám, một phần vết mổ ban đầu được缝合, phần còn lại để làm dẫn lưu ổ bụng. Những người thực hiện vết mổ mở lớn có thể làm rửa ổ bụng, làm sạch thêm các chất thải trong ổ bụng, giảm hấp thu vi khuẩn và độc tố gây ra phản ứng toàn thân. Chất lỏng rửa ổ bụng có thể sử dụng nước生理, gentamicin và thuốc metronidazole.

　　2Và điều trị chung

　　(1Chế độ cách ly điều trị: Sau khi phẫu thuật nên tiếp tục cách ly theo bệnh truyền nhiễm đường ruột, và mỗi5～7Ngày tiến hành nuôi cấy phân.1Lần, sau đó thông qua2Lần nuôi cấy âm tính sau đó tháo cách ly.

　　(2Chăm sóc y tế: Sau khi nhập viện, nên lập tức cách ly và khử trùng bệnh phòng, làm tốt công tác giáo dục, chăm sóc tâm lý. Đ观测 tình trạng sức khỏe một cách nghiêm ngặt, làm tốt việc ghi chép. Đối với bệnh nhân nặng, nên tăng cường chăm sóc miệng họng, duy trì da sạch sẽ, thay đổi vị trí định kỳ để ngăn ngừa áp-xe, ngăn ngừa nhiễm trùng phổi, giảm thân nhiệt khi sốt cao.

　　(3Chú ý duy trì sự cân bằng của nước và điện giải, cũng như sự cân bằng axit và kiềm: bổ sung kịp thời các chất lỏng chứa ion natri, kali, canxi, thông qua việc kiểm tra khí máu kịp thời điều chỉnh sự rối loạn cân bằng axit kiềm trong cơ thể,纠正 acid中毒代谢, cải thiện tình trạng cung cấp oxy cho cơ thể.

　　(4Chế độ ăn uống: Sau khi phẫu thuật phục hồi tốt, tiếng kêu ruột trở lại, có thể xuất气, đi cầu thì có thể bắt đầu ăn uống. Ban đầu nên cung cấp thức ăn lỏng hoặc thức ăn mềm, không có cặn bã chứa đủ calo và protein, ăn nhiều bữa ít, sau đó dần chuyển sang chế độ ăn uống bình thường. Người lớn mỗi ngày cung cấp calo6688KJ(16kcal) khoảng, đồng thời cung cấp đủ vitamin B, vitamin C.

　　(5Sử dụng corticosteroid của thận: corticosteroid có hiệu quả nhất định trong việc giảm nhanh thân nhiệt, giảm các triệu chứng ngộ độc, giảm tổn thương của các cơ quan, giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, nó không thể rút ngắn病程, thậm chí có thể tăng cường các biến chứng và tỷ lệ tái phát, vì vậy không nên sử dụng theo quy trình, và cần thận trọng khi sử dụng đối với những bệnh nhân nặng dưới sự phối hợp của kháng sinh.原则上可以应用于：

　　① Tình trạng nghiêm trọng, biểu hiện sốt cao, giảm nhiệt vật lý1～2h không có hiệu quả;

　　② Nhiệt độ cao kèm theo các triệu chứng thần kinh

　　③ Triệu chứng中毒 nghiêm trọng, viêm cơ tim中毒, tổn thương gan thận nghiêm trọng, chức năng tuyến thượng thận giảm

　　④ Khi sử dụng kháng sinh xuất hiện mẩn ngứa da. Sử dụng corticosteroid ngắn hạn không tăng tỷ lệ xuất hiện xuất huyết ruột, thủng ruột. Thường được tiêm tĩnh mạch, hydrocortisone100 ~200mg/d, hoặc dexamethasone5mg/d, sau khi sử dụng các triệu chứng độc血症 sẽ cải thiện nhanh chóng. Sau khi xuất hiện hiệu quả cần cố định hiệu quả1～2ngày. Uống

　　(6)Nâng cao khả năng miễn dịch: bệnh nhân thương hàn có hiện tượng ức chế miễn dịch nhất định, có thể sử dụng globulin miễn dịch người, thymosin, pantethine (coenzyme Q10)10)phân tử chuyển giao, interferon và hoài sơn (thuốc bổ Q10) để nâng cao khả năng miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào.

　　3、 điều trị bệnh nguyên:

　　Đối với việc điều trị bệnh nguyên phải dựa vào tình hình địa phương để sử dụng hợp lý kháng sinh, thuốc điều trị ưu tiên bao gồm:

　　(1)chloramphenicol (chloromycin): từ1948năm sử dụng chloramphenicol điều trị bệnh thương hàn5năm sử dụng chloramphenicol điều trị bệnh thương hàn từ trước đến nay vẫn là thuốc thành công nhất trong việc điều trị bệnh thương hàn. Chloramphenicol có thể giảm tỷ lệ tử vong do bệnh thương hàn, rút ngắn病程 tự nhiên của bệnh thương hàn, giảm các biến chứng nghiêm trọng. Nhược điểm là tỷ lệ tái phát cao, số lượng vi khuẩn thương hàn kháng chloramphenicol tăng lên, hiệu quả có xu hướng giảm dần, không thể giảm tình trạng mang mầm bệnh, không có hiệu quả đối với người mang mầm bệnh mạn tính. Các tác dụng phụ phổ biến của chloramphenicol là cảm giác buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, mẩn ngứa, viêm miệng, một số trường hợp có các triệu chứng thần kinh. Các phản ứng thuốc nghiêm trọng chủ yếu biểu hiện bằng thiếu máu再生 và thiếu tế bào bạch cầu. Do có khi sau khi sử dụng liều lượng lớn ban đầu, vi khuẩn sẽ chết nhanh chóng và giải phóng độc tố lớn, làm nặng thêm các triệu chứng độc血症, nhiệt độ giảm, xuất hiện sốc điều trị, vì vậy không khuyến khích sử dụng liều lượng lớn ban đầu. Người sơ sinh, phụ nữ có thai, người có tổn thương gan chức năng rõ ràng nên tránh sử dụng hoặc sử dụng cẩn thận. Sử dụng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, người lớn2～4lần/d, mỗi lần 0.5g, khi nhiệt độ cơ thể trở lại bình thường1～2ngày có thể giảm liều lượng nửa1lần điều trị14～21ngày. Liều lượng nhỏ của chloramphenicol điều trị1g/d, khi nhiệt độ cơ thể trở lại bình thường thì tiếp tục sử dụng3ngày, ngừng thuốc5～7ngày, sau đó sử dụng liều giảm nửa1tuần, thời gian điều trị tổng thể14～21ngày. Uống

　　(2)sulfamethoxazole/methenamine (ciproxin, SMZ-TMP): sulfamethoxazole/Methenamine là kháng sinh, dễ sử dụng, độc tính thấp, phản ứng tiêu hóa thấp, mức độ rối loạn vi khuẩn ruột nhẹ, các triệu chứng中毒 nhanh chóng biến mất, tỷ lệ tái phát thấp, hiếm khi xảy ra tình trạng nguy hiểm do độc tính. Sau sulfamethoxazole/mức độ thấp sau khi điều trị methenamine. Người lớn2lần/d, mỗi lần2viên (mỗi viên chứa sulfamethoxazole400mg, methenamine80mg), thời gian điều trị không vượt quá14thuốc sulfamethoxazole/Hiệu ứng phụ của methenamine là sau khi sử dụng có cảm giác buồn nôn, nôn ói, mẩn ngứa, có khi xuất hiện các triệu chứng hệ thần kinh trung ương như chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt và cảm giác bất thường. Đối với hệ thống tạo máu cũng có ảnh hưởng, có thể làm giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và thiếu máu. Có khi gây tổn thương gan thận, những người dị ứng với sulfonamide, tổn thương gan thận và phụ nữ có thai nên sử dụng cẩn thận.

　　(3Ampicillin (氨苄西林)：4～6g/d, chia3～4lần tăng dần5％glucose để truyền tĩnh mạch, thường được sử dụng cùng với Chloramphenicol. Bắt đầu điều trị bệnh伤寒 bằng Ampicillin1962năm, độc tính nhỏ, giá cả hợp lý, có thể sử dụng cho phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh, bệnh nhân giảm bạch cầu, và những người bị tổn thương gan thận. Hiệu quả của thuốc này thấp hơn nhiều so với Chloramphenicol, phản ứng hiệu quả lâm sàng chậm, tỷ lệ thất bại cao đến30%, cơ hội xuất hiện mẩn ngứa nhiều hơn.

　　(4Amoxicillin (阿莫西林)：Tác dụng kháng khuẩn của Amoxicillin tương tự như Ampicillin, có thể tốt hơn Chloramphenicol trong việc giảm sốt, cải thiện triệu chứng, giảm tái phát và hỗ trợ sự tạo máu của tủy xương2đôi. Liều lượng thông thường là50 ~100mg/(kg·d), chia thành nhiều lần4lần uống

　　(5Furazolidone (呋喃唑酮)：Người lớn800mg/d, trẻ em10～15mg/(kg·d), chia thành nhiều lần4lần uống, sử dụng không quá2tuần, cần uống đồng thời Vitamin B. Tác dụng phụ phổ biến là không thoải mái ở vùng bụng trên, nôn mửa, giảm cảm giác thèm ăn, một số bệnh nhân có thể bị viêm thần kinh ngoại vi.

　　(6Enoxacin (氟啶酸)：Là kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolone, là loại thuốc thuộc thế hệ thứ ba của nhóm quinolone, có thể ức chế men旋转酶 của vi khuẩn, ngăn cản sự phân chia nhiễm sắc thể, sao chép DNA, dịch chuyển và các chức năng khác, cuối cùng phá hủy DNA để đạt được mục đích diệt khuẩn. Kháng sinh này có hoạt tính kháng khuẩn mạnh, hấp thu tốt qua đường uống, có tác dụng diệt khuẩn mạnh đối với vi khuẩn Salmonella typhi, và dễ thấm vào tế bào, nồng độ thuốc trong mật cao. Người lớn 0.6g/d, chia3lần, sử dụng liên tục14ngày. Uống

　　(7Gentamycin (庆大霉素)：Có hiệu quả nhất định trong điều trị bệnh伤寒, liều lượng thông thường của người lớn là16～24vạn U, trẻ em4000 ~6000U/(kg·d), chia thành nhiều lần tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch, liệu pháp2tuần. Tác dụng phụ chính là tổn thương thần kinh thính giác và thận của bệnh nhân, phụ nữ có thai và người suy thận không nên sử dụng.

　　(8Methamphnicol (甲砜霉素)：Methamphnicol là kháng sinh phổ rộng tổng hợp, cấu trúc tương tự Chloramphenicol, tác dụng phụ ít, phù hợp để điều trị bệnh伤寒 do các chủng kháng Chloramphenicol. Người lớn1～2g/d, chia2～3lần uống14ngày là1lần điều trị. Có10% ~20% bệnh nhân có thể bị giảm bạch cầu

　　Trong một thời gian dài, Chloramphenicol được sử dụng làm thuốc điều trị đầu tiên cho bệnh伤寒. Sau khi xuất hiện vi khuẩn Salmonella typhi kháng Chloramphenicol, Ampicillin, Sulfa methoxazole/Nhóm Methoxazole là thuốc điều trị đầu tiên cho vi khuẩn Salmonella typhi kháng Chloramphenicol. Sau đó xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng Chloramphenicol, Ampicillin và Sulfa methoxazole do plasmid truyền导/Vi khuẩn Salmonella typhi kháng nhiều loại kháng sinh như Methoxazole. Để điều trị vi khuẩn Salmonella typhi đa kháng, có thể sử dụng các loại thuốc sau:

　　(9Ciprofloxacin (环丙沙星)：Là một loại dẫn xuất mới của nhóm quinolone, có tính chất di truyền học lý tưởng, khả năng thấm qua tế bào tốt và hoạt tính kháng khuẩn phổ rộng. Độ phổ kháng khuẩn tương tự như Norfloxacin (Fluoroxyfylline), hoạt tính kháng khuẩn của Ciprofloxacin cao hơn Norfloxacin4～8đôi, không có tương tác kháng sinh với kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporin và aminoglycoside. Liều lượng cho người lớn là 0.3g/lần,1lần/12h, uống,10～14ngày là1lần điều trị.

　　(10Norfloxacin (norfloxacin): Norfloxacin là một trong những kháng sinh hiệu quả và ít độc tính trong việc điều trị伤寒, hiệu quả rõ ràng vượt qua chloramphenicol, ampicillin và sulfamethoxazole/Metronidazole, dễ sử dụng, tác dụng phụ nhỏ, có thể là thuốc đầu tiên trong các khu vực dịch tễ伤寒. Norfloxacin là loại kháng sinh mới thuộc nhóm quinolone, diệt vi khuẩn bằng cách ức chế hoạt tính của enzym旋转酶. Norfloxacin có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng kháng khuẩn mạnh, có hoạt tính kháng khuẩn mạnh hơn đối với vi khuẩn Gram âm, hấp thu nhanh qua đường uống, tỷ lệ gắn kết với protein huyết thanh thấp, nồng độ máu cao, thời gian bán thải là3～6ngày. Uống một lần400mg, nồng độ đỉnh trong máu là1.5l/L, vượt quá liều lượng ức chế vi khuẩn伤寒 tối thiểu. Sau khi uống thuốc, nồng độ trong tổ chức cao, đặc biệt là nồng độ trong mật cao hơn, phù hợp để điều trị viêm túi mật và giảm số lượng người mang mầm bệnh. Norfloxacin không có tương tác kháng sinh với kháng sinh hoặc thuốc tương tự, có thể sử dụng cho các chủng kháng kháng sinh nhóm aminoglycoside và cephalosporin, cũng như những người không có hiệu quả với chloramphenicol. Tác dụng phụ của Norfloxacin nhẹ, có thể xuất hiện phản ứng tiêu hóa, mẩn ngứa, giảm bạch cầu. Đối với những người có chức năng gan thận nặng, nên thận trọng khi sử dụng. Cách sử dụng thuốc này là:

　　① Sử dụng Norfloxacin đơn lẻ 0.4g,3lần/d, uống, khi thân nhiệt bình thường thay đổi thành 0.4g,2lần/d;

　　② Kết hợp Norfloxacin với Phosphomycin điều trị chung, phương pháp sử dụng Norfloxacin tương tự như trước, Phosphomycin8～12g/d, chia2lần tiêm tĩnh mạch;

　　③ Kết hợp Norfloxacin với Cefamandole (Cefazolin) điều trị chung, phương pháp sử dụng Norfloxacin tương tự như trước, Cefamandole (Cefazolin)3～4g/d, chia2lần tiêm tĩnh mạch;

　　④ Kết hợp Norfloxacin với kháng sinh nhóm aminoglycoside, phương pháp sử dụng Norfloxacin tương tự như trước, Gentamicin16～24vạn U/d, tiêm cơ hoặc tiêm tĩnh mạch12～14ngày là1lần điều trị.

　　(11Oxytetracycline (fluoroquinolone) (ofloxacin): Oxytetracycline (fluoroquinolone) là dẫn xuất thế thứ ba của nhóm quinolone, phổ kháng khuẩn tương tự như Norfloxacin. Sau khi uống, hấp thu nhanh, nồng độ máu cao và bền vững, thời gian bán thải trung bình là6h, hiệu quả lâm sàng cao, tác dụng phụ ít, sử dụng an toàn và tiện lợi. Hầu hết các trường hợp trong5ngày giảm sốt, tỷ lệ hiệu quả lâm sàng và tỷ lệ vi khuẩn tiêu diệt trong xét nghiệm vi sinh là100％. Liều lượng là300mg, mỗi12giờ uống1lần,10～14ngày là1lần điều trị.

　　(12Phosphomycin (fosfomycinum): Phosphomycin có thể ngăn chặn sự tổng hợp thành phần màng tế bào vi khuẩn, có tác dụng diệt khuẩn, thường được sử dụng kết hợp với Norfloxacin trong lâm sàng. Phosphomycin là chất diệt khuẩn trong thời kỳ sinh sản của vi khuẩn, có thể xâm nhập vào vi khuẩn với nồng độ cao để ngăn chặn sự tổng hợp sớm của thành phần màng tế bào. Norfloxacin có thể ức chế enzym旋转酶 của vi khuẩn, chặn sự sao chép DNA, có tác dụng diệt khuẩn nhanh chóng. Sau khi sử dụng kết hợp với Norfloxacin, nó có thể phá hủy vi khuẩn từ các部位 khác nhau của vi khuẩn, có tác dụng diệt khuẩn kép và hiệu quả ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn L-type. Phosphomycin có thể xâm nhập vào xương tủy, máu, gan, lá gan, thận và các tổ chức khác để diệt khuẩn vi khuẩn伤寒 còn sót lại, cải thiện hiệu quả và giảm tái phát. Nó cũng có thể được sử dụng kết hợp với Ampicillin, Amoxicillin (amoxicillin) hoặc Metronidazole (TMP). Liều lượng thông thường cho người lớn là4～16g/d, chia liều nhiều lần tiêm tĩnh mạch, sử dụng liên tục2tuần.

　　(13) Rifampicin (rifampicinum): Rifampicin là một trong số các loại thuốc首选 điều trị sốt thương hàn kháng trị, có tác dụng diệt khuẩn đối với nhiều loại vi khuẩn Gram dương và Gram âm, cũng có hiệu quả đối với vi khuẩn thương hàn kháng thuốc. Rifampicin giá rẻ, dễ sử dụng, tác dụng phụ ít. Liều lượng cho người lớn là 0.6g/d, uống rỗng, sau khi sốt giảm phải dùng ít nhất3tuần, tổng thời gian điều trị không dưới2tuần. Trong quá trình sử dụng cần kiểm tra chức năng gan định kỳ.

　　(14) Các loại cephalosporin: Các loại cephalosporin thứ hai và thứ ba có hiệu quả tốt trong việc điều trị sốt thương hàn kháng thuốc, nồng độ thuốc cao trong đường mật, tác dụng phụ ít, giảm sốt nhanh, tỷ lệ tái phát thấp. Các loại thuốc thường dùng là:

　　① Ceftazidime (cefamandole) liều lượng là4～8g/d, chia2lần tiêm cơ hoặc tiêm tĩnh mạch;

　　② Ceftazidime (cefoperazone), người lớn4～6g/d, chia4lần tiêm cơ hoặc tiêm tĩnh mạch;

　　③ Ceftazidime (cefmetazole) phù hợp với các trường hợp người lớn không có hiệu quả với nhiều loại kháng sinh, sốt cao không giảm, liều lượng là2g/lần,2lần/d, giảm liều lượng bằng nửa sau khi thân nhiệt giảm xuống mức bình thường. Các thuốc trên10～14ngày là1lần điều trị.

　　Khi điều trị sốt thương hàn bằng thuốc cần lưu ý:

　　① Nên làm xét nghiệm máu và thí nghiệm độ nhạy cảm với thuốc để chọn kháng sinh.

　　② Khoảng thời gian điều trị kháng sinh thường là2～3tuần, quan sát một loại thuốc nên là7～10ngày, nếu vẫn không có hiệu quả thì thay thuốc.

　　③ Cần duy trì nồng độ thuốc trong máu liên tục.

　　II. Tiên lượng

　　Thường thì tiên lượng của bệnh sốt thương hàn bị thủng phụ thuộc rất nhiều vào thời điểm điều trị sớm muộn và tình trạng toàn thân của bệnh nhân. Theo báo cáo, sau khi thủng24h trong phẫu thuật, tỷ lệ tử vong là10％;48～72h là30％; đã xuất hiện sốc thì lên đến50％. Trong tương lai, với sự phát triển của y học, sự nâng cao của mức độ chẩn đoán, tiên lượng của bệnh này sẽ được cải thiện rõ ràng. Hiện đã có báo cáo tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là10％ dưới.