多发性骨髓瘤病肾病

　　多发性骨髓瘤（MM）病因尚未完全阐明，可能与遗传因素、病毒感染、电离辐射、慢性抗原刺激等因素有关。近年研究发现，C-myc基因重组，部分有高水平的H-ras基因蛋白产物，淋巴因子特别是白介素-6分泌的调节异常，与MM发病有关。MM引起肾损害的相关因素有：

　　1、大量轻链蛋白引起肾小管损害，骨髓瘤细胞产生大量异常单克隆免疫球蛋白，其中的免疫球蛋白轻链因分子量大，能从肾小球滤过，大量进入肾小管，远远超过肾小管最大重吸收率，过多的轻链蛋白从尿中排出，称为溢出性蛋白尿。MMN的最大特征是肾小管内存在大量轻链免疫球蛋白，形成特殊的管型，引起肾小管内管型阻塞，另外也可引起肾小管的损害。

　　2、高钙性肾病骨瘤细胞除了分泌单克隆免疫球蛋白外，还分泌大量破骨细胞活化因子，其刺激破骨细胞，产生局限性骨质溶解，使钙进入血液增多。此外，骨髓瘤病灶病变部位有成骨细胞活化受抑。上述因素都可导致高钙血症、高尿钙，引起肾组织和肾功能损害。高血钙和高尿钙促进钙盐在肾小管、间质沉着，引起肾钙沉积病。广泛的钙质沉积，导致肾浓缩功能减退。高浓度钙盐在肾小管内与BJP聚合成管型或形成结石，进一步损伤肾小管功能。因此，高钙血症和轻链蛋白被认为是MMN的主要发病因素。

　　3Уратная почечная болезнь MM из-за разрушения миеломных клеток или химиотерапии, усиления метаболизма нуклеиновых кислот, чрезмерного производства мочевой кислоты в крови arises вторичный гиперурикемия. Долгосрочная гиперуратурия может привести к отложению мочевой кислоты в почечном мозге в условиях гипоксии и низкого pH, что может привести к повреждению межклеточных пространств канальцев. Кроме того, уратные кристаллы не только повреждают эпителиальные клетки почечных канальцев, но и блокируют просвет канальцев, вызывая внутрипочечную обструкцию, что может привести к обструктивной почечной болезни.

　　4Инфильтрация миеломных клеток костного мозга является основным органом образования плазматических клеток, поэтому первичное заболевание MM в основном локализуется в костном мозге. Кроме костного мозга, лимфатические узлы, селезенка, поджелудочная железа, слизистая оболочка верхних дыхательных путей и подслизистая лимфатическая ткань также могут образовывать плазматические клетки, становясь первичным очагом заболевания. Кроме места первичного заболевания, миеломные клетки также могут широко инфильтрировать другие ткани и органы, почки, легкие, пищеварительный тракт, сердце, щитовидную железу, яички, яичники, матку, надпочечники, подкожную ткань также могут быть затронуты. Инфильтрация миеломных клеток почечной ткани может привести к разрушению почечной ткани. Обычно миеломные клетки, напрямую инфильтрирующие почечную ткань, встречаются редко. При поражении почки объем почки明显 увеличивается.

　　5Амилоидоз почек при MM моноклональные иммуноглобулины легких цепей комплексов с полисахаридами откладываются в тканях и органах, вызывая амилоидоз, вызывающий соответствующие клинические проявления, такие как гипертрофия языка, увеличение печени и селезенки, расширение сердца, периферическая нейропатия, повреждение функции почек и т.д. Он может привести к амилоидозу почек, амилоидные волокна в основном откладываются в базальной мембране клубочков, строме, базальной мембране канальцев и интерстиции, в конечном итоге приводя к почечной недостаточности.

　　6Гипервязкость крови миеломные клетки секретируют большое количество моноклональных иммуноглобулинов, что увеличивает вязкость крови, вызывает нарушения гемодинамики и микроциркуляции почек.

　　7Аномальные иммуноглобулины гамма-глобулина имеют характеристики холодного осаждения, легко собираются в капиллярах клубочков почек, вызывая почечный损害.

　　8Инфекции мочевыводящих путей MM пациенты с пониженной сопротивляемостью организма легко сопровождаются инфекциями мочевыводящих путей. Причина снижения сопротивляемости организма: один из них - иммуносупрессия, миеломные клетки секретируют某些 вещества, подавляющие функцию макрофагов, что приводит к подавлению синтеза нормальных иммуноглобулинов; другой - аномальные легкие цепные белки, секретируемые миеломными клетками, повреждают функцию фагоцитоза и опосредованную функцию гранулоцитов в крови по отношению к бактериям. Кроме того, местные факторы, вызывающие инфекции мочевыводящих путей, включают блокирование почечных канальцев мочевыми пробками и уратными кристаллами, обструкцию мочевыводящих путей камнями, снижение местного сопротивления слизистой оболочки мочевыводящих путей и т.д.

　　Частые осложнения множественной миеломы почечной болезни включают пневмонию, сепсис, инфекции мочевыводящих путей, амилоидоз почек, почечную недостаточность и тубулярную ацидоз, также могут развиваться патологические переломы, пациенты с почечной недостаточностью из-за повреждения функции почек могут развиваться хроническая почечная недостаточность, гиперфосфатемия, гиперкальциемия, при гиперуратурии могут образовываться уратные камни.

　　Множественная миелома почечная болезнь, как правило, вызывается множественной миеломой, множественной миеломой病人在整个病程中迟早会出现肾损害的临床表现，其中约半数病人以蛋白尿或肾功能不全为最先主诉，而后发生骨髓损害及贫血等症状，临床上易误诊或漏诊，此类病人常误诊为慢性肾小球肾炎。本病主要临床表现特点归结如下：.

　　1пациенты рано или поздно развивают клинические проявления почечного повреждения в течение всего病程а, где около половины пациентов сначала жалуются на протеинурию или дисфункцию почек, затем развиваются симптомы миеломной болезни и анемии, клинически легко ошибочно диагностировать или пропустить, такие пациенты часто ошибочно диагностируются как хронический гломерулонефрит. Основные клинические характеристики этого заболевания можно обобщить следующим образом:тип单纯的 протеинурии:2протеинурия является ранним проявлением нефропатии множественной миеломы, некоторые пациенты проявляют себя только протеинурией, через несколько лет появляются другие симптомы множественной миеломы или дисфункция почек, поэтому они часто ошибочно диагностируются как гломерулонефрит, бессимптомная протеинурия или латентный гломерулонефрит. Кто-то считает, что множественная миелома часто приводит к...-недели, около 0 лет без симптомов, называемый преморбидным периодом множественной миеломы, при котором наблюдается持续性 протеинурия, эти случаи, вероятно, происходят из первичных доброкачественных моноклональных иммуноглобулиновых заболеваний. Основным компонентом протеинурии является лёгкий белок, то есть...2.2～4.4)×104D, когда лёгкий белок повреждает проксимальные канальцы, в моче помимо лёгкого белка также появляется β-глобулин, на электрофореграмме белков мочи видны明显的 полосы низкомолекулярных белков [в молекулярной массе (2микропротеинов, лизоцима и альбумина. При возникновении более большого количества средних молекул и высокомолекулярных белков это означает, что заболевание распространилось на клубочки почек, количество протеинурии может варьироваться.24h протеинурия варьируется от нескольких граммов до более чем десяти граммов, иногда достигает20g, в国外 сообщалось о наибольших значениях до70g.

　　2тип нефротического синдрома:Этот клинический тип встречается редко, при наличии典型ных признаков нефротического синдрома, большинство пациентов страдают от амилоидоза почек, иммуноопосредованного гломерулонефрита или结节ного гломерулосклероза, вызванного лёгким белком. Стоит отметить, что пациенты выделяют в моче большое количество моноклонального лёгкого белка, превышающее...3.5г/d, плохое питание приводит к снижению уровня сывороточного альбумина, что приводит к ошибочной диагностике первичного нефротического синдрома. Однако у этих пациентов тест с использованием тест-полосок для анализа мочи обычно отрицателен, а определение протеинурии с помощью метода тепловой обработки ацетоном или метода Кумаса с синим красителем даёт определение протеинурии.3+～4+на электрофорезе мочи белок альбумин встречается реже, а глобулины значительно增多.

　　3тип дисфункции почечных канальцев:Поражение почек у пациентов с MM проявляется в первую очередь и наиболее часто в виде почечных канальцев. Поражение почек, вызванное блокадой дистальных почечных канальцев пептидными трубчатыми формами лёгкого белка, называется почечной болезнью множественной миеломы. Поражение, вызванное распадом лёгкого белка в эпителиальных клетках проксимальных канальцев, также называют лёгким нефрозом. Основным компонентом лёгкого белка в моче является κ-тип, в течение病程а MM, вторичная гиперурикемия, гиперкальциемия и амилоидоз могут привести к дисфункции почечных канальцев. Клинически часто проявляется синдромом Фанкони, который может развиваться за несколько лет до возникновения симптомов множественной миеломы, его клиническими признаками являются аминоуррия, глюкозурия, фосфатурия, уратурия и...5протеинурия с молекулярной массой менее 0kD, сопровождающаяся почечной ацидозом и полидипсией, вызванной антагонистом антидиуретического гормона. Кроме того, могут развиваться почечная остеопороз, гипокалиемия и почечная рахит, также может проявляться в виде отдельного синдрома почечной ацидоза первого типа.

　　4острая почечная недостаточность:При заболевании MM около половины пациентов внезапно развивают острую почечную недостаточность, механизм развития которого является комплексным, и часто не вызван одним фактором. Хроническое повреждение почечных канальцев является основой, важную роль играет лёгкий белок, но в половине случаев острая почечная недостаточность является обратимой, а основными факторами, провоцирующими её, являются...дефицит жидкости и недостаточность объема крови, вызываемые различными причинами, такими как рвота, диарея или диуретики и т.д.. существующее гиперурикемия, после химиотерапии急剧升高 уровня мочевой кислоты, приводящее к острому уратному нефриту;. серьезные инфекции;. использование нефротоксических препаратов, таких как аминогликозиды, жаропонижающие и рентгеноконтрастные вещества и т.д..

　　5и хроническая почечная недостаточность:Пациенты с миеломной почечной болезнью на поздних этапах развития заболевания страдают от хронической почечной недостаточности, миеломные клетки напрямую инфильтрируют почечную паренхиму, повреждение почечных канальцев и клубочков легкой цепью белка, почечная амилоидоз, гиперурикемия, гиперкальциемия и гипервязкость крови и другие долгосрочные повреждения почечной ткани, в конечном итоге могут привести к недостаточности функции почечных канальцев и клубочков, пациенты страдают от серьезной анемии, тошноты, рвоты, потери аппетита, полидипсии, ночной полидипсии и других симптомов хронической почечной недостаточности, почечное повреждение этого заболевания в основном проявляется в поражении почечных канальцев и интерстициальной ткани, поэтому в хронической почечной недостаточности часто нет гипертонии, даже если она есть, то она обычно не слишком серьезна.

　　Множественная миелома и почечная болезнь вызвана множественной миеломой, множественная миелома относится к злокачественным новообразованиям, когда миеломные клетки инфильтрируют костный мозг и вызывают поражение почек, заболевание часто является необратимым,目的是 предотвращение прогрессирования заболевания и продление жизни пациентов. Основные меры профилактики включают активное лечение инфекций, усиление лечения основного заболевания и симптоматического лечения, для пациентов с острым почечной недостаточностью, помимо активной химиотерапии и диализа, следует одновременно проводить плазмоферез.

　　Для пациентов с множественной миеломой и почечной болезнью необходимо провести исследования крови, функции почек, мочи и костного мозга и т.д., конкретно:

　　1и исследование крови

　　кровь, такие как периферическая кровь и определение аномальных глобулинов.

　　2и исследование функции почек

　　нарушение функции почек, BUN >10.71ммоль/L(30mg/dl), уровень креатинина в сыворотке крови >176.8μmol/L(2мг/dl).

　　3и исследование мочи

　　Моча проверяется на значительное повышение уровня мочевой кислоты, видны аминоацидная моча, глюкозурия, фосфатная моча, угольная диоксидная моча и50kD молекулярной массы белков мочи, больные выделяют большое количество моноклональных легких цепных белков, превышающих3.5г/d, плохое питание приводит к снижению уровня серумного альбумина, ошибочное диагностирование первичного почечного синдрома, тестирование мочи с помощью тест-полосок (dipstick) часто отрицательное, а определение белка мочи с помощью метода ацетатного нагревания или метода Кумаса-блюм3+～4+на электрофорезе мочи белок альбумин встречается реже, а глобулины значительно增多.

　　4и исследование костного мозга

　　Обследование костного мозга имеет диагностическое значение, на ранних этапах заболевания изменения в костном мозге могут быть локальными, узловыми, один отрицательный результат исследования не исключает заболевание, рекомендуется производить пункцию в нескольких местах, ядросодержащие клетки костного мозга обычно呈活跃增生或明显活跃, когда плазматические клетки в10более 100%, с аномальной морфологией, следует рассматривать возможность миеломы.

　　5и рентгенологическое исследование

　　Рентгенологическое исследование показывает диффузную остеопороз, резорбцию костной ткани и патологические переломы.

　　Пациенты с множественной миеломой и почечной болезнью, помимо общих методов лечения, должны уделять внимание регулированию диеты.

　　1и суп из костного мозга черепахи:Черепаха1штук (удалить внутренности), спинной мозг свиньи150г, имбирь3филе, варить на воде до того, как черная курица разварится, приправить солью и есть мясо, пить суп. Подходит для людей с симптомами阴虚虚劳.

　　2、人参炖乌鸡：Чженьшэнь12～15г, черную курицу250г (с кожей и костями), имбирь3филе, положить в миску и добавить适量的 воды, варить на пару2часов, приправить солью и服食. Подходит для людей с симптомами气虚虚劳.

　　3、当归生姜羊肉汤：Дангуй30г, баранина250г, имбирь15г, добавить适量的 воду и варить до того, как баранина разварится, приправить солью и есть мясо, пить суп. Подходит для людей с симптомами血虚虚劳.

　　4、熟附生姜炖狗肉：вареный фенил (дякон)15～20г, говядина500-1000г (нарезанный кубиками), имбирь15г, лук-порей适量. Сначала на сковороде с луком-пореем, имбирем и растительным маслом, затем добавить воду и вареный фенил (дякон), варить2часов до того, как говядина разварится, приправить и разделить на несколько приемов. Подходит для людей с симптомами阳虚虚劳.

　　Принцип лечения почечной болезни при множественном миеломе должен заключаться в предотвращении инфекций и рациональном лечении факторов, вызывающих повреждение почек.

　　1、保持足够尿量：Эта болезнь часто встречается с протеинурией леккоцепного белка, гипервязкостью, гиперкальциемией и гиперурикемией. Все это основные факторы, вызывающие повреждение почек. Обильное питье, поддержание достаточного объема мочи, способствует выведению леккоцепного белка, мочевой кислоты и кальциевых солей, предотвращая образование цистиновых камней в почечных канальцах и лоханках. При легкой обезвоживании необходимо пить больше воды, при необходимости вводить внутривенно жидкость. В период химио- и лучевой терапии и после них необходимо больше補水量.

　　2、预防尿酸肾病：Принимать при гиперурикемии, особенно в течение нескольких месяцев после начала химиотерапии, это особенно ценно. Алкализация мочи может уменьшить оседание мочевой кислоты и леккоцепного белка в почках и образование цистиновых камней.

　　3、预防与治疗高钙血症：Гиперкальциемия сама по себе может вызывать повреждение почек, и при наличии леккоцепного белка почечная токсичность усиливается. Острое повышение концентрации кальция в крови超过3.2ммоль/L(13мг/dl) существует риск развития гипокальциемического криза, пациент внезапно испытывает крайнюю слабость, абдоминальные судороги, сонливость, судороги и кому, даже остановку сердца. Поэтому своевременное корректирование концентрации кальция в крови очень важно.

　　Полное восполнение физиологического раствора может достичь расширения объема крови и促进作用 выведения кальция. Внутривенное быстрое введение изотонического раствора натрия хлорида (5～10L/d), одновременно вводить фуросемид (фуросемид)100～200mg,每小时1раз, может эффективно снизить концентрацию кальция в сыворотке крови. Важно отметить, что в это время калий и магний также大大增加 в моче, легко развивается гипокалиемия и гипомагниемия, необходимо своевременно восполнять, обычно добавлять к изотоническому раствору натрия хлорида калий20～40ммоль/L и магний 0.6～1.2ммоль/L.

　　орально преднизолон60～100mg/d, может снизить абсорбцию кальция в кишечнике, увеличить выделение кальция с мочой, через несколько дней значительно снизить концентрацию кальция в сыворотке крови. Фосфорная кислота эффективна при гиперпаратиреозе различных причин, часто используется 0.1моль фосфорной кислоты в смеси (содержащей 0.08моль фосфорной кислоты дигидроксида натрия и 0.02моль фосфорной кислоты натрия гидроксида)500ml внутривенно капельно. При легких формах можно принимать фосфаты внутрь3～6г/d. У请注意, уровень фосфора в крови exceeds1.6ммоль/L(5мг/dl) следует использовать с осторожностью.

　　Концентрация кальция в сыворотке крови >3.2ммоль/При L, можно использовать митрамицин (Mithramycin)25μg/кг внутривенно1дни можно снизить уровень кальция в сыворотке до нормы и поддерживать его в течение нескольких дней; паратиреоидный гормон (Calcitonin)50～100MRC единиц внутривенно или внутримышечно, каждый6час1раз, может быстро снизить уровень кальция в сыворотке, но через несколько часов после отмены препарата уровень кальция снова повысится. Кроме того, ингибиторы синтеза простагландинов, такие как индометацин (анальгин) или аспирин, часто используются для лечения гиперкальциемии, связанной с различными злокачественными новообразованиями, но следует отметить, что их использование не рекомендуется при серьезной почечной недостаточности.

　　4、抗感染治疗：Пациенты с MM часто страдают от различных инфекций, особенно после первого курса химиотерапии2месяцев, увеличивается риск инфицирования4в倍. Часто инфицируются дыхательные пути (пневмония) и мочевыводящие пути (пиелонефрит), легко развиваются сепсис и смертельны. Использование мультивалентных пневмококковых вакцин и человеческого иммуноглобулина как меры профилактики часто неэффективно. Поэтому для этих пациентов необходимо密切监测, выявлять скрытые инфекции или ранние симптомы инфекций, и активно лечить их эффективными антибиотиками. Следует избегать использования нефротоксических антибиотиков, а также следует отметить, что использование антибиотиков для профилактики инфекций часто не приносит пользы.

　　5、血液净化治疗：Более половины пациентов с MM страдают от острой почечной недостаточности, некоторые пациенты могут развить стойкую гиперкальциемию (или криз), эти осложнения должны быть лечены диализом. Независимо от гемодиализа или перитонеального диализа, пациенты могут быстро улучшить состояние и争取时间进行化疗. Перитонеальный диализ эффективнее в Clearance свободных лекких цепей, поэтому некоторые ученые считают, что лучше сделать перитонеальный диализ перед гемодиализом. Но перитонеальный диализ легко вызывает инфекции, гемодиализ часто вызывает проблемы с сердечно-сосудистой системой, особенно у пожилых пациентов. Кроме того, у пациентов с MM в крови содержится большое количество моноклональных Ig и их фрагментов (т.е. легких цепей), и диализ может очистить только часть легких цепей. Поэтому для продления жизни пациентов, кроме активной химиотерапии и диализа, необходимо также проводить терапию置换ом плазмы. Вопрос о возможности трансплантации почки у пациентов с MM с неуклонной почечной недостаточностью зависит от правильности выбора пациента. Перед трансплантацией почки病情 MM пациента должна быть полностью静止а, если изменения активны, почка трансплантата быстро станет нефункциональной. Основной причиной смерти после трансплантации по-прежнему является инфекция. Большинство трансплантатов почек могут поддерживать функцию почек, у некоторых трансплантатов почек также наблюдается отложение легких цепей.