Manifestações gastrointestinais da doença amiloidótica

　　1. Causas de desenvolvimento

　　A deposição progressiva de material amilóide no espaço extracelular dos tecidos e órgãos causam disfunção multifuncional do corpo. No passado, de acordo com a causa da doença amiloidótica, geralmente dividida em: primária; secundária; focal; hereditária e outros tipos raros.

　　A maioria das proteínas amiloides em doenças primárias e secundárias associadas ao mieloma é originária de imunoglobulinas da cadeia L.-Proteína A de Lúpulo. A doença amiloidótica secundária pode ser desencadeada por muitas doenças. A amiloidose focal é a deposição de material amilóide em um único órgão, sem envolvimento sistêmico. A amiloidose hereditária é geralmente herança autossômica dominante, representada pela doença amilóide polineuropática familiar (FAP), mas a febre mediterrânea familiar é herança autossômica recessiva. Além do focal, os tipos mencionados acima são lesões de múltiplos sistemas, também conhecidas como amiloidose sistêmica. No entanto, a deposição de fibras amiloides no revestimento do tubo digestivo da FAP com alta incidência de sintomas digestivos é mais leve que outros tipos. Segundo a pesquisa, a gravidade dos sintomas digestivos da FAP não está relacionada à quantidade de deposição de fibras amiloides observada por biópsia. A lesão dos nervos autônomos no tubo digestivo da FAP é grave. De acordo com a autópsia, o tronco vago, a membrana nervosa externa e a membrana endoneural mostram deposição significativa de fibras amiloides. As fibras nervosas medulares praticamente desaparecem e também podem ser observadas deposições de fibras amiloides nos gânglios pélvicos. As plexos nervosos da parede digestiva (plexo de Meissner e plexo de Auerbach) mostram deposição de fibras amiloides e uma significativa redução no número de células ganglionares. A aplicação do método de fluorescência de catecolamina no exame de fibras nervosas autônomas da mucosa retal mostrou que os casos de FAP mostram uma significativa perda de fibras nervosas contendo catecolamina desde o início, mostrando o estado de desneurosupervisão do tubo digestivo. O mesmo tipo de lesão nervosa autônoma também pode ser observada na amiloidose primária e secundária associada ao mieloma. A deposição de fibras amiloides no tubo digestivo e a disfunção autônoma em grande escala causaram uma variedade de sintomas digestivos na amiloidose sistêmica.

　　Recentemente, devido à clareza sobre as diferenças de afinidade de diferentes tipos de fibrinogênio para tecidos depositados, a classificação por tipos de fibrinogênio depositados foi gradualmente estabelecida.

　　1A proteína amiloida com alta afinidade para o trato digestivo, a AL proteína, provoca frequentemente a amiloidose sistêmica. A AL proteína é composta por todo o domínio variável e parte do domínio variável da cadeia L da imunoglobulina. A amiloidose primária geralmente começa a4A partir de 0 anos, sem causa conhecida, ocorrendo em indivíduos que antes estavam completamente saudáveis, sem doença desencadeadora. A proteína amiloida que combina com o mieloma múltiplo também vem da imunoglobulina da cadeia L - AL proteína, que é a cadeia L do M proteína no soro do paciente ou-produtos de degradação do proteinoglicano.

　　2As proteínas amiloides AA no momento da inflamação e infecção, as que mais frequentemente encontramos clinicamente são proteínas (serum amyloid A protein, SAA) aumentadas no soro no período agudo (proteinamiloide A, AA), que são hidrolisadas por SAA e são formadas por76Está composto por 18 aminoácidos e não está relacionado a imunoglobulina. A amiloidose secundária pode ser desencadeada por muitas doenças, como artrite reumatóide, infecções crônicas incluindo tuberculose, osteomielite, abscesso pulmonar, bronquite, pielonefrite crônica, doença inflamatória intestinal, doença fúngica, etc.; também pode ser vista em tumores, como doença de Hodgkin, câncer medular da tireoide, etc.

　　Dois: mecanismo de desenvolvimento

　　Sobre o mecanismo de ocorrência dos sintomas gastrointestinais da doença amiloidose, no passado, sempre se acreditou que havia dois lados

　　1A deposicção de fibras amiloides no interior da parede do trato digestivo pode causar isquemia gastrointestinal.

　　2A destruição da camada muscular e a diminuição da função motora.

　　Na parede do trato digestivo com deposicção significativa de fibras amiloides, a visão grossa pode mostrar a parede do trato digestivo endurecida, espessa e sem elasticidade, com muitas pequenas颗粒 elevadas na superfície serosa. Essas mudanças nem sempre afetam todo o trato digestivo, mas podem apresentar uma distribuição segmentária, e às vezes pode haver uma expansão significativa de uma parte do intestino. A observação histológica é geralmente limitada a casos de necropsia. A deposicção de fibras amiloides pode ser vista em todas as camadas do trato digestivo, com a parede vascular submucosa sendo a mais significativa, seguida pela camada muscular e mucosa. A deposicção de fibras amiloides na parede vascular é espessa, com um lúmen estreito e tecido conjuntivo ao redor dos vasos também pode mostrar deposicção de fibras amiloides. Em particular, a deposicção de fibras amiloides na camada muscular é significativa em áreas onde há formação de tumores e engrossamento da parede.

　　A deposicção de fibras amiloides no estômago, intestino delgado e cólon é variável entre os tipos e entre os indivíduos, sendo mais evidente em casos de amiloidose primária e associada a mieloma múltiplo, enquanto em pacientes com FAP é mais leve. Em termos de localização, a deposicção amiloida no estômago e intestino delgado, bem como a deposicção na camada mucosa, é também bastante significativa. Em casos de amiloidose primária e FAP, a deposicção de fibras amiloides na mucosa gástrica é mais grave do que no cólon.

　　1A deposicção de proteínas amiloides em capilares pode causar isquemia, erosão e até úlcera devido a obstruções vasculares, e a hemorragia ulcerativa pode levar a vômitos de sangue e hemorragia intestinal. Também pode haver infarto no cólon sigmoide e perfuração no íleo.

　　2A grande deposicção de proteínas amiloides no músculo liso gastrointestinal provoca obstrução intestinal, que, por sua vez, pode levar a disfunção motora decorrente de disfunção do sistema nervoso autônomo, resultando em sintomas de obstrução gastrointestinal.

　　Devido à incerteza da etiologia da doença amiloidótica, não há métodos para prevenir a amiloidose primária.

　　Quando os sintomas gastrointestinais da doença amiloidótica se manifestam, deve-se evitar alimentos picantes e irritantes. Evitar alimentos fritos e gordurosos, como pão frito, creme, manteiga, chocolate, etc., que ajudam a aumentar a umidade e o calor, aumentando a secreção de leite branco, o que é desfavorável para o tratamento da doença. Abandone o fumo, o álcool e outras bebidas estimulantes.

　　Os exames de sangue geral e sedimentação eritrocítica geralmente são normais, aproximadamente50% dos pacientes podem apresentar aumento do nível de creatinina sérica, aproximadamente80% dos pacientes podem apresentar proteinúria, os pacientes com mieloma múltiplo têm1/3Pode ocorrer hipercalcemia, o exame de imunoglobulina pode detectar a diminuição do nível de IgG, há2/3Os pacientes com doença amiloidótica do tipo AL mostram proteínas monoclonais no imunoeletrófiltração sérica,45% são cadeias pesadas de imunoglobulina monoclonal,20% são cadeias leves (proteínas de Bence Jones), a urina concentrada para imunoeletrófiltração mostra cerca de2/3Os pacientes podem apresentar cadeia leve monoclonal (λ/κ=2/1)。

　　1、exame de raios-X：A radiografia do bário do trato gastrointestinal tem como manifestação típica a má expansão do trato digestivo e a diminuição da peristalse, a lesão gástrica é ampla, desde o corpo gástrico até o sifão gástrico, frequentemente com resíduos alimentares, a mucosa do intestino delgado tem uma aparência áspera, são visíveis estreituras e expansões locais, o tempo de esvaziamento gástrico e o tempo de passagem do intestino delgado são significativamente prolongados, a imagem do cólon é a desaparecimento das bolas do cólon, o cólon inteiro está rígido, outras manifestações incluem a mudança de forma semelhante a pólipos no ângulo vesical do duodeno ou no final do intestino delgado, mas os portadores de FAP geralmente faltam a manifestação de endurecimento da parede, o tempo de passagem do bário no estômago e intestino delgado pode ser atrasado ou aumentado.

　　2、exame endoscópico：A cor da mucosa gástrica sob endoscopia é amarelada, frequentemente com manchas brancas esparsas, as rugas mucosas podem apresentar vermelhidão, inchaço e hipertrofia, mas essas manifestações são inespecíficas, a colonoscopia geralmente observa manifestações semelhantes à colite ulcerativa, ou seja, inchaço da mucosa, erupção, vermelhidão generalizada da mucosa e úlcera, algumas podem ainda apresentar mudanças semelhantes a pólipos, quando há sintomas de obstrução do trato digestivo inferior, às vezes pode ser vista uma úlcera elevada que é difícil de distinguir do câncer de Borrmann III no cólon sigmoide.

　　3、biópsia de tecido vivo：O único método de diagnóstico da doença amiloidótica é confirmar o depósito de fibras amiloidóticas no tecido biopsiado, a localização de biópsia da doença amiloidótica sistêmica no passado era gengiva, língua, intestino delgado, reto, onde a biópsia retal era mais comum, muitos relatórios recentes propuseram que a biópsia gástrica é mais simples e tem uma taxa de diagnóstico mais alta do que a biópsia retal, é necessário biópsia gástrica e retal, se necessário, ao biopsiar, deve ser observado a profundidade suficiente, para isso, a inserção endoscópica deve ser feita com pouca injeção de gás, escolher a localização com boa visão, usar uma pinça biópsica grande, após o contato com a mucosa, deve ser aplicada uma leve pressão para obter o tecido mais profundo possível, a biópsia gástrica deve alcançar a camada muscular mucosa, geralmente a partir do ângulo gástrico até o sifão gástrico é necessário5～6O tecido em blocos, a biópsia retal necessária deve alcançar o tecido submucoso, geralmente a uma distância de10～15cm, na parede posterior5～6O tecido em blocos, após a biópsia, deve ser observado para a hemostasia, o tecido biopsiado, após a corante congo, pode ser observado sob o microscópio polarizado, a dupla refracção verde específica da proteína amiloidótica pode ser diagnosticada, é difícil determinar o tipo da doença amiloidótica com base no depósito de fibras amiloidóticas no padrão da biópsia, a observação específica do tecido requer a confirmação das fibras amiloidóticas por microscópio eletrônico, e a aplicação de várias colorações para julgar o tipo imunohistológico da proteína amiloidótica.

　　Primeiro, as manifestações gastrointestinais da doença amiloidótica: (abaixo estão informações apenas para referência, detalhes devem ser consultados com médicos)

　　1、flor de laranja porridge：arroz glutinoso50g, flor de laranja2g, pílio2g. Lave o arroz glutinoso. Coloque o coração de jasmim e o pílio na panela, adicione água suficiente, cozinhe em fogo alto, depois mude para fogo baixo. Cozinhe2minutos, filtre o resíduo, deixe o suco. Cozinhe o arroz glutinoso e o suco na panela, adicione água suficiente, cozinhe em fogo alto, depois mude para fogo baixo, cozinhe até o arroz estar cozido. Diariamente1vezes, consumida no café da manhã e no jantar.

　　2Bebida de rabo de cevada fresca:rabo de cevada fresca a gosto, arroz glutinoso10g, um pouco de açúcar moreno. Lave o rabo de cevada fresco, corte em fatias finas, lave o arroz glutinoso. Coloque o arroz glutinoso, o rabo de cevada, o açúcar moreno na panela, adicione água suficiente, cozinhe em fogo alto, depois mude para fogo baixo, cozinhe até o arroz estar cozido. Diariamente2vezes, consumida no café da manhã e no jantar.

　　3Bebida de laranja e mel:laranjas1unidades, mel5g. Coloque a laranja em água para enxaguar o sabor ácido, depois corte a casca.4laranjas. Coloque a laranja e o mel em uma panela, adicione água suficiente, cozinhe em fogo alto, depois mude para fogo baixo. Cozinhe2ou25minutos, retire a laranja, deixe o suco. Beber como chá.

　　4Sopa de farinha de batata e ginseng:ginseng25g, farinha de batata50g. Primeiro, cozinhe a farinha de batata com água em quantidade adequada em fogo baixo, adicione gingseng, cozinhe até ferver, pode ser consumida. Diariamente2vezes, cada vez100-150g.

　　5Sopa de casca de laranja:casca de laranja fresca25g, arroz glutinoso50g. Primeiro, lave a casca de laranja fresca, corte em pedaços, cozinhe com arroz glutinoso, cozinhe até o arroz glutinoso estiver pronto. Diariamente1vezes, consumida no café da manhã.

　　6Bebida de mel de romã:mel20g, romã fresca1uma. Primeiro, descasque a romã fresca, retire o caroço, esprema o suco, adicione mel e água fervente em quantidade adequada, pronto. Diariamente1～2vezes, cada vez100 ml.

　　Segundo, os sintomas gastrointestinais da doença amiloidótica, quais alimentos são bons para o corpo?

　　1Suplementação de vitamina C:A vitamina C tem um efeito protetor no estômago, manter uma quantidade normal de vitamina C no suco gástrico pode desempenhar eficazmente a função gástrica, proteger o estômago e fortalecer a capacidade de resistência do estômago. Portanto, é necessário comer mais vegetais e frutas ricos em vitamina C.

　　2Atenção à ingestão de alimentos nutritivos:Muitos alimentos ricos em proteínas e vitaminas, garantir que os nutrientes do corpo estejam suficientemente abastecidos, evitar anemia e desnutrição. Para aqueles com anemia e desnutrição, deve-se aumentar a ingestão de alimentos ricos em proteínas e ferro hemo na dieta, como carne magra, frango, peixe, fígado, rins e outros órgãos internos. Alimentos ricos em vitaminas são vegetais e frutas frescos de cor escura, como vegetais verdes, tomate, berinjela, jujuba, etc. A melhor maneira de comer é2～3uma romã fresca, para estimular a secreção de suco gástrico.

　　3Atenção à equilíbrio ácido-básico na alimentação:Quando a secreção de ácido gástrico é excessiva, pode-se beber leite, soja, comer pão ou pão, para neutralizar o ácido gástrico. Quando a secreção de ácido gástrico diminui, pode-se usar sopa concentrada, sopa de galinha, frutas ou sucos ácidos para estimular a secreção de suco gástrico, ajudar na digestão, evitar alimentos que causam inchaço abdominal e alimentos ricos em fibra, como feijão, produtos de feijão, açúcar de cana, sepalos, cebola verde, etc. Quando sofre de gastrite atrofica, é aconselhável beber iogurte, pois as substâncias lipídicas no iogurte se aderem firmemente às paredes gástricas, exercendo um efeito protetor na mucosa gástrica, ajudando a reparar a mucosa gástrica danificada. A lactose específica do iogurte, que é metabolizada, pode aumentar a acidez do estômago, inibir a decomposição de proteínas por bactérias patogênicas e proteger o estômago contra a invasão de toxinas.

　　Terceiro, quais alimentos melhor evitar nas manifestações gastrointestinais da doença da proteína amilóide?

　　1Comer menos alimentos fritos:Devido à dificuldade de digestão desses alimentos, eles aumentam a carga do trato digestivo, o consumo em grandes quantidades pode causar dispepsia e aumentar os níveis de lipídeos no sangue, o que é desfavorável para a saúde.

　　2Comer menos alimentos enlatados:Esses alimentos contêm uma quantidade significativa de sal e alguns compostos cancerígenos, não devem ser consumidos em grandes quantidades.

　　3Comer menos alimentos frios e irritantes:Os alimentos frios e irritantes têm um efeito estimulante forte na mucosa digestiva, facilitando a diarreia ou a inflamação digestiva.

　　4Evitar estímulo:Não fumar, pois o fumo faz com que os vasos sanguíneos do estômago se contraiam, afetando o suprimento de sangue às células da parede gástrica, reduzindo a resistência da mucosa gástrica e desencadeando doenças gástricas. Deve-se beber menos vinho e comer menos alimentos picantes como pimenta e pimenta-da-terra.

　　5Café, vinho, caldo de carne, pimenta, mostarda, pimenta-da-terra, etc.:Esses alimentos que estimulam a secreção de suco gástrico ou danificam a mucosa gástrica devem ser evitados.

　　6Alguns alimentos:Facilmente gaseificável, causando sensação de plenitude no paciente, deve evitar a ingestão, mas se os alimentos causam desconforto devido à gaseificação, isso varia de pessoa para pessoa, pode ser decidido com base na experiência pessoal se deve ser ingerido. Além disso, alimentos como arroz frito, carne assada e outros alimentos duros, mochi, zongzi e outros produtos de arroz glutinoso, doces, pães, alimentos fritos e alimentos congelados, geralmente causam desconforto aos pacientes, deve prestar atenção na escolha.

　　1O tratamento convencional ocidental para as manifestações gastrointestinais da doença da proteína amilóide, para pacientes com anorexia geral, eructação e outros sintomas, pode ser administrado promotores de exercícios. Para pacientes com diarreia grave e obstrução intestinal falsa, a nutrição parenteral pode obter um efeito certo. Para constipação refratária, a administração de antibióticos da família tetraciclina é eficaz, usando minociclina (tetraciclina dimetilamina) diariamente200mg, pode melhorar a anormalidade das fezes em casos iniciais.

　　2O tratamento medicamentoso com dimetilsolfeto (dimetilsulfeto, DMSO) tem a função de degradar a proteína amilóide e está sendo testado clinicamente.

　　3O tratamento cirúrgico deve ser evitado o máximo possível, pois as feridas são muito difíceis de cicatrizar.