结肠阿米巴

　　一、发病原因

　　溶组织阿米巴(Amoebahistolytica)为人体惟一致病性阿米巴，在人体组织及粪便中有大滋养体、小滋养体和包囊3种形态。滋养体在体外抵抗力薄弱，易死亡，包囊对外界抵抗力强：

　　1、滋养体大滋养体大小20～40？m，依靠伪足作一定方向移动，见于急性期患者的粪便或肠壁组织中，吞噬组织和红细胞，故又称组织型滋养体；小滋养体大小6～20？m，伪足少，以宿主肠液、细菌、真菌为食，不吞噬红细胞，亦称肠腔型滋养体。当宿主抵抗力下降，则分泌溶组织酶，加之自身运动而侵入肠黏膜下层，变成大滋养体；当肠腔条件改变不利于其活动时变为包囊前期，再变成包囊。滋养体在传播上则无重要意义。

　　2、包囊多见于隐性感染者及慢性患者粪便中，呈圆形，大小5～20？m，成熟包囊具有4个核，是溶组织阿米巴的感染型，具有传染性。包囊对外界抵抗力较强，在粪便中存活至少2周，水中5周，冰箱中2个月，对化学消毒剂抵抗力较强，能耐受0.2％高锰酸钾数天，普通饮水消毒的氯浓度对其无杀灭作用，但对高热(50℃)和干燥很敏感。

　　3、阿米巴的致病是虫体和宿主相互作用，并受多种因素影响的复杂过程。溶组织阿米巴的侵袭力主要表现在对宿主组织的溶解性破坏作用。过去已证明阿米巴具有多种蛋白水解酶的活性，但一直未能分离成功。197В начале 0-х годов было доказано, что разрушающее действие питательных тел на клетки хозяина имеет контактное溶ящее (contactlysis) свойство, из живых амеб извлекаются ферменты, которые гидролизуют гельатин, казеин, фибрин, гемоглобин и другие вещества. Эксперименты и исследования под электронным микроскопом показали, что питательные тела не только поглощают эритроциты, но и могут убивать лейкоциты. В последние годы исследования показали, что токсичность амеб имеет генетическую природу, но强度 токсичности может варьироваться в зависимости от штамма. В тропических регионах штаммы амеб, которые долгое время адаптированы к паразитированию в тканях, имеют более высокую токсичность и высокую заболеваемость; в то время как в полярных и умеренных регионах штаммы имеют более низкую токсичность, и более большое количество носителей. ВAppearance токсичности имеет взаимосвязь с бактериями, которые присутствуют в кишечнике, и они могут способствовать развитию заболеваний, возможно, благодаря тому, что бактерии могут предоставлять физико-химические условия для роста и активности амеб, а также могут ослаблять общую или местную иммунную защиту хозяина, даже напрямую повреждать эпителий кишечника, предоставляя амебам возможность проникать в ткани. Культура тканей амеб требует наличия бактерий и проявляется как симбиоз. В настоящее время уже удалось получить культуру без симбиоза, что позволяет готовить чистые антигены и深入开展溶组织 амебы. Кроме того, состояние иммунитета хозяина играет важную роль в способности амеб проникать в ткани. Amoeba dysentery должна преодолеть барьер защиты хозяина, чтобы проникать в ткани и размножаться, клинические и экспериментальные данные показывают, что снижение иммунной функции хозяина, вызванное недостаточным питанием, инфекцией,紊乱ом функции кишечника, повреждением слизистой оболочки и другими факторами, способствует проникновению амеб в ткани. В группах с низким уровнем питания заболеваемость амебами значительно выше, чем у людей с сбалансированным питанием, и они трудно поддаются лечению; пациенты с сальмонеллезом, шистосомозом, туберкулезом и другими кишечными или системными инфекциями часто страдают от амебиаза, и их трудно вылечить.
4После того как цисты амебы проникают в пищеварительный тракт, они разрушаются под воздействием панкреатического фермента и других пищеварительных жидкостей в нижнем отделе тонкой кишки, личинка выходит из цисты и многократно делится, образуя маленькие питательные тела, которые поселяются в部位的 с пониженным содержанием кислорода, таких как слепая кишка, ободочная кишка и т.д. В здоровых хозяевах маленькие питательные тела随 калом опускаются до сигмовидной кишки, где они превращаются в цисты и выводятся из организма, не вызывая заболеваний. При благоприятных условиях, таких как снижение функции желудочно-кишечного тракта или повреждение местного эпителия кишечника, питательные тела высвобождают лизосомные ферменты, гиалуронидазу, протеазы и проникают в эпителий и подслизистую основу кишечника с помощью механической активности их псеудоботрий, активно размножаются, разрушают ткани, образуя мелкие абсцессы и трещины (блюдцевидные язвы), что может привести к обширному разрушению тканей и даже проникновению в мышечный слой. Большие питательные тела выводятся из кишечника с坏死ными веществами и кровью, вызывая симптомы дизентерии. В хронических процессах наблюдается гиперпластический рост эпителия, образование грануляционной ткани на дне язв, гипертрофия фиброзной ткани вокруг язв, что приводит к развитию амебиаза кишечника. Длительное течение болезни может привести к утолщению стенки кишечника и сужению просвета кишечника. Питательные тела амеб могут также распространяться на окружающие ткани, вызывая различные изменения, такие как fistула直肠а и влагалища или язвы кожи и слизистых оболочек, в отдельных случаях может возникать кровотечение из кишечника, перфорация кишечника или развитие перитонита, аппендицита.

　　Вторая часть: патогенез

　　Крупные питательные тела Entamoeba histolytica, инвазирующие стенку кишечника, вызывают амебный колит, наиболее частые места локализации - слепая кишка,其次是 прямая кишка, сигмовидный кишечник и аппендикс, поперечный и нисходящий кишечник встречаются реже, иногда может поражать весь толстый кишечник или часть тощей кишки. Под микроскопом основное патологическое изменение - некроз тканей, видны лимфоциты и небольшое количество нейтрофилов, при тяжелом бактериальном инфицировании может наблюдаться острая диффузная воспалительная реакция, обильная инфильтрация воспалительных клеток, отек слизистой оболочки и некроз. В очаге поражения видны несколько амебных питательных тел, большинство из которых собраны в краевой части язвы.

　　1В острой стадии слизистая оболочка кишечника разрушается, образуются эрозии и поверхностные язвы, если патологический процесс продолжается, он охватывает подслизистый слой, то образуются типичные воронкообразные язвы с узким口ом и широким основанием, заполненные коричневато-желтыми некротическими веществами, содержащими溶解енные клеточные частицы, слизь и питательные тела, при排出 содержимого возникает клинический понос. В отличие от язвенного колита, между язвами слизистая оболочка обычно сохранена, из-за рыхлости стенки кишечника амебы продолжают прогрессировать в подслизистый слой, простейшие разрастаются в обе стороны по長轴向, вызывая溶解ение большого количества тканей и образование множественных свищей, сообщающихся с蜂窝状区域. Вокруг очага воспаления много воспалительных реакций, обычно только лимфоцитов и небольшое количество плазмоцитов, при вторичном бактериальном инфицировании может быть большое количество нейтрофилов, очаг поражения легко образует тромбоз капилляров, кровоизлияния и некроз, из-за разрушения мелких сосудов в выделениях содержится много эритроцитов. В тяжелых случаях патологический процесс может достигать серозной оболочки, так как патологический процесс развивается постепенно, серозная оболочка легко слипается с邻近кими тканями, поэтому острая перфорация кишечника встречается редко. Амебные язвы обычно глубокие, легко разрушают сосуды, могут вызывать значительное кровотечение из кишечника. В процессе заживления патологического процесса можно наблюдать исчезновение реакции тканей, исчезновение лимфоцитарной инфильтрации и замена ее соединительной тканью.

　　2В хронической стадии этой стадии характерно пролиферация эпителия слизистой оболочки кишечника, образование грануляционной ткани на дне язв, пролиферация соединительной ткани вокруг язв, разрушение и заживление тканей часто происходят одновременно, что приводит к утолщению стенки кишечника и сужению просвета кишечника. Соединительная ткань иногда呈 опухолевидное разрастание, образуя амебный абсцесс, который часто встречается в анальной области,交接ной области анального и прямого кишечника, поперечном и слепом кишечнике. Амебные абсцессы иногда очень велики, твердые, трудно дифференцировать с раком толстой кишки.

　　1Амебная перфорация кишечника имеет частоту1% ~4% амебных пациентов с патологической диагностикой обнаружено перфорацию кишечника3% ~20%. Острая перфорация часто наблюдается в слепой кишке, аппендиксе, поднимающемся结肠е,其次是 в месте перехода прямой кишки и сигмовидного кишечника, часто наблюдается у пациентов с острым амебным поносом. После перфорации развивается диффузный перитонит, состояние пациента危重。Необходимо как можно скорее провести хирургическое лечение.

　　2Амебный аппендицит и абсцесс аппендикса часто встречаются в слепой кишке из-за амебного энтерита, поэтому шансы поражения аппендикса较高. В случаях патологической диагностики колит амебы было обнаружено4.0% ~6.2У некоторых пациентов наблюдается амебный аппендицит, у некоторых развивается гнойный абсцесс или перфорация. Патологический процесс, ограниченный только аппендиксом, встречается редко. Симптомы амебного аппендицита схожи с симптомами бактериального аппендицита, часто патологический процесс обнаруживается только во время операции, когда выясняется, что патологический процесс не ограничивается аппендиксом, стенка слепой кишки утолщена и припухшая. В таких случаях не только трудно обработать край аппендикса, но и после операции легко может образоваться свищ между крайним аппендиксом и кишечником.

　　3、阿米巴肉芽肿病变多见于盲肠，其次为乙状结肠、降结肠和直肠。5% ~10％为多发性。初期可无症状，病情发展后则出现局限性腹痛、腹泻及发热等症状。增生的肉芽肿使肠腔绞窄，可引起肠梗阻、肠套叠、大出血、肠壁穿孔或穿通腹壁形成内、外瘘等。扪诊除局部压痛外，可扪及较硬肿块。X线钡剂灌肠检查可见充盈缺损及肠腔绞窄。肠壁的阿米巴脓肿及肉芽肿突入肠腔，形成锯齿状阴影。乙状结肠镜检查可见黏膜增厚，肿物呈葡萄状突入肠腔，且附近常有散在的肉芽组织和溃疡。自溃疡底部采取标本行活组织检查，阿米巴滋养体检出率较高。阿米巴肉芽肿易误诊为肠道肿瘤，经术后病理检查发现阿米巴原虫方能证实诊断。阿米巴病经药物治疗后，遗有瘢痕性绞窄或内、外瘘，应予手术治疗。

　　4、结肠癌或直肠癌慢性阿米巴肠病可能与结肠癌、直肠癌同时存在，有人认为可能是慢性炎症对肠道刺激所致，炎症性息肉也有利于癌变。

　　5、消化道出血阿米巴原虫顺肠长轴向两侧扩展，致肠壁大量组织溶解，病变可深达浆膜层，腐蚀大的血管时，可以引起大量肠出血。病人可表现为排便次数增加，鲜血便，严重者乏力、脉速、血压下降。

　　一、急性阿米巴肠病

　　1、无症状型：大多数阿米巴患者为此型，粪便内可查到包囊，但无症状，偶可侵袭肠黏膜组织而造成病变。

　　2、普通型：发病较为缓慢，一般中毒症状较轻，每天腹泻1～4次，粪便恶臭，呈稀便或暗红色果酱样，有黏液和脓血，病情较重者每天大便数十次并有里急后重感，常伴有胀气和腹部绞痛，体检可发现此型患者多有肝肿大和腹部压痛。

　　3、暴发型：见于水源性传播引起的爆发性流行，本型多发于虚弱或免疫功能低下者，起病突然，高热达40～41℃，明显中毒症状，极度衰竭，腹部疼痛，解大量血性稀便，可伴有里急后重感，易并发肠出血，肠穿孔，粪便镜检可见大量阿米巴滋养体。

　　二、慢性阿米巴肠病

　　1Этот тип часто развивается из-за неадекватного лечения обычного типа. Пациенты могут испытывать交替ные симптомы понос и запор с дискомфортом в животе, которые могут продолжаться или出现间歇性， продолжительность которых может достигать нескольких недель, месяцев или лет. Усталость, переохлаждение и неправильное питание могут спровоцировать повторные обострения, которые могут привести к язвенному колиту.

　　2При反复发作的肠道紊乱或类似痢疾的腹泻，病因不明确，或经过磺胺药、抗生素治疗后无效时，应考虑此病。病原学检查是重要的诊断依据，如果在粪便中发现阿米巴病原体，则可以确诊。通常，查到大滋养体者为现症患者，而查到小滋养体或包囊者只作为感染者。

　　1Создайте хорошие привычки в жизни, бросьте курить и ограничьте потребление алкоголя. Всемирная организация здравоохранения предсказывает, что если люди больше не курят,5лет, количество рака в мире уменьшится1/3; во-вторых, не пейте много алкоголя. Табак и алкоголь - это极强的 кислые вещества, люди, которые долгое время курят и пьют,极易导致 кислотную体质.

　　2Не ешьте слишком много соленых и острых продуктов, не ешьте слишком горячих, слишком холодных, просроченных и испорченных продуктов; пожилые и слабые или те, кто имеет某种 генетическую предрасположенность к заболеванию, должны есть некоторые продукты, предотвращающие рак, и продукты с высоким содержанием щелочи, чтобы поддерживать的良好的精神 состояние.

　　Первый. Анализ фекалий

　　1Метод проверки активных трофozoитов: часто используется метод прямого нанесения физиологического раствора на薄片 для проверки активных трофozoитов, классические фекалии амебиаза имеют консистенцию красного какао,黏液样，有特殊的腥臭味，镜检急性痢疾患者的脓血便或阿米базных пациентов с жидким стулом, можно увидеть, что в слизи содержится много сконцентрированных красных кровяных телец и мало лейкоцитов, иногда можно увидеть активных трофozoитов, эти характеристики можно отличить от фекалий бактериального痢ере, при сборе образцов的要求容器干净， фекалии свежие, чем быстрее доставка на анализ, в холодный сезон также необходимо注意 сохранение тепла при транспортировке и проверке.

　　2Метод проверки цист: в клинической практике часто используется метод нанесения иода на薄片, этот метод прост и удобен, возьмите чистую载ную пластинку, капните иодовый раствор1капель, а затем с помощью палочки для смешивания небольшого количества фекалий, в碘овом растворе нанесите тонкий слой и закройте盖玻片, затем поместите под микроскоп для проверки и дифференциации характеристик и числа ядер клеток.

　　Второй. Культура амеб

　　Существует множество улучшенных искусственных культурmediums, среди которых наиболее часто используются洛克и Liquid, яичный белок, сывороткаmedium, питательная агар medium, сыворотка琼脂 peptone двойной medium и т.д., но техническая операция сложна, требует определенного оборудования, и культивирование амеб в большинстве остроконечных или хронических случаев имеет низкую положительную вероятность, поэтому обычно не рекомендуется использовать его в качестве обычного исследования на амебиаз.

　　Третий. Иммунодиагностика

　　В последние годы в Китае陆续报道了 различные серологические методы диагностики, среди которых наиболее исследованы индиректный гемагглютинационный тест (IHA), индиректный флуоресцентный тест с антителами (IFAT) и тест с ферментно-связанной иммунодиффузией (ELISA), но чувствительность различна для различных типов случаев, чувствительность IHA较高, положительная вероятность кишечного амебиаза достигает98% ~95% ~10% ~4% ~

　　Четыре. Анализ крови

　　общий уровень лейкоцитов в периферической крови и их классификация обычно нормальные, при остром течении или при вторичном бактериальном инфицировании общая сумма лейкоцитов и процент нейтрофилов могут увеличиться, у хронических пациентов может быть легочная анемия.

　　Пятый раздел: колоноскопия

　　большинство случаев можно увидеть отдельные язвы различного размера, в центре которых есть экссудат, края整齐, вокруг которых иногда можно увидеть1круглое покраснение, между язвами слизистая оболочка нормальная, в краях язв видны трофozoиты, через sigmoidоскоп или электронную колоноскопию можно напрямую наблюдать язвы слизистой оболочки и провести биопсию тканей или взятие мазка, максимальная вероятность检出 достигается, по сообщению, в случаях с патологией прямой и сигмовидной кишки约占症状ных пациентов2/3поэтому, все подозрительные пациенты, у которых это возможно, должны стремиться к колоноскопии, взятие мазка или биопсии ткани, материал для трофozoита должен быть взят с края язвы, после извлечения предпочтительно легкое кровотечение в месте взятия, для исследования жидкости из абсцесса следует взять материал из стенки абсцесса, так как это легче всего обнаружить трофozoита.

　　Шестой раздел: контрастное исследование с использованием бариевой взвеси

　　可见充盈缺损及肠腔较窄，肠壁的阿米ба脓肿及肉芽肿突入肠腔，形成锯齿状阴影。

　　1и питание, состоящее из продуктов с низким содержанием клетчатки и легкоусвояемых продуктов, избегать раздражающих продуктов и пряностей. Увнимание к чистке продуктов, они должны быть вареными, чтобы избежать повторного инфицирования бактериями.

　　2и укрепление физической культуры, рекомендуется участвовать в бегае на длинные дистанции. Физические упражнения могут улучшить кислородное питание всех тканей, особенно бег на длинные дистанции, может координировать все части тела, участвовать в движении, увеличить энергию, улучшить и восстановить нормальные физиологические функции. Для пожилых и ослабленных пациентов не рекомендуется бегать на длинные дистанции, можно适ительно прогуливаться.

　　Первый раздел: принципы лечения заболевания

　　Выбор эффективных препаратов для根治 амебы в кишечнике; коррекция водно-электролитных нарушений; профилактика осложнений, особенно перитонита.

　　1и общее лечение, включая укрепление иммунитета, облегчение симптомов,補充体液 и纠正 электролитные нарушения и т.д.

　　2и терапия патогенами, обычно требуется сочетание противоамебных препаратов для тканей и для кишечника, в районах с тяжелной эпидемией можно периодически коллективно принимать метронидазол или дифенилнитрит (дифенилсульфоацетат).

　　Второй раздел: противоамебные препараты для тканей

　　включая метронидазол, тинидазол, дегидроимидазол и т.д. Предпочтителен метронидазол;1.0～1.2г/день, разделенная на3раз после еды, продолжительность курса5～10день; для детей50 мг/(кг·день), разделенная на3раз в день, продолжительность курса7день. Побочные эффекты в основном проявляются в виде желудочно-кишечных расстройств, женщинам в ранней беременности и периоде лактации следует избегать применения. Кроме того, перед и после приема препарата нельзя употреблять алкоголь,否则可能出现戒酒硫样反应(покраснение лица, учащение пульса, затруднение дыхания, высыпания, рвота, затем бледность, гипотония, в тяжелых случаях - аритмия, инфаркт миокарда и т.д.). Доза тинидазола для взрослых1～2г/день, для детей30～40 мг/(кг·день), принимается утром, продолжительность курса5В день, препарат быстро абсорбируется, имеет длительный период полувыведения и малые побочные эффекты.

　　Третий раздел: противоамебные препараты для кишечника

　　1и тетрациклин эффективны против паразитов в кишечнике и его стенках, доза составляет500 мг,4раз/д, принимать5Всё. Препараты, содержащие гидроксиквинилен, обладают хорошим эффектом при пероральном приеме, так как имеют высокую концентрацию в кишечнике, эффективны для пациентов с легкими формами и бессимптомным выделением цист, включая квинофан, доза которого составляет500 мг,3раз/д, принимать10дней, можно добавить1％ раствора100～150 мл ректального введения;剂量 дву碘гидроксихинолина составляет600 мг,3раз/д, принимать15～20 дней, основными побочными эффектами таких препаратов являются диарея, иногда тошнота, рвота, дискомфорт в животе, противопоказаны людям с аллергией на йод и пациентам с заболеваниями щитовидной железы. Дифенилнитразол - новый синтезированный против амебный препарат,剂量 составляет500 мг,3раз/д, принимать10дней.

　　2эпидемический амебиаз кишечника метронидазолом или имидазолом (корень опия), а также широким спектром антибиотиков (тетрациклин); хронический амебиаз диареи метронидазолом или тинидазолом1или2Если курс лечения не приносит излечения, можно использовать другие препараты, действующие на кишечных протозойных, такие как квинофан и т.д.

　　Четвертый раздел: симптоматическое лечение

　　Снижение высокой температуры, использование中枢альных стимуляторов дыхания, таких как никорацин, при дыхательной недостаточности, и исправление водно-электролитного дисбаланса; при кровотечении или шоке необходимо срочно переливать кровь и вводить вазоактивные препараты; при смешанной бактериальной инфекции следует выбирать соответствующие антибиотики для лечения и т.д.

　　Пятый раздел: лечение осложнений

　　1Лечение перфорации кишечника: при перфорации кишечника необходимо срочно провести хирургическое исследование. Маленькие перфорации можно зашить и наложить дренаж в брюшную полость; при множественных перфорациях или больших перфорациях, когда толстая кишка имеет обширные некротические участки, и ожидается, что ремонт будет сложным, следует рассмотреть возможность местного удаления части толстой кишки. При затруднении с吻合кой выполняется двусторонняя гастростомия или вывод穿孔ного участка кишечника наружу, а затем выполняется вторая операция по吻合ке кишечника. Если состояние пациента критическое, и удаление или вывод穿孔ного участка кишечника затруднено, можно выполнить только дистальный анальный или коллатеральный гастростомию, а также наложить дренаж на участок перфорации. После операции активно лечить амебиаз и перитонит. Прогноз таких пациентов после операции часто неблагоприятный, смертность высока.

　　2и амебный гранулематоз толстой кишки: если лечение препаратами неэффективно,则需要手术治疗, метод - удаление гранулематозного участка кишечника, выполнено гастростомия.

　　3и амебный аппендицит: трудно диагностировать до операции, обычно обнаруживается, что кроме изменения аппендикса, толстая кишка также утолщена, следует учитывать возможность амебного колита, необходимо进行治疗 препаратами. Если после удаления аппендикса края раны не заживают, образуется абсцесс, или после дренирования образуется fistula, следует взять дренаж для патологического исследования, чтобы найти амебные протозойные, можно определить диагноз, и после лечения препаратами возможно заживление.