脊椎结核

　　脊柱结核多继发于肺结核，部分患者可无肺结核症状，肺部感染后通过血液传播可至全身，传播至脊椎引起脊椎感染，脊椎血运多为终末支，椎体间为无血液循环的软骨盘，故脊柱结核以中心型、边缘型多见。实际上人体任何部位的骨骼都可以得结核，脊柱部位的结核大约占到50％，其他的比如膝关节、髋关节等很多关节也都可以得结核。

　　脊椎结核可以并发哪些疾病：

　　1、寒性脓肿的治疗如脓肿过大，宜先用穿刺法吸出脓汁，注入链霉素，以免脓肿破溃和发生继发性感染以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除。

　　2、截瘫的治疗脊椎结椎合并截瘫的约有10％，应贯彻预防为主的方针，主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复。如失去时机，后果是严重的。如已有部分瘫痪，一般多先行非手术治疗，按截瘫护理，绝对卧床，进行抗结核药物治疗，改善全身情况，争取最好的恢复；如1～2月后不见恢复，应尽早手术解除张力，如截瘫发展很快，甚至完全截瘫，应尽快手术，不宜等待。在颈椎结核合并截瘫，或有寒性脓肿，应早行手术，可在颈部前侧作切口，在胸锁乳突肌前侧与颈总动脉颈内静脉之间（或在颈动脉鞘之前）进入，显露和清除病灶，必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术，或行椎前外侧前灶清除减压术，待截瘫恢复，一般情况好转后，再作脊椎融合术，使脊椎稳定。

　　除具有一般症状外，尚有以下特点：

　　1、早期有贫血，体重减轻，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病变部位，发病初期不重，随病变发展而加剧，休息后可减轻或暂时消失；不同部位的病变还可引起各种转移痛，承重，行走和脊柱活动时疼痛加剧。

　　2、肌肉痉挛及运动障碍，肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用，儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”，颈椎结核患者常用两手托住头部，腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋，膝（拾物试验阳性），防腰背活动疼痛。

　　3、ในช่วงปลายมักมีความแกมร่างกายทางหลังและหนองน้ำเย็น หลังจากที่หนองน้ำเย็นแตกดังกล่าวจะมีการเกิดการติดเชื้อและท่อขาย้ม

　　4、ความพิการทางกายภาพ ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม ในช่วงปลายจะมีการกดดันของสมองสายสันหลัง ปรากฏการณ์ความพิการทางกายภาพบางส่วนหรือทั้งหมด ซึ่งเป็นอาการเสริมที่เลวร้ายสำหรับผู้ป่วย

　　หลักเพื่อป้องกันการติดเชื้อโรคของท่อหลัง การป้องกันโรคคาร์ดีโวโมนิอาในระดับของเด็กเกิดใหม่:

　　1、ก่อนการผ่าตัด：ควรมีการสนทนาทางจิตใจกับคนไข้ ชี้แจงถึงบุคลิกภาพ ความจำเป็น และความปลอดภัยของการผ่าตัด ให้คนไข้หลุดหลังความกังวลและความหวาดกลัวต่อการผ่าตัด; ให้คนไข้กินอาหารที่มีความสูงสุดในความร้อน โปรตีน และไขมันเพื่อเพิ่มความทนทานของการผ่าตัด; ฝึกให้คนไข้ใช้ที่นอนทำของเล็กๆ ตามที่จำเป็นหลังจากการผ่าตัด; สำหรับคนไข้ที่มีอาการไข้ ให้รายงานแพทย์ให้ทันที และให้การลดอุณหภูมิทางฟิสิกส์ ลดการใช้เนื้อเยื่อของคนไข้;

　　2、หลังการผ่าตัด：ในขณะที่คนไข้กำลังประสบกับความเจ็บปวดทางร่างกายและจิตใจอยู่ในภาวะที่มีความเจ็บปวดสูงสุด จึงต้องให้ความเยี่ยมและเปลี่ยนใจคนไข้เพื่อสร้างความมั่นใจในการเอาชนะโรค และให้ความร่วมมือกับแพทย์เพื่อรักษาโรคให้เร็วที่สุด; เนื่องจากมีความเจ็บปวดที่บาดหนอกหลังจากการผ่าตัด ความเจ็บปวดในขณะที่กะทันหันจะเพิ่มขึ้น คนไข้ไม่อยากกะทันหัน ไม่อยากยกเลี้ยงเสมือนเชื้อ ง่ายต่อการก่อตัวของโรคปวดหลังที่มีเชื้อติดตัว และการหายตัวตายด้วยอาการหายตัวตาย; ดังนั้น ควรให้ความเป็นที่สนใจและช่วยให้คนไข้ยกเลี้ยงเสมือนเชื้อ ควบคุมการเกิดโรคเกี่ยวกับระบบหายตัวตาย; สำหรับคนไข้ที่มีอาการไข้หนักหลังจากการผ่าตัด นอกจากการให้ยาตามแพทย์ ยังควรให้การลดอุณหภูมิทางฟิสิกส์; สำหรับคนไข้ที่มีท่อเสมือนเชื้อ ต้องปล่อยน้ำเสียทางท่อเสมือนเชื้อในระวังเวลาที่เหมาะสม มีท่อทางน้ำเสียที่หลังจากนั้นต้องปล่อยน้ำเสียทันที ควบคุมการเกิดโรคเกี่ยวกับระบบทางเดินอุาจและการเกิดโรคบาดหนอก; คนไข้หลังจากการผ่าตัด ต้องทำให้เตียงหลังสะอาดและผิวหนังแห้ง; หากเตียงหลังมีอาการเสื่อมเสีย ต้องทำการล้างและเปลี่ยนเตียงหลังทันที; เพื่อป้องกันการเกิดแผลโรคหลังเท้า ในช่วงแรกหลังการผ่าตัด ต้องเปลี่ยนตำแหน่งที่นอนทุกสองชั่วโมง ขณะที่เปลี่ยนตำแหน่งที่นอน ต้องทำการมี้เนื้อเยื่อคนไข้เพื่อป้องกันการลดเนื้อเยื่อ; ควรให้คนไข้เคลื่อนที่ที่เตียงหลังเพื่อป้องกันการขาดความยืดหย่องของข้อตั้ง; หลังจากการผ่าตัด โรคที่มีแผลเจ็บและการนอนเกินกำลังทำให้ต้องให้อาหารเป็นน้ำเปลือง อาหารที่ไม่มีสารเปลืองเชื้อ และอาหารที่มีประโยชน์สูง; ตามอาการโรค สามารถเปลี่ยนเป็นอาหารเปลืองแบบครึ่งเปลืองหรืออาหารทั่วไป; หลังจากหนึ่งสัปดาห์ หรือเป็นเวลาเท่ากัน ให้คนไข้เคลื่อนที่ออกจากเตียงหลังด้วยการช่วยเหลือ ให้คนไข้มีการดูแลเฉพาะทาง ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ; ขณะที่เลื่อนและรักษา หรือรักษาทางการแพทย์ หลังจากสองสัปดาห์ หรือเป็นเวลาเท่ากัน คนไข้สามารถเคลื่อนที่อย่างเสรีในห้องพยาบาล; หลังจากสามสัปดาห์ หรือเป็นเวลาเท่ากัน คนไข้สามารถเคลื่อนที่ออกนอกบ้าน; คนไข้หลังจากออกจากโรงพยาบาล ให้คนไข้รับยาตามกำหนดและตรวจสอบอย่างปกติ;

　　一、X線攝片

　　X線攝片在病早期多為陰性，起病後6個月左右，椎體骨質50％受累時，常規X線攝片才能顯示出。X線攝片早期徵象表現在椎旁陰影擴大、隨著出現椎體前下緣受累、和椎間變窄、椎體骨質稀疏，椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質破壞區直徑

　　1、脊柱生理弧度的變化：颈椎和腰椎變直，胸椎後突增加。嚴重時，颈椎和腰椎也可向前屈曲。

　　2、椎體變化：早期變化輕微、局限，特別是邊緣型，常常僅見椎體某一邊角局限性地毛玻璃樣變化，或密度不均，很易遺漏。當病變廣泛，死骨形成時，X線表現典型，呈大片密度不均影，常常是破壞和硬化並存，死骨因無血運，密度高，和周圍邊界清楚。椎體破壞壓縮時，椎體變窄，邊緣不齊。結核椎體空洞，多表現小而局限，邊緣硬化，常有死骨。

　　3、椎間隙變化：間隙變窄或消失，邊緣不齊、模糊。如為中心型椎體結核，早期椎間隙也可無變化。

　　4、椎體周圍軟組織：多以病變椎體為中心，颈椎可見椎前軟組織陰影增大，氣管被推向前方或偏於一側。胸椎可見不同類型的椎旁膿腫陰影。腰椎可見腰大肌陰影增大增深。說明膿液越多。如軟組織陰影不很大，但有明顯鈣化。說明病情已經穩定。

　　二、CT檢查

　　CT檢查能早期發現微細的骨骼變化以及膿腫的範圍，還可以顯示間盤、椎管的情況。對常規X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。結合臨床資料綜合分析，如椎旁擴大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時，有助於脊柱結核的診斷。CT有時還是無法區分脊柱結核和脊椎腫瘤。

　　三、MRI檢查

　　具有軟組織高解析度的特點，用於頭顱和脊髓檢查優於CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊柱結核MRI表現病變的椎體、間盤和附屬與正常的脊椎對應處的正常信號相比，高於者為高信號，低於者為低信號。

　　1、椎體病變：T1加權像顯示病變處為低信號，或其中雜有短T1信號。椎體病變T2加權像顯示信號增強。圖像顯示有病變椎體除信號變化外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷後順列變化和擴大的椎旁影像等。

　　2、椎旁膿腫：脊柱結核椎旁膿腫在T1加權像顯示低信號，而T2加權像呈現較高信號。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側腰大肌膿腫的輪廓與範圍。

　　3、椎間盤變化：脊柱結核X線攝片間盤變窄是早期徵象之一。MRI的T1加權像呈現低信號變窄的間盤。正常的髓核內在T2加權像有橫行的細縫隙，當有炎症時這細縫隙消失，能早期發現間盤炎症變化。

　　四、實驗室檢查

　　1、血常规

　　改变不明显，可有淋巴细胞增高。如有合并感染，白细胞总数和中性白细胞增高，病程长者，红细胞和血色素可降低。

　　2、血沉

　　血沉在活动期升高，多在30~50mm/h，如明显升高，提示病情活动或有大量积脓。静止及治愈期逐渐下降至正常，如再次升高说明有复发的可能，无特异性。

　　3、结核杆菌培养

　　一般取脓液、死骨、结核肉芽组织进行培养，阳性率约为50％左右，具有定性诊断价值。但培养时间长，阳性率不高。结核菌素试验(PPD试验)，阳性反应是一种结核特异性变态反应，它对结核菌感染有肯定的诊断价值，PPD主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表示有结核感染，并不一定患病，若试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核，PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核菌自然感染机会越多，PPD阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。

　　脊椎结核除了常规的西医治疗外，饮食上也要注意一些方面：饮食宜高蛋白、高能量，多吃流质、无渣、饮食，如牛奶、水果等。

　　脊椎结核治疗前的注意事项：

　　一、非手术疗法

　　1、卧床使病变脊椎不承重，是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施，卧前后石膏床或硬床均可。

　　2、เพิ่มประสงค์อาหาร และเพิ่มความต้านทานของร่างกายต่อโรค

　　3、การใช้ยาปฏิชีวนะ

　　4、เริ่มที่จะเพิ่มกิจกรรมเรียบร้อย ต้องป้องกันไม่ให้กระดูกสันหลังเสียงหนักเกินไป เพื่อป้องกันไม่ให้การป่วยกลับมา สัญญาณที่แสดงว่าการรักษาได้ดีคือการที่เจ็บปวดที่ท้องหลังและการแบบทับทันหายไป สุขภาพทั่วไปดี อุณหภูมิ ความเร็วหัวใจและเลือดเย็นที่ปกติ ซึ่งแสดงว่าการรักษาเรียบร้อย ภาพภายใน X-ray แสดงว่าการรักษาเรียบร้อย

　　2、การรักษาของผลข้างเคียง

　　1、การรักษาโรคหอมน้ำเย็น

　　2、การรักษาความขาดแคลม