La malattia renale del mieloma multiplo

　　La causa della malattia del mieloma multiplo (MM) non è stata completamente elucidata e potrebbe essere correlata a fattori genetici, infezioni virali, radiazioni ionizzanti, stimoli antigenici cronici e altri fattori. Negli ultimi anni, la ricerca ha dimostrato che, C-La riorganizzazione del gene myc, alcuni con livelli elevati di H-Il prodotto proteico del gene ras, i fattori di citochina, in particolare l'interleuchina-6La secrezione di regolazione anormale è correlata alla patogenesi di MM. I fattori associati al danno renale causato da MM includono:

　　1Una grande quantità di proteine leggere può causare danni ai tubuli renali, le cellule del mieloma producono una grande quantità di immunoglobuline monoclonali anormali, tra cui le catene leggere delle immunoglobuline, a causa del grande peso molecolare, possono essere filtrate dai glomeruli renali e entrare nei tubuli renali in grandi quantità, superando di gran lunga la capacità di assorbimento massima dei tubuli renali, e un'eccessiva quantità di proteine leggere viene espulsa nelle urine, che si chiama proteinuria da sovraccarico. La massiccia presenza di immunoglobuline leggere nei tubuli renali di MMN forma strutture tubulari speciali, causando l'obstruzione delle strutture tubulari nei tubuli renali, e può anche causare danni ai tubuli renali.

　　2Inoltre ai globuli bianchi monoclonali, le cellule osteolitiche del rene con alta calcificazione producono una grande quantità di fattori di attivazione delle cellule ossee, che stimolano le cellule ossee a produrre dissoluzione ossea limitata, aumentando l'apporto di calcio nel sangue. Inoltre, le lesioni del tumore osseo del midollo osseo sono inibite dall'attivazione delle cellule ossee. Questi fattori possono causare ipercalcemia, ipercalciuria, danni ai tessuti renali e alla funzione renale. L'ipercalcemia e l'ipercalciuria promuovono la sedimentazione dei sali di calcio nei tubuli renali e nel tessuto interstiziale, causando la malattia di calcificazione renale. La sedimentazione diffusa di calcio può ridurre la funzione di concentrazione renale. I sali di calcio ad alta concentrazione nei tubuli renali si aggregano con BJP per formare struttture tubulari o formare calcoli, causando ulteriori danni alla funzione tubulare renale. Pertanto, l'ipercalcemia e la proteina leggera sono considerate i principali fattori patogeni di MMN.

　　3、Nefropatia urica nei pazienti con mieloma multiplie A causa della distruzione delle cellule tumorali o della chemioterapia, l'incremento della degradazione metabolica dei nucleotidi, la produzione di urato nel sangue è aumentata, si verifica l'iperuricemia secondaria. Un'elevata uricemia a lungo termine può facilitare la deposizione dell'urato nel renale medulla in condizioni di ipossia e basso pH, danneggiando i tubuli interstiziali. Inoltre, i cristalli di urato non solo danneggiano le cellule epiteliali dei tubuli renali, ma possono anche ostruire il lume dei tubuli renali, formare ostruzione renale interna, causando nefropatia ostruttiva.

　　4、Infiltrazione delle cellule tumorali nel midollo osseo è l'organo principale per la produzione di plasmacellule, quindi la lesione primaria del mieloma multiplie è principalmente nel midollo osseo. Oltre al midollo osseo, i linfonodi, il fegato, lo stomaco, le mucose submucose delle vie respiratorie superiori possono anche produrre plasmacellule, diventando focolai primari. Oltre ai siti di lesione primaria, le cellule tumorali possono anche infiltrare ampiamente altri tessuti e organi, come reni, polmoni, tratto gastrointestinale, cuore, tiroide, testicoli, ovaie, utero, ghiandole surrenali, tessuto sottocutaneo possono essere colpiti. L'infiltrazione delle cellule tumorali nel tessuto renale può danneggiare il tessuto renale. Si ritiene che l'infiltrazione diretta delle cellule tumorali nel tessuto renale sia relativamente rara. Una volta colpiti, i reni possono aumentare significativamente di volume.

　　5、Amiloidosi renale nei pazienti con mieloma multiplie La leggera catena monoclonale dell'immunoglobulina monoclonale si deposita nei tessuti e organi, causando amiloidosi, causando sintomi clinici corrispondenti come ipertrofia della lingua, ingrandimento del fegato e della milza, dilatazione del cuore, neuropatia periferica, danni renali e così via. Può causare amiloidosi renale, le fibre amiloidiche si depositano principalmente nella membrana basale del glomerulo renale, nel mesangio, nella membrana basale dei tubuli renali e nel tessuto interstiziale, portando infine all'insufficienza renale.

　　6、Hemorragia iperviscosità Le cellule del mieloma multiclonale secretono grandi quantità di immunoglobuline monoclonali, aumentando la viscosità del sangue, causando disordini di dinamica emodinamica renale e microcircolo.

　　7、Anemia emolitica anomala Le immunoglobuline immuni anormali hanno caratteristiche di precipitazione a freddo, sono facili a aggregarsi nei capillari glomerulari renali, causando danni renali.

　　8、L'infezione delle vie urinarie I pazienti con mieloma multiplie hanno una resistenza generale ridotta, sono suscettibili di infezione delle vie urinarie. Le cause della riduzione della resistenza generale sono: una difettosa immunità, le cellule del mieloma multiclonale secretono alcune sostanze che inibiscono la funzione dei macrofagi, facendo sì che la sintesi di immunoglobuline normali mediata dalle cellule dei macrofagi venga inibita; due, le cellule del mieloma multiclonale secretono una proteina leggera anormale che danneggia l'azione di phagocitosi e调理作用dei granulociti nel sistema circolatorio. Inoltre, i fattori locali che causano l'infezione delle vie urinarie includono ostruzione delle tubuli renali da parte di tipi di urina e cristalli di urato, ostruzione delle vie urinarie da parte di calcoli renali, riduzione della resistenza locale delle mucose delle vie urinarie.

　　Le complicanze comuni della nefropatia da mieloma multiplie includono principalmente polmonite, sepsi, infezione delle vie urinarie, amiloidosi renale, insufficienza renale e acidosi tubulare renale, può anche verificarsi frattura patologica. I pazienti con danni renali a causa del mieloma multiplie possono sviluppare insufficienza renale cronica, iperfosforemia, ipercalciemia, quando l'iperuricemia si forma possono formare calcoli di urato.

　　La nefropatia da mieloma multiplie è generalmente causata da mieloma multiplie, mieloma multiplieI pazienti svilupperanno presto o tardi manifestazioni cliniche di danno renale durante l'intero corso della malattia, circa metà dei pazienti presentano come primi sintomi la proteinuria o la disfunzione renale, seguiti da danni ossei e anemia e altri sintomi, clinicamente è facile essere diagnosticati o omessi, questi pazienti sono spesso diagnosticati come glomerulonefrite cronica. Le caratteristiche cliniche principali della malattia sono riassunte di seguito:}.

　　1、proteinuria semplice:La proteinuria è una manifestazione precoce della nefropatia del mieloma, alcuni pazienti si manifestano solo con proteinuria, e solo dopo diversi anni compaiono altri sintomi del mieloma o disfunzione renale, quindi è facile essere diagnosticata come glomerulonefrite, proteinuria asintomatica o glomerulonefrite latente. Alcuni pensano che il mieloma abbia20 anni circa di periodo asintomatico, chiamato pre-mieloma, con solo proteinuria persistente, queste lesioni sono molto probabili che siano evolute da malattia monoclonale benigna di immunoglobulina primaria. La proteina urinaria è principalmente la proteina leggera, ossia la proteina leggera di-proteina settimanale, sulla elettroforesi delle proteine urinarie in dischi si vedono bande di proteine a bassa molecola evidenti [alla massa molecolare (2.2～4.4)×104D], quando la proteina leggera danneggia i tubuli renali prossimali, oltre alla proteina leggera nelle urine, compaiono anche β2microalbumina, lisi enzimatica e albumina. Quando compaiono una maggiore quantità di proteine di media molecola e proteine di alta molecola, indica che la lesione ha coinvolto i glomeruli renali, la quantità di proteina urinaria può essere più o meno elevata,24h la proteina urinaria varia da pochi grammi a più di dieci grammi, occasionalmente può raggiungere20g, i rapporti stranieri segnalano che il valore massimo può raggiungere70g.

　　2、sindrome nefrosica:Questo tipo di clinica è meno comune, se si verificano manifestazioni tipiche della sindrome nefrosica, la maggior parte dei pazienti ha amyloidosi renale, malattia glomerulare mediata dall'immunità o sindrome di硬化 glomerulare nodulare indotta dalla proteina leggera. È necessario notare che i pazienti escretano una grande quantità di proteina leggera monoclonale nelle urine, superiore a3.5g/d, la nutrizione cattiva riduce il livello di albumina sierica, causando diagnosi di sindrome nefrosica primaria. Tuttavia, il test delle urine con striscia di test delle proteine urinarie (dipstick) spesso è negativo, mentre il test di qualificazione delle proteine urinarie con metodo di acetato riscaldato o cromosio blu è positivo.3+～4+，la elettroforesi delle proteine urinarie mostra una quantità inferiore di albumina e un aumento significativo di globuline.

　　3、disfunzione tubulare renale:I danni renali nei pazienti con MM si verificano principalmente nei tubuli renali, la ostruzione dei tubuli renali terminali da parte del tipo di tubulo di proteina leggera è chiamata nefropatia del tipo di tubulo di mieloma. La degradazione della proteina leggera nei cellule epiteliali dei tubuli renali prossimali può causare danni tossici, conosciuto anche come nefropatia di proteina leggera. La proteina leggera nelle urine è principalmente del tipo κ, durante la malattia di MM, l'ipеруricemia secondaria, l'ipercalciemia e la amyloidosi possono causare disfunzione tubulare renale. Clinicamente, spesso si manifesta con sindrome di Fanconi, può verificarsi diversi anni prima dei sintomi del mieloma, le caratteristiche cliniche sono aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia, bicarbonati urinari e5proteina urinaria con peso molecolare inferiore a 0kD, associata a acidosi tubulare renale e poliuria antidiuretica. Inoltre, possono verificarsi osteomalacia renale, osteoporosi e ipokaliemia, e possono anche presentarsi come acidosi tubulare renale di tipo I.

　　4、insufficienza renale acuta:Circa il 50% dei pazienti con MM sviluppa improvvisamente insufficienza renale acuta, il meccanismo di insorgenza è complesso, non causato da un singolo fattore, il danno renale tubulare cronico è la base, il proteina leggera gioca un ruolo importante, ma nella insufficienza renale acuta metà è reversibile, i fattori scatenanti principali sonoSettimane di deidratazione e insufficienza di volume plasmatico causate da vari motivi, come vomito, diarrea o diuresi, ecc.. Giperuricemia preesistente, l'aumento acuto del livello di urato nel sangue dopo la chemioterapia, causando nefrite acuta da urato;. Infezioni gravi;. L'uso di farmaci renali tossici, come gli antibiotici aminoglicosidici, i farmaci antipiretici e analgesici e i mezzi di contrasto radiografici, ecc..

　　5、Insufficienza renale cronica:I pazienti in stadio avanzato di malattia renale da mieloma presentano spesso insufficienza renale cronica, le cellule del mieloma invadono direttamente la sostanza renale, i danni ai tubuli renali e alle glomeruli renali causati dalla proteina leggera della catena leggera, la nefrosi amiloide, l'ipерурикемия, l'ipercalcemia e l'iperviscosità, ecc., danni a lungo termine alla sostanza renale, alla fine possono portare a insufficienza renale tubulare e glomerulare, i pazienti presentano anemia grave, nausea, vomito, anorexia, poliuria, nicturia e altri sintomi di sindrome uremica cronica, i danni renali di questa malattia sono principalmente nelle interstizi renali, quindi durante l'insufficienza renale cronica spesso non ci sono ipertensione, anche se ci sono, di solito non sono molto gravi.

　　La malattia di mieloma multiplo e malattia renale è causata dalla malattia di mieloma multiplo, la malattia di mieloma multiplo è un tumore maligno, quando le cellule del mieloma invadono e causano lesioni renali, la situazione della malattia è spesso irreversibile, l'obiettivo della prevenzione è ritardare lo sviluppo della malattia e prolungare la sopravvivenza del paziente. Le principali misure preventive sono il trattamento attivo delle infezioni, il rafforzamento del trattamento della malattia primaria e delle cure sintomatiche, per i pazienti con insufficienza renale acuta, oltre al trattamento chemioterapico e alla dialisi, dovrebbe essere eseguita contemporaneamente la plasmaterapia di scambio.

　　I pazienti con malattia di mieloma multiplo e malattia renale devono fare esami del sangue, funzione renale, urina e biopsia ossea, ecc., come segue:

　　1、Controllo del sangue

　　Controlli del sangue come il conteggio dei globuli bianchi periferici e la determinazione delle globuline anormali.

　　2、Controllo della funzione renale

　　Anomalie renali, BUN>10.71mmol/L(30mg/dl)，il Cr sierico>176.8μmol/L(2mg/dl).

　　3、Ricerca delle urine

　　La ricerca delle urine mostra un aumento significativo dell'acido urico, si può vedere la cetonuria, la glucosuria, la fosfaturia, l'acido bicarbonato urinario e50kD di massa molecolare inferiori, i pazienti escretano una grande quantità di proteine monoclonali leggere nelle urine, superiore a3.5g/d, una nutrizione scarsa riduce il livello di albumina sierica, causando diagnosi errata di sindrome nefrosica primaria, il test di dipstick delle urine spesso è negativo, mentre il metodo di determinazione della proteina urinaria con acido acetico o cianocromo A è positivo3+～4+，la elettroforesi delle proteine urinarie mostra una quantità inferiore di albumina e un aumento significativo di globuline.

　　4、Biopsia ossea

　　La biopsia ossea ha un significato di diagnosi specifica, nella fase iniziale della malattia, le lesioni ossee possono essere focali, distribuite nodularmente, un esame negativo non può escludere la malattia, è consigliabile fare più biopsie in diverse posizioni, le cellule ossee nucleate sono spesso in crescita o significativamente attive, quando i plasmacellule sono10％ superiori, con anomalia morfologica, deve essere considerata la possibilità di mieloma.

　　5、Radiografia a raggi X

　　La radiografia a raggi X può mostrare osteoporosi diffusa, destruzione ossea e fratture patologiche.

　　I pazienti con malattia di mieloma multiplo e malattia renale oltre al trattamento generale, devono anche prestare attenzione alla regolazione dell'alimentazione.

　　1、Pangasius ossuary brodo：Pangasius1pezzi (con le viscere rimosse), midollo spinale di maiale15g, zenzero3pezzi, aggiungere acqua e cuocere insieme fino a quando è completamente tenero, condire con sale e servire. Adatto per i sintomi di debilitazione yin.

　　2、人参炖乌鸡：Ginseng12～15g, pollo nero25g (con la pelle e le ossa rimosse), zenzero3pezzi, metterli nel cestello di cottura a vapore e aggiungere acqua in quantità adeguata, cucinarli a vapore2ore, condire con sale e servire. Adatto per i sintomi di debilitazione qi.

　　3、当归生姜羊肉汤：Angelica sinensis3g, agnello25g, zenzero15g, aggiungere acqua in quantità adeguata e cuocere fino a quando la carne di agnello è tenera, condire con sale e mangiare la carne bere brodo. Adatto per i sintomi di debilitazione xue.

　　4、熟附生姜炖狗肉：radice di fangio15～20g, carne di maiale500-1000g (tagliato a pezzi), zenzero15g, aglio adatto. Prima di tutto, utilizzare aglio, zenzero, olio di arachide per scaldare la padella, poi aggiungere acqua e radice di fangio, cuocere2ore fino a quando la carne di maiale non è molle, condire e servire in più pasti. Adatto per i sintomi di debilitazione diyang.

　　Il trattamento della malattia renale del mieloma multiplio dovrebbe essere basato sulla prevenzione dell'infezione e sul trattamento ragionevole dei fattori associati ai danni renali.

　　1、保持足够尿量：Questa malattia è spesso associata a proteinuria di catena leggera, iperviscosità del sangue, ipercalcemia e iperuricemia. Questi sono i principali fattori che causano danni renali. Bere molta acqua, mantenere una quantità sufficiente di urina, è utile per l'escrezione di proteina leggera della catena, uricemia e sali di calcio, prevenendo la formazione di tubuli nei reni e nei reni pelvici. Se si verifica una leggera disidratazione, è necessario bere più acqua, e se necessario, somministrare liquidi endovenosi. Durante la chemioterapia o la radioterapia e dopo di essa, è necessario integrare più acqua.

　　2、防治尿酸肾病：In presenza di iperuricemia, specialmente nei primi mesi di chemioterapia, ha maggiore valore. L'acidificazione delle urine può ridurre la sedimentazione di uricemia e proteina leggera della catena nei reni e la formazione di tubuli.

　　3、防治高钙血症：L'ipercalcemia può anche causare danni renali, e la tossicità renale è aumentata quando esiste contemporaneamente la proteina leggera della catena.3.2mmol/L(13mg/dl) c'è il rischio di sviluppare una crisi ipercalcemica, i pazienti possono sviluppare improvvisamente debolezza estrema, dolori addominali, sonnolenza, convulsioni e coma, persino arresto cardiaco. Pertanto, correggere il livello di calcio nel sangue in tempo è molto importante.

　　La completa supplementazione di soluzione salina fisiologica può raggiungere l'espansione del volume sanguigno e promuovere l'escrezione del calcio. Iniezione rapida di soluzione salina isotonica (5～10L/d), contemporaneamente somministrare furosemide (furosemide)100～200mg, ogni ora1alla volta, può ridurre efficacemente il livello di calcio nel sangue. È importante notare che in questo momento, il potassio e il magnesio vengono espulsi dalle urine in gran quantità, è facile sviluppare ipokaliemia e ipomagnesemia, che devono essere integrati in tempo, di solito aggiungendo potassio all'acqua isotonica20～40mmol/L e magnesio 0.6～1.2mmol/L.

　　Predisone per via orale60～100mg/d, può ridurre l'assorbimento del calcio intestinale, aumentare l'escrezione urinaria di calcio e ridurre significativamente il livello di calcio nel sangue dopo alcuni giorni. Il fosfato idrogeno è efficace per l'ipercalcemia causata da vari motivi, solitamente utilizzato a 0.1mol di soluzione di fosfato idrogeno misto (contenente 0.08mol di fosfato di idrogeno diidrogeno e 0.02mol di fosfato di sodio diidrogeno)500ml per infusione endovenosa. Nei casi lievi, è possibile assumere fosfati per via orale3～6g/d. Attenzione, il fosforo nel sangue supera1.6mmol/L(5mg/dl) deve essere usato con cautela.

　　Il livello di calcio nel sangue è superiore a3.2mmol/Quando L è presente, è possibile utilizzare la mitramicina (Mithramycin)25μg/kg iniezione endovenosa1Giorni può ridurre il calcio sierico al livello normale e mantenere per diversi giorni; calcitonina (Calcitonin)50～100MRC unità endovenosa o intramuscolare, ogni6Ore1Ore, può ridurre rapidamente il livello di calcio nel siero, ma appare di nuovo ipercalcemia poche ore dopo l'interruzione del farmaco. Inoltre, gli inibitori della sintesi di prostaglandine come indometacina (analgesico) o aspirina sono spesso usati per l'ipercalcemia concomitante nei tumori maligni di vari tipi, ma attenzione che non si dovrebbe usarli in presenza di insufficienza renale grave.

　　4、Trattamento antibiotico:I pazienti con MM sono suscettibili di vari tipi di infezioni, specialmente dopo la chemioterapia iniziale2Mesi, l'infezione aumenta4Vedette. Le aree di infezione più comuni sono le vie respiratorie (polmonite) e le vie urinarie (pielonefrite), facilmente sviluppabili in sepsi e morte. L'uso di vaccini polivalenti di polmonite e immunoglobuline umane come misure preventive spesso non è efficace. Pertanto, questi pazienti devono essere monitorati strettamente, rilevare le infezioni latenti o i segni di infezione precoce e trattare attivamente con antibiotici efficaci. Evitare l'uso di antibiotici nefrotossici, e prestare attenzione che l'uso preventivo di antibiotici non sia utile.

　　5、Trattamento di depurazione del sangue:Più della metà dei pazienti con MM svilupperanno insufficienza renale acuta, alcuni pazienti possono sviluppare ipercalcemia cronica (o crisi), queste complicanze devono essere trattate con dialisi. Sia la dialisi per emodialisi che la dialisi per dialisi peritoneale possono far sì che i pazienti si trasformino rapidamente da una situazione critica a una sicura, guadagnando tempo per la chemioterapia. La dialisi peritoneale è più efficace nella rimozione delle proteine leggere libere rispetto alla dialisi ematica, quindi alcuni studiosi ritengono che fare la dialisi peritoneale prima della dialisi ematica sia meglio. Ma la dialisi peritoneale è facile da complicarsi con infezioni, la dialisi ematica ha molti problemi cardiovascolari, specialmente nei pazienti anziani. Inoltre, i pazienti con insufficienza renale acuta con MM hanno una grande quantità di Ig monoclonale e i suoi frammenti nel sangue (cioè le proteine leggere), ma la dialisi può solo rimuovere una parte delle proteine leggere. Pertanto, per prolungare la vita dei pazienti, oltre alla chemioterapia attiva e alla dialisi, dovrebbe essere eseguita contemporaneamente la terapia di scambio di plasma. Se i pazienti con insufficienza renale irreversibile con MM possono fare un trapianto renale, dipende principalmente dalla scelta appropriata del paziente. La malattia di MM del paziente deve essere completamente inattiva prima del trapianto, se la lesione è attiva, il rene trapiantato si svilupperà rapidamente in insufficienza renale. Le principali cause di morte dopo il trapianto sono le infezioni. La maggior parte dei reni trapiantati può mantenere la funzione renale, alcuni reni trapiantati possono avere deposizione di proteine leggere.