다发性骨髓瘤病肾病

　　다发性骨髓瘤(MM)의 원인은 아직 명확하지 않으며, 유전적 요인, 바이러스 감염, 이온화 방사선, 만성 항원 자극 등과 관련될 수 있습니다. 최근 연구에서는 C-myc 유전자 재조합, 일부는 고농도의 H-ras 유전자 단백질 제품,淋巴因子 특히 인터λευ킨-6분비된 조절 이상은 MM 발병과 관련이 있습니다. MM가 신장 손상을 유발하는 관련 요인은 다음과 같습니다:

　　1대량의 가벼운 체인 단백질은 신장 소管的 손상을 유발하며, 골수종 세포는 대량의 이상적인 단克隆 면역글로불린을 생산합니다. 이 중 면역글로불린 가벼운 체인은 분자량이 크기 때문에 신장小球을 통해 필터되고, 대량으로 신장 소管的에 진입하여 신장 소管的 최대 재흡수율을 초과합니다. 과다한 가벼운 체인 단백질은 배설되어, 배설성 단백질尿라고 합니다. MMN의 가장 큰 특징은 신장 소管的 내에서 대량의 가벼운 체인 면역글로불린이 존재하여 특수한 관형을 형성하고, 신장 소管的 내에서 관형 막힘을 유발하며, 또한 신장 소管的 손상도 유발할 수 있습니다.

　　2고칼슘성 신장골종 세포는 단克隆 면역글로불린 외에도 대량의 해로운 세포 활성화 인자를 분비하며, 이는 해로운 세포를 자극하여 지역적인 골질 해조를 유발하고, 칼슘이 혈액에 더 많이 진입하게 합니다. 또한, 골수종 병변 부위에서 성골세포 활성화가 억제됩니다. 이러한 요인들은 고칼슘혈증, 고尿칼슘을 유발하여 신장 조직과 신장 기능에 손상을 초래할 수 있습니다. 고칼슘혈증과 고尿칼슘은 칼슘염소 결정체가 신장 소管的 간질에沉着되어 신장 칼슘 결정체 질환을 유발합니다. 광범위한 칼슘沉着은 신장 축소 기능 감소를 유발합니다. 고농도 칼슘염소 결정체는 신장 소管的 내에서 BJP와 결합하여 관형을 형성하거나 결석을 형성하여 신장 소管的 기능을 더욱 손상합니다. 따라서 고칼슘혈증과 가벼운 체인 단백질은 MMN의 주요 발병 요인으로 여겨집니다.

　　3、우라티네산 신장병 MM 환자는 암 세포의 파괴나化疗로 인해核酸 분해 대사가 증가하여 혈우라티네산이 과도하게 생성되어 두차례 우라티네산血症이 발생합니다. 장기간 고 우라티네산血症은 저산소,저 pH 상태의 신髓질에서 우라티네산이 쌓여서 소관 간질이 손상될 수 있습니다. 또한, 요산 결정체는 소관 상피세포를 손상하고, 소관 공간을 막아서 신내부 장애를 유발하고, 장애성 신장병이 발생할 수 있습니다.

　　4、암 세포가骨髓에 침입하는 것은浆細胞를 생성하는 주요 기관입니다. 따라서 MM 원발병변은 주로骨髓에 있습니다.骨髓 외에도,선종,췌장,상呼吸道 점막하淋巴조직도浆細胞를 생성할 수 있으며, 원발병변으로서 사용될 수 있습니다. 원발병변 부위 외에도,암 세포는 다른 조직 기관에 널리 침입할 수 있으며,신,폐,췌장,심장,좌하腺,자궁,피하조직도 영향을 받을 수 있습니다. 암 세포가 신实质에 침입하면 신 조직이 파괴될 수 있습니다. 일반적으로 암 세포가 직접 신 조직에 침입하는 경우는 드뭅니다. 그러나 영향을 받은 신의 부피는 급격히 커질 수 있습니다.

　　5、신 비대증 MM 시 단克隆 항체 합성물 가벼운 체인 단백질과 포도당의 복합물이 조직 기관에 쌓여 스텐병 변성을 유발하고, 관련 증상을 일으킵니다. 예를 들어, 입술肥大, 간 및 위장이 커지고, 심장이 확장되고, 주위 신경 질환, 신장 기능 손상 등이 있습니다. 이는 신 비대증을 유발할 수 있으며, 비대증 섬유는 주로 근막 기저막, 부속막, 신장관 기저막 및 간질에 쌓이고, 결국 신장 기능不全으로 이어질 수 있습니다.

　　6、고黏稠血症 myeloma 세포가 많은 단克隆 항체 합성물을 분비하여 혈액黏稠도가 증가하고, 신장 혈류 동력학과 미세 순환 장애를 유발합니다.

　　7、저온 단백질血症 이상적인 항체가 저온 결정성을 가지고 있어서, 근막毛细血管 내에서 집중되어 신장 손상을 유발합니다.

　　8、尿路 감염 MM 환자는 전신 저항력이 낮아서 감염에 취약합니다. 저항력이 낮아진 원인은, 첫째는 면역 결핍으로, myeloma 세포가 일부 물질을 분비하여 대식세포 기능을 억제하고, 이를 통해 정상적인 항체 합성이 억제됩니다. 둘째는 myeloma 세포가 분비하는 이상적인 가벼운 체인 단백질이 혈액 순환 중의 백혈구가 박테리아를 흡수하고 조절하는 기능을 방해합니다. 또한, 요도 형태와 요산 결정체가 신장관을 막고 요도 점막의 저항력이 낮아지는 현지적 요인도 있습니다.

　　다发性 myeloma 병변성 신장병의 일반적인 합병증으로는 폐렴,败血症,泌尿기 감염,신 비대증,肾功能不全 및 신장 표면성 산中毒이 있으며,병리학적 골절도 동반할 수 있습니다. 이 질환의 신장 기능 손상 환자는 만성 신장 기능不全,고 포스파테이트血症,고 칼슘血症,고 우라티네산血症이 있을 수 있으며,고 우라티네산血症 시 우라티네산 결석이 형성될 수 있습니다.

　　다发性 myелoma 병변성 신장병은 일반적으로 다发性 myeloma 병변에 의해 유발됩니다, 다发性 myeloma 병변환자는 전 과정에서 언제든지 신장 손상의 임상적 표현이 나타날 것입니다. 그 중 약반의 환자는 단백질uria나 신장 기능不全로 초기 증상을 보이며, 이후 골수 손상 및 빈혈 등의 증상이 나타나기 때문에, 임상적으로 오해나 누락이 많이 발생합니다. 이러한 환자는 대부분 만성 신장小球肾炎으로 오해됩니다. 이 질환의 주요 임상적 특징은 다음과 같습니다:.

　　1단순 요尿형:요尿은 골수종 신장병의 초기 표현이며, 일부 환자는 단순히 요尿만 나타나고 몇 년 후에 골수종의 다른 증상이나 신장 기능不全이 나타나기 때문에, 신장小球肾炎, 무증상 요尿 또는 숨겨진 신장병으로 오해될 수 있습니다. 누군가는 골수종이 자주20년 정도의 무증상 기간을 가진 것을 골수종 전기라고 합니다. 이러한 사례는 원발성 양성 단克隆 항체질병에서 변질된 경우가 많으며, 요尿의 주성분은 가벼운 체인 단백질입니다. 즉, 이-균형 단백질이 나타나며, 요尿 단백질 전자현기능에서 명확한 저분자량 단백질 레드가 나타납니다[분자량(2.2～4.4)×104D에 있으며, 가벼운 체인 단백질이 근성신 근쪽 구조 세포를 손상하면, 요尿에는 가벼운 체인 단백질 외에도 β2미콜로프로tein, 트립신화酶 및 알부민이 있습니다. 중간 분자량 단백질과 고분자량 단백질이 많이 나타나면, 병변이 신장小球에 미치는 영향이 크며, 요尿량은 많을 수도 적을 수 있습니다.24h 요尿량은 몇 그램에서 십 수 그램에 이르며, 때로는20g, 해외 보고서에서 가장 많이 나타난 것은70g.

　　2신장综 complex형:이 임상 유형은 드물며, 신장综 complex의 경고적 표현이 나타나면 대부분 신장淀粉样变性가 동반됩니다. 또한, 면역 조절성 신장小球 질환 또는 가벼운 체인 단백질이 촉진한 노드성 신장小球硬化증이 있습니다. 주의해야 할 것은 환자의 요尿에서 대량의 단克隆 가벼운 체인 단백질이 배출되며, 이는3.5g/d, 영양 상태가 좋지 않아 혈장 알부민이 감소되어 원발성 신장综 complex로 오해될 수 있습니다. 그러나 이 환자들의 요尿은 대부분 응우리试纸(dipstick) 시험에서 음성이며, 알코올 가열법 또는 코마스 레드 방법으로 요尿 단백질 정량3+～4+에서는 알부민이 적고 글로불린이显著히 증가합니다.

　　3근성신 기능不全형:MM 환자의 근성신 손상은 근성신에서 가장 일반적이고 초기에 나타납니다. 가벼운 체인 단백질 튜브가 원발성 근성신장 손상을 일으키는 것을 근성신골형肾病라 부릅니다. 가벼운 체인 단백질이 근성신 근쪽 구조 세포 내에서 분해되어 독성 손상을 일으키는 것을 가벼운 체인肾病라고 합니다. 요尿 중의 가벼운 체인 단백질은 κ형이 주로 있으며, MM의 병변 과정에서 발생하는 상대적 고량산血症, 고칼륨혈증 및淀粉样变性가 근성신 기능不全을 유발할 수 있습니다. 임상적으로는 Fanconi 증후군이 나타나며, 골수종 증상이 나타나기 전에 몇 년이 지나서 발생할 수 있습니다. 그 임상적 특징은 아미노산uria, 포도당uria, 포스파트산uria, 탄산수소화물uria 및50kD 이하의 단백질uria가 있으며, 동시에 근성신산中毒와 대수분비호르몬 대항성 다량尿가 동반됩니다. 또한, 근성신골화증, 골밀도 저하 및 저칼륨혈이 발생할 수 있으며, Ⅰ형 근성신산中毒 형태로 단독으로 나타날 수도 있습니다.

　　4급성 신장 기능不全:MM 병변 중 약반의 환자가 갑작스러운 급성肾부전을 일으키며, 그 발병 기제는 종합적이며, 대부분 단일 요인이 아닌 여러 요인이 원인이 됩니다. 만성 근성신장 손상은 기본 원인이며, 가벼운 체인 단백질이 중요한 역할을 합니다. 그러나 급성 신장 기능不全의 반수는 회복 가능성이 있으며, 주요 유발 요인은다양한 이유로 인한 수분 부족 및 혈액량 부족, 예를 들어 구토, 설사 또는 수분 조절제 사용 등;. 이전에 고尿酸血症가 있었던 경우, 화학 치료 후 혈尿酸 급격히 증가하여 급성尿酸 신장병을 일으킵니다;. 심각한 감염;. 신장毒性 약물, 예를 들어 아미노글리코시드 항생소, 해열 진통제 및 조영술 물질 등을 사용합니다..

　　5、만성 신장 기능不全:뼈종 신장병의 후기 환자는 모두 만성 신장 기능不全을 나타냅니다. 뼈종 세포가 직접 신장 실질에 침입하여 가벼운 체인 단백질이 신장 조직의 소관 및 복구체에 손상을 입히고, 신장淀粉样变性, 고尿酸血症, 고칼슘血症 및 고黏稠血症 등 장기적인 신장 조직 손상이 모두 신장 소관 및 복구체 기능 부전으로 이어질 수 있습니다. 환자는 심각한 빈혈, 구토, 구역, 식욕 부진, 과도한 배尿, 밤尿 등 만성 신우병증을 나타낼 수 있습니다. 이 병의 신장 손상은 주로 소관 간질을 중심으로 합니다. 따라서 만성 신장 기능不全 시 고혈압은 없거나, 있더라도 심각하지 않습니다.

　　多发성 뼈종증 병변성 신장병은多发성 뼈종증 병변성으로 인해 발생하며,多发성 뼈종증 병변성은 악성종양에 속합니다. 뼈종 세포가 뼈 쪽으로 침입하여 신장병을 일으키면, 상태는 일반적으로 반전할 수 없으며, 예방의 목적은 질병의 발전을 지연시키고 환자의 생존 기간을 연장하는 것입니다. 주요 예방 조치는 적극적인 감염 치료, 원발성 질환 및 증상 치료를 강화하는 것입니다. 급성 신장 기능 이상 환자는 적극적인 화학 치료와透析 외에 혈액 교환 치료를 동시에 시행해야 합니다.

　　多发성 뼈종증 병변성 신장병은 혈액 검사, 신장 기능 검사,尿液 검사 및 뼈 검사 등의 검사를 받아야 합니다. 구체적으로 다음과 같습니다:

　　1、혈액 검사

　　혈액 검사, 주변 혈상 및 이상 글로불린 측정.

　　2、신장 기능 검사

　　신장 기능 이상, BUN>10.71mmol/L(30mg/dl), 혈장 Cr>176.8μmol/L(2mg/dl)가 나타납니다.

　　3、尿液 검사

　　尿液 검사에서는 고尿酸血症가 명확히 나타나며, 아미노산尿, 포도당尿, 인산염尿, 탄산염尿 및50kD 분자량 이하의蛋白尿, 환자의尿液에서 대량의 단克隆 가벼운 체인 단백질이 배출되며,3.5g/d, 영양 상태가 좋지 않아 혈장 알부민이 감소하여 원발성 신장증합 병증으로 오해할 수 있는 경우,尿液은 尿蛋白试纸(dipstick) 검사에서 음성이 나오지만, 약산 열법 또는 코마스 레드법으로 尿蛋白 정성 검사를 합니다.3+～4+에서는 알부민이 적고 글로불린이显著히 증가합니다.

　　4、뼈 검사

　　뼈 검사는 특이적인 진단적 의미를 가지며, 질병 초기에는 뼈병변이 점성, 결절성으로 분포할 수 있으며, 한 번의 검사에서 음성이 나오더라도 병변을 배제할 수 없으므로 여러 부위의 절개 검사를 권장합니다. 뼈의 핵세포는 대부분 증식 활발하거나 명확히 활발합니다. 면역구성 세포가10％이상, 형태적 이상이 있을 때는 뼈종증의 가능성을 고려해야 합니다.

　　5、X선 검사

　　X선 검사에서는 퍼지성 골소손, 뼈 해체 파괴 및 병리적 골절이 보입니다.

　　多发성 뼈종증 병변성 신장病患者는 일반적인 치료 외에도 식이 조절에 주의해야 합니다.

　　1、뱀고기 뼈수제:뱀고기1只(去内脏)，猪脊髓150克，羊肉3只(去內臟)，豬脊髓

　　2片，加水共煲至燉熟，加鹽調味服食。適用於陰虛虛勞。、人参燉烏雞：12～15人参25克，烏雞肉30克(去皮骨)，生姜2片，放入燉盅內並加清水適量，隔水燉

　　3小時，加鹽調味服食。適用於氣虛虛勞。、当归生姜羊肉湯：3当归250克，羊肉150克，生姜

　　4、熟附生姜燉狗肉：熟附子15～20克，狗肉500-l000克(切块)，生姜15克，蔥頭適量。先用蔥頭、生姜、花生油起鍋，再加水及熟附子，煮2小時至狗肉燉熟，調味分多餐服食。適用於陽虛虛勞。

　　多發性骨髓瘤病腎病的治療原則應以防治感染和針對腎損害有關因素進行合理治療。

　　1、保持足够尿量：本病常存在輕鍵蛋白尿、高黏滞血症、高鈣血症及高尿酸血症。这些都是造成腎損害的主要因素。大量飲水，保持充分的尿量，有利于輕鍵蛋白、尿酸和鈣鹽的排泄，以防腎小管及集合管內管型形成。如遇輕度脱水時更應多飲水，必要時需靜脈補液。在化療或放射線治療期及期後應更多的補充水量。

　　2、防治尿酸腎病：在高尿酸血症時服用，尤其在化療開始數月內應用，更有價值。鹽化尿液可減少尿酸及輕鍵蛋白在腎內沉積和管型形成。

　　3、防治高鈣血症：高鈣血症本身可引起腎損害，與輕鍵蛋白同時存在時腎毒性增强。血鈣急性增高超過3.2mmol/L(13mg/dl)時就有可能發生高鈣血症危象的危險，病人突發極度乏力、腹絞痛、嗜睡、抽搐及昏迷，甚至心搏停鎖。因此，及時糾正血鈣濃度是十分重要的。

　　充分補充生理鹽水可達到擴張血容量和促進排鈣。靜脈快速輸入等渗鹽水(5～10L/d)，同时注入呋塞米(速尿)100～200mg，每小时1次，能有效地降低血清鈣。值得注意的是此时鉀和鎂從尿中排出亦大大增加，易發生低血鉀和低血鎂，应及时補充，通常在等渗鹽水中加鉀20～40mmol/L及鎂0.6～1.2mmol/L。

　　口服泼尼松60～100mg/d，能降低腸道鈣的吸收，增加尿鈣排泄，数天后可使血清鈣明显降低。磷酸氫鹽对各种原因的高鈣血症都有效，常用0.1mol磷酸氫鹽混合液(含0.08mol磷酸氫二鈉和0.02mol磷酸二氫鈉)500ml静脈滴注。軽症可口服磷酸鹽3～6g/d。注意血磷超过1.6mmol/L(5mg/dl)者慎用。

　　血清钙>3.2mmol/L 시,可用光辉霉素(Mithramycin)25μg/kg 정맥 주사1일 내에 혈液中 칼슘 수치를 정상 수준으로 낮추고, 수일간 유지할 수 있습니다；칼슘 조제제(Calcitonin)50～100MRC 단위 정맥 또는 근육 내 주사, 매6시간1차. 혈液中 칼슘 수치를 빠르게 낮추는 데 도움이 되며, 복용을 중단한 후 몇 시간이 지나면 다시 고칼슘혈증이 나타날 수 있습니다. 또한, 프로스타그랑드린 합성 억제제(예: 인도메타신(염증 통증제) 또는 아스피린)도 여러 가지 악성 종양에 동반된 고칼슘혈증에 일반적으로 사용됩니다. 그러나 심각한 신장 기능 부전이 동반된 경우에는 사용을 피해야 합니다.

　　4、항감염 치료:MM 환자는 특히 초기 항암 치료 후에 여러 가지 감염이 발생할 가능성이 높습니다2개월 내에 감염률이 증가합니다4배. 일반적인 감염 부위는 호흡기(폐렴)와泌尿기(신장염)로,败血症으로 발전하여 사망할 가능성이 높습니다. 멀티вал런트 폐렴 백신 및 인간 혈장 항체로 예방 조치를 취하는 것은 대체로 효과가 없습니다. 따라서 이러한 환자에 대한 치밀한 모니터링이 필요하며, 은밀한 감염 또는 초기 감염 증상이 발견되면 효과적인 항생제로 치료해야 합니다. 근육毒성 항생제를 피해야 하며, 항생제로 감염을 예방하는 것은 대체로 유익하지 않다고 주의해야 합니다.

　　5、혈액 정화 치료:MM 환자의 절반 이상에서 급성 신장 기능 부전이 발생하며, 일부 환자는 지속적인 고칼슘혈증(또는 급격한 변화)이 동반될 수 있습니다. 이러한 합병증은 모두透析 치료를 받아야 합니다. 혈액透析이나 점막透析 모두 환자를 빠르게 위험에서 벗어나게 하여 시간을 쟁취하고, 항암 치료를 시행할 수 있게 합니다. 점막透析는 혈액透析보다 무기질성 가벼운 체인 단백질을 제거하는 데 효과적이기 때문에, 일부 학자들은 혈액透析 전에 점막透析을 먼저 시행하는 것이 좋다고 생각합니다. 그러나 점막透析은 감염을 동반하기 쉽고, 혈액透析은 심혈관 문제가 많으며, 특히 고령 환자에서 더 많이 발생합니다. 또한, MM가 급성 신장 기능 부전을 동반한 환자의 혈液中에는 많은 단克隆 Ig 및 그 단편(즉, 가벼운 체인 단백질)이 존재하며,透析 치료는 단克隆 체인의 일부만 제거할 수 있습니다. 따라서 환자의 삶을 연장하기 위해, 적극적인 항암 치료와透析 외에도 혈장 교환 치료를 동시에 시행해야 합니다. MM가 불치 신장 기능 부전을 일으킨 환자가 신장 이식을 받을 수 있는지 여부는 환자의 선택이 적절한지 여부에 달려 있습니다. 이식 전 환자의 MM 상태는 완전히 진행되지 않아야 하며, 만약 병변이 활동하면 이식된 신장은 빠르게 신장 기능 부전을 발생시킬 수 있습니다. 이식 후 주요 사망 원인은 여전히 감염입니다. 많은 이식된 신장은 신장 기능을 유지하며, 일부 이식된 신장에는 가벼운 체인 단백질이 침착될 수 있습니다.