结肠类癌

　　一、病理生理

　　在结肠类癌中68％位于右半结肠，其中盲肠占50％。右半结肠与阑尾、空回肠同起源于中肠，其类癌细胞类型65％属亲银性(argentaffin)，35％属嗜银性(argyrophil)。亲银和嗜银细胞区别是：前者分泌5-HT，而嗜银细胞则分泌另一些功能性的活性物质。因而源于中肠的右半结肠类癌在病程晚期或伴有肝转移时可产生类癌综合征，这是由于类癌亲银细胞的5-HT分泌量超过了机体对之降解能力所致，此时血5-HT水平高于正常，在体内5-HT被分解后，24h尿5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)量也随之增高。源于后肠的左半结肠和直肠类癌细胞系非亲银性，不分泌5-HT，故晚期直肠类癌即使伴有肝转移也不产生类癌综合征。

　　1、组织学起源：结肠类癌的组织发生，多数学者认为来自内胚层的Kulchitsky细胞。按Williams和Sandler分法，结肠类癌归属于来源于后肠的亚群。随着结肠类癌报道逐年增多，其发生部位似乎也超出了内胚层上皮的分布部位，加之瘤细胞胞质内的神经内分泌颗粒存在，以及部分瘤细胞能产生具有功能性的5-функцией (эта субстанция аналогична нейротрансмиттерам的正常 центральной нервной системы))5-функцией (поэтому последние данные более поддерживают, что колоректальные ганглиомы происходят из нейроэндодермального слоя, это нейроэндокринная опухоль).

　　2И肉眼ные морфологические характеристики: колоректальные ганглиомы в основном локализованы в глубоких слоях слизистой оболочки, имеют球形 или бобовидную форму, выступают в просвет кишечника в виде узловатых или息肉идных, широкая основа без стебля, несколько случаев с наличием стебля. Объем较小, диаметр一般在1.5см и реже встречаются случаи, превышающие несколько сантиметров. Ткань опухоли твердая, границы четкие, поверхность покрыта нормальной слизистой оболочкой, в少数 случаях могут развиваться язвы, образуя вид грыжи. Разрез呈 серовато-желтый или белый, границы четкие. В некоторых случаях наблюдается только субмукозное ограниченное утолщение, или呈 широкопалочковидно направлено в просвет кишечника. Колоректальные ганглиомы могут быть множественными, слизистая оболочка, покрывающая опухоль, в основном целая, язвы и кровотечения в слизистой оболочке встречаются реже, чем в аденокарциноме. Ганглиомы прямой кишки в большинстве случаев не обнаруживаются, их диаметр обычно меньше1см, подвижна, больше1см опухоль часто выступает в просвет кишечника в виде шляпки гриба, с язвами,偶尔 возникает сужение кишечника, чаще в виде узловатых и息肉идных.

　　3Организационно-морфологические характеристики: клеточная морфология колоректального рака также имеет различия в степени дифференциации. Типичные ганглиомы состоят из хорошо дифференцированных клеток, которые имеют малый размер, многоугольную, овальную или низкоребристую форму, цитоплазма中等ного объема, эозинофільна, ядра круглые или овальные, не глубокого окраса, расположены в центре клетки, без明显ного ядрышка, редкое деление клеток. Форма ядра и форма клетки都比较 едины, часто排列 в виде гнезд, ленточных, трубчатых. В1опухолях, в которых опухолевые клетки могут1видах, также могут быть и3формы одновременно существующие. Под электронным микроскопом в цитоплазме опухолевых клеток можно найти сферические нейроэндокринные гранулы. Эти нейроэндокринные гранулы появляются в1имеют различные электронные плотности и морфологии в центре, окруженные мембраной, между ядром и мембраной есть разной ширины пустоты. Форма и размер секретируемых гранул очень разнообразны, диаметр секретируемых гранул клеток ганглиомы толстой кишки обычно составляет100~300 нм.

　　4Иммунохимические характеристики: метод патологической гистохимии колоректального ганглиомы в основном заключается в серебряной окраске, в цитоплазме можно увидеть черные гранулы. Разные部位的 ганглиомы имеют различную реакцию на серебряную окраску, ганглиомы, развивающиеся в заднем отделе кишечника, имеют крупные, круглые и одинаковые гранулы в цитоплазме, часть из которых положительны по реакции на серебряную окраску. Серебряная окраска ганглиомы прямой кишки составляет около55% являются отрицательными, но также могут быть положительными по реакции на серебряную окраску (28%).

　　5Иммунохимические характеристики: наиболее чувствительным иммунохимическим маркером является хромогранин, положительное выражение которого является наиболее надежным признаком диагностики ганглиомы, кроме морфологической характеристики ткани. Положительное выражение других маркеров, таких как нейроспецифическая гликолиза (NSE) и цитокератин, также имеет значение для диагностики ганглиомы. Иммунохимическое исследование показывает90％的中腸類癌為5-羟色胺陽性，90％的后腸類癌為胰多肽陽性。直腸類癌可顯示cytokeratin、NSE、chromograninA和synaptophysin陽性。

　　6、結腸類癌性的確定主要依據其生物學行為，而不是組織學形態。大多數結腸類癌儘管生長緩慢，病程較長，但仍具有惡性腫瘤浸潤性生長的特性，癌組織浸潤破壞局部管道壁，侵及周圍組織，侵入淋巴管、血管，形成局部淋巴結甚至遠隔器官的轉移。血液轉移常在肝臟形成轉移灶，其次是肺。轉移率的高低與原發灶大小和原發瘤部位有關。原發瘤1cm者，50％以上發生轉移，>2cm者幾乎都伴有区域淋巴結和肝內轉移。結腸類癌的轉移率最高，達52％～72％，手術時多有局部淋巴結或肝轉移，預後差；直腸類癌的轉移率为17％～35％。類癌，尤其是分化和較好類癌的轉移灶，其生長較其他惡性腫瘤的轉移癌緩慢，即使有轉移也能存活數年。因此，大多數類癌病例包括已有轉移的病例，手術治療能夠獲得良好的效果。

　　二、病理類型

　　1、Williams根据胚胎發生學和血液供應，將消化道類癌分為：

　　（1）前腸類癌：包括胃，十二指肠1、2段，胰腺。

　　（2）中腸類癌：包括十二指肠3、4段，空回腸，盲腸及升結腸。

　　（3）后腸類癌：包括左半結腸和直腸。

　　2、根據癌細胞對銀染色反應的差異，將類癌分為親銀性及非親銀性2類，前腸類癌細胞產生多種激素，因其量不多，所以臨床上少有症狀。中腸類癌細胞主要分泌5-羟色胺等，其分泌量超越了肝臟的降解能力，尤其是有肝轉移的時候，常常出現類癌綜合徵的症狀。后腸的類癌細胞可分泌多種肽類物質，如生長抑素、腦啡肽、P物質等，少有類癌綜合徵的表現。

　　3、根據病理學類型將類癌分為典型類癌和不典型類癌，不典型類癌為低分化和類癌，往往提示更多的惡性行為，典型類癌的預後明顯好于非典型類癌。

　　4、結腸類癌的組織學結構可分為4型：

　　（1）腺樣型：癌細胞呈條索樣相互吻合而圍繞成腺管狀或腺泡狀、菊形團樣、帶狀等，細胞多呈低柱狀。

　　（2）條索型：癌細胞排列呈實性條索，或呈雙行細胞條索平行排列成帶狀樣，索帶間有較少量的結締組織間隔，間質反應明顯似硬癌。

　　（3）实性团块型：癌細胞排列呈由大小一致的多邊形瘤細胞構成的實體巢狀團塊，巢間由少量含有毛細血管的結締組織分隔。

　　（4）микст-тип: как упоминалось выше3типов могут смешиваться произвольно.

　　5пути метастазирования: наиболее важным различием между колоректальным карциноидом и карциноидами других местоположений является их высокий уровень метастазирования. Карциноиды, обнаруженные в толстой кишке, обычно крупнее, средний размер составляет4.9cm диаметром. Часть причин связана с тем, что просвет правой части толстой кишки велик, и его трудно обнаружить на ранней стадии. Места метастазирования в основном сосредоточены в регионарных лимфатических узлах,其次是 печень, легкие, яичники. В процессе операции, около60% с местным лимфатическим узлом или метастазами в печени.

　　1paroxysmal erythema of the skin:обычно возникает над грудью, например, на лице, шее, верхней части груди и т.д.Manifests itself as scattered areas of clearly demarcated erythema, usually lasting2～5min, может自行消退, если продолжительность времени较长 (например, несколько часов), может стать фиолетово-красным, локально возникает отек, ускорение пульса, снижение артериального давления и т.д. Покраснение кожи обычно вызвано эмоциональным возбуждением, чрезмерной нагрузкой или приемом пищи, это один из самых распространенных симптомов синдрома карциноидов.

　　2диарея:диарея обычно稀便或水样泻，ежедневно5～6раз, максимальное количество может достигать20~30 раз, в тяжелых случаях可能导致 дисбаланс электролитов и воды. Диарея может сопровождаться временным腹痛ом, иногда одновременно с другими симптомами. Некоторые люди страдают диареей после еды или утром.

　　3симптомы, вызванные гиперплазией фиброзной ткани:гиперплазия фиброзной ткани часто возникает в серозной или内膜овой оболочке, например, брюшной膜, правая эндокардия (трикуспидальный клапан, легочная артерия), плевра, перикард, а также внешняя оболочка некоторых мелких сосудов и т.д. Из-за вышеупомянутых изменений пациенты с карциноидами имеют соответствующие симптомы и признаки, такие как шумы трикуспидального клапана или легочной артерии, боли в груди и т.д.

　　4asthma:часто伴随腹泻或阵发性 кожной гиперемии, обычно продолжается10min, связана с痉挛ом гладкой мускулатуры бронхов.

　　первый раздел, общие симптомы

　　1во-вторых,绝大多数 карциноиды небольших размеров не вызывают明显的 симптомов, клинически они также часто обнаруживаются в случае случае, если узел растет до определенного размера или растет в специфическом месте, он часто вызывает некоторые нарушения функции кишечника, боли в животе или различной степени симптомов обструкции, карциноид аппендикса имеет симптомы аппендицита, клинически часто диагностируется как аппендицит и выполняется операция, карциноид прямой кишки может возникать раньше кровотечения из прямой кишки, мокроты или изменений habits of defecation,但这些 симптомы не имеют видимых различий с симптомами рака аденокарциномы в том же месте, поэтому правильная диагностика в клинической практике представляет определенную трудность.

　　2во-вторых, колоректальный карциноид, кроме общих симптомов и признаков с колоректальной аденокарциномой, в少数 случаях независимо от размера опухоли могут развиваться специфические синдромы, называемые синдромом карциноидов, наблюдение и исследование наличия синдрома карциноидов могут оказать определенную помощь в клинической диагностике перед операцией и определении метода лечения.

　　второй раздел, синдром карциноидов

　　1paroxysmal erythema of the skin: обычно возникает над грудью, например, на лице, шее, верхней части груди и т.д., проявляется рассеянными очагами с четкими границами, обычно продолжается2～5min, может自行消退, если продолжительность времени较长(например, несколько часов), может стать фиолетово-красным, локально возникает отек, ускорение пульса, снижение артериального давления и т.д., покраснение кожи обычно вызвано эмоциональным возбуждением, чрезмерной нагрузкой или приемом пищи, это один из самых распространенных симптомов синдрома карциноидов.

　　2Диарея: диарея в основном稀便或水样泻，每天5～6раз, максимальное количество может достигать20~30 раз, в тяжелых случаях может привести к гиперемии кожи и失衡у электролитов, диарея часто может сопровождаться временной болями в животе, иногда может возникать одновременно с другими симптомами, у некоторых людей диарея может возникать после еды или рано утром.

　　3Симптомы фиброзного роста: фиброзный рост часто встречается в серозной или内膜овой ткани, например, в брюшине, правом内膜е (трикуспидальный клапан, легочная артерия), плевре, перикарде и внешней оболочке некоторых мелких сосудов и т.д., из-за указанных изменений, у пациентов с аденокарциномой появляются соответствующие симптомы и体征, такие как шумы трикуспидального клапана или легочной артерии,胸ная боль и т.д.

　　4Астма: часто伴随腹泻或阵发性皮肤潮红发生，通常持续10min, связана с痉挛ом гладкой мускулатуры бронхов.

　　Как предотвратить колоноаденому:

　　1Колоноаденома:Это медленно растущая злокачественная опухоль с низкой степенью злокачественности и длительным курсом. В целом прогноз благоприятный, можно жить долго с опухолью.31Примеры报道结肠ного рака, где методом проточной цитометрии доказан плохой клинический прогноз неаддитивных опухолей. Также сообщается о P53В结肠е рака с выражением прогноз для пациента хуже, это считается потенциальным признаком позднего рака. В общем, причиной смерти пациентов является раковый кризис и распространение рака на сердце с развитием сердечной недостаточности, шока, потери жидкости и электролитов, крайнего истощения и т.д. Поэтому прогноз для пациентов с典型ным синдромом рака часто хуже, чем для пациентов без синдрома.

　　2Колоноаденома:Прогноз хуже, чем у других гастроэнтерологических заболеваний,5Годовая выживаемость33％～52％, прогноз зависит от наличия метастазов при операции, без метастазов5Годовая выживаемость составляет77％, при наличии региональных лимфатических узлов65％, при наличии отдаленных лимфатических узлов, прогноз снижается до17％. Прогноз для рака прямой кишки лучше, чем для рака толстой кишки. В общем5Годовая выживаемость достигает8Более 0％.

　　Одна. Моча5-3-метоксииндол-3-этилуксусная кислота

　　обычные5-3-метоксииндол-3-этилуксусная кислота в моче2～9мг, его содержание превышает50 мг помогает в диагностике синдрома аденокарциномы, у некоторых людей количество может достигать2000 мг.

　　Два. Гистологическое исследование

　　Морфологические характеристики аденокарциномы в световом микроскопе:

　　（1）Форма, размер и окраска ядра клеток аденокарциномы относительно一致, количество митозов少, аномалия небольшая, ядерные Bodies не выступают.

　　（2）Цитоплазма клеток аденокарциномы прозрачна или呈 эозинофильные мелкие гранулы, могут быть серебристыми и фосфорными реакциями.

　　（3）Клетки аденокарциномы полигональные или近似円形,排列 в виде специальных ленточных, венечных, махровых или рогаобразных плотных скоплений или аденообразных структур, клетки аденокарциномы彼此隔开均匀,排列整齐.

　　（4）Интерстициальная ткань аденокарциномы часто содержит фиброзный рост, у пациентов с синдромом аденокарциномы фиброзный рост более выражен.

　　Три. Двухфазное рентгенологическое исследование

　　Локализация первичного очага имеет высокую диагностическую ценность, после исследования можно не только точно определить местоположение опухоли, но и обнаружить множественные очаги, двойное контрастное исследование рентгеноконтрастного газа и бариевой взвеси позволяет обнаружить диаметр опухоли

　　（1）Тumor type: представленный множеством слипшихся узлов.

　　（2）Папиллярный тип: изменения, напоминающие дефект наполнения.

　　（3）Инфильтративный тип: сужение кишечного участка.

　　（4）Тип кишечной обструкции: бариевая взвесь не проходит.

　　Четыре. Колоноскопия

　　Для пациентов с подозрением на колоноаденому необходимо проводить регулярное обследование, колоноскопия является наиболее эффективным, безопасным и надежным методом диагностики заболеваний толстой кишки,绝大多数 ранние изменения можно обнаружить с помощью колоноскопии. Под микроскопом колоноаденома呈 полушаровидную безножковую息肉оподобную припухлость, стенка твердая, большая часть слизистой оболочки гладкая, серовато-белая, в центральной части часто встречаются дефекты в виде впадин, рядом с которыми может наблюдаться гиперемия слизистой оболочки, отек, поверхностные эрозии или язвы, легко можно спутать с колоректальным раком. Колоноскопия позволяет не только визуально оценить состояние очага, но и взять биопсию для гистологического исследования.

　　五、B超与CT扫描

　　对于了解病变的范围，浸润深度，有无转移以及估计手术范围有重要价值，但对类癌的定性诊断帮助不大。

　　六、生长抑素受体闪烁扫描

　　对于肿瘤直径

　　通常情况下：患者在手术之后，一定要注意饮食要清淡及易消化、营养合理。随着病情的好转，逐步恢复到正常饮食，大蒜、洋葱、青蒜、韭菜、啤酒、羊肉等容易产生胀气和臭味，给自己带来不适，应尽量少吃或不吃。每日清晨喝一杯凉开水，刺激排便，或者人工肛门注入少量生理盐水，引起排便，适当的体育运动，亦有助于调节排便。

　　一、治疗

　　1、一旦确诊为结肠类癌，应以手术治疗为主。伴有肝转移者应争取切除，否则可进行肝动脉结扎或栓塞术，对类癌综合征有一定缓解作用。结肠类癌合并出血及邻近器官受压时，需紧急手术。目前常用的方法为内镜下切除术，对于一些黏膜下肿物不易电切时，可先在肿块局部注射生理盐水，使肿块隆起进行“黏膜剥离切除”。肿瘤直径2cm、可疑恶变或不能进行内镜摘除者应进行外科切除，范围应包括距肿瘤上下缘各5cm的肠段和淋巴结。仔细寻找和切除可能存在的其余肿瘤。对于已失去手术时机或有广泛转移的患者，进行简单的短路手术，解除梗阻，便可生存数年。即便只能姑息性切除大部分肿瘤，也有助于延长患者生命。对于无类癌综合征（CS）的可疑类癌术前应测定5-HIAA可以帮助判断术后复发转移和进展。对于结肠类癌，应尽可能进行根治性切除术，因为结肠类癌的转移率较高，部分病例需要进行扩大根治术。对于已有广泛转移，无法完全切除干净的情况，也不应放弃手术，应争取尽可能地切除转移癌组织，即使切缘经过癌组织也无妨，经过这种姑息性切除治疗后，常可使症状明显减轻，患者存活多年。也有报道应用奥曲肽治疗残留病灶，疗效有待观察。对于肝转移灶，可行楔形切除或肝段肝叶切除，无法切除者，可选用肝动脉结扎或肝动脉栓塞治疗，常能使肝转移灶缩小，缓解类癌综合征。栓塞法可反复进行，尤其适用于那些不能耐受手术的患者。

　　2Химиотерапия обычно не чувствительна, и主要用于广泛转移、不能手术切除或进行姑息ное удаление. У пациентов без CS комбинированная химиотерапия может иногда быть эффективной. Чаще всего используются 5-фторурацил, стрептозотокин (STZ), камуротани (BCNU), ламотани (CCNU), доксорубицин (ADM), метотрексат (MTX), циклофосфамид, колчicine (Mallory) и далакабазин (дакарбазин, DTIC). Фторурацил и стрептозотокин или фторурацил и ламотани (CCNU) наиболее эффективны. К сожалению, у опухолей, чувствительных к химиотерапии, при химиотерапии часто возникают серьезные и даже смертельные эпизоды CS, поэтому пациенты с активным CS не должны проходить химиотерапию. Есть также мнение, что химиотерапия перед операцией может быть полезна.3～9месяцев, а затем после трансперитонеального трансартериального эмболизации химиотерапии, через несколько недель лигатура артерии печени и других боковых кругов, эффективна для пациентов с CS. Если химиотерапия используется серотонином, α-Противопараллельные средства, такие как адреналин и брадикинин, эффективны, и можно制定一个长期的个体化疗方案. Дозировка должна быть ниже, чем при обычной химиотерапии, чтобы уменьшить побочные эффекты. Положительный тест на адреналин до лечения и отрицательный тест на адреналин после лечения表明 эффективность. Начальная治疗方案 должна быть определена в больнице, а затем лечение и наблюдение могут быть продолжены в поликлинике.

　　3Радиотерапия может быть эффективной для лечения метастазов в печени и может уменьшить боль, вызванную метастазами в костях, обычная доза составляет4000～4500Gy。

　　4Лечение синдрома рака, класса C и других осложнений должно быть индивидуальным в зависимости от симптомов и степени тяжести. Все пациенты должны получать высокобелковую диету,补充烟酸和维生素。Кроме метоксамина и ангиотензина, которые следует использовать с осторожностью при низком артериальном давлении и шоке, запрещается использовать препараты адреналина, включая все вазоконстрикторы. Ингибиторы моноаминоксидазы и симпатомиметики должны быть строго ограничены, и должны быть блокированы эндогенные катехоламины, запрещается курение, избегать физических стимулов и эмоционального напряжения. Даже при проведении операций с минимальным риском анестезия должна быть выбрана с осторожностью,否则 это может привести к серьезным осложнениям. Перед операцией следует приготовить антисеротониновые и антибрадикининовые препараты, использование тиопентала натрия, паверона и закиси азота (笑气) может значительно уменьшить риск. Препараты опия, такие как комбинированный фенобарбитал, лоперамид и другие, могут эффективно контролировать диарею, и использование достаточного количества антихолинергических препаратов может быть полезным. Соматостатин и интерферон могут уменьшить приливы и облегчить диарею, и они могут быть эффективными для метастатического рака класса C. Препараты панкреатических ферментов могут улучшить диарею и дисбактериоз. Если это дисбактериоз, связанный с желчными кислотами, можно использовать коlestipол (колестипол). В процессе операции добавляют в пластиковые микросферы.90Yi инъекция артериальной крови печени, использование ее β-излучения также может эффективно контролировать CS.

　　Два. Прогноз

　　1Рак толстой кишки — это злокачественная опухоль с медленным ростом, низкой степенью злокачественности и длительным курсом. В общем, прогноз благоприятный, можно жить с опухолью в течение длительного времени. Прогноз рака толстой кишки зависит от места возникновения, глубины侵犯, размера опухоли, наличия метастазов в лимфатических узлах и печени, симптомов при обращении за помощью и способа операции и т.д. Исследования семьи Чэнь из Тайваня31Примеры报道结肠ного рака, где методом проточной цитометрии доказан плохой клинический прогноз неаддитивных опухолей. Также сообщается о P53В结肠е рака с выражением прогноз для пациента хуже, это считается потенциальным признаком позднего рака. В общем, причиной смерти пациентов является раковый кризис и распространение рака на сердце с развитием сердечной недостаточности, шока, потери жидкости и электролитов, крайнего истощения и т.д. Поэтому прогноз для пациентов с典型ным синдромом рака часто хуже, чем для пациентов без синдрома.

　　2и прогноз для рака толстой кишки лучше, чем для других отделов желудочно-кишечного тракта5Годовая выживаемость33％～52％, прогноз зависит от наличия метастазов при операции, без метастазов5Годовая выживаемость составляет77％, при наличии региональных лимфатических узлов65％, при наличии отдаленных лимфатических узлов, прогноз снижается до17％. Прогноз для рака прямой кишки лучше, чем для рака толстой кишки. В общем5Годовая выживаемость достигает8Более 0％.