Néphropathie rénale de la myélome multiple

　　La cause de la myélome multiple (MM) n'est pas encore entièrement élucidée et pourrait être liée à des facteurs génétiques, des infections virales, des rayonnements ionisants, des stimulations antigéniques chroniques et d'autres facteurs. Les recherches récentes ont montré que, C-La réorganisation du gène myc, une partie avec un niveau élevé de H-Les produits de la protéine du gène ras, les facteurs lymphoïdes en particulier l'interleukine-6La sécrétion de régulation anormale est liée à la pathogenèse de la MM. Les facteurs qui causent des dommages rénaux dans la MM incluent :

　　1Une grande quantité de protéines légères entraîne des dommages aux tubules rénaux, les cellules du myélome osseux produisent une grande quantité d'immunoglobulines monoclonales anormales, dont les chaînes légères des immunoglobulines, en raison de leur grande taille, peuvent être filtrées par les glomérules rénaux et entrer en grande quantité dans les tubules rénaux, bien au-delà du taux maximum de réabsorption des tubules rénaux, et une quantité excessive de protéines légères est excrétée dans l'urine, ce qui est appelé protéinurie extravasée. La caractéristique la plus distinctive de la MMN est l'existence d'une grande quantité d'immunoglobulines légères dans les tubules rénaux, formant des tubes spéciaux, qui causent l'obstruction des tubes dans les tubules rénaux, et peuvent également causer des dommages aux tubules rénaux.

　　2Les cellules osseuses tumorales de la néphropathie rénale hypercalcémique sécrètent non seulement des immunoglobulines monoclonales, mais aussi une grande quantité de facteurs d'activation des ostéoclastes, qui stimulent les ostéoclastes à produire une dissolution osseuse limitée, augmentant ainsi l'apport de calcium dans le sang. De plus, les sites de la tumeur de myélome osseux montrent une inhibition de l'activation des ostéoblastes. Ces facteurs peuvent tous entraîner une hypercalcémie, une hypercalcémie urinaire, et causer des dommages aux tissus rénaux et à la fonction rénale. L'hypercalcémie et l'hypercalcémie urinaire favorisent le dépôt de sels de calcium dans les tubules rénaux et le tissu interstitiel, provoquant la maladie de dépôt de calcium rénal. Une déposition extensive de calcium conduit à une réduction de la fonction de concentration rénale. Une concentration élevée de sels de calcium dans les tubules rénaux se polymérisent avec les BJP pour former des tubes ou former des calculs, endommageant davantage la fonction des tubules rénaux. Par conséquent, l'hypercalcémie et la protéine de chaîne légère sont considérées comme les principaux facteurs pathogènes de la MMN.

　　3、La néphropathie uratique chez les patients MM en raison de la destruction des cellules tumorales ou de la chimiothérapie, l'accélération de la métabolisation des acides nucléiques, la production excessive de urate dans le sang, l'apparition d'une hyperuricémie secondaire. Une hyperuricémie à long terme peut entraîner la précipitation de l'urate dans la médullaire rénale à l'état hypoxique et hypophylétique, endommageant les tubules interstitiels. De plus, les cristaux d'urate non seulement endommagent les cellules épithéliales des tubules rénaux, mais peuvent également bloquer les cavités des tubules rénaux, former des obstructions intrarénales, et entraîner une néphropathie obstructive.

　　4、L'invasion des cellules tumorales dans la moelle osseuse est l'organe principal de production des plasmocytes, donc la maladie primitive MM se situe principalement dans la moelle osseuse. En dehors de la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, le foie, le système digestif, la muqueuse sous-respiratoire des voies respiratoires supérieures peuvent également produire des plasmocytes, devenant des foyers primaires. En dehors des sites de lésions primaires, les cellules tumorales peuvent également envahir largement d'autres organes et tissus, tels que les reins, les poumons, le système digestif, le cœur, la thyroïde, les testicules, les ovaires, l'utérus, les glandes surrénales, les tissus sous-cutanés, etc. L'invasion des cellules tumorales dans le tissu rénal peut endommager le tissu rénal.

　　5、L'amylose rénale chez les patients MM, les composés de chaînes légères des immunoglobulines monoclonales et des polysaccharides s'accumulent dans les organes et les tissus, entraînant une amylose, et provoquant des symptômes cliniques correspondants tels que l'agrandissement de la langue, l'agrandissement du foie et de la rate, l'agrandissement du cœur, la neuropathie périphérique, la lésion rénale fonctionnelle, etc. Elle peut entraîner une amylose rénale, où les fibres amyloïdes principalement s'accumulent dans la membrane basale des glomérules rénaux, les membranes des corpuscules de filtration, les membranes basales des tubules rénaux et le tissu interstitiel, ce qui peut finalement entraîner une insuffisance rénale.

　　6、L'hyperhémie à haute viscosité Les cellules myéloïdes malignes sécrètent une grande quantité d'immunoglobulines monoclonales, augmentant ainsi la viscosité du sang, ce qui entraîne des troubles de la dynamique hémodynamique rénale et des troubles de la microcirculation.

　　7、L'hyperglobulinémie à cryoglobuline est caractérisée par des immunoglobulines anormales qui ont des propriétés de précipitation à froid, ce qui rend facile leur agglomération dans les capillaires glomérulaires rénaux, entraînant des lésions rénales.

　　8、Les infections urinaires chez les patients MM sont souvent associées à une faible résistance générale, ce qui rend facile l'apparition d'infections urinaires. Les causes de la faible résistance générale incluent une déficience immunitaire, la sécrétion de certaines substances par les cellules myéloïdes malignes qui inhibent la fonction des macrophages, entraînant une inhibition de la synthèse des immunoglobulines normales; deuxièmement, la sécrétion de chaînes légères anormales par les cellules myéloïdes malignes endommage l'action de phagocytose et de调理 par les granulocytes circulants. De plus, les facteurs locaux qui peuvent entraîner des infections urinaires incluent l'obstruction des tubules rénaux par des urates cristallins et des urines, des calculs urinaires qui causent des obstructions, une faible résistance locale de la muqueuse urinaire, etc.

　　Les complications courantes de la néphropathie myéloïde multiple incluent principalement la pneumonie, la sepsie, l'infection urinaire, la amylose rénale, l'insuffisance rénale fonctionnelle, l'acidose tubulaire rénale, et peuvent également inclure des fractures pathologiques. Les patients atteints de lésions rénales fonctionnelles de cette maladie peuvent présenter une insuffisance rénale chronique, une hyperphosphatémie, une hypercalcémie, et des calculs uratiques peuvent se former lors d'une hyperuricémie.

　　La néphropathie myéloïde multiple est généralement causée par la maladie myéloïde multiple, la maladie myéloïde multipleLes patients présenteront inévitablement des manifestations cliniques de lésion rénale au cours de la maladie, dont environ la moitié des patients se plaignent d'abord de protéinurie ou d'insuffisance rénale, puis de lésions osseuses et d'anémie, etc., ce qui rend les diagnostics cliniques difficiles ou manqués, et ces patients sont souvent mal diagnostiqués comme une glomérulonéphrite chronique. Les caractéristiques cliniques principales de cette maladie peuvent être résumées comme suit :.

　　1de la protéinurie simple :La protéinurie est une manifestation précoce de la néphrite myélomateuse, certains patients ne se manifestent que par une protéinurie, et après quelques années, d'autres symptômes de myélome ou une insuffisance rénale apparaissent, donc il est facile de les mal diagnostiquer comme une glomérulonéphrite, une protéinurie asymptomatique ou une glomérulonéphrite dissimulée. Certains pensent que le myélome a souvent20 ans environ de période asymptomatique, appelée prématurité myélomateuse, avec une protéinurie persistante, ces cas sont probablement issus de la transformation de la maladie immunoglobuline monoclonale bénigne primitive. Les principaux composants de la protéinurie sont les protéines légères, c'est-à-dire que cette-Prothrombine, une bande de protéines à faible poids moléculaire visible dans l'électrophorèse en gel de protéines urinaires [à la masse moléculaire (2.2～4.4)×104D], lorsque les protéines légères endommagent les tubules proximaux, en plus des protéines légères, l'urine contient également β2Microglobuline, lysozyme et albumine. Lorsque des protéines de moyenne et de haute molécule apparaissent en plus grand nombre, cela indique que la lésion a atteint les glomérules rénaux, et la quantité de protéines urinaires peut varier beaucoup.24h la protéine urinaire peut varier de quelques grammes à une dizaine de grammes, et parfois atteindre20g, le rapport le plus élevé signalé à l'étranger pouvant atteindre70g.

　　2de la néphrite syndrome :Ce type clinique est rare, et si des symptômes typiques de la néphrite sont présents, la plupart des patients sont accompagnés de néphros amyloïde, de maladie glomérulaire médiate par l'immunité ou de硬化症 glomérulaire nodulaire déclenchée par la protéine légère. Il est important de noter que les patients excrètent une grande quantité de protéines légères monoclonales dans l'urine, qui peuvent dépasser3.5g/d, une nutrition médiocre qui réduit l'albumine sérique, et est mal diagnostiquée comme une néphrite primitive. Mais chez ces patients, le test de la bandelette urinaire est souvent négatif, tandis que la détermination qualitative des protéines urinaires par la méthode de l'acide acétique chauffé ou la méthode de la coomassie brillante est3+～4+，la protéine albumine est peu visible sur l'électrophorèse des urines, tandis que les globulines sont fortement augmentées.

　　3de l'insuffisance tubulaire rénale :Les lésions rénales des patients atteints de MM se manifestent le plus tôt et le plus fréquemment par des lésions tubulaires. Les lésions rénales causées par l'obstruction des tubules rénaux distaux par les casts de protéines légères sont appelées néphrite de cast myélome. Les lésions toxiques causées par la décomposition des protéines légères dans les cellules épithéliales des tubules proximaux sont également appelées néphrite de protéines légères. Les protéines légères dans l'urine sont principalement du type κ, et au cours du cours de la MM, l'hyperuricémie secondaire, l'hypercalcémie et la淀粉样变 peuvent tous entraîner une insuffisance tubulaire rénale. Cliniquement, cela se manifeste souvent par le syndrome de Fanconi, qui peut survenir plusieurs années avant les symptômes de myélome, et ses caractéristiques cliniques sont l'urée, la glycosurie, la phosphaturie, l'hydrogénocarbonateurie et5Protéines urinaires de masse moléculaire inférieure à 0kD, accompagnées de tubulopathie acido-basique et de polyurie antidiurétique. De plus, il peut se développer une ostéomalacie rénale, une ostéoporose et une hypokaliémie, ou apparaître sous forme isolée de tubulopathie acido-basique de type 1.

　　4de l'insuffisance rénale aiguë :Environ la moitié des patients atteints de MM présentent soudainement une insuffisance rénale aiguë, dont le mécanisme de pathogénie est composite, souvent dû à plusieurs facteurs, et la lésion tubulaire rénale chronique en est la base. La protéine légère joue un rôle important, mais dans l'insuffisance rénale aiguë, la moitié des cas sont réversibles, et les principaux facteurs déclenchants sontDéshydratation et insuffisance de volume sanguin causées par diverses raisons, telles que les vomissements, la diarrhée ou la diurèse, etc. ;. Hyperuricémie préexistante, l'hyperuricémie soudaine après chimiothérapie, entraînant une néphrite uratique aiguë ;. Infection grave ;. L'utilisation de médicaments néphrotoxiques, tels que les antibiotiques aminoglycosides, les analgésiques antipyrétiques et les agents de contraste, etc..

　　5、Insuffisance rénale chronique :Les patients atteints de néphropathie myéloïde à un stade avancé souffrent tous de l'insuffisance rénale chronique, les cellules du myélome envahissent directement la substance rénale, les dommages aux tubules rénaux et aux glomérules rénaux causés par les protéines monoclonales légers, la amylose rénale, l'hyperuricémie, l'hypercalcémie et l'hyperviscosité sanguine à long terme sur les tissus rénaux, peuvent tous conduire à l'insuffisance des tubules rénaux et des glomérules rénaux, les patients souffrent de symptômes graves de syndrome urémique chronique tels que l'anémie sévère, les nausées, les vomissements, l'absence d'appétit, polyurie, nycturie, etc., les lésions rénales de cette maladie sont principalement les interstites tubulaires, donc pendant l'insuffisance rénale chronique, il n'y a généralement pas d'hypertension artérielle, même si il y en a, il n'est généralement pas très grave.

　　La néphropathie du myélome multiple est causée par le myélome multiple, le myélome multiple est une tumeur maligne, lorsque les cellules du myélome envahissent et causent des lésions rénales, la maladie est souvent incurable, l'objectif de la prévention est de ralentir le développement de la maladie et de prolonger la durée de vie des patients. Ses principales mesures de prévention sont un traitement anti-infection actif, un renforcement du traitement de la maladie primitive et du traitement symptomatique, pour ceux qui ont une insuffisance rénale aiguë, en plus du traitement de chimiothérapie et de dialyse actifs, une thérapie de置换 de plasma doit être effectuée en même temps.

　　La néphropathie du myélome multiple doit faire des examens sanguins, des examens de la fonction rénale, des examens des urines et des examens des ossements, etc., comme suit :

　　1、Examen sanguin

　　Les examens sanguins tels que les leucocytes périphériques et les dosages anormaux des globulines anormales.

　　2、Examen de la fonction rénale

　　La fonction rénale est anormale, BUN >10.71mmol/L(30mg/dl), la créatinine sérique >176.8μmol/L(2mg/dl).

　　3、Examen des urines

　　L'examen des urines montre une hyperuricémie marquée, visible dans l'urine en aminoacides, en urée, en phosphates, en bicarbonates et en5Les protéines urinaires avec une masse moléculaire inférieure à 0kD, les patients éliminent une grande quantité de protéines monoclonales légers dans l'urine, au-delà de3.5g/d, une nutrition médiocre entraîne une diminution de l'albumine sérique, et ceux qui sont mal diagnostiqués comme ayant une néphrite primitive, l'urine est souvent négative lors du test de dipstick d'urine, mais le test de qualification des protéines urinaires est souvent positif par la méthode de chauffage acétique ou la méthode de Coomassie brilliant blue3+～4+，la protéine albumine est peu visible sur l'électrophorèse des urines, tandis que les globulines sont fortement augmentées.

　　4、Examen des ossements

　　L'examen des ossements a une signification diagnostique spécifique, au début de la maladie, les lésions osseuses peuvent être focales, nodulaires, un résultat négatif d'un examen unique ne peut pas exclure cette maladie, il est préférable de faire des ponctions à plusieurs endroits, les cellules nucléaires osseuses sont généralement hyperplasiques ou fortement hyperplasiques, lorsque les plasmocytes sont10Pourcentage au-dessus, avec des anomalies morphologiques, il faut envisager la possibilité de myélome.

　　5、Examen radiographique

　　L'examen radiographique montre une ostéoporose diffuse, une destruction osseuse et des fractures pathologiques.

　　Les patients atteints de myélome multiple et de néphropathie, en plus des traitements généraux, doivent également prêter attention à l'ajustement de l'alimentation.

　　1、Écrevisse osseuse :Écrevisse1只(去内脏)，猪脊髓150克，生姜3片，加水共煲至烂熟，加盐调味服食。适用于阴虚虚劳。

　　2、人参炖乌鸡：人参12～15克，乌鸡肉250克(去皮骨)，生姜3片，放入炖盅内并加清水适量，隔水炖2小时，加盐调味服食。适用于气虚虚劳。

　　3、当归生姜羊肉汤：当归30克，羊肉250克，生姜150克，加适量水煮至羊肉烂熟为止，加盐调味吃肉饮汤。适用于血虚虚劳。

　　4、熟附生姜炆狗肉：熟附子15～20克，狗肉500-l000克(切块)，生姜15克，蒜头适量。先用蒜头、生姜、花生油起镬，再加水及熟附子，煮2小时至狗肉烂熟，调味分多餐服食。适用于阳虚虚劳。

　　多发性骨髓瘤病肾病的治疗原则应以防治感染和针对肾损害有关因素进行合理治疗。

　　1、保持足够尿量：本病常存在轻链蛋白尿、高黏滞血症、高钙血症及高尿酸血症。这些都是造成肾损害的主要因素。大量饮水，保持充分的尿量，有利于轻链蛋白、尿酸和钙盐的排泄，以防肾小管及集合管内管型形成。如遇轻度脱水时更应多饮水，必要时需静脉补液。在化疗或放疗期及期后应更多的补充水量。

　　2、防治尿酸肾病：在高尿酸血症时服用，尤其在化疗开始数月内应用，更有价值。碱化尿液可减少尿酸及轻链蛋白在肾内沉积和管型形成。

　　3、防治高钙血症：高钙血症本身可引起肾损害，与轻链蛋白同时存在时肾毒性增强。血钙急性增高超过3.2mmol/L(13mg/dl)时就有可能发生高钙血症危象的危险，病人突发极度乏力、腹绞痛、嗜睡、抽搐及昏迷，甚至心搏骤停。因此，及时纠正血钙浓度是十分重要的。

　　充分补充生理盐水可达到扩张血容量和促进排钙。静脉快速输入等渗盐水(5～10L/d)，同时注入呋塞米(速尿)100 à200mg，每小时1次，能有效地降低血清钙。值得注意的是此时钾和镁从尿中排出亦大大增加，易发生低血钾和低血镁，应及时补充，通常在等渗盐水中加钾20 à40mmol/L及镁0.6～1.2mmol/L。

　　口服泼尼松60 à100mg/d，能降低肠道钙的吸收，增加尿钙排泄，数天后可使血清钙明显降低。磷酸氢盐对各种原因的高钙血症都有效，常用0.1mol磷酸氢盐混合液(含0.08mol磷酸氢二钠和0.02mol磷酸二氢钠)500ml静脉滴注。轻症可口服磷酸盐3～6g/d。注意血磷超过1.6mmol/L(5mg/dl)者慎用。

　　血清钙>3.2mmol/L时，可用光辉霉素(Mithramycin)25μg/kg par injection intraveineuse1Dans les jours, il peut réduire le calcium sérique à la normale et maintenir cela pendant plusieurs jours ; la calcitonine (Calcitonine)50 à100MRC unités par voie intraveineuse ou intramusculaire, toutes les6Heures1Réduit rapidement le calcium sérique, mais réapparaît après quelques heures de l'arrêt du médicament. De plus, les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines tels que l'indométhacine (anti-inflammatoire) ou l'aspirine sont souvent utilisés dans les hypercalcémies associées à diverses tumeurs malignes, mais attention, ils ne doivent pas être utilisés si une insuffisance rénale grave est présente.

　　4、Thérapie anti-infection :Les patients atteints de MM sont sujets à diverses infections, en particulier après la chimiothérapie initiale2Mois, l'incidence des infections augmente4Multiples. Les sites d'infection courants sont les voies respiratoires (pneumonie) et les voies urinaires (pyélonéphrite), ils sont faciles à se développer en sepsis et à entraîner la mort. L'utilisation de vaccins polyvalents contre la pneumonie et de globuline humaine intraveineuse comme mesures de prévention est souvent inefficace. Par conséquent, ces patients doivent être surveillés de près, et les infections latentes ou les signes précoces d'infection doivent être traités de manière active avec des antibiotiques efficaces. Il faut éviter d'utiliser des antibiotiques néphrotoxiques, et il faut noter que la prévention des infections par les antibiotiques n'est pas toujours bénéfique.

　　5、Thérapie de purification sanguine :Plus de la moitié des patients atteints de MM souffrent d'une insuffisance rénale aiguë, certains patients peuvent développer une hypercalcémie résistante (ou une urgence), toutes ces complications devraient être traitées par dialyse. Que ce soit la dialyse péritonéale ou la dialyse sanguine, elles peuvent rapidement transformer les patients de l'état critique en sécurité, gagner du temps et réaliser la chimiothérapie. La dialyse péritonéale est plus efficace pour éliminer les protéines de chaîne légère libre que la dialyse sanguine, donc certains chercheurs pensent que la dialyse péritonéale avant la dialyse sanguine est préférable. Mais la dialyse péritonéale est facile à entraîner des infections, la dialyse sanguine entraîne plus de problèmes cardiovasculaires, en particulier chez les patients âgés. De plus, les patients atteints d'MM avec une insuffisance rénale aiguë ont une grande quantité d'Ig monoclonale et de ses fragments (c'est-à-dire des protéines de chaîne légère) dans le sang, et la dialyse ne peut éliminer que partie des chaînes légères. Par conséquent, pour prolonger la vie des patients, en plus de la chimiothérapie et de la dialyse actives, la thérapie de置换 de plasma doit être effectuée en même temps. Chez les patients atteints de maladie de MM avec une insuffisance rénale irréversible, la transplantation rénale est-elle possible dépend principalement de la sélection appropriée ou non du patient. Avant la transplantation, l'état de la maladie de MM du patient doit être complètement arrêté, si les lésions sont actives, le rein transplanté se décomposera rapidement. Les principales causes de décès après la transplantation sont toujours les infections. La plupart des reins transplantis peuvent maintenir la fonction rénale, quelques reins transplantis ont également des dépôts de protéines de chaîne légère.