Doença renal do mieloma múltiplo

　　A etiologia do mieloma múltiplo (MM) ainda não está completamente elucidada e pode estar relacionada a fatores genéticos, infecção viral, radiação ionizante, estímulo crônico de antígeno e outros fatores. Nos últimos anos, foi descoberto que C-recombinação do gene myc, parte com níveis altos de H-produtos de proteínas do gene ras, fatores de lymphócitos, especialmente interleucinas-6A regulação anormal da secreção está relacionada ao desenvolvimento do MM. Os fatores que levam ao dano renal causado pelo MM incluem:

　　1A grande quantidade de proteínas leves causam danos aos túbulos renais, as células tumorais do mieloma produzem uma grande quantidade de imunoglobulina monoclonal anormal, e a cadeia leve da imunoglobulina, devido ao grande peso molecular, pode ser filtrada pelos glomérulos renais e entrar em grande quantidade nos túbulos renais, muito além da taxa máxima de reabsorção dos túbulos renais, e a quantidade excessiva de proteínas leves é excretada na urina, chamada de proteinúria excretora. O maior característica do MMN é a existência de uma grande quantidade de imunoglobulina leve em túbulos renais, formando tubos específicos, causando obstrução de tubos nos túbulos renais, e também pode causar danos aos túbulos renais.

　　2Além de secretar imunoglobulina monoclonal, as células tumorais ósseas de nefrite hipercalemiaca também secretam uma grande quantidade de fatores de ativação dos osteoclastos, que estimulam os osteoclastos a produzirem ressecção óssea limitada, aumentando a entrada de cálcio no sangue. Além disso, a lesão da placa da mieloma nas áreas afetadas suprime a ativação das células osteoblastos. Esses fatores podem levar à hipercalemia, hipercalemia urinária e danos ao tecido renal e função renal. A hipercalemia e a hipercalemia urinária promovem a precipitação de sais de cálcio nos túbulos renais e no interstício, causando doença de depósito renal de cálcio. A deposição generalizada de cálcio leva a uma redução na função de concentração renal. A alta concentração de sais de cálcio se aglomera no tubo renal com BJP para formar tubos ou formar cálculos, causando mais danos à função do tubo renal. Portanto, a hipercalemia e a proteína leve são consideradas os principais fatores de patogênese do MMN.

　　3A nefropatia urática MM devido à destruição das células tumorais ou à quimioterapia, a metabolização da desoxirribonucleico aumentou, a produção de ácido úrico no sangue aumentou, apareceu hipouricemia secundária. A hipouricemia crônica, no estado de hipoxia e baixa pH no medula renal renal, facilita o depósito de ácido úrico, danificando o tecido intersticial tubular. Além disso, os cristais de ácido úrico não só danificam as células epiteliais dos túbulos renais, mas também obstruem o lúmen tubular renal, formando obstrução renal intrínseca, ocorrendo nefropatia obstrutiva.

　　4A invasão de células tumorais no medula óssea é o órgão principal para a produção de plasmócitos, portanto, a lesão primária do MM está principalmente na medula óssea. Além da medula óssea, os gânglios linfáticos, o baço, o trato digestivo, a mucosa submucosa das vias respiratórias superiores também podem produzir plasmócitos, tornando-se o foco primário de doença. Além do local da lesão primária, as células tumorais também podem invadir amplamente outros tecidos e órgãos, rins, pulmões, trato digestivo, coração, tireoide, testículos, ovários, útero, adrenal, tecido subcutâneo também podem ser afetados. A invasão de células tumorais no tecido renal real pode danificar o tecido renal. Geralmente, a invasão direta das células tumorais no tecido renal é rara. Uma vez afetado, o volume renal aumenta significativamente.

　　5A amiloidose renal MM no momento em que a imunoglobulina monoclonal leve da imunoglobulina monoclonal se deposita no tecido e órgão, causando amiloidose, provocando manifestações clínicas correspondentes, como hipertrofia da língua, aumento do fígado e baço, expansão do coração, doença neurológica periférica, lesão renal, etc. Isso pode levar à amiloidose renal, a fibra amilóide deposita principalmente na membrana basal glomerular, mesângio, membrana basal tubular renal e tecido intersticial, eventualmente levando à falência renal.

　　6A trombocitose As células do mieloma múltiplo secretam uma grande quantidade de imunoglobulina monoclonal, aumentando a viscosidade do sangue, causando disfunção hemodinâmica renal e disfunção microcirculatória.

　　7A anemia de globulina fria tem características de precipitação de imunoglobulina fria, fácil de se aglomerar dentro dos capilares glomerulares renais, causando lesão renal.

　　8A infecção urinária MM os pacientes têm baixa resistência geral, fácil de ocorrer infecção urinária. As causas da diminuição da resistência geral são, por um lado, a deficiência imunológica, as células do mieloma múltiplo secretam certas substâncias, inibem a função dos macrófagos, de modo que a síntese normal de imunoglobulina mediada por eles é inibida; por outro lado, as células do mieloma múltiplo secretam proteínas de cadeia leve anormais que danificam a função de fagocitose e调理作用 dos granulócitos no sistema circulatório sanguíneo. Além disso, os fatores locais que causam infecção urinária incluem o bloqueio dos túbulos renais por cilindros urinários e cristais de ácido úrico, a obstrução causada por cálculos urinários, a diminuição da resistência local da mucosa urinária, etc.

　　As complicações comuns da nefropatia de mieloma múltiplo incluem pneumonia, sepsis, infecção urinária, amiloidose renal, falência renal, acidose tubular renal, também pode ocorrer fratura patológica, os pacientes com lesão renal renal devido à doença renal renal podem desenvolver falência renal crônica, hipofosfatemia, hipercalcemia, hipouricemia pode formar cálculos de urato.

　　A nefropatia de mieloma múltiplo geralmente é causada pelo mieloma múltiplo, doença de mieloma múltiploOs pacientes eventualmente desenvolvem manifestações clínicas de danos renais ao longo do curso da doença, aproximadamente metade dos pacientes se queixam inicialmente de proteinúria ou disfunção renal, seguidos por danos medulares e anemia, clinicamente são facilmente diagnosticados ou omitidos, esses pacientes são frequentemente diagnosticados como glomerulonefrite crônica. As características clínicas principais da doença podem ser resumidas da seguinte forma:}.

　　1de proteinúria simples:Proteinúria é a manifestação inicial da nefrite de mieloma, alguns pacientes apenas manifestam proteinúria, alguns anos mais tarde aparecem outros sintomas de mieloma ou disfunção renal, portanto, são facilmente diagnosticados como glomerulonefrite, proteinúria assintomática ou glomerulonefrite oculta. Alguns acreditam que o mieloma geralmente tem20 anos aproximadamente de período assintomático, chamado de pré-mieloma, apenas com proteinúria persistente, esses casos são provavelmente evoluídos de doença monoclonal imunoglobulina benigna primária. A proteína urinária é principalmente a proteína leve, ou seja, a proteína leve-proteínas de baixa molecular, visíveis como faixas de baixa molecular na electroforese de proteínas urinárias em disco [na massa molecular (2.2～4.4)×104D], quando a proteína leve danifica o tubo contorto proximal, além da proteína leve na urina, também aparecem β2microglobulina, lise da bactéria e albumina. Quando aparecerem mais proteínas de média e alta molecular, isso indica que a lesão já afetou os glomérulos, a quantidade de proteínas urinárias pode ser alta ou baixa,24h a proteína urinária varia de alguns gramas a mais de dez gramas, ocasionalmente pode alcançar20g, os relatórios estrangeiros mais frequentes podem alcançar70g.

　　2de síndrome nefrótica:Este tipo clínico é raro, se aparecer a manifestação típica de síndrome nefrótica, a maioria dos casos está associada à amiloidose renal, doença glomerular mediada por imunidade ou esclerose glomerular nodular induzida por proteína leve. Deve-se notar que os pacientes excretam grande quantidade de proteínas leves monoclonais na urina, que podem superar3.5g/d, a nutrição inadequada leva à redução do albumina sérica, diagnosticada como síndrome nefrótica primária. No entanto, a urina desses pacientes, quando testada com cotonete de urina (dipstick), geralmente é negativa, enquanto a determinação da proteína urinária qualitativa usando o método de aquecimento com ácido acético ou cianocobalamina é positiva3+～4+，no eletroforese de proteínas urinárias, há menos albúmina e aumento significativo de globulinas.

　　3de disfunção tubular renal:Os danos renais em pacientes com MM são os tubos renais mais cedo e mais comuns, a obstrução de tubos renais distais por protótipos de proteína leve causando danos renais é chamada de nefrite de protótipos de mieloma. A degradação da proteína leve dentro das células epiteliais do tubo contorto provoca danos tóxicos, também chamada de nefrite de proteína leve. A proteína leve na urina é principalmente κ, durante a doença de MM, a hiperuricemia subsequente, hipercalemia e amiloidose podem levar à disfunção tubular renal. Clinicamente, frequentemente se manifesta como síndrome de Fanconi, que pode ocorrer anos antes dos sintomas de mieloma, suas características clínicas são aminoacidúria, glucosúria, fosfaturia, bicarbonatúria e5Proteínas urinárias com massa molecular abaixo de 0kD, acompanhadas de acidose tubular renal e poliúria antidiurética. Além disso, pode ocorrer rickets renal, osteoporose e hipokalemia, e pode aparecer de forma isolada como acidose tubular renal tipo I.

　　4de falência renal aguda:Aproximadamente metade dos pacientes com MM desenvolvem falência renal aguda de repente, sua mecanismo de doença é complexo, geralmente não é causado por um único fator, danos tubulares renais crônicos são a base, a proteína leve desempenha um papel importante, mas metade dos casos de falência renal aguda são reversíveis, os principais fatores desencadeantes sãoDesidratação e deficiência de volume sanguíneo causadas por várias razões, como vômito, diarreia ou diuréticos, etc.. Hipouricemia pré-existente, aumento agudo do ácido úrico no sangue após quimioterapia, resultando em nefrite aguda urica;. Infeção grave;. Uso de medicamentos nefrotóxicos, como antibióticos aminoglicosídicos, analgésicos antipiréticos e contraste de iodo, etc..

　　5、Insuficiência renal crônica:Os pacientes em estágio avançado de doença renal de mieloma têm doença renal crônica, as células de mieloma invadem diretamente o tecido renal, a lesão tubular e glomerular causada pelo leite de cadeia leve, a estase de amiloide renal, hiperuricemia, hipercalemia e hiperlipidemia etc. Lesões crônicas ao tecido renal, que finalmente podem levar à falência tubular e glomerular, os pacientes apresentam anemia grave, náusea, vômito, falta de apetite, poliúria, micção noturna e outros sintomas do síndrome urinária crônica, a lesão renal da doença é principalmente foco intersticial, portanto, durante a insuficiência renal crônica, geralmente não há hipertensão, mesmo que exista, geralmente não é muito grave.

　　A doença renal de mieloma múltiplo é causada pela doença de mieloma múltiplo, a doença de mieloma múltiplo é um câncer maligno, quando as células do mieloma invadem e causam lesões renais, a doença geralmente é irreversível, o objetivo da prevenção é atrasar o desenvolvimento da doença e prolongar a sobrevida do paciente. Suas principais medidas preventivas são o tratamento ativo de infecções, o fortalecimento do tratamento da doença primária e o tratamento sintomático, para os pacientes com falência renal aguda, além do tratamento quimioterápico ativo e diálise, deve-se realizar simultaneamente a terapêutica de troca de plasma.

　　A doença renal de mieloma múltiplo deve fazer exames de sangue, exames de função renal, exames de urina e exames de medula óssea, etc., conforme especificado a seguir:

　　1、Exame de sangue

　　Exames de sangue, como contagem de células sanguíneas periféricas e determinação de imunoglobulinas anormais.

　　2、Exame de função renal

　　A função renal anormal, BUN>10.71mmol/L(30mg/dl), a creatinina sérica Cr>176.8μmol/L(2mg/dl).

　　3、Exame de urina

　　A exame de urina revela hiperuricemia significativa, aminoácidos na urina, glucosúria, fosfaturia, bicarbonatose urinária e5A proteína urinária com massa molecular abaixo de 0kD, a urina dos pacientes contém uma quantidade significativa de proteínas leves monoclonais, que excedem3.5g/d, a nutrição inadequada leva à redução da albúmina sérica, resultando em diagnóstico errado de síndrome nefrótica primária, o teste de urina usando papel de teste de proteínas urinárias (dipstick) geralmente é negativo, enquanto o teste qualitativo de proteínas urinárias usando método de aquecimento com ácido acético ou método de cromatografia de quimioluminescência3+～4+，no eletroforese de proteínas urinárias, há menos albúmina e aumento significativo de globulinas.

　　4、Exame de medula óssea

　　O exame de medula óssea tem significado específico para o diagnóstico da doença, no início da doença, as lesões da medula óssea podem ser focais, distribuição nodular, uma vez que o exame negativo não pode excluir a doença, é aconselhável fazer punção em várias partes, as células nucleares da medula óssea são geralmente hiperativas ou claramente hiperativas, quando os plasmócitos estão10Acima do percentual, com anomalias morfológicas, deve-se considerar a possibilidade de mieloma.

　　5、Exame de raio-X

　　A exame de raio-X pode mostrar osteoporose difusa, destruição óssea e fraturas patológicas.

　　Os pacientes com doença múltipla de mieloma múltiplo e doença renal, além do tratamento geral, também devem prestar atenção à regulação da dieta.

　　1、Sopa de medula de truta:Truta1只(去内脏)，猪脊髓150克，羊肉3只(去内脏)，猪脊髓

　　2片，加水共煲至烂熟，加盐调味服食。适用于阴虚虚劳。、人参炖乌鸡：12～15人参25克，乌鸡肉30克(去皮骨)，生姜2片，放入炖盅内并加清水适量，隔水炖

　　3小时，加盐调味服食。适用于气虚虚劳。、当归生姜羊肉汤：3当归250克，羊肉150克，生姜

　　4、熟附生姜炆狗肉：熟附子15～20克，狗肉500-l000克(切块)，生姜15克，蒜头适量。先用蒜头、生姜、花生油起镬，再加水及熟附子，煮2小时至狗肉烂熟，调味分多餐服食。适用于阳虚虚劳。

　　多发性骨髓瘤病肾病的治疗原则应以防治感染和针对肾损害有关因素进行合理治疗。

　　1、保持足够尿量：本病常存在轻链蛋白尿、高黏滞血症、高钙血症及高尿酸血症。这些都是造成肾损害的主要因素。大量饮水，保持充分的尿量，有利于轻链蛋白、尿酸和钙盐的排泄，以防肾小管及集合管内管型形成。如遇轻度脱水时更应多饮水，必要时需静脉补液。在化疗或放疗期及期后应更多的补充水量。

　　2、防治尿酸肾病：在高尿酸血症时服用，尤其在化疗开始数月内应用，更有价值。碱化尿液可减少尿酸及轻链蛋白在肾内沉积和管型形成。

　　3、防治高钙血症：高钙血症本身可引起肾损害，与轻链蛋白同时存在时肾毒性增强。血钙急性增高超过3.2mmol/L(13mg/dl)时就有可能发生高钙血症危象的危险，病人突发极度乏力、腹绞痛、嗜睡、抽搐及昏迷，甚至心搏骤停。因此，及时纠正血钙浓度是十分重要的。

　　充分补充生理盐水可达到扩张血容量和促进排钙。静脉快速输入等渗盐水(5～10L/d)，同时注入呋塞米(速尿)100 a200mg，每小时1次，能有效地降低血清钙。值得注意的是此时钾和镁从尿中排出亦大大增加，易发生低血钾和低血镁，应及时补充，通常在等渗盐水中加钾20 a40mmol/L及镁0.6～1.2mmol/L。

　　口服泼尼松60 a100mg/d，能降低肠道钙的吸收，增加尿钙排泄，数天后可使血清钙明显降低。磷酸氢盐对各种原因的高钙血症都有效，常用0.1mol磷酸氢盐混合液(含0.08mol磷酸氢二钠和0.02mol磷酸二氢钠)500ml静脉滴注。轻症可口服磷酸盐3～6g/d。注意血磷超过1.6mmol/L(5mg/dl)者慎用。

　　血清钙>3.2mmol/L时，可用光辉霉素(Mithramycin)25μg/kg injeção intravenosa1dias podem reduzir o cálcio sérico ao normal e manter por vários dias; calcitonina (calcitonina)50 a100MRC unidades intravenosas ou injeções intramusculares, a cada6horas1vezes, pode reduzir rapidamente o cálcio sérico, mas reaparece hipercalcemia algumas horas após a interrupção do medicamento. Além disso, inibidores da enzima de síntese de prostaglandina, como indométacina (analgésico) ou ácido acetilsalicílico, são frequentemente usados para a hipercalcemia concomitante de várias neoplasias malignas, mas atenção, não é apropriado usá-los em combinação com insuficiência renal grave.

　　4、Tratamento antimicrobiano:Os pacientes com MM são propensos a desenvolver várias infecções, especialmente após a quimioterapia inicial2meses, a taxa de infecção aumenta4Veze. As partes mais comuns de infecção são as vias respiratórias (pneumonia) e as vias urinárias (cistite renal), que são propensas a desenvolver septicemia e levar à morte. Medidas preventivas como vacinas polivalentes de pneumonia e imunoglobulina humana gamma são frequentemente ineficazes. Portanto, esses pacientes devem ser monitorados de perto, detectando infecções ocultas ou sinais de infecção precoce, e tratando ativamente com antibióticos eficazes. Deve-se evitar o uso de antibióticos nefrotóxicos, e também deve-se notar que a prevenção de infecções com antibióticos não é eficaz.

　　5、Tratamento de purificação sanguínea:Mais de metade dos pacientes com MM desenvolvem falência renal aguda, alguns pacientes podem desenvolver hipercalemia refratária (ou crise), essas complicações devem ser tratadas com diálise. independentemente de diálise hemérica ou peritoneal, pode fazer os pacientes rapidamente melhorar, ganhar tempo, e fazer quimioterapia. A diálise peritoneal é mais eficaz na remoção de proteínas liga-ligantes livres do que a diálise hemérica, portanto, alguns estudiosos acreditam que fazer diálise peritoneal antes da diálise hemérica é melhor. Mas a diálise peritoneal é propensa a infecções concomitantes, a diálise hemérica tem muitos problemas cardiovasculares, especialmente em pacientes idosos. Além disso, os pacientes com falência renal aguda concomitante de MM têm uma grande quantidade de imunoglobulina monoclonal e seus fragmentos (ou proteínas liga-ligantes) no sangue, e a diálise pode apenas remover parte dos liga-ligantes. Portanto, para prolongar a vida dos pacientes, além de quimioterapia ativa e diálise, deve-se realizar simultaneamente a troca de plasma. A questão de se os pacientes com falência renal irreversível de MM podem fazer transplante renal depende principalmente da escolha correta dos pacientes. A doença de MM dos pacientes deve estar completamente estática antes do transplante, se a lesão estiver ativa, o rim transplantado rapidamente desenvolverá insuficiência renal. A principal causa de morte após o transplante ainda é infecção. A maioria dos rins transplantados pode manter a função renal, alguns rins transplantados também têm depósito de proteínas liga-ligantes.