结直肠损伤

　　一、结肠损伤

　　属于空腔脏器损伤，结肠破裂后肠内容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，这与其他空腔脏器破裂的临床表现一致，只是结肠内容物对腹膜的刺激较轻，因此结肠损伤的临床症状和体征发展缓慢，往往得不到及时的诊断和治疗，值得警惕。结肠损伤临床表现主要取决于损伤的程度、部位、伤后就诊时间及是否同时有其他脏器损伤而定。

　　二、穿透性结肠损伤

　　主要表现为伤后腹痛，有腹膜炎表现，或从开放伤口流出粪样肠内容物。非穿透性结肠损伤，临床表现复杂，腹痛是常见的症状，少数的结肠损伤病人在损伤时可没有腹痛症状，多见于左半侧结肠损伤，因左侧结肠内容物干固，破裂后肠内容物不易进入腹腔，对腹膜刺激小。迟发性结肠破裂的病人，腹痛症状一度好转后又再出现。合并其他脏器损伤者，早期即有休克。腹膜外结肠损伤早期，腹痛和腹膜炎症状均不明显。腹膜后间隙感染明显时，侧腹壁或后腰部有压痛，有时可触及皮下气肿。恶心、呕吐也是常见的症状。低位结肠损伤可便血或果酱样便。体温升高是腹膜炎的晚期表现。

　　Третий раздел, колоноскопия

　　Повреждение толстой кишки, вызванное этим, происходит в процессе исследования, внезапная сильная боль в животе, затем проявления перитонита. Перфорация толстой кишки, вызванная бариевой клизмой, кроме сильной боли в животе, у пациента плохое общее состояние, при рентгеноскопии виден бариевый порошок в брюшной полости.

　　1В зависимости от наличия раны на коже повреждения делятся на открытые и закрытые.

　　（1Открытые повреждения: рана в брюшной или поясничной области, часто встречается при ножевых ранениях, ранениях от пули.

　　（2Закрытые повреждения: на коже нет ран, обычно вызваны тупой травмой, например, сжатием.

　　2В зависимости от того, сообщается ли рана с брюшной полостью, повреждения делятся на внутренние повреждения брюшной полости и внебрюшинные повреждения.

　　（1Брюшные повреждения: рана кишечника соединяется с брюшной полостью, содержимое кишечника enters в брюшную полость, проявляются признаки перитонита, встречается часто при разрыве слепой кишки, поперечного и сигмовидного отделов толстой кишки, а также при повреждениях брюшной части поднимающей и опускающей толстой кишки.

　　（2Брюшные внекишечные повреждения: часть тонкой кишки и толстой кишки находится вне брюшины, после повреждения содержимое кишечника enters в疏松ую соединительную ткань за брюшиной, в случае инфицирования легко распространяется, нет признаков перитонита. Встречается часто при ранениях спины и поясницы.

　　Четвертый раздел, открытые повреждения

　　Пациент легко может диагностировать это, основываясь на местоположении открытой раны, направлении траектории пули или ножевого ранения и признаках перитонита. Большинство открытых повреждений живота являются проникающими, почти все они сопровождаются повреждением внутренних органов, большинство таких пациентов нуждаются в лапаротомии. Если в послеоперационном периоде наблюдается внезапная сильная боль в нижней части спины, из раны流出 каловый содержимое кишечника, можно сделать вывод о повреждении толстой кишки. Диагностика закрытой травмы толстой кишки затруднена, часто наблюдается повреждение других органов. Если после травмы наблюдается быстрое развитие диффузного перитонита с септическим шоком или если боль в нижней части живота, вызванная间接ной травмой, прогрессирует до перитонита и свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, следует подозревать повреждение толстой кишки. Диагностика травмы толстой кишки, вызванной врачебной ошибкой, легка, при结肠оскопии у пациента появляется боль в животе и проявления перитонита, что позволяет сделать вывод о повреждении толстой кишки.

　　Пятый раздел, определение наличия повреждения толстой кишки

　　Это проблема клинической практики, при наличии明显的 признаков раздражения брюшины и кровотечения из прямой кишки следует как можно скорее провести оперативное исследование. В некоторых случаях на рентгеновских снимках живота можно увидеть свободный газ, скопление газа за брюшиной, исчезновение изображения поясничной мышцы с одной стороны и паралитическую непроходимость кишечника. Фrakтура таза и позвоночника suggests возможность повреждения толстой кишки.腹腔 промывание является полезным диагностическим методом, его следует проводить после получения рентгеновских снимков живота, чтобы избежать попадания газа в брюшную полость и влияния на рентгеновскую диагностику. Вытяжка промывной жидкости должна быть проверена на кровь, бактерии или амилазу, наличие1Если выявлены такие аномалии, их можно рассматривать для операции.

　　Шестой раздел, травма внекишечной прямой кишки

　　Диагностика более сложна, тяжелые повреждения таза обычно сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей и прямой кишки, регулярное исследование анального отверстия очень важно, при необходимости следует проводить ректороманоскопию или sigmoidоскопию, чтобы обнаружить выход крови и места повреждения.

　　Инфекции брюшной полости и септический шок являются основными осложнениями повреждения толстой кишки:

　　1Инфекции брюшной полости:Включает острую холецистит и инфекцию желчных путей, бактериальный абсцесс печени, острую перитонит и вторичную бактериальную инфекцию острого панкреатита. Обычно это смешанная инфекция анаэробных бактерий из семейства энтеробактерий, рода энтерококков и рода бифидобактерий.

　　2Септический шок:Также известен как септический шок, это тип шока, часто встречающийся в хирургии и трудно поддающийся лечению. Сепсис - это острая органопатия, развивающаяся на фоне инфекции, клиническими признаками являются лихорадка, дрожь, тахикардия, изменения сознания и увеличение уровня лейкоцитов. По сути, это全身效应, вызываемый大量 высвобождением провоспалительных медиаторов, когда патогенные микроорганизмы проникают в организм. Вышеупомянутые клинические симптомы также известны как синдром системной реакции на инфекцию (SIRS). При продолжении развития тяжелого сепсиса и сочетании с недостаточностью функции циркуляции возникает септический шок, также известный как токсический шок, энтеротоксический шок или септический шок.

　　Первый раздел: симптомы

　　1Боль и рвота: перфорация или значительное разрушение толстой и прямой кишки, после того как содержимое кишечника вытекает в брюшную полость, возникает боль и рвота. Боль сначала локализуется в месте перфорации, а затем распространяется на весь живот, вызывая диффузный перитонит с общей болью в животе.

　　2Симптомы раздражения брюшины: болезненность в брюшной полости, мышечное напряжение и ретроперитонеальная боль. Боль наиболее выражена в месте перфорации или разрыва.

　　3Ослабление или исчезновение кишечных звуков.

　　4Гинекологическое исследование: при низком повреждении прямой кишки можно感触 к пустоте в месте повреждения, на перчатке есть следы крови, при повреждении толстой кишки следы крови встречаются редко.

　　5Повреждения толстой кишки относятся к повреждениям полых органов, после разрыва толстой кишки содержимое кишки вытекает и раздражает брюшину, вызывая перитонит, что согласуется с клиническими признаками разрыва других полых органов, только раздражение брюшины содержимым толстой кишки слабее, поэтому клинические симптомы и признаки повреждения толстой кишки развиваются медленно, часто не получают своевременного диагноза и лечения, поэтому необходимо быть внимательным. Клинические проявления повреждения толстой кишки в основном зависят от степени, локализации, времени обращения за медицинской помощью после травмы и наличия повреждения других органов.

　　6Трансперитонейные повреждения толстой кишки проявляются болевыми ощущениями в животе после травмы, симптомами перитонита или выделением фекальных содержимого из открытой раны, не проникающие повреждения толстой кишки проявляются сложными клиническими признаками, боль является наиболее частым симптомом, у некоторых пациентов с повреждением толстой кишки боль может отсутствовать, часто встречается при повреждениях левой половины толстой кишки, так как содержимое левой толстой кишки сухое и твердое, после разрыва содержимое кишки не легко проникает в брюшную полость, раздражение брюшины минимальное, у пациентов с迟евременным разрывом толстой кишки症状 боли улучшаются, но затем снова появляются, у пациентов с повреждением других органов в ранние сроки развития шока, ранние сроки внебрюшинного повреждения толстой кишки, симптомы боли и перитонита не выражены, при выраженном инфицировании пространства за брюшиной, боковая стенка живота или поясница имеют болезненность, иногда можно触及 подкожную эмфизему, тошнота, рвота также являются частыми симптомами, при повреждениях нижней части толстой кишки может наблюдаться кровотечение в кале или черничный стул, повышение температуры тела является поздним признаком перитонита.

　　Второй раздел: типы

　　1В зависимости от наличия раны на коже повреждения делятся на открытые и закрытые.

　　(1Открытые повреждения: в брюшной или поясничной области есть раны, часто встречаются при колотых и огнестрельных ранах.

　　(2Закрытые повреждения: на коже нет ран, обычно возникают в результате тупой силы, например, сжатия.

　　2В зависимости от того, сообщается ли рана с брюшной полостью, повреждения делятся на внутренние повреждения брюшной полости и внебрюшинные повреждения.

　　(1Внутренние повреждения брюшной полости: рана толстой кишки сообщается с брюшной полостью, содержимое кишки проникает в брюшную полость, проявляются симптомы перитонита, часто встречается при разрыве слепой кишки, поперечно-ободочной кишки, сигмовидной кишки и повреждениях брюшной части поднимающей и нисходящей толстой кишки.

　　(2Повреждения вне брюшины: часть поднимающей и нисходящей толстой кишки находится вне брюшины, после повреждения содержимое кишечника enters в疏松ую соединительную ткань позади брюшины, легко распространяется при инфицировании,无明显ные симптомы перитонита. Чаще встречается в ранениях спины и поясницы.

　　3Диагноз открытых повреждений можно легко поставить на основе местоположения раны, направления пулевых или колющих ран и проявлений перитонита. Большинство открытых повреждений живота являются проникающими, почти всегда сопровождаются повреждениями внутренних органов, эти пациенты в большинстве случаев нуждаются в лапаротомии. Если рана в нижней части спины имеет колотое ранение, из которой вытекает фекальное содержимое, можно поставить диагноз повреждения толстой кишки. Диагностика закрытых повреждений толстой кишки затруднена, они часто сопровождаются повреждениями других органов. Если после травмы развивается прогрессирующий диффузный перитонит с токсическим шоком или боли в нижней части живота, прогрессирующие до перитонита с游离ным воздухом в плевральной полости, следует предположить повреждение толстой кишки. Диагноз ишемического повреждения толстой кишки легко определить, во время колоноскопии у пациента возникают боли в животе и симптомы перитонита, можно сделать диагноз повреждения толстой кишки.

　　4Определение наличия повреждения толстой кишки представляет собой клиническую проблему, при наличии明显的 симптомов раздражения брюшины и кровотечения из прямой кишки необходимо провести раннее оперативное исследование. В некоторых случаях можно увидеть свободный газ на рентгеновских снимках живота, пневмоперитонит, исчезновение изображения пояснично-подвздошного мускула с одной стороны и паралитическую кишечную обструкцию. Фрактуры таза и позвоночника могут указывать на возможное повреждение толстой кишки. Пункция брюшной полости - это полезный диагностический метод, её проводят после рентгеновских снимков живота, чтобы избежать проникновения газа в брюшную полость и влиять на рентгенографическую диагностику. Извлечённая промывная жидкость должна быть проверена на наличие эритроцитов, бактерий или амилазы, при обнаружении1Если выявлены такие аномалии, их можно рассматривать для операции.

　　5Диагностика повреждения ректальной брюшины труднее, серьёзные повреждения таза обычно сопровождаются обширными травмами мягких тканей и повреждениями прямой кишки, регулярное ректальное исследование очень важно, при необходимости проводят ректоскопию или sigmoidоскопию, можно обнаружить выход крови и повреждённых участков.

　　Как предотвратить послеоперационные осложнения после повреждения толстой и прямой кишки:

　　Первый раздел: завихрение стомы в верхнем отделе

　　Из-за неправильного положения结肠 в месте стомы может развиться завихрение, затруднение отхождения фекалий после операции и развитие梗阻а. Профилактика:

　　1В операциях на повреждениях толстой и прямой кишки结肠овая лента должна быть расположена на стороне брюшной стенки;

　　2Конечности толстой кишки, окружающие стому, должны быть свободны, а внешнее положение не должно создавать напряжения. Обработка: легкое завихрение, можно расширить пальцем и положить на стому толстую мягкую резиновую трубку, чтобы поддержать её в верхнем конце, чтобы она могла排出 фекалии; серьёзное завихрение, вызывающее нарушение кровообращения, развитие некроза толстой кишки или перитонита, требует срочной повторной операции для повторного создания стомы.

　　Второй раздел:退缩 стомы

　　1Низкая достаточность свободного пространства у концов кишки вокруг стомы.

　　2Стома расположена за пределами кожи короче3см.

　　3Хотя стома露出较长， но кровообращение较差, после операции может развиться некроз и退缩.

　　4Нестабильное缝合 и фиксирование стомы с кожей и различными слоями брюшной стенки, выпадение швов.

　　5Использование метода образования стомы с помощью кишечно-кишечного шва, резекция стеклянной палочки, поддерживающей стому, до образования спаек с окружающими тканями, приводит к退缩 стомы. Лечение: легкий退缩, образование спаек вокруг, возможное загрязнение раны фекалиями, наблюдение сначала, если退缩 в брюшную полость вызывает перитонит, срочная операция, резекция некротизированных отрезков кишки и создание новой стомы на ближайшем активном отрезке толстой кишки.

　　三、造口旁小肠脱出

　　造口处如周围肌肉分离过多，结肠未能与腹膜，腹外斜肌腱膜逐层严密缝合，术后肠功能恢复后，小肠不规则蠕动有时会从造口旁脱出，此种多见于乙状结肠外置或造口。发生后应立即将小肠还纳于腹腔，重新缝合固定结肠。

　　四、乙状结肠内疝

　　如乙状结肠外置或造口时，未将乙状结肠与其旁的壁层腹膜缝合固定，遗留一腔隙，术后小肠蠕动恢复后，小肠从乙状结肠外侧间隙脱入盆腔引起内疝，甚至会发生肠梗阻或绞窄性肠坏死。明确诊断后应尽快手术将小肠复位，小肠如嵌顿坏死者行肠切除吻合术，术中应缝补结肠旁间隙，防止再次形成内疝。

　　五、造口粘膜脱出

　　1、造口的结肠露于腹壁外过长。

　　2、造口处狭窄，术后部分梗阻，或术后有便秘以致常要用力排便，时间久后即发生粘膜松弛脱出，少数脱出长达10cm以上。

　　抽出灌洗液作白细胞，细菌或淀粉酶的检查，出现1项以上异常可考虑手术探查：

　　1、诊断性腹腔穿刺：简便易行，如有脏器损伤，阳性率一般在90％以上，根据穿刺物的性质，能判断是否有空腔脏器破裂，但对结肠伤的诊断无特异性，且腹膜穿孔阴性，不能排除腹内脏器损伤。

　　2、诊断性腹腔灌洗：对于闭合性腹外伤有较高的诊断价值，其诊断率高达95％，与诊断性腹腔穿刺一样，对判断有否结肠伤仍无特异性。

　　3、腹部X线检查：部分患者可发现膈下游离气体，对诊断结肠损伤有帮助，对有异物的病例可帮助定位。

　　4、腹腔镜检查：能直接发现腹内脏器损伤情况，可发现结肠损伤的部位，程度及与周围脏器的关系，准确率在90％以上，对早期诊断有价值。

　　少吃或不吃富含饱和脂肪和胆固醇的食物
　　（1）少吃或不吃富含饱和脂肪和胆固醇的食物。包括：猪油、牛油、鸡油、羊油、肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、鸡蛋黄以及棕榈油和椰子油等。
　　（2）植物油花生油、豆油、芝麻油、菜籽油等限制于每人每日20～30克左右约合2～3汤匙。
　　（3）不吃或少吃油炸食品。
　　（4）适量食用含单不饱和脂肪酸的食物，如橄榄油、金枪鱼等。
　　（5）在烹调过程中，避免将动物性食品和植物油过度加热。
　　（6）摄入膳食纤维素。预防大肠癌的生力цена增加膳食纤维素的摄入，能降低大肠癌的发病率。其原因，可能是膳食纤维素有较强的吸水性，可增加粪便的体积，使粪便成形，利于排便，降低肠道中致癌物质的浓度，从而减少发生大肠癌的危险。

　　1Первичное сшивание repairs Это операция проста в выполнении, не требует2Следующая операция, короткое пребывание в больнице, малая психологическая травма для раненых, меньше осложнений, также имеет экономические преимущества. Но у пациентов, не прошедших подготовку кишечника, есть возможность развития свища, поэтому необходимо строго выбирать пациентов.

　　2Первичное удаление и спаечное соединение Показания к этому методу аналогичны первичному сшиванию, но рана толстой кишки больше, шовное соединение трудно, после шовного соединения возможно образование свища или сужение кишечника, или если у близлежащих толстой кишки есть несколько разрывов, следует выполнить первичное удаление и спаечное соединение, особенно подходит для правой половины толстой кишки, без сочетанных повреждений других органов.

　　3Лечение перфорации поврежденного кишечника за пределами брюшины после первичного сшивания этого отдела кишечника поместить за брюшину, после операции6～14Дней, после того как место сшивания заживет, повторно оперировать и вернуть его в брюшную полость, так как кишечник не был разрезан, возвращение легкое. Этот метод является одним из методов可供选择的治疗方法， подходит для пациентов, у которых подозревается ненадежное шовное соединение или планировалось выполнение наружной колостомии. Эффективность этого метода вызывает споры,报道的成功率差异很大，该方法虽然仍然需要2Следующая операция, но если она будет успешной, то можно избежать наружной колостомии. По сообщениям литературы, это может59Процент пациентов избежал колостомии. Если это не удастся, то можно в любое время сделать разрез на постели и изменить его на наружную колостомию, без差别 с начальной колостомией. Это не добавляет дополнительной нагрузки и риска для раненых. Недостаток в том, что наружное место repairs легко рвется, послеоперационное лечение наружного отдела кишечника сложнее, необходимо поддерживать влажность и чистоту наружного отдела кишки, продлевается пребывание в больнице.

　　4Если удаление поврежденного отдела кишечника, то两侧断面 выполнить колостомию. Если удаление не может быть выполнено за пределами брюшины, то можно закрыть残у (операция Hartmann).

　　5Лечение перфорации колоноскопии, если клинически明显 перитонит, необходимо срочное экстренное лапаротомическое вмешательство, задержка операции увеличивает осложнения. Поскольку в большинстве случаев толстая кишка чиста, при перфорации в измененном или близком к измененному отделе кишечника, при хорошем общем состоянии пациента, можно удалить отдел кишечника и выполнить первичное спаечное соединение. Если в нормальном перфорации сделать первичное сшивание перфорации.