Bệnh thận u xương đa发性

　　Nguyên nhân gây bệnh u xương đa发性 (MM) chưa được giải thích đầy đủ, có thể liên quan đến yếu tố di truyền, nhiễm trùng virus, bức xạ ion hóa, kích thích抗原 mạn tính và các yếu tố khác. Trong những năm gần đây, nghiên cứu phát hiện ra rằng, C-Gien myc tái tổ hợp, một phần có mức H cao-Sản phẩm của gen protein ras, yếu tố lympho đặc biệt là interleukin-6Việc tiết ra điều chỉnh bất thường liên quan đến MM phát bệnh.

　　1Lượng protein leucine lớn gây tổn thương thận nhỏ, tế bào u hạch tạo ra một lượng lớn kháng thể đơn mạch bất thường, trong đó kháng thể đơn mạch nhẹ do phân tử lớn có thể lọc qua cầu thận, vào thận nhỏ một lượng lớn, vượt qua mức hấp thu tối đa của thận nhỏ, quá nhiều protein leucine thải ra qua nước tiểu được gọi là protein niệu tràn. Tính đặc trưng lớn nhất của MMN là sự hiện diện của một lượng lớn kháng thể đơn mạch nhẹ trong thận nhỏ, tạo thành sợi đặc biệt, gây tắc nghẽn sợi trong thận nhỏ, cũng có thể gây tổn thương thận nhỏ.

　　2Tế bào u xương của bệnh thận cao canxi tiết ra không chỉ là kháng thể đơn mạch mà còn tiết ra một lượng lớn yếu tố hoạt hóa osteoclast, kích thích osteoclast, gây ra sự溶解 xương cục bộ, làm cho canxi vào máu tăng lên. Ngoài ra, tại vị trí bệnh lý của u xương hạch, sự hoạt hóa của tế bào xương mới bị ức chế. Các yếu tố trên đều có thể gây ra tăng canxi máu, tăng canxi niệu, gây tổn thương tổ chức thận và chức năng thận. Tăng canxi máu và tăng canxi niệu thúc đẩy sự lắng đọng muối canxi trong thận nhỏ và mô kẽ, gây ra bệnh tích tụ canxi thận. Sự lắng đọng canxi rộng rãi dẫn đến suy giảm chức năng cô đặc thận. Lượng muối canxi cao trong thận nhỏ gắn kết với BJP để tạo thành sợi hoặc hình thành sỏi, gây tổn thương thêm chức năng thận nhỏ. Do đó, tăng canxi máu và protein leucine được coi là yếu tố gây bệnh chính của MMN.

　　3、Bệnh thận urat MM do tổn thương của tế bào u tủy, hoặc điều trị hóa trị, quá trình phân hủy nucleic axit tăng cường, sản xuất quá nhiều axit uric máu xuất hiện tăng urat máu thứ phát. Tăng urat máu kéo dài, trong điều kiện oxy thấp, pH thấp của thận sợi dễ làm axit urat đọng lại, gây tổn thương giữa ống thận. Ngoài ra, tinh thể axit uric không chỉ gây tổn thương tế bào biểu mô ống thận mà còn gây tắc nghẽn lumen ống thận, hình thành tắc nghẽn nội tại, gây bệnh thận tắc nghẽn.

　　4、Tế bào u tủy xương xâm lấn vào xương sống là cơ quan sản xuất bào plasma chính, vì vậy bệnh biến chứng nguyên phát của MM chủ yếu ở xương sống. Ngoài xương sống ra, hạch bạch huyết, gan, đường tiêu hóa, niêm mạc dưới hít thở trên cũng có thể sản xuất bào plasma, trở thành bệnh biến nguyên phát. Ngoài vị trí bệnh biến nguyên phát, tế bào u tủy xương cũng có thể xâm lấn rộng rãi các tổ chức cơ quan khác, thận, phổi, đường tiêu hóa, tim, tuyến giáp, tinh hoàn, buồng trứng, tử cung, thận肾上腺, mô dưới da cũng có thể bị ảnh hưởng. Tế bào u tủy xâm lấn vào thực chất thận có thể phá hủy tổ chức thận. Theo nhận định, tế bào u tủy xâm lấn trực tiếp vào tổ chức thận là hiếm gặp. Khi bị ảnh hưởng, thể tích thận tăng rõ rệt.

　　5、Bệnh淀粉样变性 MM khi kháng thể đơn phân monoclonal nhẹ kết hợp với polysaccharide đọng lại trong tổ chức cơ quan, gây bệnh淀粉样变性, gây ra các biểu hiện lâm sàng tương ứng, như lưỡi to, gan và tụy to, tim to, bệnh thần kinh ngoại vi, tổn thương chức năng thận... Nó có thể gây bệnh淀粉样变性, sợi淀粉样 chủ yếu đọng lại ở màng bazơ glomerulus thận, màng xung quanh, màng bazơ ống thận và chất giữa, cuối cùng dẫn đến suy thận.

　　6、Bệnh血症 cao dính tế bào u tủy xương tiết ra lượng lớn kháng thể đơn phân, làm tăng độ dính máu, gây rối loạn động học máu thận và微 tuần hoàn.

　　7、Bệnh血症 đơn phân lạnh kháng thể miễn dịch bất thường có đặc điểm lạnh lắng, dễ tập trung trong mao mạch glomerulus thận, gây tổn thương thận.

　　8、Nhiễm trùng đường tiết niệu MM bệnh nhân toàn thân sức đề kháng yếu, dễ kèm theo nhiễm trùng đường tiết niệu. Nguyên nhân gây giảm sức đề kháng toàn thân, một là khuyết điểm miễn dịch, tế bào u tủy xương tiết ra một số chất, ức chế chức năng của bào噬 tế bào, làm cho sự tổng hợp kháng thể globulin bình thường do tế bào bào噬 tế bào trung gian ức chế; hai là tế bào u tủy xương tiết ra protein đơn链 bất thường gây tổn thương chức năng thụ động của granuloctye trong tuần hoàn máu đối với vi khuẩn. Ngoài ra, các yếu tố cục bộ gây nhiễm trùng đường tiết niệu có tinh thể đường tiết niệu và tinh thể axit uric gây tắc nghẽn ống thận, uất chít đường tiết niệu gây tắc nghẽn, sức đề kháng cục bộ của niêm mạc đường tiết niệu giảm...

　　Các biến chứng phổ biến của bệnh thận đa u tủy xương主要包括 viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh淀粉样变性, suy thận và acid kiềm thận nhỏ, cũng có thể kèm theo gãy xương bệnh lý. Bệnh nhân bị tổn thương chức năng thận có thể xuất hiện suy thận mạn tính, tăng phosphat máu, tăng calci máu, tăng urat máu có thể hình thành tinh thể urat.

　　Bệnh thận đa u tủy xương hầu hết là do bệnh đa u tủy xương gây ra, bệnh đa u tủy xươngbệnh nhân trong suốt病程 có thể sớm muộn xuất hiện biểu hiện lâm sàng tổn thương thận, trong đó khoảng một nửa số bệnh nhân có protein niệu hoặc suy thận là triệu chứng đầu tiên, sau đó mới xuất hiện các triệu chứng tổn thương xương và thiếu máu, lâm sàng dễ bị chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót, các bệnh nhân này thường bị chẩn đoán nhầm là viêm cầu thận mạn tính. Các đặc điểm lâm sàng chính của bệnh này tổng hợp lại như sau:.

　　1、 loại protein niệu đơn thuần:protein niệu là biểu hiện sớm của bệnh thận bạch cầu myeloma, một số bệnh nhân chỉ có protein niệu, sau vài năm mới xuất hiện các triệu chứng khác của bệnh bạch cầu myeloma hoặc suy thận, vì vậy dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm cầu thận, protein niệu không có triệu chứng hoặc viêm thận隐性. Có người cho rằng bệnh bạch cầu myeloma thường có20 năm khoảng thời gian không có triệu chứng, được gọi là tiền tiền bạch cầu myeloma, chỉ có protein niệu liên tục, các trường hợp này rất có thể là từ bệnh đơn kháng thể miễn dịch lành tính nguyên phát. Thành phần chính của protein niệu là protein kháng thể nhẹ, tức là protein kháng thể nhẹ này-albumin, trên điện di protein niệu thấy rõ các dải protein thấp phân tử [trong phân tử lượng (2.2～4.4)×104D ở], khi protein kháng thể nhẹ gây tổn thương đoạn gần, ngoài protein kháng thể nhẹ trong nước tiểu, còn xuất hiện β2microglobulin, lysozyme và albumin. Khi xuất hiện nhiều protein trung phân và protein高分 tử hơn, cho thấy bệnh đã ảnh hưởng đến cầu thận, lượng protein niệu có thể nhiều hoặc ít,24h protein niệu từ vài gram đến hơn mười gram, có khi lên đến20g, theo báo cáo nước ngoài nhiều nhất có thể lên đến70g.

　　2、 hội chứng suy thận:Loại hình lâm sàng này hiếm gặp, nếu có biểu hiện典型的 hội chứng suy thận, hầu hết đều có sự xuất hiện của bệnh淀粉样变性 thận, bệnh thận thể miễn dịch hoặc bệnh thận cầu gây ra bởi protein kháng thể nhẹ. Điều cần lưu ý là bệnh nhân có lượng protein kháng thể nhẹ đơn mạch bài tiết ra nhiều, vượt quá3.5g/d, tình trạng dinh dưỡng kém làm giảm albumin trong máu, bị chẩn đoán nhầm là hội chứng suy thận nguyên phát. Nhưng尿液 của bệnh nhân này thường có kết quả âm tính khi thử nghiệm bằng que thử protein niệu (dipstick), nhưng sử dụng phương pháp đun sôi axit acetic hoặc phương pháp cromatografía điện di động với methylene blue để xác định protein niệu.3+～4+，thử nghiệm điện di protein niệu trên có ít albumin và tăng显著 globulin.

　　3、 suy chức năng thận nhỏ:MM bệnh nhân tổn thương thận với thận nhỏ sớm và phổ biến nhất, protein kháng thể nhẹ gây tắc nghẽn ở đoạn thận nhỏ xa gây tổn thương thận được gọi là bệnh thận ống hình. Protein kháng thể nhẹ phân hủy trong tế bào biểu mô đoạn gần gây tổn thương độc tính được gọi là bệnh thận protein kháng thể nhẹ. Protein kháng thể nhẹ trong nước tiểu chủ yếu là loại κ, trong病程 MM, tăng acid uric, tăng canxi máu và淀粉样变性 đều có thể gây ra suy chức năng thận nhỏ. Trên lâm sàng thường表现为Fanconi综合征, có thể xảy ra vài năm trước khi có triệu chứng bệnh bạch cầu myeloma, đặc điểm lâm sàng là proteinuria, glucoseuria, phosphaturia, bicarbonate uria và5tiền liệt tuyến dưới 0kD, đồng thời có nhiễm toan thận nhỏ và polyuria đối kháng với hormone lợi niệu. Ngoài ra, còn có thể xảy ra bệnh gãy xương thận, loãng xương và hạ kali máu, cũng có thể xuất hiện dưới dạng rối loạn toan thận thận loại Ⅰ.

　　4、 suy thận cấp tính:Khoảng một nửa số bệnh nhân mắc MM bị suy thận cấp tính đột ngột trong病程 MM, cơ chế phát bệnh là tổng hợp, nhiều yếu tố không phải là duy nhất gây ra, tổn thương thận nhỏ mạn tính là cơ sở, protein kháng thể nhẹ đóng vai trò quan trọng, nhưng một nửa số bệnh nhân suy thận cấp tính có thể đảo ngược, nguyên nhân gây ra chính làDehydration và thiếu máu khối lượng do nhiều nguyên nhân khác nhau, chẳng hạn như nôn, tiêu chảy hoặc lợi niệu;. Tăng acid uric máu cấp tính sau hóa trị, dẫn đến bệnh thận acid uric cấp tính;. Nhiễm trùng nghiêm trọng;. Sử dụng thuốc độc thận, chẳng hạn như kháng sinh nhóm aminoglycoside, thuốc giảm đau hạ sốt và chất cản quang..

　　5、Suy thận mạn tính:Bệnh nhân sau giai đoạn cuối bệnh u hạch thận đều xuất hiện suy thận mạn tính, tế bào u hạch xâm nhập trực tiếp vào chất cơ bản thận, nhẹ chuỗi protein gây tổn thương niệu quản và thận cầu, bệnh lý淀粉样, tăng acid uric, tăng máu钙, tăng máu dính và các tổn thương lâu dài đối với tổ chức thận, cuối cùng đều có thể dẫn đến suy thận niệu quản và thận cầu, bệnh nhân xuất hiện thiếu máu nghiêm trọng, buồn nôn, nôn mửa, giảm cảm giác thèm ăn, nhiều nước tiểu, nước tiểu đêm và các triệu chứng hội chứng suy thận mạn tính, tổn thương thận của bệnh này chủ yếu là niệu quản và thận cầu, vì vậy trong suy thận mạn tính thường không có tăng huyết áp, ngay cả khi có cũng không quá nghiêm trọng.

　　Bệnh đa u hạch bạch huyết bệnh thận là do bệnh đa u hạch bạch huyết gây ra, bệnh đa u hạch bạch huyết thuộc ung thư ác tính, khi tế bào u hạch xâm nhập và gây ra bệnh lý thận, tình trạng thường không thể đảo ngược, mục tiêu phòng ngừa là chậm sự phát triển của bệnh tình, kéo dài cuộc sống của bệnh nhân. Các biện pháp phòng ngừa chính là điều trị nhiễm trùng tích cực, tăng cường điều trị bệnh nguyên và điều trị triệu chứng, đối với những người có suy thận cấp tính, ngoài việc điều trị hóa trị và lọc máu, nên tiến hành đồng thời liệu pháp thay thế血浆.

　　Bệnh đa u hạch bạch huyết bệnh thận nên làm kiểm tra máu, kiểm tra chức năng thận, kiểm tra nước tiểu và kiểm tra tủy xương, cụ thể như sau:

　　1、Kiểm tra máu

　　Kiểm tra máu như hình ảnh máu xung quanh và đo globulin bất thường.

　　2、Kiểm tra chức năng thận

　　Chức năng thận bất thường, BUN>10.71mmol/L(30mg/dl), huyết thanh Cr>176.8μmol/L(2mg/dl).

　　3、Kiểm tra nước tiểu

　　Kiểm tra nước tiểu thấy tăng acid uric, thấy nước tiểu acid amin, nước tiểu glucose, nước tiểu photphat, nước tiểu bicarbonate và50kD phân tử lượng dưới protein niệu, bệnh nhân bài tiết lượng lớn protein đơn mạch nhẹ chuỗi, vượt qua3.5g/d, dinh dưỡng kém làm giảm protein trong máu, nhầm chẩn đoán là hội chứng bệnh thận mạn tính nguyên phát, thử nghiệm giấy thử protein niệu (dipstick) thường âm tính, mà sử dụng phương pháp nhiệt hoặc phương pháp Crumas blue xác định protein niệu.3+～4+，thử nghiệm điện di protein niệu trên có ít albumin và tăng显著 globulin.

　　4、Kiểm tra tủy xương

　　Kiểm tra tủy xương có ý nghĩa đặc hiệu chẩn đoán, trong thời kỳ đầu bệnh, bệnh lý tủy xương có thể xuất hiện ở dạng局灶, phân phối dạng nốt, một lần kiểm tra âm tính không thể loại trừ bệnh này, nên làm nhiều vị trí kim chọc, tế bào núm tủy có nhiều hoạt động tăng sinh hoặc hoạt động rõ ràng, khi tế bào bạch cầu10％trên, kèm theo hình thái bất thường, nên suy nghĩ về khả năng đa u hạch.

　　5、Xin quang kiểm tra

　　Xin quang kiểm tra thấy xương cốt mờ loãng lan tỏa, hủy diệt xương và gãy xương bệnh lý.

　　Người bệnh đa u hạch bạch huyết bệnh thận ngoài việc điều trị chung còn应注意 ăn uống điều chỉnh.

　　1、Canh xương tôm hùm：Tôm hùm1con (đã loại bỏ nội tạng), tủy sống lợn150g, gừng3miếng,加水 cùng nấu đến khi mềm, thêm muối để nêm và ăn. Dùng cho chứng hư hao thể chất do âm hư.

　　2、Thần dược hấp gà đen:thần dược12～15g, gà đen250g (đã bóc vỏ xương), gừng3miếng, cho vào chén hấp và thêm nước thích hợp, hấp cách thủy2giờ, thêm muối để nêm và ăn. Dùng cho chứng hư hao thể chất do khí hư.

　　3、Hoài sơn gừng lợn:hoài sơn30g, thịt lợn250g, gừng15g, thêm nước thích hợp nấu đến khi thịt lợn mềm, thêm muối để nêm và ăn thịt uống nước. Dùng cho chứng hư hao thể chất do máu hư.

　　4、Gừng nấu chín và tép tỏi nấu thịt chó:củ gừng đã nấu chín15～20g, thịt chó500-1000g (đã băm nhỏ), gừng15g, tép tỏi thích hợp. Trước tiên dùng tép tỏi, gừng, dầu vừng bắc chảo, sau đó thêm nước và củ gừng đã nấu chín, nấu2giờ đến khi thịt chó mềm, gia vị chia nhiều bữa ăn. Dùng cho chứng hư hao thể chất do阳虚.

　　Principles of treatment for multiple myeloma kidney disease should be to prevent infection and treat reasonably related factors causing kidney damage.

　　1、Giữ đủ lượng nước tiểu:Bệnh này thường có protein chuỗi nhẹ trong nước tiểu, tăng黏滞血症, tăng canxi máu và tăng axit uric máu. Tất cả这些都是 yếu tố chính gây tổn thương thận. Uống nhiều nước, duy trì lượng nước tiểu đầy đủ có lợi cho bài tiết protein chuỗi nhẹ, axit uric và muối canxi, để phòng ngừa hình thành sợi trong ống thận và ống tập hợp. Khi gặp tình trạng nhẹ thiếu nước, cần uống nhiều nước hơn, khi cần thiết phải truyền dịch tĩnh mạch. Trong thời kỳ hóa trị hoặc xạ trị và sau đó nên bổ sung nhiều nước hơn.

　　2、Phòng ngừa và điều trị bệnh thận uric:Khi uống thuốc trị tăng uric acid, đặc biệt là trong vài tháng đầu của liệu pháp hóa trị, có giá trị hơn. Điều chỉnh axit uric trong nước tiểu có thể giảm sự lắng đọng và hình thành sợi ở thận của axit uric và protein chuỗi nhẹ.

　　3、Phòng ngừa và điều trị tăng canxi máu:Tăng canxi máu本身 có thể gây tổn thương thận, khi tồn tại cùng với protein chuỗi nhẹ thì độc tính tăng lên. Nồng độ canxi tăng cấp tính vượt quá3.2mmol/L(13mg/dl) có thể xảy ra nguy cơ cao canxi máu cấp tính, bệnh nhân đột ngột mệt mỏi nghiêm trọng, đau bụng co thắt, buồn ngủ, co giật và hôn mê, thậm chí ngừng tim đột ngột. Do đó, việc điều chỉnh kịp thời nồng độ canxi trong máu rất quan trọng.

　　Bổ sung đầy đủ nước muối sinh lý có thể đạt được việc mở rộng thể tích máu và thúc đẩy bài tiết canxi. Tiêm truyền nhanh nước muối isotonic (5～10L/d), đồng thời tiêm furosemide (speed urine)100～200mg, mỗi giờ1lần, có thể giảm hiệu quả nồng độ canxi trong máu. Đáng chú ý là lúc này kali và magnesi cũng được bài tiết ra nước tiểu nhiều hơn, dễ xảy ra hạ kali máu và hạ magnesi máu, cần bổ sung kịp thời, thường thêm kali vào nước muối isotonic20～40mmol/L và magnesi 0.6～1.2mmol/L.

　　Uống prednisone60～100mg/d, có thể giảm hấp thu canxi ở ruột, tăng bài tiết canxi qua nước tiểu, sau vài ngày có thể làm giảm đáng kể nồng độ canxi trong máu. Muối photphat hiệu quả đối với tăng canxi máu do nhiều nguyên nhân, thường sử dụng 0.1mol hỗn hợp muối photphat (chứa 0.08mol sodium hydrogen phosphate và 0.02mol sodium dihydrogen phosphate)500ml tiêm truyền tĩnh mạch. Bệnh nhân nhẹ có thể uống phosphate3～6g/d. Lưu ý phosphat trong máu vượt quá1.6mmol/L(5mg/dl) nên cẩn thận sử dụng.

　　Serum calcium>3.2mmol/Khi L, có thể sử dụng Mithramycin (phong quang min)25μg/kg tiêm tĩnh mạch1ngày có thể làm giảm nồng độ canxi trong máu trở lại bình thường và duy trì trong nhiều ngày; calcitonin (Calcitonin)50～100MRC đơn vị tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm cơ, mỗi6giờ1lần, có thể làm giảm nhanh chóng nồng độ canxi trong máu, nhưng sau đó lại xuất hiện cao canxi血症 trong vài giờ. Ngoài ra, các chất ức chế tổng hợp prostaglandin như indometacin (thuốc giảm đau) hoặc aspirin thường được sử dụng cho cao canxi血症 kèm theo các loại ung thư ác tính, nhưng cần lưu ý rằng không nên sử dụng khi có suy thận nghiêm trọng.

　　4、Chữa trị nhiễm trùng:Bệnh nhân MM dễ bị nhiễm trùng các loại, đặc biệt là sau hóa trị liệu lần đầu.2tháng, tỷ lệ nhiễm trùng tăng4bội. Các vị trí nhiễm trùng phổ biến là đường thở (viêm phổi) và đường tiết niệu (viêm thận盂), dễ phát triển thành nhiễm trùng huyết và dẫn đến tử vong. Việc sử dụng vaccine đa giá viêm phổi và globulin miễn dịch người để phòng ngừa thường không hiệu quả. Do đó, đối với những bệnh nhân này cần theo dõi chặt chẽ, phát hiện nhiễm trùng ẩn hoặc dấu hiệu nhiễm trùng sớm, điều trị tích cực bằng kháng sinh hiệu quả. Cần tránh sử dụng kháng sinh độc với thận, ngoài ra cần lưu ý rằng việc sử dụng kháng sinh để phòng ngừa nhiễm trùng thường không có lợi.

　　5、Thủ thuật lọc máu:Một nửa số bệnh nhân MM sẽ bị suy thận cấp tính, một số bệnh nhân có thể phát triển chứng cao钙血症 cứng đầu (hoặc cơn cấp tính), tất cả các biến chứng này đều cần được điều trị bằng透析. Dù là透析 máu hay透析 màng bụng đều có thể giúp bệnh nhân nhanh chóng chuyển từ nguy hiểm sang an toàn,争取时间进行 hóa trị liệu.透析 màng bụng hiệu quả hơn trong việc loại bỏ protein nhẹ tự do so với透析 máu, vì vậy một số học giả cho rằng tốt hơn nên làm透析 màng bụng trước khi làm透析 máu. Nhưng透析 màng bụng dễ bị nhiễm trùng,透析 máu có nhiều vấn đề về tim mạch, đặc biệt là đối với bệnh nhân cao tuổi. Ngoài ra, bệnh nhân MM bị suy thận cấp tính đều có lượng Ig đơn phân lớn trong máu (tức là protein nhẹ), mà phương pháp透析 chỉ có thể loại bỏ một phần protein nhẹ. Do đó, để kéo dài cuộc sống của bệnh nhân, ngoài việc điều trị hóa trị liệu và透析 tích cực, cần thực hiện đồng thời phương pháp thay đổi plasma. Việc bệnh nhân MM bị suy thận không hồi phục có thể thực hiện ghép thận không, chủ yếu phụ thuộc vào việc bệnh nhân chọn lựa đúng hay không. Trước khi ghép thận, tình trạng bệnh MM của bệnh nhân phải hoàn toàn yên lặng, nếu có sự hoạt động của bệnh変, thận ghép sẽ nhanh chóng xảy ra suy thận. Nguyên nhân chính gây tử vong sau ghép thận vẫn là nhiễm trùng. majority của thận ghép có thể duy trì chức năng thận, một số thận ghép cũng có sự tích tụ protein nhẹ.