Enfermedad renal de mieloma múltiple

　　La etiología de la mieloma múltiple (MM) no se ha elucidado completamente y puede estar relacionada con factores genéticos, infección viral, radiación ionizante, estimulación crónica de antígenos y otros factores. En los últimos años, se ha descubierto que C-la recombinación del gen myc, algunas tienen niveles altos de H-el producto de la proteína del gen ras, los factores linfocitarios, especialmente interleucina-6La secreción anormal de regulación está relacionada con la enfermedad MM. Los factores relacionados con el daño renal causado por MM incluyen:

　　1Una gran cantidad de proteínas ligeras causan daño a los túbulos renales, las células plasmáticas producen una gran cantidad de inmunoglobulinas monoclonales anormales, de las cuales la cadena ligera de inmunoglobulina, debido a su gran tamaño molecular, puede filtrarse a través de los glomérulos, entrar en gran cantidad en los túbulos renales, mucho más de lo que puede absorber el tubo renal, lo que resulta en una gran cantidad de proteínas ligeras excretadas en la orina, lo que se llama proteinuria por extravasación. La característica principal de MMN es la existencia de una gran cantidad de inmunoglobulinas ligadas en los túbulos renales, que forman cilindros especiales, lo que provoca el bloqueo de cilindros en los túbulos renales, y también puede causar daño a los túbulos renales.

　　2Además de secretar monoclonales inmunoglobulinas, las células tumorales óseas de la enfermedad renal hipercalemica secretan una gran cantidad de factores de activación de las células óseas, lo que estimula a las células óseas a producir una resorción ósea limitada, aumentando la entrada de calcio en la sangre. Además, en el sitio de la lesión de la plasmacitoma, la activación de las células osteogénicas está inhibida. Estos factores pueden causar hipercalemia, hipercalemia urinaria, lo que provoca daño al tejido renal y a la función renal. La hipercalemia y la hipercalemia urinaria promueven la sedimentación de sales de calcio en los túbulos renales y el intersticio, lo que provoca la enfermedad de sedimentación renal de calcio. La sedimentación generalizada de calcio conduce a una disminución de la función de concentración renal. La alta concentración de sales de calcio se polimeriza en los túbulos renales con BJP para formar cilindros o formarse cálculos, lo que daña aún más la función de los túbulos renales. Por lo tanto, la hipercalemia y la proteína ligera se consideran factores patogénicos principales de MMN.

　　3La nefropatía urática Los pacientes con mieloma múltiple pueden desarrollar hiperuricemia secundaria debido a la destrucción de las células tumorales o la quimioterapia, el aumento de la descomposición metabólica de las nucleótidos, y la producción excesiva de ácido úrico en la sangre. La hiperuricemia a largo plazo puede hacer que el ácido úrico se depose fácilmente en la medula renal en condiciones de hipoxia y bajo pH, lo que daña los túbulos intersticiales. Además, los cristales de ácido úrico no solo dañan las células epiteliales de los tubos renales, sino que también obstruyen los espacios de los tubos renales, formando obstrucciones intra-renales, lo que puede causar nefropatía obstructiva.

　　4La infiltración de células tumorales en la médula ósea es el órgano principal para la producción de plasmocitos, por lo que la lesión primaria de MM se encuentra principalmente en la médula ósea. Además de la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo, el tracto digestivo, la mucosa submucosa de las vías respiratorias superiores también pueden producir plasmocitos, convirtiéndose en el foco primario de enfermedad. Además de los sitios de lesión primaria, las células tumorales también pueden infiltrar ampliamente otros órganos y tejidos, como el riñón, el pulmón, el tracto digestivo, el corazón, la tiroides, los testículos, los ovarios, el útero, la glándula suprarrenal y los tejidos subcutáneos, también pueden estar afectados. La infiltración de células tumorales en la sustancia renal puede dañar el tejido renal. Se considera que la infiltración directa de las células tumorales en el tejido renal es rara. Una vez que el riñón está afectado, su volumen aumenta significativamente.

　　5La amiloidosis renal En el mieloma múltiple, el complejo de inmunoglobulina monoclonal ligera y polisacáridos se deposita en los órganos y tejidos, causando amiloidosis, lo que provoca manifestaciones clínicas correspondientes, como hipertrofia de la lengua, hipertrofia del hígado y bazo, dilatación del corazón, enfermedad neurológica periférica, daño renal, etc. Puede causar amiloidosis renal, las fibras de amiloide se depositan principalmente en la membrana basal del glomérulo renal, la membrana del mesangio, la membrana basal de los tubos renales y el intersticio, finalmente causando insuficiencia renal.

　　6La trombocitopenia La célula de mieloma secreta una gran cantidad de inmunoglobulina monoclonal, lo que aumenta la viscosidad de la sangre, causando trastornos en la dinámica de flujo sanguíneo renal y la microcirculación.

　　7La anemia de globulina fría Las inmunoglobulinas anormales tienen características de precipitación fría, lo que facilita su agregación en los capilares glomerulares renales, causando daño renal.

　　8La infección urinaria Los pacientes con mieloma múltiple tienen una baja resistencia general, lo que facilita la aparición de infecciones urinarias. Las causas de la disminución de la resistencia general son: una deficiencia inmunitaria, las células de mieloma secretan ciertas sustancias que inhiben la función de los macrófagos, lo que hace que la síntesis normal de inmunoglobulinas mediadas por ellos sea inhibida; y las células de mieloma secretan una proteína ligera anormal que daña la función de fagocitosis y调理作用 de los granulocitos en la circulación sanguínea. Además, los factores locales que causan la infección urinaria incluyen la obstrucción de los tubos renales por cilindros urinarios y cristales de ácido úrico, la obstrucción de las vías urinarias por cálculos renales, y una disminución de la resistencia local de la mucosa urinaria.

　　Las complicaciones comunes de la nefropatía de mieloma múltiple incluyen neumonía, sepsis, infección urinaria, amiloidosis renal, insuficiencia renal, acidosis tubular renal, también pueden ocurrir fracturas patológicas. Los pacientes con daño renal renal debido a la enfermedad pueden desarrollar insuficiencia renal crónica, hiperfosfatemia, hipercalemia, y en presencia de hiperuricemia pueden formarse cálculos de urato.

　　La nefropatía de mieloma múltiple generalmente es causada por el mieloma múltiple, el mieloma múltipleLos pacientes presentarán en algún momento durante todo el curso de la enfermedad manifestaciones clínicas de lesión renal, aproximadamente la mitad de los pacientes presentan proteinuria o insuficiencia renal como primera queja, seguidos de lesiones medulares y anemia y otros síntomas, clínicamente fáciles de diagnosticar o omitir, estos pacientes a menudo se diagnostican erróneamente como glomerulonefritis crónica. Las características clínicas principales de la enfermedad se resumen a continuación:.

　　12Aproximadamente 0 años de período asintomático, se llama precursor de mieloma, solo hay proteinuria persistente, estos casos son muy probables que evolucionan de enfermedades benignas monoclonales de inmunoglobulina primaria. La proteína urinaria se compone principalmente de proteínas ligeras, es decir, esta-Proteínas, se pueden ver bandas de proteínas de bajo peso molecular en la electroforesis en gel de proteínas urinarias [en la masa molecular (2.2～4.4)×104D], cuando la proteína ligera daña el tubo proximal, además de la proteína ligera, también aparecen β2Microglobulina, lizozima y albúmina. A medida que aparecen más proteínas de tamaño intermedio y proteínas de alto peso molecular, se indica que la lesión ha afectado a los glomérulos renales, la cantidad de proteínas urinarias puede ser más o menos,24h La proteína urinaria varía de varios gramos a más de una docena de gramos, a veces puede alcanzar20g, los informes internacionales más altos pueden alcanzar70g.

　　23.5g/d, la deficiencia nutricional hace que la albúmina sérica disminuya, se diagnostica erróneamente como síndrome nefrótico primario. Pero en estos pacientes, el ensayo de papel de prueba de proteínas urinarias (dipstick) a menudo es negativo, mientras que la cuantificación de proteínas urinarias con métodos como el método de calentamiento con ácido acético o el método de cianocobalamina.3+～4+，la electroforesis de proteínas urinarias muestra una disminución de albúmina y un aumento significativo de globulina.

　　35Proteínas con una masa molecular inferior a 0kD, acompañadas de acidosis tubular renal y poliuria antidiurética. Además, también puede ocurrir raquitismo renal, osteoporosis y hipokalemia, y también puede aparecer en forma de acidosis tubular renal tipo I.

　　4Alrededor de la mitad de los pacientes con MM experimentan de manera repentina una insuficiencia renal aguda, su mecanismo de desarrollo es complejo, no causado por un solo factor, la lesión tubular renal crónica es su base, la proteína ligera juega un papel importante, pero en la insuficiencia renal aguda, la mitad es reversible, y los factores desencadenantes principales sonDeshidratación y deficiencia de volumen sanguíneo causadas por varios factores, como vómitos, diarrea o diuréticos, etc.. Hipouricemia preexistente, el aumento agudo de la uricemia en el tratamiento de quimioterapia, lo que lleva a la nefropatía urinaria aguda;. Infección grave;. Uso de medicamentos tóxicos para el riñón, como antibióticos de la clase aminoglucósidos, analgésicos antipiréticos y contraste radiográfico, etc..

　　5、Insuficiencia renal crónica:Los pacientes en las etapas tardías de la enfermedad renal del mieloma pueden desarrollar insuficiencia renal crónica, las células del mieloma invaden directamente la sustancia renal, la lesión tubular y glomerular causada por la proteína ligera, la estafa amiloides, la hipouricemia, la hipercalcemia y la hiperviscosidad crónica a largo plazo en el tejido renal pueden causar finalmente la insuficiencia de los tubos y glomérulos renales, los pacientes presentan anemia grave, náuseas, vómitos, falta de apetito, poliuria, orina nocturna y otros síntomas del síndrome urémico crónico, la lesión renal de esta enfermedad se centra principalmente en el espacio intersticial tubular, por lo tanto, a menudo no hay hipertensión en la insuficiencia renal crónica, incluso si hay, no es muy grave.

　　La enfermedad renal del mieloma múltiple es causada por el mieloma múltiple, el mieloma múltiple es un tumor maligno, cuando las células del mieloma invaden y causan lesiones renales, la enfermedad a menudo es irreversible, el objetivo de la prevención es retrasar el desarrollo de la enfermedad y extender la supervivencia del paciente. Sus medidas preventivas principales son el tratamiento activo de infecciones, el fortalecimiento del tratamiento de la enfermedad primaria y el tratamiento sintomático, para los pacientes con insuficiencia renal aguda, además del tratamiento activo de quimioterapia y diálisis, se debe realizar simultáneamente la terapia de置换 de plasma.

　　Los pacientes con mieloma múltiple y enfermedad renal deben realizarse exámenes como la prueba de sangre, la prueba de función renal, la prueba de orina y la biopsia de médula ósea, etc., como se detalla a continuación:

　　1、Examen de sangre

　　Exámenes de sangre como el cuadro sanguíneo periférico y la determinación de globulinas anormales.

　　2、Examen de la función renal

　　Anomalía de la función renal, BUN>10.71mmol/L(30mg/dl), la creatinina sérica Cr>176.8μmol/L(2mg/dl).

　　3、Prueba de orina

　　La prueba de orina muestra hipouricemia significativa, se puede ver orina de aminoácidos, orina de glucosa, orina de fosfato, orina de bicarbonato y5moléculas de proteínas por debajo de la masa molecular de 0kD, los pacientes excretan grandes cantidades de proteínas monoclonales de cadena ligera en la orina, que superan3.5g/d, la deficiencia nutricional hace que la albúmina sérica disminuya, se diagnostica erróneamente como síndrome nefrótico primario, el análisis de orina utiliza el método de prueba de papel de prueba de proteínas urinarias (dipstick) a menudo es negativo, mientras que el método de calentamiento con ácido acético o el método de cianocobalamina para la cuantificación de proteínas urinarias3+～4+，la electroforesis de proteínas urinarias muestra una disminución de albúmina y un aumento significativo de globulina.

　　4、Examen de médula ósea

　　El examen de médula ósea tiene importancia diagnóstica específica, en las etapas iniciales de la enfermedad, las lesiones de la médula ósea pueden estar distribuidas de manera focal o nodular, un examen negativo no puede excluir esta enfermedad, se debe realizar punción en múltiples sitios, las células nucleares de la médula ósea generalmente presentan un aumento de la actividad o una actividad clara, cuando las células plasmáticas en10por ciento o más, con anormalidades morfológicas, debe considerarse la posibilidad de mieloma.

　　5、Radiografía de rayos X

　　La radiografía de rayos X muestra osteoporosis difusa, destrucción ósea y fracturas patológicas.

　　Los pacientes con mieloma múltiple y enfermedad renal, además del tratamiento general, también deben prestar atención a la regulación de la dieta.

　　1、Sopa de médula de tortuga:Tortuga1只(去内脏)，猪脊髓150克，羊肉3片，加水共煲至烂熟，加盐调味服食。适用于阴虚虚劳。

　　2片，加水共煲至烂熟，加盐调味服食。适用于阴虚虚劳。、人参炖乌鸡：12～15人参25克，乌鸡肉30克(去皮骨)，生姜2片，放入炖盅内并加清水适量，隔水炖

　　3小时，加盐调味服食。适用于气虚虚劳。、当归生姜羊肉汤：3当归250克，羊肉150克，生姜

　　4、熟附生姜炆狗肉：熟附子15～20克，狗肉500-l000克(切块)，生姜15克，蒜头适量。先用蒜头、生姜、花生油起镬，再加水及熟附子，煮2小时至狗肉烂熟，调味分多餐服食。适用于阳虚虚劳。

　　多发性骨髓瘤病肾病的治疗原则应以防治感染和针对肾损害有关因素进行合理治疗。

　　1、保持足够尿量：本病常存在轻链蛋白尿、高黏滞血症、高钙血症及高尿酸血症。这些都是造成肾损害的主要因素。大量饮水，保持充分的尿量，有利于轻链蛋白、尿酸和钙盐的排泄，以防肾小管及集合管内管型形成。如遇轻度脱水时更应多饮水，必要时需静脉补液。在化疗或放疗期及期后应更多的补充水量。

　　2、防治尿酸肾病：在高尿酸血症时服用，尤其在化疗开始数月内应用，更有价值。碱化尿液可减少尿酸及轻链蛋白在肾内沉积和管型形成。

　　3、防治高钙血症：高钙血症本身可引起肾损害，与轻链蛋白同时存在时肾毒性增强。血钙急性增高超过3.2mmol/L(13mg/dl)时就有可能发生高钙血症危象的危险，病人突发极度乏力、腹绞痛、嗜睡、抽搐及昏迷，甚至心搏骤停。因此，及时纠正血钙浓度是十分重要的。

　　充分补充生理盐水可达到扩张血容量和促进排钙。静脉快速输入等渗盐水(5～10L/d)，同时注入呋塞米(速尿)100-200mg，每小时1次，能有效地降低血清钙。值得注意的是此时钾和镁从尿中排出亦大大增加，易发生低血钾和低血镁，应及时补充，通常在等渗盐水中加钾20-40mmol/L及镁0.6～1.2mmol/L。

　　口服泼尼松60-100mg/d，能降低肠道钙的吸收，增加尿钙排泄，数天后可使血清钙明显降低。磷酸氢盐对各种原因的高钙血症都有效，常用0.1mol磷酸氢盐混合液(含0.08mol磷酸氢二钠和0.02mol磷酸二氢钠)500ml静脉滴注。轻症可口服磷酸盐3～6g/d。注意血磷超过1.6mmol/L(5mg/dl)者慎用。

　　血清钙>3.2mmol/L时，可用光辉霉素(Mithramycin)25μg/kg de inyección intravenosa,1días puede reducir el calcio sérico a la normalidad y mantenerlo durante varios días; calcitonina (Calcitonin)50-100MRC unidades por vía intravenosa o intramuscular, cada6horas1vez, puede reducir rápidamente el calcio sérico, pero reaparece la hipercalemia después de varias horas. Además, los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas como el indometacina (analgésico) o la aspirina también se utilizan con frecuencia en la hipercalemia asociada con varios tumores malignos, pero se debe prestar atención a que no se debe usar cuando hay insuficiencia renal grave.

　　4、Tratamiento antibiótico:Los pacientes con MM son propensos a desarrollar varias infecciones, especialmente después de la quimioterapia inicial2meses, la tasa de infección aumenta4veces. Las部位的 infecciones comunes son las vías respiratorias (neumonía) y las vías urinarias (pielonefritis), que son propensas a desarrollarse en sepsis y morir. El uso de vacunas pentavalentes contra la neumonía y la gammaglobulina humana como medidas preventivas a menudo es ineficaz. Por lo tanto, se debe monitorear de cerca a estos pacientes, detectar signos de infección oculta o temprana y tratarlos activamente con antibióticos efectivos. Se debe evitar el uso de antibióticos nefrotóxicos, y también se debe prestar atención a que la prevención de infecciones con antibióticos no es útil.

　　5、Tratamiento de depuración sanguínea:Más de la mitad de los pacientes con MM experimentarán una insuficiencia renal aguda, y algunos pacientes pueden desarrollar hipercalemia refractaria (o crisis), estas complicaciones deben ser tratadas con diálisis. Ya sea diálisis peritoneal o diálisis renal, pueden hacer que los pacientes se recuperen rápidamente de una situación crítica, ganar tiempo y recibir quimioterapia. La diálisis peritoneal es más efectiva para eliminar proteínas ligeras en libertad que la diálisis renal, por lo que algunos estudiosos creen que es mejor realizar diálisis peritoneal antes de la diálisis renal. Pero la diálisis peritoneal es propensa a complicaciones infecciosas, y la diálisis renal tiene más problemas cardiovasculares, especialmente en pacientes mayores. Además, todos los pacientes con insuficiencia renal aguda asociada con MM tienen una gran cantidad de Ig monoclonales y sus fragmentos (proteínas ligeras) en la sangre, y la diálisis solo puede eliminar parte de las proteínas ligeras. Por lo tanto, para prolongar la vida del paciente, además de la quimioterapia y la diálisis activas, se debe realizar simultáneamente la terapia de intercambio de plasma. Si los pacientes con insuficiencia renal irreversible de MM pueden recibir un trasplante renal, depende principalmente de la elección adecuada del paciente. La enfermedad de MM del paciente debe estar completamente estacionada antes del trasplante, si la lesión está activa, el riñón trasplantado se deteriorará rápidamente. La principal causa de muerte después del trasplante es la infección. La mayoría de los riñones trasplantados pueden mantener la función renal, y algunos riñones trasplantados también tienen depósitos de proteínas ligeras.