造影剂肾病

　　Развитие нефропатии контрастного вещества связано с原有 почечной недостаточностью, диабетом с почечной недостаточностью, гипертрофической сердечной недостаточностью и синдромом肾病 и т.д., его конкретные причины развития и механизмы действия изложены ниже.

　　I. Причина развития

　　Обычно используемые контрастные вещества均是高渗ные, они фильтруются через почечные клубочки в неизмененном виде и не абсорбируются почечными канальцами. При дегидратации концентрация этого препарата в почках увеличивается, что может привести к почечной токсичности и развитию острой почечной недостаточности. Вот основные факторы риска, способствующие почечной токсичности, и возможные факторы риска:

　　1，Факторы риска

　　（1），Существующая почечная недостаточность.

　　（2），Диабет с почечной недостаточностью: с диабетической историей.10лет, возраст超过50 лет, с сердечно-сосудистыми осложнениями и почечной недостаточностью риск еще выше.

　　（3），Гипертрофическая сердечная недостаточность: у пациентов с сердечной недостаточностью IV класса риск особенно высок.

　　（4），Синдром肾病.

　　（5），Гепатоз с повреждением почек.

　　（6），Снижение объема крови или дегидратация: в экспериментах на собаках было обнаружено, что в условиях дегидратации контрастное вещество может вызывать значительное сужение почечных сосудов.

　　（7），Множественная миелома: внутривенное введение контрастного вещества может вызвать острую почечную недостаточность. Если необходимо, следует тщательно мониторить объем крови, а после ее補充仍可进行。

　　（8），Одновременное применение других нефротоксических препаратов.

　　（9），Краткосрочное применение множественных радиоконтрастных веществ.

　　（10），Доза контрастного вещества: увеличение дозы приводит к увеличению почечной токсичности. При дозе>30ml, среднее артериальное давление при造影е меньше13.3kPa (100mmHg), риск увеличивается.

　　（11）Высокий уровень кальция в крови.

　　2，Возможные факторы риска

　　（1）Возраст: у пожилых людей количество почечных единиц уменьшается, снижается почечный кровоток, почечная фильтрационная функция (GFR) снижается с возрастом, частота возникновения нефропатии контрастного вещества (CAN) выше.

　　（2）Диабетики без повреждения почек.

　　（3）Анемия.

　　（4）Протеинурия (без синдрома肾病).

　　（5）Аномалии функции печени.

　　（6）Гиперурикемия.

　　（7）Мужские пациенты.

　　（8）Гипертония.

　　（9）Пациенты, перенесшие трансплантацию почки.

　　Вторая часть, патогенез

　　1Высокая осмолярность приводит к ишемии почек и гипоксии Поскольку一般是高渗性造影剂， концентрация в1400～1800mOsm/L, его содержание йода достигает37Процентов, когда гипертонический контрастный препарат достигает почек, с одной стороны, может вызвать сужение почечных сосудов, уменьшение почечного кровотока,从而导致 ишемию почек; с другой стороны, он может привести к сжатию, деформации эритроцитов в кровотоке почек, увеличению вязкости крови, что замедляет кровоток в почках, вызывает застой и гипоксическую травму почек. Из-за ишемии, гипоксии и недостаточного灌注 почек снижается фильтрационная способность почечных клубочков, развивается олигурия.

　　2Прямое токсическое действие на почечные канальцы Конtrastное вещество вызывает увеличение проникновения ионов кальция в эпителиальные клетки почечных канальцев (особенно в проксимальных канальцах), повышение концентрации кальция в клетках, разрушение опорной структуры клеток, что приводит к дегенерации эпителиальных клеток канальцев, некрозу и даже смерти.

　　3Аллергические реакции могут привести к повреждению почек Конtrastные вещества как аллергены, когда они вводятся в организм, могут вызывать соответствующие антитела, вызывая системные аллергические реакции и иммуноопосредованные реакции почек.

　　У пациентов с почечной нефропатией, вызванной контрастными веществами, функция почек может自然 восстановиться,10％ пациентов потребуется透析ное лечение, редки случаи необратимой почечной недостаточности, требующие длительного поддерживающего透析а. У пациентов с тяжелыми симптомами可能出现 анафилактический шок, аномальные результаты анализа мочи,急剧变化 функции почек, особенно明显异常的小管 функция.

　　У пациентов с почечной нефропатией, вызванной контрастными веществами, на ранних этапах可能出现 oliguria, но функция почек большинства пациентов может自然 восстановиться, часть пациентов может потребовать透析ного лечения, конкретные клинические проявления описаны ниже.

　　1У пациентов, получающих контрастные вещества, сывороточный креатинин обычно24Внутри 6 часов96Внутри 6 часов7～10Дней恢复到 базового значения. Но также сообщается, что функция почек достигает пика в1～3Внутри 3 недель呈进行性地 снижается, затем восстанавливается до базового значения.6Более 0％ пациентов с почечной нефропатией, вызванной контрастными веществами (CAN), могут出现 oliguria на ранних этапах, имеют резистентность к диуретикам, и у некоторых пациентов oliguria не наблюдается. Большинство пациентов могут自然 восстановить функцию почек,10％ пациентов потребуется透析ное лечение, редки случаи необратимой почечной недостаточности, требующие длительного поддерживающего透析а.

　　2У пациентов с клинической историей применения контрастных веществ в24～48Внутри 6 часов可能出现少尿、无尿、皮疹、心悸、出汗、血压下降，严重者可能出现过敏性休克，尿检异常，肾功能急剧变化，尤其是小管功能明显异常者，即可作出本病的诊断。

　　Профилактика почечной нефропатии, вызванной контрастными веществами, включает строгий контроль показаний к применению лекарств, доз и курса лечения, конкретные меры профилактики описаны ниже.

　　1Тщательно контролируйте показания к применению лекарств, дозы и курс лечения. Во время применения лекарств следует严密监测 общие анализы мочи, уриновые ферменты и функцию почек, чтобы及早 выявить нефротоксическое действие и своевременно прекратить лечение.

　　2У пожилых людей, диабетиков и пациентов с хронической почечной болезнью, особенно с хронической почечной недостаточностью, следует как можно больше избегать использования.

　　3Избегайте повторного использования контрастных веществ в краткосрочной перспективе.

　　Исследование на почечную нефропатию включает исследование мочи, функцию почечных канальцев, функцию клубочков, УЗИ и биопсию почки и т.д., конкретные методы исследования описаны ниже.

　　Первый раздел: исследование мочи

　　Анализ мочи показывает, что в моче есть эпителиальные клетки канальцев почек, эритроциты, лейкоциты и эпителиальные трубчатые элементы, что неспецифично и не связано с изменениями функции почек. Часто встречаются кристаллы мочевой кислоты,偶尔 встречаются кристаллы цитрата кальция; в большинстве случаев наблюдается транзиторная протеинурия, массивная протеинурия встречается редко, у пациентов с острым некрозом канальцев в большинстве случаев экскреция натрия мочи больше40ммоль/L, фракция экскреции натрия (FENa) больше1％; но есть1/3У пациентов с острым почечной недостаточностью экскреция натрия мочи ниже20ммоль/L, у пациентов с олигурией фракция экскреции натрия меньше1％

　　Второй раздел: исследование функции почечных канальцев

　　1Тест на экскрецию фенолфталеина и тест Морриса: тест на экскрецию фенолфталеина (PSP) отражает функцию проксимального канальца: снижение PSP указывает на повреждение проксимального канальца造影剂. Аномалии теста Морриса указывают на повреждение дистального канальца.

　　2、尿酶 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）是一种溶酶体酶。NAG活性增高说明造影剂造成肾损害。

　　3、尿系列微量蛋白测定 尿α1-微球蛋白（α1-MG）、β2-微球蛋白（β2-MG）升高。尿视黄醇结合蛋白（RBP）升高。

　　4、尿渗透压 尿渗透压降低在300～400mOsm，少尿期低尿钠或钠滤过分数降低。

　　三、肾小球功能检查

　　血尿素氮（BUN）、血清肌酐、血尿酸均可升高，内生肌酐清除率降低。

　　四、核素肾图及B超检查

　　肾图呈抛物线型；B超肾影增大或正常。

　　五、肾活检

　　显示有特征性的胆固醇栓子者可与本病鉴别。如有肾小管细胞骨架结构破坏、上皮细胞变性坏死等改变，有助于本病诊断。

　　造影剂肾病患者除了常规的治疗外，饮食上还要注意以下事项：患者的饮食多以清淡为主，少吃含盐量高的饮食，同时注意饮食要规律。

　　造影剂肾病患者根据现代临床关格的病机、症状，常选用黄连温胆汤、旋复代赭汤清热和中降逆，或用凉隔散、升降散泄浊解毒，或以清心导赤散、清营汤清心凉营辨证施治。治疗恰当及时，可望使病情趋于稳定。若治疗延误，则病势险恶，预后不良。其中以心气虚衰或心肾阳衰者最为凶险，应积极给予中西医措施综合救治，或结合透析治疗。

　　除采取内服中药治疗以外，还可配合中药保留灌肠或直肠点滴疗法，有利于浊毒排泄。常用处方：生大黄、生牡蛎、丹参、蒲公英、六月雪，适用于湿热浊毒内结的关格患者；大黄、炮附子、牡蛎、丹参、蒲公英，适用于寒湿浊毒内结和有寒热错杂证候的关格患者。